產(chǎn)科超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)與指南

1、產(chǎn)科超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)與指南第一節(jié) 正常妊娠一、適應(yīng)證：1、診斷早、中、晚孕2、篩查胎兒解剖結(jié)構(gòu)異常、確定胎位3、引導(dǎo)進(jìn)行羊水穿刺或絨毛膜活檢4、產(chǎn)前判斷孕齡，以綜合制定處理方案5、分娩過(guò)程中判斷胎位和胎先露二、檢查內(nèi)容：1、早孕：（1）孕囊的位置、大小，孕囊內(nèi)有無(wú)胚胎，以及胎芽的長(zhǎng)度或胚胎的頭臀長(zhǎng)。胎齡判斷：孕齡（d）孕囊平均直徑MSD（d）30。之后判斷在孕囊內(nèi)有無(wú)胚胎，如果有，應(yīng)測(cè)量胎芽的長(zhǎng)度或胚胎的頭臀長(zhǎng)，頭臀長(zhǎng)能夠更準(zhǔn)確地反映孕齡，孕齡（d）CRL（mm）42。如果在孕囊內(nèi)沒(méi)有見(jiàn)到胚胎，則應(yīng)注意孕囊內(nèi)有無(wú)卵黃囊，以幫助判斷是否為真孕囊。（2）胎心搏動(dòng)：經(jīng)腹部超聲檢查胎芽長(zhǎng)9mm時(shí)（經(jīng)陰道超

2、聲胎芽長(zhǎng)5mm）應(yīng)該觀察到胎心胎動(dòng)，如果沒(méi)有觀察到，應(yīng)復(fù)查以了解胚胎是否存活。（3）胚胎的數(shù)目：（4）子宮、附件區(qū)和陶氏腔：子解子宮有無(wú)肌瘤和附件區(qū)腫物，及其位置、大小；陶氏腔有無(wú)積液，如果有積液，應(yīng)同時(shí)檢查有無(wú)腹腔積液。有時(shí)，早孕時(shí)區(qū)分正常和異常妊娠是非常困難的，常需要結(jié)合血HCG的結(jié)果綜合考慮。2、中、晚孕：（1）胚胎的數(shù)目、胚胎是否存活、胎位和胎先露（2）測(cè)量BPD、FL、HC、AC（3）篩查胎兒畸形：側(cè)腦室、后顱凹（包括小腦半球和小腦延髓池）、唇、四腔心（包括與胸腔的相對(duì)位置）、脊柱、胃泡、腎臟、膀胱、臍帶腹壁入口處、前腹壁完整性。（4）羊水量：測(cè)量方法：孕婦平臥，探頭盡量垂直于水平面

3、，垂直測(cè)量羊水的深度。測(cè)量時(shí)探頭不能加壓，并避開(kāi)臍帶和胎兒肢體。最大深度：48cm羊水指數(shù)AFI：818cm（5）胎盤(pán)的位置、形態(tài)、與宮頸內(nèi)口的關(guān)系；臍帶孕婦膀胱過(guò)度充盈或子宮下段收縮可能造成胎盤(pán)前置的假象。（6）子宮、附件區(qū)結(jié)構(gòu)了解有無(wú)子宮肌瘤和附件區(qū)腫物，及其位置、大??；中晚孕時(shí)孕婦的卵巢往往不易顯示。胎兒頭位時(shí)經(jīng)腹可能看不清宮頸，經(jīng)會(huì)陰檢查可能判斷胎盤(pán)與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。第二節(jié) 異常妊娠一、適應(yīng)征：1、妊娠期間陰道出血2、疑有滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤3、宮高、腹圍與停經(jīng)時(shí)間不符4、評(píng)價(jià)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況5、既往有胎兒先天畸形妊娠史或家族性遺傳疾病史6、血清篩查指標(biāo)異常（AFP升高、風(fēng)疹等病毒抗體滴度升

4、高等）7、發(fā)現(xiàn)胎兒解剖結(jié)構(gòu)異常后隨訪8、疑有胎盤(pán)早剝9、疑有死胎10、疑有羊水過(guò)多或過(guò)少11、多胎妊娠二、檢查內(nèi)容：標(biāo)準(zhǔn)檢查與針對(duì)性檢查：在正常妊娠時(shí)，產(chǎn)科超聲的目的是判斷胎兒的數(shù)目、孕齡、胎兒生長(zhǎng)情況、胎盤(pán)的位置、羊水量、篩查胎兒主要的顯著的解剖結(jié)構(gòu)異常，稱為標(biāo)準(zhǔn)檢查。在高危妊娠時(shí)，要對(duì)胎兒進(jìn)行詳細(xì)的檢查，稱為針對(duì)性檢查。時(shí)間窗的重要性：三、常見(jiàn)疾?。海ㄒ唬┰缙诹鳟a(chǎn)：陰道出血是早孕期間的常見(jiàn)癥狀。常見(jiàn)病因有：（1）受精卵著床時(shí)底蛻膜出血：陰道出血常常短暫，而且是自限性的。超聲檢查結(jié)果正常。（2）早期流產(chǎn)。（3）異位妊娠。（4）滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。1、臨床表現(xiàn)：先兆流產(chǎn)：子宮頸口未開(kāi)，妊娠物未排出，

5、仍有可能繼續(xù)妊娠。難免流產(chǎn)：陰道流血增多，腹痛加重，宮頸口已擴(kuò)張，臨床診斷并無(wú)困難，超聲檢查的目的：是了解妊娠物是否排出完全。胚胎停育指胚胎已死亡但仍未自然排出。2、聲像圖表現(xiàn)：（1）宮內(nèi)早孕、宮腔內(nèi)積血：子宮內(nèi)見(jiàn)胎囊，可見(jiàn)胎心胎動(dòng)，胎囊周?chē)沙霈F(xiàn)無(wú)回聲區(qū)（積血），胎囊可下移呈水滴狀。（2）宮內(nèi)早孕、胎囊位置下移：子宮頸口已開(kāi)，胎囊已達(dá)宮體或子宮下段。（3）宮內(nèi)早孕、胚胎殘留：子宮小于孕周，宮腔內(nèi)尚殘留胚胎物，仍有陰道出血。（4）胚胎停育：子宮小于孕周，可見(jiàn)胎芽但無(wú)胎心搏動(dòng)。（二）異位妊娠：1、臨床表現(xiàn)：患者出現(xiàn)停經(jīng)、陰道淋漓出血、腹痛、附件區(qū)包塊時(shí)應(yīng)考慮異位妊娠。部分患者有異位妊娠破裂大出血

6、，而致出血性休克。尿HCG呈陽(yáng)性或血HCG升高。2、聲像圖表現(xiàn)：（1）子宮腔內(nèi)無(wú)胎囊。內(nèi)膜增厚，可出現(xiàn)假胎囊（單環(huán)狀無(wú)回聲）。（2）附件區(qū)包塊：當(dāng)宮外孕未破裂時(shí)，包塊有時(shí)可見(jiàn)胎囊、胎芽，約20%可見(jiàn)胎動(dòng)搏動(dòng)，可肯定診斷；宮外孕破裂時(shí)，附件區(qū)包塊依據(jù)病程長(zhǎng)短可表現(xiàn)為環(huán)狀中強(qiáng)回聲或不均勻中低回聲包塊。（3）子宮直腸窩內(nèi)有積液。有時(shí)積液量大，內(nèi)有點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。3、鑒別診斷：宮內(nèi)孕：早期流產(chǎn)：異位妊娠子宮腔內(nèi)假胎囊有時(shí)被誤認(rèn)為是宮內(nèi)孕可流產(chǎn)。黃體破裂出血：患者有腹痛和內(nèi)出血的癥狀，子宮直腸窩內(nèi)可有大量積液而且附件區(qū)可出現(xiàn)不均勻中低回聲包塊，形態(tài)上與異位妊娠很相近。但是患者包塊位于卵巢內(nèi)，缺乏停經(jīng)史，血H

7、CG陰性。（三）葡萄胎：葡萄胎分：（1）完全性葡萄胎（CHM）：整個(gè)子宮腔內(nèi)充滿水泡樣組織，無(wú)胎兒及其附屬物，有滋養(yǎng)細(xì)胞增生；（2）部分性葡萄胎（PHM）：多數(shù)為三倍體，有胚胎（已死或存活），胎盤(pán)部分絨毛有水腫，并有滋養(yǎng)細(xì)胞增生。1、臨床癥狀在妊娠早期或中期，出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，子宮正?；蛟龃螅狧CG異常增高，常有卵巢黃素囊腫。2、聲像圖表現(xiàn)：完全性葡萄胎：（1）宮腔內(nèi)充滿蜂窩樣無(wú)回聲區(qū)，無(wú)回聲大小、形態(tài)不一。未見(jiàn)胎囊及胎兒結(jié)構(gòu)。（2）兩側(cè)卵巢增大，出現(xiàn)多房囊腫。（3）子宮動(dòng)脈的血流呈高速低阻改變，但無(wú)特殊臨床意義。部分性葡萄胎；（1）胎盤(pán)增大（厚度4cm），胎盤(pán)內(nèi)見(jiàn)到多數(shù)無(wú)回聲區(qū)，大小不一

8、。（2）可同時(shí)顯示胎兒，但多數(shù)為死胎；存活胎兒多有宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩。（3）典型的超聲表現(xiàn)發(fā)生相對(duì)較晚。3、鑒別診斷：滯留流產(chǎn)：胚胎死亡后絨毛水腫，超聲檢查時(shí)見(jiàn)宮腔內(nèi)回聲紊亂。但是些時(shí)子宮小于孕周，血HCG水平明顯降低，有利于鑒別。（四）惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾患侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌：病變組織侵入肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外，為侵入性葡萄胎。多數(shù)發(fā)生于葡萄胎清除后6個(gè)月內(nèi)。絨毛膜癌繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)、或足月分娩后，少數(shù)發(fā)生于異位妊娠后。絨毛膜癌可在肌層內(nèi)形成單個(gè)或多個(gè)蜂窩狀或海綿狀回聲區(qū)，或子宮內(nèi)未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶而只有轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)，卵巢可形成黃素化囊腫。1、臨床表現(xiàn)：葡萄胎清除后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，子宮復(fù)原不佳，血HCG

9、升高。部分患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn)，最常見(jiàn)的是肺轉(zhuǎn)移。2、聲像圖表現(xiàn)：（1）子宮肌層內(nèi)見(jiàn)低回聲區(qū)或蜂窩狀回聲區(qū)。部分病灶可穿破子宮肌層，造成子宮穿孔或?qū)m旁浸潤(rùn)。（2）彩超病灶內(nèi)見(jiàn)極其豐富血流，血流特點(diǎn)為高速低阻血流。彩超對(duì)估計(jì)病灶的大小、程度，以及隨訪化療的效果有很大意義。（3）附件區(qū)可見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)，內(nèi)有分隔。（4）超聲不能鑒別侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌。3、鑒別診斷：其他病因造成的動(dòng)靜脈瘺：各種原因造成的獲得性子宮動(dòng)靜脈瘺，如妊娠時(shí)滋養(yǎng)層細(xì)胞生長(zhǎng)形成動(dòng)靜脈瘺，見(jiàn)于不全流產(chǎn)、異位妊娠時(shí)；或刮宮損傷造成創(chuàng)傷性子宮動(dòng)靜脈瘺時(shí)，患者在臨床上均可出現(xiàn)陰道出血癥狀，超聲上均表現(xiàn)為豐富的高速低阻血吸蟲(chóng)病肝，無(wú)特異性

10、。此時(shí)應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)血HCG動(dòng)態(tài)改變加以診斷。（五）胎兒先天性畸形：1、臨床表現(xiàn)：血清AFP升高：見(jiàn)于無(wú)腦兒、脊柱裂等開(kāi)放型神經(jīng)管畸形。羊水過(guò)多或過(guò)少：見(jiàn)于開(kāi)放型神經(jīng)管畸形、消化道閉鎖；腎臟發(fā)育不良等。宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩：2、各種常見(jiàn)胎兒畸形的聲像圖表現(xiàn)：無(wú)腦兒：（1）無(wú)顱骨光環(huán)；（2）胎兒頭端可見(jiàn)一“瘤結(jié)”狀物，其上可見(jiàn)到眼眶及鼻骨；（3）約有50%伴有脊柱裂；（4）有羊水過(guò)多。脊柱裂：（1）縱切面：脊柱兩條平行光帶出現(xiàn)異常，皮膚及其下方的光帶消失；脊柱彎曲變大，呈波浪形；脊柱某處出現(xiàn)包塊。（2）橫切面：椎弓分叉，呈“V”字形，可伴有無(wú)回聲或中低回聲的膨出的包塊。（3）可伴有頭顱檸檬征、香蕉

11、征、腦積水。胎兒腦積水：胎兒側(cè)腦室寬度在孕1440W相對(duì)恒定，均11mm。（1）輕度側(cè)腦室擴(kuò)張：側(cè)腦室度度1214mm。孤立的輕度側(cè)腦室擴(kuò)張往往無(wú)病理意義，但是在少部分病例，輕度側(cè)腦室擴(kuò)張是各種病因造成的腦部損害的早期表現(xiàn)，所以對(duì)輕度側(cè)腦室擴(kuò)張的胎兒應(yīng)采取隨診觀察。（2）側(cè)腦室積水：側(cè)腦室度度15mm；脈絡(luò)叢懸垂于側(cè)腦室中，不與側(cè)腦室壁相接觸。側(cè)腦室積水可能為導(dǎo)水管阻塞或交通性腦積水導(dǎo)致的孤立性腦積水；或是伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)畸形的腦積水，如神經(jīng)管缺損。食道閉鎖：（1）胃泡消失；（2）羊水過(guò)多。但是食道閉鎖往往在食道與氣管、食道與胃之間存在瘺，使上述超聲征象消失而發(fā)生漏診。因此食道閉鎖診斷難度較大

12、。十二指腸閉鎖：（1）“雙泡征”：胎兒腹部橫切面見(jiàn)兩個(gè)無(wú)回聲區(qū)呈“雙泡征”，較大者為胃泡，較小者為十二指腸閉鎖近端擴(kuò)張部，某個(gè)切面二者可貫通。（2）羊水過(guò)多呈漸進(jìn)性。（3）多伴有其他畸形。臍疝與裂腹畸形：（1）臍疝：胎兒臍部可見(jiàn)一膨出物，其內(nèi)容物（腸管、肝臟等）被一膜性囊所包裹；多伴有其他畸形和染色全畸形。（2）裂腹畸形：胎兒腹壁強(qiáng)光帶消失，腸管、腎、膀胱等漂浮于羊水中，表面無(wú)腹膜包裹；常伴有多發(fā)畸形。先天性心臟畸形：（1）四腔心切面可篩查出大部分心臟畸形（8090%）；（2）詳細(xì)的胎兒心臟檢查應(yīng)進(jìn)一步包括：旁正中切面、大血管切面、心臟短軸切面和主動(dòng)脈弓切面。 腎臟畸形：（1）腎臟不發(fā)育：羊水

13、極少或無(wú)，膀胱不充盈；兩側(cè)腎臟輪廓不清；（2）胎兒多囊腎：腎臟進(jìn)行性增大，胎兒輪廓顯示欠清，胎兒小于孕周，腎皮質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)無(wú)回聲區(qū)；（3）腎積水：腎臟橫斷面測(cè)量腎盂前后徑，妊娠22W前4mm，32W前7mm。腎積水時(shí)，前后徑14mm，腎盞擴(kuò)張，互相貫通。胸腹水：（1）胸腔積水，胸壁與肺間可見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)，肺被壓縮。（2）腹水：腹壁與內(nèi)臟間可見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)。唇顎裂：（1）唇裂：好發(fā)于上唇，若發(fā)生于一側(cè)，該側(cè)鼻孔不顯示；也可發(fā)生于兩側(cè)，使上唇線連續(xù)性中斷。（2）顎裂：可以為全顎裂或部分顎裂，后者超聲檢查常常難以發(fā)現(xiàn)。有時(shí)與唇裂并存。水囊樣淋巴管瘤：多發(fā)生于胎兒頸背部，為大小不等的無(wú)回聲區(qū)，壁厚，內(nèi)可有分隔

14、，有時(shí)伴發(fā)全身水腫。骨骼發(fā)育異常：（1）短肢畸形常表現(xiàn)為肢體長(zhǎng)骨短，骨密度低伴骨折線（或成角度）；（2）伴羊水過(guò)多；（3）伴多發(fā)畸形。骨骼發(fā)育異常包括一組不同病因的疾病。在遺傳性、肢體縮短的程度和部位、胎兒的預(yù)后方面均有所不同。大多數(shù)情況下，超聲難以做出準(zhǔn)確的病因診斷和分型。（六）死胎：1、臨床表現(xiàn)：胎兒在宮內(nèi)死亡，稱為死胎。孕婦可主訴胎動(dòng)停止，有少量出血或有腹墜感。聽(tīng)診未聞及胎心音。死胎在宮內(nèi)滯留過(guò)久，可引起母體凝血功能障礙。故主張死胎一經(jīng)診斷，立即予以引產(chǎn)。2、聲像圖表現(xiàn)：（1）胎兒死亡時(shí)間短：胎兒形體無(wú)改變，胎動(dòng)與胎心搏動(dòng)消失。（2）胎兒死亡一段時(shí)間后：無(wú)胎動(dòng)，無(wú)胎心搏動(dòng)；頭皮水腫；胎頭

15、顱骨重疊，顱內(nèi)結(jié)構(gòu)模糊不清；胎兒脊柱及肋骨變形；羊水減少。（七）胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩（IUGR）：1、臨床表現(xiàn)：胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩指孕37W后，胎兒出生體重2500克，或低于同孕周正常體重的第十個(gè)百分?jǐn)?shù)。發(fā)生率約為正常妊娠的5%。目前，超聲檢查已成為IUGR診斷和分類的可靠方法。孕婦有引起IUGR的主危因素，臨床系統(tǒng)測(cè)量宮高、腹圍，發(fā)現(xiàn)與孕周不符。2、聲像圖表現(xiàn)：（1）利用多參數(shù)生物學(xué)測(cè)量來(lái)估算胎兒發(fā)育情況和體重，其準(zhǔn)確較高。常用指標(biāo)為BPD、HC、AC、FL。（2）有伴發(fā)畸形的相應(yīng)表現(xiàn)。（八）前置胎盤(pán)：1、臨床表現(xiàn)：妊娠中晚期無(wú)痛性陰道出血。2、聲像圖表現(xiàn)：（1）胎盤(pán)下緣與子宮內(nèi)口關(guān)系：胎盤(pán)完全遮

16、蓋子宮內(nèi)口為中央型前置胎盤(pán)（完全性前置胎盤(pán)）；胎盤(pán)部分遮蓋子宮內(nèi)口為邊緣型前置胎盤(pán)（部分性前置胎盤(pán)）；胎盤(pán)最下緣與子宮內(nèi)口的距離2cm為低置胎盤(pán)。（2）后壁前置胎盤(pán)因胎頭遮擋常顯示不清，可采用經(jīng)會(huì)陰切面協(xié)助診斷。3、鑒別診斷：（1）前置胎盤(pán)為晚期妊娠合并癥，中期妊娠時(shí)不宜作診斷。因中期妊娠胎盤(pán)所占據(jù)面積較大，而子宮下段又未完全形成，容易造成胎盤(pán)低置假象。隨著孕周增加，子宮下段逐漸拉長(zhǎng)，胎盤(pán)逐漸“上移”為“胎盤(pán)遷移”。妊娠中期發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)位置低或胎盤(pán)邊緣在子宮內(nèi)口處，若無(wú)陰道出血，則不需診斷與處理。若有出血?jiǎng)t應(yīng)嚴(yán)密觀察和追訪，直到妊娠28W后，才能作出前置胎盤(pán)診斷。（2）膀胱過(guò)度充盈，壓迫子宮頸，或

17、子宮下段肌層收縮，使子宮頸變長(zhǎng)，易造成假陽(yáng)性。（八）胎盤(pán)早剝：1、臨床表現(xiàn)：妊娠中、晚期，突然出現(xiàn)腹痛、伴或不伴陰道出血、盆血、胎心異?；蛳?。胎盤(pán)早剝?yōu)槿焉镏?、晚期出血原因之一，超聲檢查需密切結(jié)合臨床表現(xiàn)，才能提出診斷。2、超聲表現(xiàn)：（1）正常胎盤(pán)與子宮肌層之間均勻一致低回聲網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)消失，胎盤(pán)及子宮肌壁間出現(xiàn)不規(guī)則無(wú)回聲或低回聲，或局部增厚。其異常回聲范圍的大小與剝離程度有關(guān)，若大部分或全部剝離，則胎盤(pán)增厚明顯。（2）胎盤(pán)內(nèi)出血時(shí)羊水內(nèi)有光點(diǎn)浮動(dòng)。（3）確定胎兒的宮內(nèi)情況，胎心是否規(guī)律。3、鑒別診斷：（1）正常中、晚期妊娠時(shí)胎盤(pán)內(nèi)常見(jiàn)形態(tài)各異的無(wú)回聲區(qū)或低回聲區(qū)，原因各異，可為正常胎盤(pán)內(nèi)血竇

18、，也可以是絨毛膜纖維沉著、胎盤(pán)后或胎盤(pán)邊緣血腫、胎盤(pán)梗死。圖像缺乏特異性，如不影響胎兒發(fā)育，屬生理性范圍。若受累范圍增大，影響胎兒發(fā)育時(shí)才有臨床意義。（2）胎盤(pán)早剝病理變化多樣化，聲像圖復(fù)雜，需密切結(jié)合臨床，進(jìn)行診斷。輕型的胎盤(pán)早剝，由于剝離面小，出血量少，超聲檢查易出現(xiàn)假陰性。（九）臍帶繞頸：1、 臨床表現(xiàn)：如羊膜腔內(nèi)有足夠空間胎兒可以活動(dòng)時(shí)，臍帶繞頸有時(shí)能自行消失。發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸后，應(yīng)注意觀察胎兒有無(wú)宮內(nèi)窘迫征象。2、聲像圖表現(xiàn)：胎兒頸部皮膚出現(xiàn)明顯壓跡，U形、W形，鋸齒形（三周）。確認(rèn)臍帶纏繞整個(gè)頸部，而非僅漂浮于頸部。CDFI見(jiàn)彩色血流環(huán)繞。（十）羊水異常：羊水表現(xiàn)為無(wú)回聲區(qū)，清亮，晚期羊水內(nèi)可出現(xiàn)顆粒狀胎脂。超聲檢查發(fā)現(xiàn)羊水過(guò)多或過(guò)少時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)全并胎兒畸形。羊水過(guò)多：1、臨床表現(xiàn)：急性羊水過(guò)多時(shí)，子宮迅速增大，患者出現(xiàn)腹脹、呼吸困難、下肢水腫等；慢性羊水過(guò)多，子宮逐漸增大，壓迫癥狀不明顯，母體能適應(yīng)。羊水過(guò)多時(shí)，不易摸清胎位，胎兒漂浮感明顯。約2