護(hù)理文書書寫規(guī)范幻燈片

1、節(jié)約護(hù)節(jié)約護(hù)士書寫士書寫時(shí)間時(shí)間提高基提高基礎(chǔ)護(hù)理礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量質(zhì)量1關(guān)系到醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟的成敗2直接反映醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平3醫(yī)療費(fèi)用藥品報(bào)銷的憑證基本要求：客觀、基本要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范完整、規(guī)范v一、體溫單一、體溫單v二、醫(yī)囑單記錄要求二、醫(yī)囑單記錄要求v三、護(hù)理記錄單要求三、護(hù)理記錄單要求內(nèi)內(nèi)容容結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)體溫單體溫單v體溫單用于記錄住院患者的生命體征及其他重體溫單用于記錄住院患者的生命體征及其他重要情況，如出入院、分娩、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、死亡要情況，如出入院、分娩、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、死亡時(shí)間、體重、出入量、腹水情況等。在患者住時(shí)間、體重、出入量、腹水情況

2、等。在患者住院期間體溫單排列在病歷首頁(yè)，以便查看。院期間體溫單排列在病歷首頁(yè)，以便查看。v體溫單記錄內(nèi)容：包括患者姓名、年齡、性別、體溫單記錄內(nèi)容：包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào) （或病案（或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、大便次數(shù)、體重、身高、出入溫、呼吸、血壓、大便次數(shù)、體重、身高、出入量頁(yè)碼等。量頁(yè)碼等。一、書寫內(nèi)容一、書寫內(nèi)容二、書寫要求二、書寫要求v按照體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體按照體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。

3、填寫要求如下征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。填寫要求如下。 （一）楣欄（一）楣欄v楣欄項(xiàng)目包括：包括患者姓名、年齡、性別、科楣欄項(xiàng)目包括：包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào) （或病案號(hào)）。（或病案號(hào)）。（二）（二）般項(xiàng)目欄般項(xiàng)目欄v 般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。v 1、日期：住院日期首頁(yè)第、日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第日及跨年度第1日需填寫年日需填寫年-月月-日（如：日（如：2010-10-26）。每頁(yè)體溫單的第）。每頁(yè)體溫單的第1日及跨日及跨月的第月的第1日城填寫月日城填寫月-日（如

4、日（如10-26），其余只填寫日期。），其余只填寫日期。v 2、住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫至出院日，、住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫至出院日，用阿拉伯?dāng)?shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字“1，2”填寫。填寫。v 3、手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫、手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫10天，天，若在若在10天內(nèi)進(jìn)行第天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分次手術(shù)天數(shù)作為分母，第母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。 (三三)生命體征繪制欄生命體征繪制欄v1、4042之間的記錄：之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40-42之間縱向填寫患者入

5、院、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于死亡于x時(shí)時(shí)x分分”的方式表述。的方式表述。v2、體溫、脈搏、呼吸的記錄、體溫、脈搏、呼吸的記錄v（1）體溫：）體溫：口溫以藍(lán)口溫以藍(lán)“”表示，腑溫以藍(lán)表示，腑溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)表示，肛溫以藍(lán)“”表示。每小格這表示。每小格這0.2，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單單3542之

6、間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。體之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。體溫不升時(shí)，可將溫不升時(shí)，可將“不升不升”二字寫在二字寫在35線以下。線以下。物理降溫物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“”表示，表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。降溫前溫度相連。v（2）脈搏：）脈搏：以紅色以紅色“”表示，每小格為表示，每小格為4次次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅色分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅色“”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。表示，兩次心率之間也用紅直線相連。v脈搏與體溫重疊時(shí)，先畫體溫符號(hào)，再用紅色筆脈搏與體

7、溫重疊時(shí)，先畫體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃出在體溫符號(hào)外劃出“”。v（3）呼吸：）呼吸：用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄。第一次呼吸在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄。第一次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以應(yīng)當(dāng)記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線次橫線下頂格用黑筆畫下頂格用黑筆畫。（四）特殊項(xiàng)目欄（四）特殊項(xiàng)目欄v 特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量

8、、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。等需觀察和記錄的內(nèi)容。v 1、血壓、血壓 記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓，此后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓壓，此后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。記錄方式：收縮壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。記錄方式：收縮壓/舒張壓舒張壓 （如，（如，130/80）。單位：毫米汞柱（）。單位：毫米汞柱（mmHg）。）。v 2、入量、入量 記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑記錄入量。應(yīng)當(dāng)將前記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑記錄入量。應(yīng)當(dāng)將前1日日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每24小時(shí)填寫小時(shí)填寫1次

9、。次。單位：毫升（單位：毫升（ml）v 3、出量、出量 記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑記錄出量。應(yīng)當(dāng)將前一日記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑記錄出量。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每24小時(shí)填寫小時(shí)填寫1次。次。單位：毫升（單位：毫升（ml）v 4、大便、大便 記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日日24小時(shí)大便次數(shù)記小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每 24小時(shí)填寫小時(shí)填寫1次。特殊情況：患次。特殊情況：患者無(wú)大便，以者無(wú)大便，以“0” 表示；灌腸后大便以表示；灌腸后大便以“E”表示，分子表示，分子記錄大便次數(shù)，例：記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后

10、大便表示灌腸后大便1次，次，0/E表示表示灌腸后無(wú)排便；灌腸后無(wú)排便；11/E表示自行排便表示自行排便1次灌腸后又排便次灌腸后又排便1次，次，“”表示大便失禁，表示大便失禁，“”表示人工肛門。單位：表示人工肛門。單位：次次/日。日。v 5、體重、體重 記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，以后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。特殊情況：如錄，以后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。特殊情況：如因病重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上因病重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥臥床床”。單位：公斤（。單位：公斤（kg）。）。v 6、身高、身高 記錄頻次

11、：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄。單位：厘米（錄。單位：厘米（cm）。）。v 7、空格欄、空格欄 可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。情況等。v體溫單格式（一）見(jiàn)表體溫單格式（一）見(jiàn)表2-1。v體溫單格式（二）見(jiàn)表體溫單格式（二）見(jiàn)表2-2。v體溫單示例（一）見(jiàn)表體溫單示例（一）見(jiàn)表2-3v體溫單示例（二）見(jiàn)表體溫單示例（二）見(jiàn)表2-4 三、格式三、格式 四、示例四、示例v 1、體溫單眉欄：填寫齊全、準(zhǔn)確。、體溫單眉欄：填寫齊全、準(zhǔn)確。v 2、體溫單一般項(xiàng)目欄：填寫符合要求，住、體溫單一般項(xiàng)目欄：填寫符合

12、要求，住院日期、住院天數(shù)、術(shù)后天數(shù)記錄應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)院日期、住院天數(shù)、術(shù)后天數(shù)記錄應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤。誤。v 3、體溫單生命體征繪制欄、體溫單生命體征繪制欄v （1）4042之間填寫內(nèi)容齊全，正確之間填寫內(nèi)容齊全，正確無(wú)誤。無(wú)誤。v （2）曲線繪制。點(diǎn)圓、線直、粗細(xì)均勻，）曲線繪制。點(diǎn)圓、線直、粗細(xì)均勻，次數(shù)符合要求。電子體溫單繪制及時(shí)，與原次數(shù)符合要求。電子體溫單繪制及時(shí)，與原始數(shù)據(jù)符合，滿始數(shù)據(jù)符合，滿7天打印。天打印。v （3）呼吸記錄符合要求。）呼吸記錄符合要求。 五、質(zhì)量考評(píng)五、質(zhì)量考評(píng)v 4、特殊項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄v （1）血壓記錄符合要求。）血壓記錄符合要求。v （2）出入量記錄符合要求。）出

13、入量記錄符合要求。v （3）大便記錄次數(shù)按要求記錄，灌腸的大）大便記錄次數(shù)按要求記錄，灌腸的大便次數(shù)、人工肛門、大便失禁記錄符合要便次數(shù)、人工肛門、大便失禁記錄符合要求。求。v （4）體重記錄符合要求。）體重記錄符合要求。v （5）身高記錄符合要求。）身高記錄符合要求。v 5、體溫單頁(yè)面清潔整齊、內(nèi)容無(wú)涂改。、體溫單頁(yè)面清潔整齊、內(nèi)容無(wú)涂改。v 6、體溫單書寫質(zhì)量考評(píng)表見(jiàn)表、體溫單書寫質(zhì)量考評(píng)表見(jiàn)表2-5。v醫(yī)囑是醫(yī)師診查患者后，根據(jù)患者的病情診斷醫(yī)囑是醫(yī)師診查患者后，根據(jù)患者的病情診斷下達(dá)治療和護(hù)理工作的命令。下達(dá)治療和護(hù)理工作的命令。v（一）醫(yī)囑內(nèi)容（一）醫(yī)囑內(nèi)容v醫(yī)囑單內(nèi)容：包括日期、時(shí)

14、間、護(hù)理常規(guī)、護(hù)醫(yī)囑單內(nèi)容：包括日期、時(shí)間、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、用法等）、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備、度、用法等）、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、核對(duì)者簽名等。醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、核對(duì)者簽名等。醫(yī)囑單醫(yī)囑單v一、醫(yī)囑一、醫(yī)囑v（二）醫(yī)囑種類（二）醫(yī)囑種類v1、長(zhǎng)期醫(yī)囑、長(zhǎng)期醫(yī)囑 有效時(shí)間在有效時(shí)間在24小時(shí)以上的醫(yī)囑，小時(shí)以上的醫(yī)囑，醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。v2、臨時(shí)醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑 有效時(shí)間在有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，一般僅小時(shí)以內(nèi)，一般僅執(zhí)行執(zhí)行1次。即刻執(zhí)行醫(yī)囑在次。即刻執(zhí)行醫(yī)囑

15、在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。分鐘內(nèi)執(zhí)行。v3、備用醫(yī)囑、備用醫(yī)囑 分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑兩種：長(zhǎng)期備用醫(yī)囑，有效時(shí)間在囑兩種：長(zhǎng)期備用醫(yī)囑，有效時(shí)間在24時(shí)小時(shí)時(shí)小時(shí)以上，必要時(shí)用，醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。以上，必要時(shí)用，醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。臨時(shí)備用醫(yī)囑，醫(yī)囑開(kāi)出臨時(shí)備用醫(yī)囑，醫(yī)囑開(kāi)出12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用，過(guò)期尚未執(zhí)行則失效。用，過(guò)期尚未執(zhí)行則失效。v（三）醫(yī)囑處理原則（三）醫(yī)囑處理原則v醫(yī)囑處理原則：先急后緩。先執(zhí)行后轉(zhuǎn)錄。即先醫(yī)囑處理原則：先急后緩。先執(zhí)行后轉(zhuǎn)錄。即先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，再執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑，最后轉(zhuǎn)錄到醫(yī)執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，再執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑，

16、最后轉(zhuǎn)錄到醫(yī)囑記錄單上。囑記錄單上。v醫(yī)囑本是醫(yī)護(hù)人員使患者能取得具體醫(yī)療措施、醫(yī)囑本是醫(yī)護(hù)人員使患者能取得具體醫(yī)療措施、共同執(zhí)行的具有指令性的醫(yī)療文書，應(yīng)由本科室共同執(zhí)行的具有指令性的醫(yī)療文書，應(yīng)由本科室或本病區(qū)的經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑并簽名，或本病區(qū)的經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑并簽名，護(hù)士方可執(zhí)行。醫(yī)囑本分為護(hù)士方可執(zhí)行。醫(yī)囑本分為“長(zhǎng)期醫(yī)囑本長(zhǎng)期醫(yī)囑本”與與“臨時(shí)醫(yī)囑本臨時(shí)醫(yī)囑本”。醫(yī)囑本是護(hù)士執(zhí)行治療護(hù)理等。醫(yī)囑本是護(hù)士執(zhí)行治療護(hù)理等工作的重要依據(jù)，也是護(hù)士完成醫(yī)囑前后的查核工作的重要依據(jù)，也是護(hù)士完成醫(yī)囑前后的查核依據(jù)。依據(jù)。v一、醫(yī)囑本一、醫(yī)囑本v（一）書寫內(nèi)容（一）書寫內(nèi)容v

17、包括醫(yī)囑開(kāi)始日期和時(shí)間、床號(hào)、患者姓名、劃包括醫(yī)囑開(kāi)始日期和時(shí)間、床號(hào)、患者姓名、劃勾欄、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)勾欄、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、核對(duì)者簽名。間、核對(duì)者簽名。v（二）書寫要求（二）書寫要求v1、所有醫(yī)囑均由醫(yī)師在電腦上開(kāi)具，提交護(hù)士、所有醫(yī)囑均由醫(yī)師在電腦上開(kāi)具，提交護(hù)士站后方有效。在緊急情況下可使用口頭醫(yī)囑，但站后方有效。在緊急情況下可使用口頭醫(yī)囑，但護(hù)士必須復(fù)誦一遍，兩人查對(duì)確認(rèn)無(wú)誤，方可執(zhí)護(hù)士必須復(fù)誦一遍，兩人查對(duì)確認(rèn)無(wú)誤，方可執(zhí)行，事后仍需由醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士也行，事后仍需由醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士也必須在醫(yī)囑單上簽名。必須在醫(yī)囑單上

18、簽名。v2、處理醫(yī)囑時(shí)為了整齊劃一，在醫(yī)囑本、處理醫(yī)囑時(shí)為了整齊劃一，在醫(yī)囑本“劃勾劃勾欄欄”中三種勾均有固定的位置，從左到右依次為中三種勾均有固定的位置，從左到右依次為鉛筆勾、紅筆勾、藍(lán)筆勾，所有勾均應(yīng)劃對(duì)等勾鉛筆勾、紅筆勾、藍(lán)筆勾，所有勾均應(yīng)劃對(duì)等勾“”。v3、長(zhǎng)期醫(yī)囑：由護(hù)士轉(zhuǎn)錄于執(zhí)行單（包括臨床、長(zhǎng)期醫(yī)囑：由護(hù)士轉(zhuǎn)錄于執(zhí)行單（包括臨床單、治療單、服藥單等）后，用紅筆在單、治療單、服藥單等）后，用紅筆在“劃勾欄劃勾欄”中間線處劃對(duì)等勾中間線處劃對(duì)等勾“”，寫上執(zhí)行時(shí)間，簽全，寫上執(zhí)行時(shí)間，簽全名，然后將已處理過(guò)的長(zhǎng)期醫(yī)囑打印至長(zhǎng)期醫(yī)囑名，然后將已處理過(guò)的長(zhǎng)期醫(yī)囑打印至長(zhǎng)期醫(yī)囑記錄單內(nèi)，用

19、藍(lán)筆在醫(yī)囑本記錄單內(nèi)，用藍(lán)筆在醫(yī)囑本“劃勾欄劃勾欄”右側(cè)線處右側(cè)線處劃對(duì)等勾劃對(duì)等勾“”。v4、臨時(shí)醫(yī)囑：護(hù)士執(zhí)行后，用鉛筆在、臨時(shí)醫(yī)囑：護(hù)士執(zhí)行后，用鉛筆在“劃勾欄劃勾欄”左側(cè)線處劃對(duì)等勾左側(cè)線處劃對(duì)等勾“”，寫上執(zhí)行時(shí)間，簽全，寫上執(zhí)行時(shí)間，簽全名，然后將執(zhí)行后的臨時(shí)醫(yī)囑打印至臨時(shí)醫(yī)囑記名，然后將執(zhí)行后的臨時(shí)醫(yī)囑打印至臨時(shí)醫(yī)囑記錄單內(nèi)，注明執(zhí)行時(shí)間，用藍(lán)筆在醫(yī)囑本錄單內(nèi)，注明執(zhí)行時(shí)間，用藍(lán)筆在醫(yī)囑本“劃勾劃勾欄欄”右側(cè)線處劃對(duì)等勾右側(cè)線處劃對(duì)等勾“”。v5、尚未執(zhí)行或需要在次日?qǐng)?zhí)行的醫(yī)囑，用鉛筆、尚未執(zhí)行或需要在次日?qǐng)?zhí)行的醫(yī)囑，用鉛筆在在“劃勾欄劃勾欄”左側(cè)線處劃對(duì)等勾左側(cè)線處劃對(duì)等勾“”

20、記號(hào)，以記號(hào)，以免遺漏，執(zhí)行后擦去，按臨時(shí)醫(yī)囑處理。免遺漏，執(zhí)行后擦去，按臨時(shí)醫(yī)囑處理。v6、醫(yī)囑因故不再執(zhí)行，用紅筆在未執(zhí)行部分的、醫(yī)囑因故不再執(zhí)行，用紅筆在未執(zhí)行部分的醫(yī)囑上寫醫(yī)囑上寫“作廢作廢”二字，并由醫(yī)師簽名。二字，并由醫(yī)師簽名。v7、臨時(shí)備用醫(yī)囑：夜間的備用醫(yī)囑僅于夜間有、臨時(shí)備用醫(yī)囑：夜間的備用醫(yī)囑僅于夜間有效，如夜間未用，至次晨效，如夜間未用，至次晨7時(shí)自動(dòng)失效，取消時(shí)時(shí)自動(dòng)失效，取消時(shí)應(yīng)在原醫(yī)囑上用紅筆寫應(yīng)在原醫(yī)囑上用紅筆寫“未用未用”二字，并在執(zhí)行二字，并在執(zhí)行者欄內(nèi)由夜班護(hù)士簽名。日間的備用醫(yī)囑僅于日者欄內(nèi)由夜班護(hù)士簽名。日間的備用醫(yī)囑僅于日間有效，如日間未用，至下午間有

21、效，如日間未用，至下午18時(shí)自動(dòng)失效，取時(shí)自動(dòng)失效，取消方法同前。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨時(shí)醫(yī)囑處理。消方法同前。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨時(shí)醫(yī)囑處理。v8、長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：須注明每次劑量及間隔時(shí)間、長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：須注明每次劑量及間隔時(shí)間或每日可用次數(shù)，轉(zhuǎn)錄于長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)，每次執(zhí)或每日可用次數(shù)，轉(zhuǎn)錄于長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)，每次執(zhí)行后，在臨時(shí)醫(yī)囑單登記；長(zhǎng)期備用醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄于行后，在臨時(shí)醫(yī)囑單登記；長(zhǎng)期備用醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄于執(zhí)行單時(shí)，不必排出執(zhí)行時(shí)間，以區(qū)別于長(zhǎng)期醫(yī)執(zhí)行單時(shí)，不必排出執(zhí)行時(shí)間，以區(qū)別于長(zhǎng)期醫(yī)囑。囑。v9、停止醫(yī)囑：在有關(guān)執(zhí)行單該醫(yī)囑上劃一紅線，、停止醫(yī)囑：在有關(guān)執(zhí)行單該醫(yī)囑上劃一紅線，寫明停止日期，以示注銷，用

22、紅筆在寫明停止日期，以示注銷，用紅筆在“劃勾欄劃勾欄”中間線處劃對(duì)等勾中間線處劃對(duì)等勾“”，在長(zhǎng)期醫(yī)囑記錄單內(nèi)，在長(zhǎng)期醫(yī)囑記錄單內(nèi)原醫(yī)囑后面的停止欄上寫明停止日期和時(shí)間，用原醫(yī)囑后面的停止欄上寫明停止日期和時(shí)間，用藍(lán)筆在醫(yī)囑本藍(lán)筆在醫(yī)囑本“劃勾欄劃勾欄”右側(cè)線處劃對(duì)等勾右側(cè)線處劃對(duì)等勾“”。v10、如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床、出院、死亡，紅筆、藍(lán)筆、如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床、出院、死亡，紅筆、藍(lán)筆、鉛筆三勾需劃完整。鉛筆三勾需劃完整。v11、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度。醫(yī)囑須班班進(jìn)行查、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度。醫(yī)囑須班班進(jìn)行查對(duì)，查對(duì)醫(yī)囑者用紅筆簽名于最后一條醫(yī)囑對(duì)，查對(duì)醫(yī)囑者用紅筆簽名于最后一條醫(yī)囑“查查對(duì)查對(duì)查”一格內(nèi)

23、。每周應(yīng)進(jìn)行總查對(duì)。一格內(nèi)。每周應(yīng)進(jìn)行總查對(duì)。v12、醫(yī)囑本應(yīng)保持整潔完整，用完后須在科室保、醫(yī)囑本應(yīng)保持整潔完整，用完后須在科室保存存3年，以備查考。年，以備查考。 v長(zhǎng)期醫(yī)囑本格式見(jiàn)表長(zhǎng)期醫(yī)囑本格式見(jiàn)表3-1。v臨時(shí)醫(yī)囑本格式見(jiàn)表臨時(shí)醫(yī)囑本格式見(jiàn)表3-2。v長(zhǎng)期醫(yī)囑本格式見(jiàn)表長(zhǎng)期醫(yī)囑本格式見(jiàn)表3-3。v臨時(shí)醫(yī)囑本格式見(jiàn)表臨時(shí)醫(yī)囑本格式見(jiàn)表3-4。 三、格式三、格式 四、示例四、示例v 1、醫(yī)囑本打印要正規(guī)、清晰、無(wú)涂改、無(wú)、醫(yī)囑本打印要正規(guī)、清晰、無(wú)涂改、無(wú)刀刮字。刀刮字。v 2、醫(yī)囑本、醫(yī)囑本“劃勾欄劃勾欄”中紅筆勾、藍(lán)筆勾、中紅筆勾、藍(lán)筆勾、鉛筆勾三種勾位置正確完整。鉛筆勾三種勾位置正

24、確完整。v 3、醫(yī)囑本處理應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確。、醫(yī)囑本處理應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確。v 4、醫(yī)囑本上應(yīng)有執(zhí)行時(shí)間。、醫(yī)囑本上應(yīng)有執(zhí)行時(shí)間。v 5、醫(yī)囑本上應(yīng)有執(zhí)行護(hù)士簽名。、醫(yī)囑本上應(yīng)有執(zhí)行護(hù)士簽名。v 6、醫(yī)囑查對(duì)應(yīng)及時(shí)，并有核對(duì)者簽名。、醫(yī)囑查對(duì)應(yīng)及時(shí)，并有核對(duì)者簽名。v 7、醫(yī)囑本書寫質(zhì)量考評(píng)表見(jiàn)表、醫(yī)囑本書寫質(zhì)量考評(píng)表見(jiàn)表3-5v 五、質(zhì)量考評(píng)五、質(zhì)量考評(píng)v護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重、病危護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重、病?；颊?，大中手術(shù)后的患者，病情發(fā)生變化需要監(jiān)患者，大中手術(shù)后的患者，病情發(fā)生變化需要監(jiān)護(hù)的患者等，在住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。護(hù)的患者等，在住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄

25、。護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單一、書寫內(nèi)容一、書寫內(nèi)容v（1）楣欄內(nèi)容：科別、病區(qū)、床號(hào)、姓名、性）楣欄內(nèi)容：科別、病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診別、年齡、住院號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診斷。斷。v（2）項(xiàng)目?jī)?nèi)容：記錄日期和時(shí)間、生命體征、）項(xiàng)目?jī)?nèi)容：記錄日期和時(shí)間、生命體征、出入液量、基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察及護(hù)理措施、護(hù)出入液量、基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察及護(hù)理措施、護(hù)士簽名等。士簽名等。v1、護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完、護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。整、規(guī)范。v2、護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑筆書寫。、護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑筆書寫。v3、如遇轉(zhuǎn)科，護(hù)理記錄單

26、應(yīng)連續(xù)寫。、如遇轉(zhuǎn)科，護(hù)理記錄單應(yīng)連續(xù)寫。一、書寫要求一、書寫要求 v4.4.表格日期、時(shí)間格式表格日期、時(shí)間格式: : 采取采取2424小時(shí)制記錄。小時(shí)制記錄。 上午上午08:00 08:00 中午中午12:00 12:00 午夜午夜00:00 00:00 凌晨凌晨01:0001:00。 第一頁(yè)填寫年、月、日，幾時(shí)幾分第一頁(yè)填寫年、月、日，幾時(shí)幾分; ; 轉(zhuǎn)天或轉(zhuǎn)頁(yè)記錄月、日，幾時(shí)幾分轉(zhuǎn)天或轉(zhuǎn)頁(yè)記錄月、日，幾時(shí)幾分; ; 其他只記錄幾時(shí)幾分。其他只記錄幾時(shí)幾分。意識(shí)：意識(shí)： “1”示清醒，示清醒，“2”示嗜睡，示嗜睡，“3”示意識(shí)模示意識(shí)模糊，糊，“4”示昏迷，示昏迷，“5” 示淺昏迷，示淺

27、昏迷，“6” 示深昏示深昏迷，迷，“7”示譫妄狀態(tài)。示譫妄狀態(tài)。56體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、書寫測(cè)得的體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、書寫測(cè)得的數(shù)據(jù)，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。數(shù)據(jù)，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。“出入量出入量”欄：入量。單位為毫升欄：入量。單位為毫升(ml)，入量項(xiàng)目：，入量項(xiàng)目：包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。出量。飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。出量。單位為毫升單位為毫升(ml)，出量項(xiàng)目：包括尿、大便、嘔吐物、，出量項(xiàng)目：包括尿、大便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)在引流物等，

28、需要時(shí)在“病情觀察及措施病情觀察及措施”欄內(nèi)寫明欄內(nèi)寫明其顏色及性狀。其顏色及性狀。87“吸氧吸氧”欄：?jiǎn)挝粸樯龣冢簡(jiǎn)挝粸樯?分（分（L/min），根據(jù)實(shí)），根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值。不需要填寫數(shù)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值。不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并在據(jù)單位，并在“病情觀察及措施病情觀察及措施”欄內(nèi)記錄欄內(nèi)記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。9“皮膚情況皮膚情況”欄：欄：“1”示壓瘡，示壓瘡，“2”示出血點(diǎn)，示出血點(diǎn)，“3”示破損，示破損，“4”示水腫，示水腫，“5”示其他（超示其他（超出前述列出的出前述列出的4種情況者，填寫在此處）。種情況者，填寫在此處）?！肮苈纷o(hù)理

29、管路護(hù)理”欄：欄：“1”示深靜脈置管，示深靜脈置管，“2”示清淺靜脈置管，示清淺靜脈置管，“3”示留示留置尿管，置尿管，“4”示留置胃管，示留置胃管，“5”示胸腔閉式引流管，示胸腔閉式引流管，“6”示其他示其他（超出前述列出的（超出前述列出的4種情況者，填種情況者，填寫在此處）。寫在此處）。10v 11、預(yù)留的、預(yù)留的“空格空格”欄：可根據(jù)各?？萍膊〖白o(hù)理情況確欄：可根據(jù)各?？萍膊〖白o(hù)理情況確定記錄內(nèi)容。定記錄內(nèi)容。v 12、“病情觀察及措施病情觀察及措施”欄：欄：簡(jiǎn)要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者簡(jiǎn)要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。病情變

30、化采取的措施。特護(hù)、病?；颊呙堪嘤胁∏樾〗Y(jié)并簽班次及全名，簽班次的特護(hù)、病危患者每班有病情小結(jié)并簽班次及全名，簽班次的順序?yàn)槿瞻囗樞驗(yàn)槿瞻?晚班晚班-夜班。格式為：病情小結(jié)完后另起一行空夜班。格式為：病情小結(jié)完后另起一行空兩格簽班次，護(hù)士簽名簽在兩格簽班次，護(hù)士簽名簽在“護(hù)士簽名護(hù)士簽名”欄內(nèi)。欄內(nèi)。記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)。例如外科手術(shù)患者的麻醉方式、記錄應(yīng)體現(xiàn)專科護(hù)理特點(diǎn)。例如外科手術(shù)患者的麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中簡(jiǎn)況、患者返回病室時(shí)間、術(shù)后病情、傷口手術(shù)名稱、術(shù)中簡(jiǎn)況、患者返回病室時(shí)間、術(shù)后病情、傷口情況、引流情況等，或內(nèi)科呼吸衰竭、心力衰竭患者入監(jiān)護(hù)情況、引流情況等，或內(nèi)科呼吸衰竭、心力衰竭患者入監(jiān)護(hù)室的原因