呼吸機(jī)使用指征

1、呼吸機(jī)使用指征、適應(yīng)證及非適應(yīng)證（一）使用指征可以從呼吸功能，氧交換，與肺通氣三因素來考慮。凡是通氣不足和（或）氧合欠佳，面罩給氧后以下各項(xiàng)常用參數(shù)達(dá)不到表31中所示值者，均需要機(jī)械通氣，呼吸支持，這也是心肺復(fù)蘇后病人應(yīng)首選的治療手段。表31人工呼吸機(jī)使用指征項(xiàng)目 需要機(jī)械通氣值 正常值呼吸功能：呼吸頻率（RR）次/min潮氣量（VT）mL/kg3035或55或正常值10206156080751008010035450.3肺活量（VC）mL/kg 15最大吸氣負(fù)壓（MIF）cmH2O 25氧交換功能：動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）mmHg 60通氣功能：動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）mmHg 60死

2、腔指數(shù)（VD/VT） 0.6（二）適應(yīng)證1、外科疾病及手術(shù)后呼吸支持。嚴(yán)重胸部、肺部外傷、多發(fā)性肋骨骨折和鏈枷胸、顱腦、腹部及四肢嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)作而引起的呼吸功能不全者。體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)后行短期（一般術(shù)后648小時(shí)或數(shù)天或更長(zhǎng)）機(jī)械通氣，可改善氧合，減少呼吸作功，降低肺血管阻力，以利心功能恢復(fù)。一側(cè)全肺切除及上腹部手術(shù)后引起呼吸功能不全。各類創(chuàng)傷、休克、嚴(yán)重感染（如急性重癥胰腺炎）、大量輸血引起的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。重癥肌無力施行胸腺手術(shù)后發(fā)生呼吸困難和缺氧等肌無力危象。2、氣體交換障礙。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或急性肺損傷。新生兒透明膜病（IHMD）。心力衰竭、肺水腫、

3、肺動(dòng)脈高壓及右向左分流病人。慢性肺部疾病如哮喘和慢性阻塞性肺氣腫（COPD）并感染出現(xiàn)急性呼吸衰竭或低氧血癥時(shí)。嚴(yán)重急性肺部感染出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)。3、呼吸機(jī)械活動(dòng)障礙。神經(jīng)肌肉疾?。ㄈ绺窳职屠C合征）。中樞神經(jīng)功能障礙（如嗎啡、巴比妥類藥物過量、抑制呼吸中樞）。骨骼肌病變及脊柱和胸部畸形等。4、麻醉和手術(shù)中的呼吸支持。麻醉術(shù)中應(yīng)用機(jī)械通氣不僅可代替人工手法呼吸，而且可進(jìn)行治療。如顱腦手術(shù)中可使用過度通氣、排出二氧化碳，刺激腦血管收縮，減輕腦水腫，從而降低顱內(nèi)壓，達(dá)到治療目的；心臟手術(shù)術(shù)中呼吸支持，既可支持呼吸又能改善循環(huán)功能。5、心肺復(fù)蘇后呼吸支持。（三）非適應(yīng)證1、未引流的氣胸。2、肺大泡。3

4、、肺氣腫。4、支氣管胸膜瘺。5、低血壓（在血容量未糾正之前）。6、急性心肌梗死及大咯血。隨著機(jī)械通氣技術(shù)的發(fā)展，使用呼吸機(jī)的禁忌證已越來越少，上述非適應(yīng)證均為相對(duì)禁忌，目前公認(rèn)的禁忌證主要有嚴(yán)重的急性心肌梗死與大咯血，但也非絕對(duì)禁忌證。當(dāng)左心急性心肌梗死而有左心衰竭及肺水腫者，仍需要機(jī)械通氣。對(duì)于大咯血病人，有時(shí)需要?dú)夤軆?nèi)插管，以保持氣管通暢，并及時(shí)吸除阻塞氣管的血液或血凝塊，在間歇期間亦可行輔助呼吸。常用呼吸模式（MODE）或通氣方式的選擇使用呼吸機(jī)的任何一種通氣方式均應(yīng)考慮如下一些安全條件：正壓通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的生理影響。機(jī)械通氣所引起的肺損傷（或稱肺氣壓傷）。盡可能保持通氣/血流的正常比

5、值。盡可能保留自主呼吸，同時(shí)不增加呼吸作功。因此各類醫(yī)護(hù)人員，尤其是臨床醫(yī)師應(yīng)很好地掌握各類通氣模式的意義、原理、重要作用、適應(yīng)證、使用方法及其優(yōu)缺點(diǎn)，才能在臨床上進(jìn)行正確選擇，達(dá)到有效的治療目的。（一）機(jī)械控制通氣機(jī)械控制通氣（CMV）是與自主呼吸完全相反的一種被動(dòng)通氣方式，潮氣量和呼吸頻率完全由呼吸機(jī)產(chǎn)生，與病人的呼吸周期無關(guān)，可用于麻醉中或無自主呼吸的病人，因此，在病人無自主呼吸時(shí)，CMV是最基本、最常用的支持通氣的方式。CMV包括容量控制（VCV）和壓力控制通氣（PCV）。間歇正壓通氣（IPPV）是CMV中最常用的方式之一。使用此方式時(shí)，不管病人自主呼吸情況如何，呼吸機(jī)均按預(yù)調(diào)的通氣參

6、數(shù)，為病人進(jìn)行間歇正壓通氣。在IPPV時(shí)吸氣由呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓、將氣流送入肺內(nèi)，呼吸道內(nèi)壓升高，呼氣時(shí)肺內(nèi)氣體靠胸、肺彈性回縮、排出氣體、IPPV可改善病人的通氣和氧合，促使CO2排出、提高PaO2以維持正常的呼吸功能。適應(yīng)于呼吸停止，通氣不足和呼吸功能不全者，尤其適用于神經(jīng)肌肉疾病引起的呼吸停止，麻醉和手術(shù)過程中應(yīng)用肌肉松弛藥后作控制呼吸，以及血容量過多的心力衰竭病人的呼吸支持，可減少靜脈回心血量。（二）機(jī)械輔助通氣（AMV）呼吸機(jī)具有觸發(fā)靈敏度裝置（即吸氣敏感度），當(dāng)病人存在微弱的自主呼吸時(shí)，吸氣時(shí)氣道內(nèi)壓降至零或負(fù)壓，可觸發(fā)呼吸機(jī)作功，從而引發(fā)呼吸機(jī)同步送氣進(jìn)行輔助呼吸。呼氣時(shí)，呼吸機(jī)停止

7、工作，肺內(nèi)氣體靠胸肺的彈性回縮排出體外。AMV具有以下優(yōu)點(diǎn)：保持病人吸與呼吸機(jī)工作同步配合，以利于撤離呼吸機(jī)。可使因中樞抑制引起的呼吸功能不全更易恢復(fù)。其缺點(diǎn)為：當(dāng)病人吸氣用力強(qiáng)弱不等時(shí)，傳感器裝置的靈敏度調(diào)節(jié)比較困難，易發(fā)生通氣不足和過度換氣。由于機(jī)械裝置和管道較長(zhǎng)的原因，病人開始吸氣時(shí)，呼吸機(jī)要滯后20毫秒左右才能送氣、呼吸頻率越快，呼吸機(jī)滯后的時(shí)間相對(duì)越長(zhǎng)。因此病人呼吸頻率越快時(shí)，AMV通氣效果欠佳。（三）輔助/控制通氣（A/C）A/C模式是將AMV與CMV的特點(diǎn)結(jié)合應(yīng)用，當(dāng)病人存在自主呼吸并能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時(shí)為AMV，其通氣頻率由病人自主呼吸決定。當(dāng)病人無自主呼吸或吸氣負(fù)壓達(dá)不到預(yù)設(shè)觸

8、發(fā)靈敏度時(shí)，機(jī)器可自動(dòng)轉(zhuǎn)換為CMV，并按照預(yù)設(shè)的呼吸頻率和潮氣量送氣，因此預(yù)設(shè)頻率作為備用頻率，當(dāng)病人自主呼吸頻率不夠時(shí)，呼吸機(jī)即以備用頻率取代并送入預(yù)定潮氣量。A/C模式是目前臨床上最常用的氣支持方式之一。（四）壓力支持通氣（PSV）PSV是一種部分支持通氣方式，在病人有一定程度的自主呼吸（通常是呼吸頻率夠而潮氣量不夠）的情況下使用。病人吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供預(yù)定的正壓，以幫助病人克服氣道阻力和擴(kuò)張肺臟、減少吸氣用力，并增加潮氣量。吸氣末氣道正壓消失，允許病人無妨礙呼氣。如果選擇壓力支持水平恰當(dāng)，病人能得到需要的呼吸輔助，并能自由決定呼吸頻率。PSV是一種較新的通氣方式，與AMV不同之處是當(dāng)病人

9、吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時(shí)，呼吸機(jī)所給予的是一恒定送壓力，而吸氣流速方式、呼吸深度和吸氣時(shí)間都由病人自主決定。隨著病人病情好轉(zhuǎn)和呼吸肌疲勞的清除、應(yīng)及時(shí)降低壓力支持水平，以便讓病人呼吸肌得到鍛煉。PSV僅適合呼吸中樞驅(qū)動(dòng)的興奮性正?；蚱撸醋灾骱粑l率正常或偏快）的病人，對(duì)于嚴(yán)重中樞性呼吸抑制或麻痹的病人，應(yīng)避免使用PSV方式。（五）間歇指令通氣（IMV）和同步間歇指令通氣（SIMV）IMV指病人在自主呼吸的同時(shí)，間斷給予CMV，是自發(fā)呼吸與控制呼吸的結(jié)合，在自主呼吸基礎(chǔ)上，給病人有規(guī)律的間歇的指令通氣，將氣體強(qiáng)制送入肺內(nèi)，提供病人所需要的部分通氣量，由于CMV與自主呼吸不同步時(shí)可能出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，

10、故IMV已不常用。SIMV是IMV的一種改良方式，其優(yōu)點(diǎn)是保證了機(jī)械通氣與病人自主呼吸同步，又不干擾病人的自主呼吸，使用SIMV時(shí)除調(diào)節(jié)通氣頻率外，還需調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的觸發(fā)靈敏度，通過吸氣努力，使指令通氣與自主呼吸同步。IMV或SIMV已成為撤離呼吸機(jī)前的必要通氣方式。（六）分鐘指令通氣（MMV）呼吸機(jī)內(nèi)裝有微處理器管理呼吸功能的一種通氣方式，為一個(gè)每分鐘通氣量恒定的系統(tǒng)，能保證病人每分鐘呼吸一定容量（自主或強(qiáng)制）。在病人自主呼吸減弱或停止時(shí)，呼吸機(jī)能自動(dòng)補(bǔ)償通氣量并報(bào)警。MMV避免了IMV、SIMV的缺點(diǎn)，無需操作者調(diào)節(jié)呼吸機(jī)，同時(shí)不干擾病人的自主呼吸，更易從機(jī)械通氣過渡到自主呼吸，因此 ，常用

11、于呼吸運(yùn)動(dòng)不穩(wěn)定和通氣量有變化的病人，應(yīng)用于撤離呼吸機(jī)則更安全。 （七）呼氣末正壓（PEEP）和持續(xù)氣管正壓通氣（CPAP）PEEP是指吸氣由病人自主呼吸觸發(fā)或呼吸機(jī)產(chǎn)生，而呼氣末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣裝置，使氣道壓力高于大氣壓，從而在呼氣末維持呼吸道一定正壓的呼吸方式。PEEP可增加呼氣末肺容量，使萎陷的肺泡重新擴(kuò)張，肺膨脹，功能殘氣量增加，氧合增加，同時(shí)呼氣末正壓可使小氣道開放，利于二氧化碳排出。因此，可減少肺不張，改善缺氧，是治療低氧血癥的重要手段之一。但PEEP可增加胸內(nèi)壓，影響心血管功能，主要是回心血量減少，心輸出量降低，血壓降低。特別是在血容量不足或使用高PEEP值時(shí)，此作

12、用更明顯，因此，臨床應(yīng)用時(shí)需選擇最佳的PEEP壓力，達(dá)到既改善通氣，改善氧合，提高氧分壓，而又對(duì)循環(huán)功能影響最小或無影響。一般來說，當(dāng)機(jī)械通氣模式和參數(shù)選擇恰當(dāng)，當(dāng)FiO2達(dá)50%或以上，PaO2仍小于60mmHg時(shí)，可適當(dāng)加用PEEP、且PEEP從490Pa（5cmH2O）開始，根據(jù)氧合改善情況和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果逐步升高，最高以不超過1471Pa（15cmH2O）為宜。CPAP是在病人自主呼吸狀態(tài)下，于吸氣期和呼氣期均由呼吸機(jī)向氣道內(nèi)輸送一個(gè)恒定的新鮮正壓氣流，正壓氣流大于吸氣氣流，氣道內(nèi)保持持續(xù)正氣，氣流量和正壓可按病人情況調(diào)節(jié)，吸氣期恒定的正壓氣流、可使潮氣量增加，吸氣省力，從而減少吸

13、氣作功，病人自覺舒服；呼氣期持續(xù)氣道內(nèi)正壓，可起到PEEP作用，有助于防止肺萎縮，改善肺順應(yīng)性，增加功能殘氣量，治療ARDS，哮喘及解除支氣管痙攣等，同時(shí)在撤離呼吸機(jī)前，病人自主呼吸恢復(fù)良好，可使用CPAP、196490Pa（25cmH2O），對(duì)降低 FiO2和提高PaO2是十分可取和非常有效的。PEEP和CPAP之區(qū)別為：產(chǎn)生方式不同，PEEP為呼氣末由呼吸機(jī)輸給一個(gè)正壓氣流，而CPAP則在吸氣與呼氣末均由機(jī)器輸送持續(xù)正壓氣流。使用對(duì)象不同，PEEP是機(jī)械通氣時(shí)使用，而CPAP則在病人有自主呼吸時(shí)使用。對(duì)生理影響不同， PEEP增加呼吸肌作功，而CPAP可減少吸氣用力，減少呼吸肌作

14、功。對(duì)循環(huán)的影響不同，PEEP對(duì)循環(huán)的影響大，而CPAP對(duì)循環(huán)的影響小。增加功能殘氣量的水平不同，PEEP功能殘氣量增加較少，而CPAP增加則較多。（八）自主呼吸病人自主呼吸恢復(fù)較好時(shí)，呼吸機(jī)輔助病人增加新鮮氣流，減少呼吸作功，自主呼吸方式常由CPAP和PSV組成，CPAP和PSV都是由于病人的自主呼吸達(dá)到觸發(fā)水平后工作的，能夠輔助病人的部分呼吸作功。（九）深吸氣深吸氣即每間隔一段時(shí)間或一定的呼吸次數(shù)通氣后、呼吸機(jī)送入一次相當(dāng)于1.52倍潮氣量的氣量，自動(dòng)強(qiáng)加一次深吸氣，其生理功能為定期使肺泡過度擴(kuò)張，可預(yù)防長(zhǎng)期IPPV時(shí)肺泡凹陷不張，可防止肺萎縮。Sigh在現(xiàn)代多功能呼吸機(jī)均有可預(yù)設(shè)裝置。（

15、十）反比通氣反比通氣（IRV）即吸：呼（I：E）比值與正常的I：E比值截然相反，吸氣時(shí)間呼氣時(shí)間。I：E可在1：14：1的范圍內(nèi)調(diào)節(jié)。反比通氣由于吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，其機(jī)制類似PEEP，能改善氧合，增加二氧化碳排出，增加肺功能殘氣量，可防止肺泡萎縮。但I(xiàn)RV可使平均氣道壓力增高，心排血量減少和肺氣壓傷機(jī)會(huì)增多，因此一般只限于自主呼吸消失的病人使用，即一般只有VCV，PCV兩種形式才能進(jìn)行IRV。（十一）雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）BiPAP是一種適合于病人整個(gè)機(jī)械通氣時(shí)期的方式，是一種時(shí)間啟動(dòng)、壓力限定、時(shí)間切換的方式。在通氣周期的任何時(shí)間均可進(jìn)行不受限制的自主呼吸、BiPAP是一種無創(chuàng)性通氣方

16、式，是在CPAP的基礎(chǔ)上加上PSV。BiPAP的優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)面罩進(jìn)行通氣支持，不需要建立人工氣道，也不影響病人的語言、活動(dòng)和飲食，因而較舒適，病人容易接受，可用于家庭、可不備高壓氧氣源，適合于早期呼吸功能不全和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。呼吸機(jī)的操作管理及護(hù)理觀察1、根據(jù)病情需要選擇合適的呼吸機(jī)，一般選用性能良好、功能較全的機(jī)型，要求操作人員了解上機(jī)指證與適應(yīng)證，熟悉各類呼吸機(jī)的性能并掌握常規(guī)操作方法。如小兒或嬰幼兒，宜選用具有小兒呼吸參數(shù)設(shè)置功能和小兒管道的呼吸機(jī)。2、濕化器、儲(chǔ)水罐中置入過濾紙及無菌蒸餾水（或用冷開水）至上下限之間，注意勿加入生理鹽水，以免氯化鈉結(jié)晶析出，沉積粘附于氣管、支氣管

17、壁上，影響氣管、支氣管粘膜上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)，不利于痰液排出。3、檢查氣源壓力，電源電壓是否合要求，如電源電壓與呼吸機(jī)相匹配，氧氣壓力及壓縮空氣符合呼吸機(jī)工作壓力要求，則連接呼吸回路，接摸擬肺，接通氣路與電路，開機(jī)進(jìn)行試機(jī)。開機(jī)步驟為：先開啟空氣壓縮機(jī)，再開主機(jī)開關(guān)，最后根據(jù)情況開啟加溫濕化器開關(guān)。必要時(shí)，若病情需要進(jìn)行霧化用藥，可開啟霧化裝置。4、備齊所需用物至病人床旁，核對(duì)床號(hào)、姓名無誤后，對(duì)清醒病人給予解釋，說明目的，并交待上機(jī)后注意事項(xiàng)，爭(zhēng)取配合。對(duì)昏迷、躁動(dòng)病人予適當(dāng)鎮(zhèn)靜和必要的約束，以防意外拔管。5、啟動(dòng)呼吸機(jī)后，根據(jù)病人的病情和體重、年齡與性別等預(yù)設(shè)潮氣量，呼吸頻率，吸氧濃度和呼吸

18、比等參數(shù)，并設(shè)置通氣模式。6、上機(jī)后，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸與循環(huán)各項(xiàng)指標(biāo)，并認(rèn)真做好記錄，包括病人心率、血壓、血氧飽和度（SaO2）、呼吸頻率、潮氣量等，觀察病人全身一般情況，尤其是面色、肢溫、呼吸節(jié)律、胸廓運(yùn)動(dòng)狀況等。上機(jī)30min后，抽動(dòng)脈血?dú)夥治?，查低氧有否改善，并根?jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)節(jié)參數(shù)。7、加強(qiáng)濕化和霧化：機(jī)械通氣時(shí)吸入氣體必須經(jīng)過加溫濕化?，F(xiàn)代呼吸機(jī)均有較為完善的濕化裝置，其功能有著“人工鼻”的作用，常見的濕化、霧化方式有：加溫濕化，即用電熱絲對(duì)電容器內(nèi)水進(jìn)行加溫，可增加吸入氣體的溫度和濕度，加溫濕化器可進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般控制吸入氣體的溫度為28320C，相對(duì)濕度過70%，以免呼吸道中痰液干燥、結(jié)

19、痂、阻塞呼吸道。氣道內(nèi)滴藥，用人工的方法向氣道內(nèi)持續(xù)或間斷滴入生理鹽水（必要時(shí)可加入糜蛋白酶，地塞米松及敏感的抗生素），有濕化痰液，抗炎等作用。一般病人，只用生理鹽水以12mL/h間斷滴入氣道，便可達(dá)到濕化目的。氣管灌洗或稱呼吸道清掃，其方法為：每次經(jīng)氣管插管或氣管切開導(dǎo)管處注入1020mL生理鹽水，保留15秒后，吸出。如此反復(fù)23次，將肺內(nèi)污液洗出。主要適應(yīng)于有誤吸、窒息、吸入性肺炎等病人。如溺水或外傷后嘔吐誤吸等病人。霧化吸入包括超聲霧化和呼吸機(jī)壓縮機(jī)霧化。超聲霧化是利用超聲霧化發(fā)生器或超聲霧化機(jī)，將生理鹽水及藥物（依病情加入適當(dāng)?shù)乃幬?，包括糜蛋白酶，激素及敏感的抗生素等）霧化成0.51m

20、直徑的霧滴、有較高的穿透性，能隨病人呼吸吸入，達(dá)到終末細(xì)支氣管和肺泡，因而達(dá)到濕化和藥物治療的目的。利用超聲霧化機(jī)霧化一般適應(yīng)于有自主呼吸，且能短時(shí)脫機(jī)的病人。呼吸機(jī)霧化則是在呼吸機(jī)吸氣管路上增設(shè)霧化杯，其內(nèi)加入配有所需藥物的霧化液，連接呼吸機(jī)霧化裝置，開啟呼吸機(jī)霧化鈕，利用高速氣流將藥滴分子打散成23m直徑的顆粒，隨吸氣動(dòng)作霧粒被吸入下呼吸道和肺泡，起到治療作用。總之，濕化和霧化是進(jìn)行機(jī)械通氣的必備條件之一。8、氣管內(nèi)勤滴藥、勤翻身、勤拍背、勤吸痰，保持呼吸道通暢。行機(jī)械通氣的病人，應(yīng)12小時(shí)翻身拍背1次，促使痰液松動(dòng)，以利咳出或吸出，12小時(shí)向氣管導(dǎo)管內(nèi)滴入25mL生理鹽水以稀釋痰液，易于

21、吸出。每隔12小時(shí)吸痰，清理呼吸道1次，對(duì)有梗阻的病人氣管，可用纖維支氣管鏡清除梗阻物如痰液、血塊等，吸痰時(shí)應(yīng)注意：根據(jù)氣管插管長(zhǎng)度及內(nèi)徑選擇長(zhǎng)短、粗細(xì)適宜的吸痰管，管質(zhì)有硅膠導(dǎo)管與橡膠吸痰管，有一般吸痰管和帶側(cè)孔的減壓吸痰管，應(yīng)酌情選用。吸痰前、后適當(dāng)調(diào)高輸氧濃度減少缺氧。吸痰時(shí)，嚴(yán)密觀察病情變化，如面色、生命體征、動(dòng)脈血氧飽和度等。每次吸痰時(shí)間不宜過長(zhǎng)，一般12秒。先吸氣道再吸口、鼻腔分泌物。吸痰管一用一消毒。目前，氣管切開導(dǎo)管常采用一次性硅膠導(dǎo)管，管腔粗，但無內(nèi)套管，分泌物易于沉積粘附其內(nèi)壁上，如不及時(shí)清理，極易干結(jié)阻塞呼吸道，保持氣道通暢是十分必要的。9、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，預(yù)防機(jī)械

22、通氣所致呼吸道感染。由于氣管插管或氣管切開等人工氣道的建立，使上呼吸道濾過器失去作用，氣管、支氣管的纖毛活動(dòng)減退或消失，破壞了肺免受感染的保護(hù)機(jī)制，若氣管濕化不足，分泌物干結(jié)，未及時(shí)吸出，引流不暢；或吸痰管、呼吸機(jī)和濕化器消毒不嚴(yán)；或操作不規(guī)范人為污染器械工具；或病人營(yíng)養(yǎng)不良及機(jī)體抵抗力低下等因素均可成為造成呼吸道感染的主要原因。因此，護(hù)理機(jī)械通氣的病人應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：嚴(yán)格消毒呼吸治療器械及其管道，能高壓滅菌的物品，一般采取高壓滅菌處理。嚴(yán)格無菌吸痰法，先吸氣管內(nèi)分泌物，再吸口鼻腔分泌物，吸痰管一用一消毒。持續(xù)機(jī)械通氣者，應(yīng)24小時(shí)，放松氣囊1次，以免氣道局部長(zhǎng)期受壓，缺血、壞死，每次放松時(shí)間

23、為1015分鐘，注意放松氣囊前應(yīng)先吸盡病人口腔分泌物，以防病人誤吸。氣管插管病人口腔護(hù)理23次/d。氣管切開病人，每班按氣管切開護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。定期更換呼吸管道（2448小時(shí)），及時(shí)清除管道中冷凝水，防止誤吸。因濕化可使支氣管粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)活躍，稀釋分泌物。因此，定期氣道內(nèi)滴藥、霧化、吸痰、清理呼吸道顯得尤為重要。昏迷病人每12小時(shí)翻身，拍背1次，預(yù)防肺部感染和皮膚并發(fā)癥發(fā)生（主要是壓瘡）。清醒病人鼓勵(lì)咳嗽排痰，如因傷口疼痛可行鎮(zhèn)痛后進(jìn)行，或由護(hù)士協(xié)助按壓傷口，鼓勵(lì)病人有效排痰。正確采集痰培養(yǎng)標(biāo)本，協(xié)助診斷與治療。10、昏迷躁動(dòng)病人應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，約束四肢以防導(dǎo)管移位，或病人意外拔管。清醒病人應(yīng)

24、加強(qiáng)心理護(hù)理，勤觀察，多問候，多安慰、解釋，消除或減少緊張恐懼心理。11、發(fā)現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗應(yīng)及時(shí)查原因并處理。人機(jī)對(duì)抗即呼吸機(jī)送氣時(shí)，病人屏氣或呼氣，從而發(fā)生呼吸不同步或出現(xiàn)呼吸對(duì)抗，影響通氣效果。常見人機(jī)對(duì)抗原因有：病人不習(xí)慣。呼吸機(jī)輕微漏氣或壓力調(diào)節(jié)太高。通氣量不足。嚴(yán)重缺氧。疼痛。存在其他引起用力呼吸的因素，如氣胸、心力衰竭等。氣管內(nèi)有痰液集聚。呼吸參數(shù)和通氣模式選擇不當(dāng)。出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗的處理措施：尋找引起呼吸不同步的原因，并逐項(xiàng)糾正。若為通氣不足，可試用簡(jiǎn)易人工呼吸器作人工過度通氣，以減弱或打斷自主呼吸，然后再進(jìn)行常規(guī)機(jī)械通氣。仔細(xì)檢查氣管插管位置，有無分泌物滯留和氣囊是否漏氣，以排除機(jī)械因

25、素而致不同步。適當(dāng)調(diào)整通氣模式和呼吸參數(shù)。適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮、嗎啡、芬太尼等藥，必要時(shí)可用肌松劑來消除自主呼吸。但值得注意的是鎮(zhèn)靜劑和肌松劑使用前，一定要排除其他人機(jī)對(duì)抗因素后，才慎用。12、人工呼吸機(jī)的放置應(yīng)與病人保持一定距離，以免病人自己觸摸或轉(zhuǎn)動(dòng)調(diào)節(jié)旋鈕而出現(xiàn)意外。13、重視呼吸機(jī)報(bào)警信號(hào)，發(fā)現(xiàn)報(bào)警，應(yīng)及時(shí)查原因并處理，尤其是對(duì)突發(fā)呼吸機(jī)故障如停電，或病人發(fā)氣胸，呼吸困難等情況，應(yīng)有清醒的認(rèn)識(shí)和處理能力。呼吸機(jī)常用的報(bào)警顯示有聲控報(bào)警與光控報(bào)警，大部分現(xiàn)代呼吸機(jī)可聲、光兼控報(bào)警。護(hù)士應(yīng)注意根據(jù)報(bào)警聲音區(qū)分是惡性報(bào)警（常常有刺耳尖叫聲）還是一般性質(zhì)的報(bào)警（報(bào)警聲較柔和）。常見報(bào)警參數(shù)

26、及異常原因：工作壓力報(bào)警，可有高壓報(bào)警，其主要原因?yàn)橄拗茪獾缐毫ι仙霭踩秶?。低壓?bào)警的原因有：氣源壓力不足；潮氣量過大，吸氣時(shí)間過短；進(jìn)氣閥故障；氣道管路漏氣；工作壓力未設(shè)置等。容量報(bào)警或分鐘通氣量報(bào)警，過高原因?yàn)椋焊呦拗翟O(shè)定過低；呼吸頻率過快。過低原因?yàn)椋旱拖拗翟O(shè)定過高；氣囊或管路部分漏氣等。氣道阻力過高報(bào)警：氣道梗阻如痰痂，分泌物阻塞，病人支氣管痙攣，氣管套管脫出等；呼吸系統(tǒng)彈性降低，包括肌張力增高、主支氣管阻塞、氣胸等。呼吸機(jī)工作狀態(tài)突然停止的原因有：突然停電或電源插頭松脫，而呼吸機(jī)本身無蓄電池代償時(shí)；呼吸機(jī)機(jī)器本身出現(xiàn)故障，使得自檢不通過，不作功等。因此護(hù)士在操作管理呼吸機(jī)時(shí)，

27、一定要重視報(bào)警信號(hào)，分析、查明報(bào)警原因，及時(shí)糾正異常，或報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助處理報(bào)警，同時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床觀察，不要過分依賴呼吸機(jī)報(bào)警裝置，以免報(bào)警失靈時(shí)出現(xiàn)意外。機(jī)械通氣常見并發(fā)癥及原因（一）氣管插管、氣管套管產(chǎn)生的并發(fā)癥1、導(dǎo)管進(jìn)入支氣管，原因常為插管過深或?qū)Ч芄潭ú焕萎a(chǎn)生移位，而致一側(cè)肺不張。2、導(dǎo)管或套管阻塞，主要為分泌物多而稠，清理不及時(shí)，不徹底引起。3、氣管粘膜出血、壞死，主要為套囊充氣過度，壓力過高，或金屬管的局部壓迫。4、導(dǎo)管脫出或自動(dòng)拔管，主要原因?yàn)樵陝?dòng)病人約束不力，導(dǎo)管固定不牢等，可造成氣道急性梗阻而窒息，必須立即準(zhǔn)備重新插管。（二）呼吸機(jī)故障引起的并發(fā)癥1、漏氣，達(dá)不到頂置潮氣量，呼

28、吸機(jī)出現(xiàn)低峰值壓、代容量報(bào)警，病人胸廓活動(dòng)幅度減少。主要原因?yàn)闅夤軐?dǎo)管套囊漏氣或破裂，呼吸機(jī)管道系統(tǒng)有破口等，若原因一時(shí)不能找出或排除，則應(yīng)用手控呼吸或更換呼吸機(jī)。2、接管脫落或管道接錯(cuò)，均可造成機(jī)械通氣完全停止或呼吸道阻塞而危及病人生命。3、氣源或電源突然中斷，呼吸機(jī)報(bào)警裝置失靈，表現(xiàn)為呼吸機(jī)突然停止工作，產(chǎn)生刺耳樣尖叫聲，提示醫(yī)務(wù)人員檢查供氧及電源等裝置，及時(shí)解除報(bào)警。若病人通氣良好時(shí)，呼吸機(jī)發(fā)生報(bào)警聲，或病人通氣不足時(shí)，呼吸機(jī)報(bào)警器又不響，則提示報(bào)警裝置失靈，應(yīng)停機(jī)檢修，否則可能危及病人生命。（三）長(zhǎng)期進(jìn)行機(jī)械通氣而產(chǎn)生的并發(fā)癥1、通氣不足，最常見的原因是呼吸道內(nèi)分泌物積滯、管道系統(tǒng)漏氣

29、或使用鎮(zhèn)靜劑量，麻醉劑和肌肉松弛劑不當(dāng)抑制了自主呼吸，也可由于設(shè)定參數(shù)不夠或未做及時(shí)調(diào)整而引起，使得潮氣量與通氣頻率均不夠而引起呼吸性酸中毒及低氧血癥等表現(xiàn)。因此要認(rèn)真查找原因，進(jìn)行對(duì)癥處理。2、通氣過度，由于呼吸頻率或潮氣量太大，使得CO2過度排出，產(chǎn)生低碳酸血癥，呼吸性堿中毒，病人可出現(xiàn)心律失常，血鉀降低，氧離解曲線左移，結(jié)合氧不能釋放，從而加重組織缺氧。預(yù)防措施為：適當(dāng)調(diào)節(jié)通氣頻率和潮氣量。應(yīng)用SIMV模式輔助通氣。應(yīng)用適量鎮(zhèn)靜劑，降低自主呼吸頻率。必要時(shí)還可延長(zhǎng)呼吸機(jī)Y形管與人工氣道間的管道以加大氣道無效腔，并增加重復(fù)吸收氣量，從而減少CO2排出，維持適應(yīng)的PaCO2值在6.07.3k

30、Pa（4555mmHg）。3、心排出量下降和低血壓，機(jī)械通氣常使用正壓，PEEP和CPAP又進(jìn)一步使胸內(nèi)壓增加，阻礙了外周靜脈回流，使回心血量減少，血容量不足使得心臟代償功能減退，肺泡壓升高，使得肺血管床受壓，肺循環(huán)阻力增加，心排血量減少，從而致病人血壓降低。預(yù)防措施為：根據(jù)病情選擇最佳PEEP值，既改善了通氣，又不影響循環(huán)。適當(dāng)補(bǔ)充血容量，使靜脈回流量增加，心排血量可恢復(fù)正常。增加正性肌力藥物的應(yīng)用，可提高心肌收縮力，提高病人心排血量，增加全身氧輸送，有利于防止機(jī)械通氣病人的循環(huán)功能改變。4、肺氣壓傷，其直接原因?yàn)槲鼩鈮悍逯翟龈?。表現(xiàn)為氣胸、縱隔氣腫，肺間質(zhì)水腫、積氣、皮下氣腫及氣腹等。病人常躁動(dòng)不安、心率增快、血壓下降、患側(cè)胸部叩診為鼓音