重癥膿毒癥和膿毒癥休克治療指南

1、重癥膿毒癥和膿毒癥休克治療指南作者：中國工程院院士、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所教授黎介壽出處：中國實用外科雜志2005年1月第25卷第1期正如急性心肌缺血和急性腦卒中的治療,在膿毒癥發(fā)生后的頭幾個小時,采取措施的合理性與速度將直接影響預后。2002 年10 月,11 個國際醫(yī)學組織的重癥監(jiān)護與感染專家組織了一個抗感染聯(lián)盟?！皯?zhàn)勝感染運動”的首次行動產生了旨在提高感染生存率的巴塞羅那宣言(Barcelona Declaration) 。近來,這些專家再次聚會,提出了針對膿毒癥的治療建議,用于指導臨床治療膿毒癥。需要指出的是,當醫(yī)生面對具體病人獨特的臨床指標時。這些指南中的建議不能取代臨

2、床醫(yī)生的決策。盡管這些建議是為重癥監(jiān)護病房(ICU) 病人所制定,這些建議也是ICU 入住前的治療目標。還必須指出的是,因條件限制,有些建議可能無法完成。方法建議根據既往報道的Delphi 文獻分級法(如表1 所示) 分級。指南中所指的膿毒癥包括膿毒癥(sepsis) 、重癥膿毒癥(severe sepsis) 、膿毒癥休克(septic shock) 、膿毒癥綜合征(sepsis syndrome) 、感染(infection) 。表1 建議與證據的分級系統(tǒng)建議分級A 由至少兩項級研究支持B 由一項級研究支持C 僅由級研究支持D 至少由一項級研究支持E 由或支持證據分級有明確結果的大型隨機研

3、究,假陽性() 錯誤和假陰性() 錯誤可能性小結果不確定的小的隨機實驗,假陽性() 錯誤和假陰性() 錯誤可能性中到高非隨機,同步對照非隨機回顧性對照與專家觀點病例報道,無對照研究和專家觀點A. 初期復蘇1. 一旦確診為重癥膿毒癥或膿毒癥休克(低血壓或乳酸酸中毒),應盡可能快地進行液體復蘇,毫不猶豫地進入ICU 。血清乳酸濃度升高可識別沒有低血壓但有組織低灌注的病人。在復蘇的前6h , 感染引起組織低灌注的早期復蘇目標包括以下所有指標。CVP :812mmHg(1mmHg = 01133kPa) ,平均動脈壓:65mmHg ,尿量015mL/ ( kg·h) 。中心靜脈壓(上腔靜脈)

4、 或混合靜脈氧飽和度70 %。分級:B2. 在重癥膿毒癥和(或) 膿毒癥休克復蘇的前6h ,如果通過輸注液體使得CVP 達到812mmHg 而中心靜脈氧飽和度或混合靜脈血飽和度沒達到70 % ,此時可輸注濃縮紅細胞懸液使Hct 30 %和或輸注多巴胺 可高達20g/(kg·min) 以達此目標。分級:BB 診斷1. 在使用抗生素之前總是應進行合適的細菌培養(yǎng)。為達到最佳識別致病菌,至少要獲得兩個血培養(yǎng),其中至少一個經外周靜脈抽取,另一個經血管內每個留置導管抽取。如導管是在最近插入( 48h) ,后者可以例外。根據臨床情況,其它部位的細菌培養(yǎng),如尿、腦脊液,傷口,呼吸道分泌物或其他體液應

5、在抗生素使用前進行。分級:D2. 應迅速采取各種診斷措施以確定感染源和致病菌。影像學檢查和感染源的取樣也應進行,但是,有些病人可能不穩(wěn)定不能接受某些侵入性的檢查或搬運至ICU 以外。在這種情況下,床邊檢查,如超聲檢查可能有益。分級: EC 抗生素療法1. 在認識到重癥膿毒癥發(fā)生后1h 以內,獲得有關標本進行細菌培養(yǎng)后應靜脈使用抗生素。分級: E2. 初始的經驗性抗感染療法包括一種或更多的對可能致病菌敏感且能抵達可能的感染部位的藥物。藥物的選擇應依據當地社區(qū)和醫(yī)院微生物敏感情況進行選擇。分級:D3. 在抗生素使用4872h 后,應結合臨床與細菌培養(yǎng)結果分析抗感染藥物的使用是否合理。目的是盡量使用

6、非廣譜的抗生素以達防止耐藥產生、減少毒性和降低費用的目的。一旦確立致病菌,沒有證據表明,聯(lián)合使用抗生素比單一抗生素更為有效?？股厥褂脮r間一般為710d ,可根據臨床反應調整。分級: Ea. 有些專家對假單胞菌屬的感染傾向于聯(lián)合用藥分級Eb. 大多數專家對合并中性粒細胞減少的重癥膿毒癥和膿毒癥休克病人聯(lián)合使用抗生素。對中性粒細胞減少的病人,抗生素的使用通常應貫穿粒細胞減少的病程。分級E4. 如果可確信臨床癥候群是由非感染因素引起,應立即停止使用抗生素以減少耐藥菌的產生或其它致病菌的繼發(fā)感染。分級E理由:臨床醫(yī)生應能意識到在大多數重癥膿毒癥和膿毒癥休克病人,血細菌培養(yǎng)通常是陰性的。因此,決定繼續(xù)

7、、更換窄譜或停止抗生素的使用務必要結合臨床實際情況與其它部位的培養(yǎng)綜合考慮。D 控制感染源1. 對每一例表現為重癥膿毒癥的病人,都應該積極尋找感染源,以達控制感染源的目的,特別是膿腫或局部感染灶的引流,感染壞死組織的清創(chuàng),潛在感染器械的去除或即將發(fā)生感染的微生物污染源的去除(參見附錄A 清除感染源的例子) 。附錄A 感染源的控制感染源控制措施舉例引流腹腔內膿腫膿胸感染性關節(jié)炎腎盂積膿,膽管炎清創(chuàng)壞死性筋膜炎胰腺組織感染壞死腸壞死縱膈炎去除器械感染的血管內導管導尿管細菌定植的氣管內導管感染的宮內節(jié)育器決定性措施切除有憩室炎的乙狀結腸壞疽膽囊的切除梭狀芽胞桿菌感染的肌壞死的切除分級E2. 在選擇理

8、想的感染源清除方法時,必須考慮特定措施的效果與風險。控制感染源的措施可能引起更多的并發(fā)癥如出血、腸瘺或意外的臟器損傷。因此,應采取既能控制感染源又能最低程度引起生理紊亂的措施,如對膿腫采用經皮穿刺引流而不是外科手術引流。分級E3. 一旦發(fā)現引起重癥膿毒癥和膿毒癥休克的感染灶,而且能夠通過感染控制措施清除如腹腔膿腫、胃腸道穿孔、膽管炎或胃腸道出血,就應該在初期液體復蘇后盡可能快地采取感染源控制措施。分級E4. 如果認為血管內器械是潛在的重癥膿毒癥和膿毒癥休克的感染源,在建立其它的靜脈通道后迅速去除這些器械。分級EE 液體療法1.參考初期液體療法節(jié)(A122) 確立復蘇的時間11 可使用天然的或人

9、工合成的晶體或膠體液補充液體。沒有證據醫(yī)學的結果支持何種液體優(yōu)于其他液體。分級C2.對懷疑有低血容量(懷疑動脈循環(huán)不足) 的病人,可進行補液試驗。即在30min 內,給予5001000mL 的晶體液或300500mL ,觀察有無反應(血壓是否升高,尿量是否增加) 和對補液的耐受性(血管內容量負荷是否增加) 。分級EF 升壓藥1. 當通過補液不能恢復血壓和臟器灌注,應開始使用升壓藥。即使仍在進行補液,低血容量還沒有糾正,在出現威脅生命的低血壓時,也需要暫時使用升壓藥以維持生命,維持灌注。分級E2. 在糾正膿毒癥休克的低血壓時,去甲腎上腺素或多巴胺(盡可能快地通過中心靜脈) 是首選的血管升壓藥。分

10、級D3. 小劑量多巴胺不需作為重癥膿毒癥治療的一部分用于腎臟保護。分級B4. 如果實際條件允許,所有接受升壓藥的病人都應盡快放置動脈插管監(jiān)測動脈壓。分級E5. 對已補充適量液體和大劑量前述升壓藥的仍不能糾正的難治性休克,可考慮使用血管加壓素。由于目前有關加壓素的研究尚在進行,沒有理由推薦將加壓素代替多巴胺和去甲腎上腺素作為一線升壓藥。分級EG正性肌力藥物1. 對液體補充充足但心輸出量低的病人,可使用多巴酚丁胺來增加心輸出量。使用時如同時有低血壓,應與其它升壓藥聯(lián)合使用。分級E2. 不推薦將心臟指數升高至某一設定水平分級AH 激素1. 對補液充足但仍需要升壓藥來維持正常血壓的病人,推薦靜脈給予皮

11、質激素(氫化考地松200300mg/ d ,分34 次給出予或連續(xù)給予,持續(xù)7d) 。分級Ca. 一些專家推薦使用250g ACTH 刺激試驗來區(qū)別出反應者(在ACTH 給予后3060min 后,皮質醇升高超過9g/ dL) ,并在這些病人中止使用激素。臨床醫(yī)生不應等待ACTH 刺激試驗結果出來后再給予皮質激素。分級Eb. 一些專家在膿毒癥休克緩解后會減少激素的用量。分級Ec. 一些專家通過逐漸減量的方法結束皮質激素治療。分級Ed. 一些專家會在使用為一療法的同時加用氟氫可的松50g ,每日4 次口服) 。分級E2. 在重癥膿毒癥和膿毒癥休克病人,為治療膿毒癥休克,皮質激素的使用量不應超過30

12、0mg 氫化考地松。分級A3. 無休克時,不應使用皮質激素治療感染。如果病人有使用皮質激素的病史,或病人內分泌治療需要,繼續(xù)維持激素治療甚至使用應激量的皮質激素也沒有禁忌證。分級EI 重組人激活蛋白C(rhAPC)對于死亡概率極高的重危病人建議使用rhAPC。這些病人包括急性生理學與既往鍵康評分II (APACHEII) 25 、感染導致的多臟器衰竭、膿毒癥休克或感染導致的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) ,沒有與出血相關的絕對禁忌證?；蛳鄬勺C即出血的風險大于使用rhAPC 的潛在效益(參見附錄B ,了解絕對禁忌證和警告信息) 。附錄B 重組人激活蛋白C(rhAPC) 的使用禁忌證rhAPC

13、 增加出血的風險。在下列臨床情況下,出血極可能增加死亡風險和并發(fā)癥的發(fā)生率,rhAPC 嚴禁使用活躍內出血最近(3 個月內) 有腦中風最近(2 個月內) 有顱內或脊髓腔內手術或嚴重的頭部創(chuàng)傷伴有不斷增加威脅生命出血風險的創(chuàng)傷有硬膜外導管顱內新生物或實質性損害或腦疝的證據同時參考藥物說明書,了解其它相關禁忌證委員會建議,在輸注rhAPC 時,血小板計數維持在30×109分級BJ 血制品的給予1.一旦組織低灌注緩解且未合并其它疾病,如明顯的冠狀動脈疾病,急性出血,或乳酸酸中毒(參見初期復蘇) ,當血紅蛋白降低至< 70g/ L 時,就應輸注紅細胞,將血紅蛋白提高至7090 g/ L

14、 。分級B2.不推薦專門為治療重癥膿毒癥合并的貧血而使用促紅細胞生成素。但對于因其它原因需要使用促紅細胞生成素的病人,允許使用促紅細胞生成素。如腎功能衰竭引起的紅細胞生成障礙。分級B3.在無出血或無侵入性的操作時,不推薦使用新鮮凍干血漿來糾正實驗室檢測的凝血指標的異常。分級E4.不推薦使用抗凝血酶元來治療重癥膿毒癥和膿毒癥休克。分級B5.無論有無明顯出血,當重癥膿毒癥的病人血小板計數<5×109/L 時,應輸注血小板。當血小板計數處于(530)×109/L且有明顯出血風險時,可考慮給予血小板。當需要手術或侵入性操作時,血小板濃度宜稍高(<50 ×109

15、/ L) 。分級EK感染所致急性肺損傷(ALI) 及ARDS 的機械通氣1.在AL I 及ARDS 病人進行機械通氣時應避免高潮氣量和高平臺壓。臨床醫(yī)生在治療的一開始就應確立一目標,即在12h 左右,將潮氣量降至低潮氣量(按預測體重每千克6mL 的量給予) 。另一目標就是將吸氣末平臺壓維持在< 30cm 以下(參見附錄C 的公式計算預測體重) 。分級B2.如果為了降低平臺壓和潮氣量,在AL I/ ARDS 病人可允許高碳酸血癥(允許PaCo2增加高于正常,即允許性高碳酸血癥) 。分級C3.應給予一最低量的呼氣末正壓通氣以防止呼氣末肺泡萎陷。根據氧合缺失的嚴重程度確定呼氣末正壓的值,再根據

16、為維持合理氧合所需要的吸氧濃度FiO2來調整(參見附錄C) 。有些臨床醫(yī)生根據床旁測量的胸腔肺順應性來調整呼氣末正壓通氣的值。附錄C ARDSNET 呼吸機管理輔助控制模式定容減少潮氣量至6mL/ kg 體重保持平臺壓< 30cmH2O 為不超過這極限,可將潮氣量減少至4mL/ kg維持動脈血氧飽和度在88 %95 %按不同的吸氧濃度( Fio2) 調整呼氣末正壓的( PEEP) 值Fio 2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 PEEP5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 202

17、41) 按預測體重計算男性=50+0.91 (身高cm-152.4) 女性=45.5+0.91(身高cm-152.4)分級E4在有經驗的單位,如果病人需要的吸氧濃度和吸氣末平臺壓有潛在危害,而體位改變對病人并無過高風險,可考慮對ARDS 病人采取俯臥位。分級E5除非有禁忌證,機械通氣的病人應維持半臥位,即頭與床形成450角,以防止呼吸機相關肺炎的發(fā)生。分級C6應有一套撤機計劃與指標。當機械通氣的病人能夠滿足以下條件時,應進行自主呼吸試驗來評價能否停止呼吸機的使用。(1) 可喚醒; (2) 血液動力學穩(wěn)定(不用升壓藥) ; (3) 沒有新的潛在的嚴重疾患; (4) 對通氣要求條件低,對呼氣末正壓

18、的要求低。(5) 對吸氧濃度的要求可通過面罩給氧或鼻導管給氧來滿足。(6) 如果自主呼吸試驗成功,應考慮拔管。自主呼吸試驗選擇包括較低的壓力支持和持續(xù)呼吸道正壓5cm 或者是T管。分級AL 膿毒癥病人的鎮(zhèn)靜、止痛和神經肌肉阻斷劑(肌松藥)1.當機械通氣的重危病人需要鎮(zhèn)靜時應有一鎮(zhèn)靜治療計劃。這一計劃應包括由標準的主觀鎮(zhèn)靜計劃評判的鎮(zhèn)靜目的。分級B2. 無論是間歇注射還是持續(xù)注射,結合每日持續(xù)注射的中斷或減量來達到間歇清醒是鎮(zhèn)靜管理的首選方法。分級B由于停藥后肌松持續(xù)時間較長的風險存在,在感染病人應量避免使用肌松藥。如果在開始機械通氣后1h 仍需仍用肌松藥,無論是間斷給予還是持續(xù)給予,都應全面監(jiān)

19、測肌松的的深度。分級EM 血糖的控制1.重癥膿毒癥病人一旦穩(wěn)定,就應將血糖維持在<813 mmol/ L 。支持血糖控制的研究使用的是持續(xù)胰島素和葡萄糖輸注。按這一方案控制血糖時,早期應頻繁監(jiān)測血糖(每3060min) 。一旦血糖穩(wěn)定,仍應常規(guī)監(jiān)測血糖(每4h) 。分級D在重癥膿毒癥病人,血糖控制應結合營養(yǎng)支持進行,且以腸內營養(yǎng)為主。分級EN 腎替代在急性腎功能衰竭,且無血液動力學不穩(wěn)定的情況,持續(xù)靜脈靜脈血液濾過(CVVH) 和間歇性血液透析的作用是一樣的。在血液動力學不穩(wěn)定的感染病人,使用持續(xù)性血液濾過更易于體液平衡的管理。分級BO 碳酸氫鹽的給予在低灌注引起的pH 7115 乳酸血癥的治療中,不推薦使用碳酸氫鹽用于改善血液動力學或減少升壓藥的使用。尚無研究證實,碳酸氫鹽對低pH 時的血液動力學和升壓藥需要量的影響。也無研究證實在任何pH 情況下,碳酸氫鹽對臨床結果的影響。分級CP 深靜脈血栓形成的預防重癥膿毒癥病人應通過小劑量肝素或低分子肝素來預防深靜脈血栓的形成。對于使用肝素有禁忌的感染病人(如血小板減少,嚴重的凝血機制障礙,活躍性出血,最近的顱內出血) ,推薦使用機械預防措施,如逐漸加壓襪或間歇壓迫裝置(除非有外周血管疾病的禁忌) 。在非常高危的病