臨床危象診斷要點及搶救措施匯總

1、臨床危象診斷要點及搶救措施匯總臨床危象,即疾病的危急征象,見于臨床各科。危象的識別與救治是危重病急救醫(yī)學(xué)的重要組成部分。1 內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)1. 1 垂體危象:本危象是垂體功能減退癥未經(jīng)系統(tǒng)、正規(guī)激素補(bǔ)充治療出現(xiàn)的多種代謝紊亂和器官功能失調(diào),是危及生命的危急重癥之一。診斷要點:垂體功能減退癥患者,遇感染、外傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài),出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝紊亂(低血鈉、低血糖) 、精神癥狀(精神失常、意識模糊、譫妄) 、昏迷。搶救措施:多由低血糖和/或低鈉血癥引起,強(qiáng)調(diào)迅速糾正低血糖、水電解質(zhì)紊亂,迅速補(bǔ)充相關(guān)缺乏的激素,同時積極控制誘發(fā)因素,處理并發(fā)癥。1.2 甲狀腺危象簡稱甲亢危象或稱甲狀腺風(fēng)暴,是甲亢病情

2、的急性極度加重,常危及患者生命診斷要點:Graves病、甲狀腺毒性腺瘤或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者,突然出現(xiàn)高熱( > 39 ) 、大汗淋漓、心動過速( > 160次/min) 、頻繁嘔吐及腹瀉、焦慮、震顫、譫語、昏迷。搶救措施:快速抑制甲狀腺素的合成和分泌(予以抗甲狀腺藥、碘劑) ,迅速降低循環(huán)血中甲狀腺素水平(血漿置換、透析) ,降低周圍組織對甲狀腺素的反應(yīng)(2腎上腺素能阻斷劑、利血平或胍乙啶) ,保護(hù)重要臟器,防治功能衰竭(予以退熱劑、糖皮質(zhì)激素或人工冬眠)1.3 甲狀腺功能減退危象簡稱甲減危象,又稱粘液性水腫性昏迷,是甲狀腺功能低下失代償?shù)囊环N嚴(yán)重的臨床狀態(tài),威脅患者生命。診斷要

3、點:甲減患者,突然出現(xiàn)精神異常(定向力障礙、精神錯亂、意識模糊、嗜睡昏迷) 、絕對低體溫( < 3035) ,甲狀腺激素水平明顯減低。搶救措施:迅速補(bǔ)充甲狀腺激素、糖皮質(zhì)激素,保暖、抗感染。1.4 甲狀旁腺危象包括甲狀旁腺亢進(jìn)(甲旁亢)所致的高血鈣危象和甲旁減所致的低血鈣危象。 來自醫(yī)學(xué)之聲微信號vom120高血鈣危象:診斷要點為甲旁亢患者出現(xiàn)高熱、厭食、嘔吐、劇烈腹痛、進(jìn)行性失水、多飲多尿、進(jìn)行性腎功能損害、心律失常、定向力障礙、精神錯亂、昏迷;血清鈣> 3. 75 mmol /L、堿性磷酸酶及甲狀旁腺素增高。搶救措施:力爭在2448 h內(nèi)將血鈣降至0. 72. 2 mmol/L

4、。具體措施為促進(jìn)鈣的排泄(予以呋塞米、依地酸二鈉或透析) 、抑制骨鈣吸收(予以光輝霉素、降鈣素、糖皮質(zhì)激素) 、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂(補(bǔ)充生理鹽水及鉀、鎂、磷) 。低血鈣危象:診斷要點主要為神經(jīng)肌肉興奮性增高;特征性的表現(xiàn)是發(fā)作性陣發(fā)性手足搐搦,嚴(yán)重者全身痙攣、喉頭和支氣管痙攣、驚厥,癲樣抽搐見于部分患者; Chvostek征和Trousscau征陽性;血清鈣< 1. 25 mmol/L。搶救措施:立即注射鈣劑和維生素D;若抽搐不止,可加用鎮(zhèn)靜止痙劑,如苯妥英鈉、苯巴比妥鈉、安定,并測血鎂、血磷,低則補(bǔ)給。1.5 腎上腺危象是指由各種原因引起的腎上腺皮質(zhì)突然分泌不足或缺乏所表現(xiàn)的臨床

5、癥狀群。診斷要點:腎上腺皮質(zhì)嚴(yán)重破壞或慢性腎上腺皮質(zhì)功能減低者,突發(fā)極度乏力、高熱( > 40 ) 、嚴(yán)重脫水、少尿無尿、心動過速( > 160次/min) 、心律失常、虛脫休克、嘔吐腹瀉、嚴(yán)重腹痛、煩躁不安、意識障礙。實驗室檢查:三低(低血糖、低血鈉、低皮質(zhì)醇) 、兩高(高血鉀、高尿素氮)和外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高( > 0. 3 ×109 /L) 。搶救措施:即刻靜脈滴注氫化可的松、糾正糖及水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。1.6 嗜鉻細(xì)胞瘤危象亦稱兒茶酚胺危象。是由于嗜鉻細(xì)胞腫瘤突然釋放大量兒茶酚胺入血,或兒茶酚胺分泌突然減少、停止,而引起嚴(yán)重的血壓和代謝紊亂。診斷要點

6、:發(fā)作時血壓急劇升高(249300 /180210 mm Hg) ,高血壓與低血壓休克交替;代謝紊亂(血糖升高、糖耐量減退、尿糖陽性) ;基礎(chǔ)代謝率升高40%以上。實驗室檢查: 24 h尿VMA、兒茶酚胺,血漿游離兒茶酚胺升高,可樂定試驗、酚妥拉明阻滯試驗陽性,影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤搶救措施:立即靜脈滴注酚妥拉明,控制血壓,補(bǔ)充血容量,對癥處理,擇期手術(shù)切除腫瘤。1.7 糖尿病危象糖尿病未及時診斷或控制不理想,在應(yīng)激情況下,發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒,即糖尿病危象。診斷要點:酮癥酸中毒為糖尿病患者出現(xiàn)口渴加重、多飲多尿、惡心嘔吐、煩躁不安、意識障礙、血糖16. 733. 3 mmol

7、 /L、血酮體升高、尿酮體強(qiáng)陽性、代謝性酸中毒;高滲性昏迷:嚴(yán)重脫水(皮膚干燥、眼球凹陷、血壓下降) 、意識障礙、嗜睡昏迷、血糖33. 3 mmol/L、血Na+ > 145mmol/L、BUN及Cr升高、血漿滲透壓> 320 mmol/L;乳酸性酸中毒:意識障礙、譫妄昏迷、血pH值< 7. 20、血HCO3- 明顯降低、血乳酸> 5 mmol/L、陰離子間隙> 18 mmol /L。搶救措施:迅速補(bǔ)充胰島素。主張小劑量胰島素療法,即5個“5”原則:正規(guī)胰島素50 U加入500 ml生理鹽水中,以每小時50 ml的速度持續(xù)滴注,相當(dāng)于5 U /h,使血糖穩(wěn)定下降,

8、一般下降速度為5 mmol/h;糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。乳酸性酸中毒:病因治療、糾酸。1.8 低血糖危象系多種病因引起的血糖濃度急速下降,而造成廣泛的神經(jīng)系統(tǒng)受損的內(nèi)科急癥。診斷要點:存在低血糖危險因素的患者,突然出現(xiàn)交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮癥狀(冷汗、心悸、饑餓感、面色蒼白、手顫) ,腦功能障礙(視物模糊、躁動不安、意識障礙、癲發(fā)作、偏癱失語、昏迷) ,血糖< 2. 8 mmol /L。搶救措施:立即靜脈滴注葡萄糖,必要時應(yīng)用甘露醇和糖皮質(zhì)激素。1.9 低血鉀危象系各種原因所造成的血鉀嚴(yán)重降低。診斷要點:肌無力、腱反射下降,血鉀< 3. 5 mmol/L,心電圖示T波低平、U波增高

9、。搶救措施:迅速靜脈補(bǔ)鉀1.10 類癌危象是類癌綜合征的嚴(yán)重并發(fā)癥,一般發(fā)生于前腸類癌及尿分泌型組織胺( 5-H IAA) 明顯增高( > 200mg/d)的患者。可自發(fā)地發(fā)生或由體力活動、麻醉或化療等誘發(fā)。診斷要點:突然出現(xiàn)嚴(yán)重而普遍的皮膚潮紅,常持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日;腹瀉可明顯加重并伴有腹痛;中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常見,自輕度頭暈、眩暈至嗜睡和深度昏迷;常有心血管異常表現(xiàn),如心動過速、心律紊亂、高血壓或嚴(yán)重低血壓。血5-羥色胺( 5-HT)和尿5-H IAA 明顯增高、激發(fā)試驗陽性。影像學(xué)和核素顯像檢查有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤。搶救措施:發(fā)現(xiàn)腫瘤者應(yīng)積極手術(shù);內(nèi)科治療可應(yīng)用生長抑素及類似物、血清素拮抗劑

10、等。2 神經(jīng)系統(tǒng)2. 1 顱高壓危象又稱腦疝危象。因各種病因引起顱內(nèi)壓急劇增高,導(dǎo)致病情加重,出現(xiàn)腦疝而危及生命的狀態(tài)。診斷要點:顱高壓三聯(lián)征(頭痛、嘔吐和視乳頭水腫) 、外展神經(jīng)麻痹與復(fù)視、意識障礙、抽搐、去大腦強(qiáng)直發(fā)作、生命指征改變(血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深而慢、瞳孔不整) 。腦脊液壓力> 200 mm H2O。搶救措施:積極病因治療,迅速降顱壓,一旦出現(xiàn)腦疝,立即靜脈快速滴注或注射脫水劑,必要時手術(shù)減壓。2. 2 重癥肌無力危象為重癥肌無力患者病情加重,急驟發(fā)生呼吸肌無力,出現(xiàn)呼吸麻痹,以至不能維持換氣功能的危急征象。分三種類型:肌無力危象、膽堿能危象和反拗危象。診斷要點:肌無力

11、危象:為抗膽堿酯酶藥物劑量不足,疾病控制不理想,繼續(xù)進(jìn)展,肌無力癥狀突出,注射新斯的明或騰喜龍后癥狀可緩解;膽堿能危象:系抗膽堿酯酶藥物過量造成,常有短時間內(nèi)應(yīng)用過量抗膽堿酯酶藥物史,除肌無力癥狀外,尚有膽堿能中毒癥狀(瞳孔縮小、出汗、肉跳、流口水、腹痛或腹瀉) ,用阿托品后癥狀可好轉(zhuǎn),而用騰喜龍后癥狀加重或無變化;反拗危象:又稱無反應(yīng)性危象,患者病情突然加重、抗膽堿酯酶藥物失效,原因不明,應(yīng)用新斯的明、騰喜龍、阿托品均無效。搶救措施:保持呼吸道通暢,適時氣管插管正壓呼吸;干涸療法(即在氣管插管正壓給氧控制呼吸的條件下,立即停用一切抗膽堿酯酶藥) ;大劑量激素療法;血漿置換療法;控制感染消除誘

12、因。2. 3 少動危象為帕金森病患者出現(xiàn)的一種嚴(yán)重運(yùn)動障礙,表現(xiàn)為長時間不能動,可能由于紋狀體多巴胺釋放耗竭所致。治療主要是給予足量的多巴胺制劑。2. 4 動眼危象是肌張力障礙的一種類型,多見于腦炎后震顫麻痹患者和抗精神病藥物治療過程中,是一種發(fā)作性兩眼向上或向一側(cè)竄動的不自主眼肌痙攣動作,少數(shù)患者尚可出現(xiàn)調(diào)節(jié)輻輳障礙,垂直性(向上、向下)凝視麻痹等,個別腦炎后患者尚可出現(xiàn)發(fā)作性眼瞼痙攣。治療措施及時應(yīng)用足量抗膽堿藥和補(bǔ)充多巴胺。3 血液系統(tǒng)3. 1 溶血危象是某些誘因使慢性溶血性疾病患者的紅細(xì)胞大量破壞的一種臨床危急狀況。診斷要點:有慢性溶血病史的患者,突發(fā)寒戰(zhàn)高熱、腰背疼痛、少尿無尿、出血

13、傾向、貧血加重、黃疸加深、血壓下降、肝脾明顯腫大。實驗室檢查提示:紅細(xì)胞破壞增加(血紅蛋白代謝產(chǎn)物增加、血漿血紅蛋白含量增加、紅細(xì)胞壽命縮短、紅細(xì)胞系代償性增生) 。搶救措施:立即應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、輸血、防治腎功能衰竭(盡早應(yīng)用甘露醇、呋塞米) ,去除病因及誘因。3. 2 出血危象是指由于血管因素、血小板量或質(zhì)的異常及血液凝固障礙等引起的、來勢迅猛的大出血或出血不止,發(fā)生休克、昏迷而危及生命的現(xiàn)象。診斷要點:原有出凝血功能障礙的患者,突然出現(xiàn)持續(xù)性出血(皮膚粘膜、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟或輕微外傷手術(shù)后出血不止) 。實驗室檢查:常規(guī)項目(血小板計數(shù)及出、凝血時間和血塊收縮時間、毛細(xì)血管脆性試驗)異常、凝血因子

14、初篩試驗異常。 來自醫(yī)學(xué)之聲微信號vom120搶救措施:血管因素所致的出血應(yīng)立即局部止血、予以降低毛細(xì)血管脆性藥物;血小板因素所致的出血,予以糖皮質(zhì)激素、輸血小板;凝血因子缺乏所致的出血則應(yīng)補(bǔ)充所缺少的凝血因子。3. 3 血小板危象是指患者血小板數(shù)量發(fā)生急劇改變( < 30 ×109 或>正常3倍,即> 750 ×109 /L)和/或血小板功能顯著異常時,出現(xiàn)自發(fā)的嚴(yán)重出血,危及生命診斷要點:原有血小板數(shù)量和/或質(zhì)量異常的患者,意外地、自發(fā)地出現(xiàn)皮下及粘膜出血,胃腸道、呼吸道、泌尿生殖道或外傷手術(shù)后出血不止,嚴(yán)重者腎上腺皮質(zhì)、顱內(nèi)亦可出血。實驗室檢查:血小

15、板顯著減少、毛細(xì)血管脆性試驗陽性、出血時間延長、血小板粘附試驗及血小板聚集試驗異常、血塊退縮不良。搶救措施:在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上,立即輸新鮮血和/或血小板懸液,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑、止血劑,必要時行脾切除術(shù)3. 4 再生障礙危象由于某些原因?qū)е略煅δ芡蝗煌?貧血迅速加重。診斷要點:突然出現(xiàn)的貧血和乏力加劇,并有發(fā)熱、惡心嘔吐、面色蒼白、軟弱、脈搏加快、血壓下降。實驗室檢查見貧血、全血細(xì)胞減少,骨髓象紅系細(xì)胞成熟障礙。搶救措施:積極控制感染,立即停用可疑藥物;適當(dāng)輸血、補(bǔ)充葉酸和復(fù)方維生素B;病情嚴(yán)重者,可給予造血細(xì)胞生長因子。3. 5 巨幼細(xì)胞危象為遺傳性球型紅細(xì)胞增多癥和鐮狀細(xì)

16、胞綜合征又稱血紅蛋白S病(HS) 的一種特殊表現(xiàn)。系HS患者骨髓代償性造血旺盛、飲食中攝人的葉酸不能滿足紅系造血的需要所致。診斷要點:HS患者迅速出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血、骨髓幼紅細(xì)胞明顯增多、血清葉酸減少。搶救措施:在積極治療HS的前提下,補(bǔ)充足夠的葉酸。3. 6 原始粒細(xì)胞危象是慢性粒細(xì)胞白血病急變的一種類型。診斷要點:慢性粒細(xì)胞白血病患者病情劇變,骨髓和血液中出現(xiàn)大量的原始粒細(xì)胞,原始粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞90%。搶救措施:按急性白血病處理。3. 7 鐮狀細(xì)胞危象鐮狀細(xì)胞綜合征患者病情突然加重,危及生命。診斷要點:出現(xiàn)血管梗塞、脾梗塞、再生障礙危象、巨幼細(xì)胞危象、溶血危象時,應(yīng)考慮本危象的發(fā)生。搶救

17、措施:根據(jù)危象的類型采取不同的救治方法。4 其他4. 1 高血壓危象患者短期內(nèi)血壓急劇明顯升高,威脅靶器官功能,產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命。診斷要點:患者血壓突然明顯升高達(dá)250 /130 mm Hg(1 mm Hg = 0. 133 kPa) ,伴劇烈頭痛、眩暈惡心、胸悶心悸、視力模糊、口干出汗、手足發(fā)抖;可有靶器官受損、急性心肌缺血、急性左心衰竭、急性腎功能衰竭、高血壓腦病、急性腦卒中。搶救措施:靜脈給予降壓藥,使血壓迅速下降,血壓控制目標(biāo)為160 /100 mm Hg,保護(hù)靶器官,處理器官功能障礙。4. 2 過高熱危象過高的體溫未得到及時處理,使腦、心、腎等重要器官功能嚴(yán)重受損。診斷要點:

18、體溫> 40. 6 ,出現(xiàn)抽搐、昏迷、休克、出血、呼吸和腎功能衰竭。搶救措施:降溫(物理降溫:冰水浴,應(yīng)用冰帽冰袋冰毯;藥物降溫:消炎痛、糖皮質(zhì)激素;人工冬眠;穴位針刺) ;鎮(zhèn)靜止痙(予以安定、巴比妥) ;糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。4. 3 狼瘡危象狼瘡危象是指系統(tǒng)性紅斑狼瘡出現(xiàn)嚴(yán)重的系統(tǒng)損害而危及生命的狀況。診斷要點:系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者出現(xiàn)急進(jìn)性狼瘡性腎炎、嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴(yán)重心臟損害、嚴(yán)重狼瘡性肝炎、嚴(yán)重狼瘡性肺炎、嚴(yán)重的血管炎、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥等,均應(yīng)考慮到已發(fā)生狼瘡危象。搶救措施:甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法、靜脈輸注大劑量人體免疫球蛋白以及對癥治療。4. 4 血管危象指因游離組織瓣吻接血管發(fā)生血流障礙,從而危及移植再植物存活的一種現(xiàn)象。診斷要點:移植皮瓣顏色變暗、紫紺、溫度下降、皮紋消失、皮瓣腫脹、質(zhì)地變硬,毛細(xì)血管充盈試驗和針刺試驗異常。搶救措施:手術(shù)探查、重新吻合血管。4. 5 胃危象系晚期神經(jīng)梅毒致自主神經(jīng)受累的表現(xiàn).診斷要點:晚期神經(jīng)梅毒患者突然出現(xiàn)上腹部疼痛、惡心、嘔吐,可突然停上或持續(xù)數(shù)小時,甚至數(shù)天,常反復(fù)發(fā)生