第三單元外科休克

1、第三單元外科休克 一、休克概念休克是急性有效循環(huán)血量不足、組織低灌流和缺氧時(shí)呈現(xiàn)的一種綜合征。休克的根本問(wèn)題是：組織細(xì)胞受累.但從病理生理角度看，休克的本質(zhì)是；組織和細(xì)胞缺氧循環(huán)驟停的臨界時(shí)間是：4分鐘 下面針對(duì)休克的概念和本質(zhì)做幾道練習(xí)題：協(xié)和習(xí)題1休克的根本問(wèn)題是A組織細(xì)胞受累B低血壓C酸中毒D心功能不全E尿少答案；A 協(xié)和習(xí)題2從病理生理角度看，休克的本質(zhì)是A低血壓B交感一腎上腺系統(tǒng)興奮C組織和細(xì)胞缺氧D酸中毒E心血管功能紊亂答案；C 協(xié)和習(xí)題3循環(huán)驟停的臨界時(shí)間是A 1分鐘B 2分鐘C 4分鐘D 8分鐘E 10分鐘答案；C 病因病理&#

2、160;   一切能引起機(jī)體有效循環(huán)血量銳減的因素，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、失血、感染等都是休克的原因。有效循環(huán)血量是指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，它依賴于充足的血容量、有效的心排出量和良好的周圍血管張力來(lái)維持，其中任何一個(gè)因素的改變超出了人體的代償限度時(shí)，即可導(dǎo)致休克。    休克的病理變化主要為微循環(huán)障礙、組織細(xì)胞和重要臟器功能損害。 微循環(huán)定義：微循環(huán)是指微動(dòng)脈與微靜脈之間的血管中的血液循環(huán)（微循環(huán)包括血液、淋巴液和組織液在微血管、微淋巴管和組織間的循環(huán)），微循環(huán)還有組織器官微循環(huán)，它們的主要功能是運(yùn)送養(yǎng)料（包括氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)）

3、運(yùn)出廢物（包括二氧化碳、乳酸和代謝產(chǎn)物）。典型的微循環(huán)由微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌、真毛細(xì)血管、通血毛細(xì)血管、動(dòng)-靜脈吻合支和微靜脈等部分組成：1、微動(dòng)脈  系小動(dòng)脈的終未部分，管壁有完整的彈力膜和數(shù)層平滑肌。平滑肌受神經(jīng)和體液因素的調(diào)節(jié)，平時(shí)平滑肌就保持一定緊張度，維持血管壁的張力。由于平滑肌的舒縮可調(diào)節(jié)微循環(huán)的血流量，所以，又稱微動(dòng)脈是調(diào)節(jié)微循環(huán)血流量的“總閘門”。2、后微動(dòng)脈（中間動(dòng)脈）  是微動(dòng)脈的分支，其壁只有單層平滑肌，一般無(wú)彈力膜。后微動(dòng)脈平滑肌的舒縮主要受體液調(diào)節(jié)。3、毛細(xì)血管前括約肌 是指毛細(xì)血管起始部（毛細(xì)血管人口部）包裹管壁的平滑肌只受體液因素

4、調(diào)節(jié)。由于毛細(xì)血管前括約肌的舒縮直接控制血液從后微動(dòng)脈進(jìn)入真毛細(xì)血管的血流量，所以把它稱為微循環(huán)的“分閘門”。 它控制從微動(dòng)脈進(jìn)入真毛細(xì)血管的血量。4、真毛細(xì)血管  是指位于后微動(dòng)脈和微靜脈之間，由內(nèi)皮細(xì)胞、基腹膜和外膜構(gòu)成的微細(xì)血管。真毛細(xì)血管相互交錯(cuò)、吻合呈網(wǎng)狀，穿插手細(xì)胞之間，便于與組織液進(jìn)行物質(zhì)交換。5、微靜脈  真毛細(xì)血管最后匯流成微靜脈。微靜脈收集毛細(xì)血管網(wǎng)的血液。微靜脈壁有平滑肌，受神經(jīng)和體液因素的調(diào)節(jié)，是微循環(huán)的后閘門。6、通血毛細(xì)血管（直捷通路） 是直接連通微動(dòng)靜脈之間的口徑較粗的毛細(xì)血管，經(jīng)常處于開(kāi)放狀態(tài)，可使微動(dòng)脈血液迅速流入微靜脈。通血毛細(xì)血管沒(méi)有物

5、質(zhì)交換作用。骨骼、肌肉的微循環(huán)中這種通血毛細(xì)血管比較多。7、動(dòng)靜脈短路（動(dòng)靜脈吻合支） 系存在于微動(dòng)脈和微靜脈之間的吻合支，其結(jié)構(gòu)與微動(dòng)脈相似。管壁較厚、管腔較粗大。通常其壁的平滑肌，處于收縮狀態(tài)。這種血管無(wú)物質(zhì)交換作用。平時(shí)這種血管內(nèi)，無(wú)血液流通，一旦開(kāi)放將有較多血液從微動(dòng)脈迅速流入微靜脈。人體皮膚的微循環(huán)中這類血管較多。    1微循環(huán)障礙  微循環(huán)收縮期（缺血性缺氧期-代償）：由于有效循環(huán)血量急劇減少，興奮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，釋放大量?jī)翰璺影罚庵苎馨ㄎ?dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌強(qiáng)烈收縮，血液經(jīng)動(dòng)靜脈短路和直接通路回流心臟，起到自身輸血的作用。同

6、時(shí)毛細(xì)血管后括約肌相對(duì)開(kāi)放，毛細(xì)血管內(nèi)壓力降低，有利于組織液回流，起到自身輸液的作用。代償性增加生命器官的供血，而真毛細(xì)血管網(wǎng)血流大大減少，使全身大多數(shù)的組織缺氧；微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血性缺氧期-失代償）：由于組織細(xì)胞缺氧，乳酸增多，微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌麻痹擴(kuò)張，而小靜脈仍處收縮狀態(tài)，真毛細(xì)血管網(wǎng)淤血，靜脈壓增高，血漿外滲、血液濃縮，血流緩慢；微循環(huán)衰竭期（難治休克期-晚期）：隨著血流緩慢和酸中毒加重，毛細(xì)血管內(nèi)血液粘稠度不斷增加，血細(xì)胞和血小板凝集，微血栓形成，彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，凝血過(guò)程消耗了大量凝血因子：激活了纖維蛋白溶解系統(tǒng)，而表現(xiàn)廣泛出血。   

7、  2細(xì)胞損害  休克時(shí)細(xì)胞缺氧，葡萄糖在乏氧代謝下致三磷酸腺苷(ATP)生成減少，細(xì)胞膜的鈉泵功能失常，使鉀鈉離子發(fā)生逆向彌散，鈉和水進(jìn)入細(xì)胞過(guò)多，引起細(xì)胞及線粒體水腫。使ATP生成更加減少，影響內(nèi)質(zhì)網(wǎng)功能，蛋白質(zhì)合成減少，削弱了機(jī)體免疫力。同時(shí)，細(xì)胞無(wú)氧代謝產(chǎn)生大量乳酸，嚴(yán)重酸中毒使溶酶體膜破裂，釋放心肌抑制因子等毒性因子致過(guò)度水腫的細(xì)胞發(fā)生自溶而死亡。    3重要臟器損害  心：由于缺氧、酸中毒、高血鉀、心肌抑制因子產(chǎn)生及冠狀動(dòng)脈血流量下降等引起心肌收縮力減弱，進(jìn)一步發(fā)展為心力衰竭；肺：休克早期因肺內(nèi)動(dòng)靜脈短路開(kāi)放，肺動(dòng)脈分支

8、血流未經(jīng)氧合即回流左心，休克中期肺毛細(xì)血管淤血引起肺間質(zhì)水腫、肺不張、透明膜形成，造成肺泡通氣與肺毛細(xì)血管灌流失衡，晚期則發(fā)生DIC，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，稱急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)；腎：休克時(shí)的低血壓和體內(nèi)兒茶酚胺增加，使腎血流量顯著減少，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，尿量減少，腎皮質(zhì)持續(xù)缺血，腎小管壞死，發(fā)生急性腎衰。心、肺、腎的功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。二、臨床表現(xiàn)根據(jù)病程發(fā)展分為兩個(gè)階段：代償期和抑制期（一）休克代償期-休克早期：(輕度)休克：相當(dāng)于微循環(huán)收縮期，持續(xù)時(shí)間短1.有效循環(huán)血量的降低在20%（800ml）以下，機(jī)體可通過(guò)提高中樞神經(jīng)興奮性、刺激交感腎上腺軸的活動(dòng)代償循環(huán)血容

9、量的減少。2.典型臨床表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、面色蒼白、手足濕冷、心率加速、過(guò)度換氣等。3.血壓正常或稍高，反映小動(dòng)脈收縮情況的舒張壓升高，故脈壓縮小，以及心跳加快、四肢冷、出冷汗。尿量正?；驕p少。尿比重升高，尿pH值下降，尿鉀改變不明顯，尿鈉不高。若處理及時(shí)、得當(dāng)，休克可得到糾正。看一道練習(xí)題：協(xié)和習(xí)題5休克病人早期尿的變化哪項(xiàng)是錯(cuò)的A尿量少B尿比重高C尿鈉高D尿pH值下降E尿鉀改變不明顯答案；C 尿鈉低是腎前性少尿和腎性少尿的區(qū)別。當(dāng)然休克晚期導(dǎo)致腎衰時(shí)，尿鈉反而增高。 協(xié)和習(xí)題6關(guān)于休克代償期微循環(huán)的變化，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A動(dòng)靜脈短路開(kāi)放B直捷通路開(kāi)放C微動(dòng)脈收縮D微靜

10、脈收縮E毛細(xì)血管內(nèi)血液淤積答案；D （二）休克抑制期-休克期有效循環(huán)血量的降低在20%（800ml）以上1.神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至神志不清或昏迷，口唇肢端發(fā)紺，出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降、脈壓更縮小。2.嚴(yán)重時(shí)，全身皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，四肢冰冷，脈搏摸不清，血壓測(cè)不出，尿少甚至無(wú)尿。還可有代酸表現(xiàn)。3.若皮膚、粘膜出現(xiàn)淤斑或消化道出血，表示病情已發(fā)展到DIC階段。4.若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、脈速、煩躁、發(fā)紺或咳出粉紅色痰，PaO2降至8kPa（60mmHg）以下，吸入大量氧也不能改善癥狀和提高氧分壓時(shí)，常提示急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的存在。   

11、看下面休克不同分期和程度的臨床表現(xiàn)：從抑制期開(kāi)始達(dá)到重度休克時(shí)這一部分也是考試時(shí)病例選擇題的出題重點(diǎn) 真題女性，45歲，遭車禍時(shí)左季肋部撞傷脾破裂。血壓8060 mmHg(1068 kPa)，神志尚清楚，脈搏120次分，表情淡漠，口渴，面色蒼白。估計(jì)出血量達(dá)A400500 mlB600700 mlC8001 600 mlD1 7002 400 mlE2 400 ml答案：C試題點(diǎn)評(píng)：據(jù)患者臨床表現(xiàn)診斷為休克中度，失血量應(yīng)為20%40%，因此選擇C。 真題成年病人因失血致意識(shí)模糊、血壓測(cè)不到，估計(jì)失血量A>800 mlB>1 000 mlC>1 200 ml

12、D>1 400 mlE>1 600 ml答案：E 【ZL】4引起失血性休克的急性失血量，最低為全身血量的（2002）A.20  B.25  C.30D.35  E.40答案：A 【ZL】5可引起成人血壓下降的最低失血量是（2004）A400 mlB.600 mlC.800 mlD1 000 mlE.1 200 ml答案：C 由于病理生理變化的特點(diǎn)，感染性休克可按其血流動(dòng)力學(xué)的變化和分成高排低阻型（高動(dòng)力型）周圍血管舒張，心輸出量增加和低排高阻型（低動(dòng)力型）（一）低排高阻型 多見(jiàn)，血管收縮反應(yīng)為主，表現(xiàn)：皮膚蒼白、濕冷、甚至

13、發(fā)紺，尿少或無(wú)尿冷休克（G-）（二）高排低阻型 血管擴(kuò)張，皮膚溫暖、干燥、色紅、尿量不減暖休克（G+）(67題共用備選答案) （2002）A.交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，釋放大量?jī)翰璺影稡.組織缺氧，乳酸增多，代謝性酸中毒C.無(wú)氧代謝下能量產(chǎn)生不足，細(xì)胞功能衰退D.出現(xiàn)DIC，血壓下降E.出現(xiàn)多器官功能障礙【ZL】6休克代償期的生理調(diào)節(jié)改變主要是A【ZL】7休克失代償期的生理調(diào)節(jié)改變主要是B三、診斷與監(jiān)測(cè)（一）休克的診斷凡遇病人大量失血，重度感染或嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)考慮到休克發(fā)生的可能性。臨床觀察中，如病人精神興奮、煩躁不安、冷汗不止，心率加速，脈搏細(xì)速，脈壓縮小，尿量減少，即可診斷為休克。若神志淡

14、漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、四肢發(fā)涼、口渴不已、呼吸淺快、脈搏細(xì)速、血壓下降收縮壓低于12kPa（90mmHg）時(shí)，病人已進(jìn)入休克抑制期。所以診斷休克的主要依據(jù)，根據(jù)它的臨床表現(xiàn)。血壓下降收縮壓低于12kPa（90mmHg）時(shí)，病人已進(jìn)入休克抑制期。 【ZL】男性，40歲，高熱、腹痛48小時(shí)，血壓90/70 mmHg，神志清楚，面色蒼白，四肢濕冷，全腹壓痛，腸鳴音消失，診斷為B（2005）A出血性休克B感染性休克C創(chuàng)傷性休克D心源性休克E過(guò)敏性休克 協(xié)和習(xí)題2診斷休克的主要依據(jù)A臨床表現(xiàn)B脈率變快C血壓下降D動(dòng)脈氧分壓<60nmfflgE尿少答案；A（二）休克的監(jiān)測(cè)1.一

15、般監(jiān)測(cè)（1）精神狀態(tài) 神志清、反應(yīng)好腦灌注夠，神志淡漠、頭暈眼花或改變體位時(shí)暈厥循環(huán)血量不足（2）肢體溫度色澤 反應(yīng)體表灌注：溫暖、干燥、指壓松開(kāi)迅速轉(zhuǎn)紅灌注好，否則休克（3）血壓 代償期可正常，收縮壓90 mmHg，脈壓20 mmHg 休克；血壓回升脈壓增大休克好轉(zhuǎn)（4） 脈率 脈搏細(xì)速早于血壓下降休克可能，血壓回升之前出現(xiàn)脈搏清楚手足溫暖休克好轉(zhuǎn)。休克指數(shù)（脈壓/收縮壓mmHg）:0.5無(wú)休克，超過(guò)11.5 休克， 2休克嚴(yán)重（5）尿量 25ml/h，比重高腎血管收縮或容量不足；血壓正常尿量少比重低急性腎功能衰竭（ARF），尿量穩(wěn)定在30ml/h以上休克糾正真題血壓下降在休克中的意義為A是

16、診斷休克的唯一依據(jù)B是休克最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)C是估計(jì)休克程度的主要指標(biāo)D是組織細(xì)胞缺氧的主要指標(biāo)E是休克最早的指標(biāo)答案：C試題點(diǎn)評(píng)：血壓在休克代償期可正常或稍高，脈壓縮小。 真題下列關(guān)于休克病人預(yù)防急性腎衰的措施中不正確的是(2002)A及時(shí)糾正低血容量性休克，避免腎缺血B矯治休克時(shí)不宜使用易引起腎血管收縮的藥物C對(duì)有溶血傾向的病人應(yīng)保持腎小管通暢、堿化尿液，避免腎小管損害D休克合并DIC時(shí)，要及時(shí)應(yīng)用肝素治療E病人只要出現(xiàn)尿量減少時(shí)，要及時(shí)使用利尿劑答案：E(2002)解析：出現(xiàn)尿量減少時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)充血容量。 真題判斷休克已糾正除血壓正常外，尿量每小時(shí)至少應(yīng)穩(wěn)定在（2003

17、）A.25ml以上 B.30ml以上 C.40ml以上 D.50ml以上 E.60ml以上答案：B 【ZL】1.休克擴(kuò)容后，出現(xiàn)下列哪項(xiàng)應(yīng)警惕急性腎衰C（1999）A.尿少、CVP低、BP低  B.尿少、CVP高、BP低C.尿少、CVP正常、BP正常  D.尿少、CVP低、BP正常  E.尿少、CVP正常、BP低至于其它選項(xiàng)代表什么含義，稍候作進(jìn)一步講解。 協(xié)和習(xí)題肱動(dòng)脈收縮壓下降至多少kPa以下時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)基本停止A 80kPaB 9OkPaC 10OkPaD 110kPaE 12OkPa9答案；A解析：腎臟自身調(diào)節(jié)的的范圍是80mmHg-1

18、80mmHg（10.7kpa-24kpa）。當(dāng)動(dòng)脈血壓降至80mmHg以下時(shí)，腎小球的濾過(guò)率隨之下降。當(dāng)動(dòng)脈血壓降至40mmHg-50mmHg以下時(shí)，腎小球的濾過(guò)率可下降到零，尿液生成停止。（50÷30）×4=6.66kpa。只有A可選。2.特殊監(jiān)測(cè)特殊檢測(cè)的方法有：中心靜脈壓（CVP），肺動(dòng)脈楔壓（PCWP），心排出量和心臟指數(shù)（CO/CI），動(dòng)脈血?dú)夥治?，?dòng)脈血乳酸測(cè)定，DIC實(shí)驗(yàn)室檢查。（1）中心靜脈壓（CVP）休克監(jiān)測(cè)中最常用的項(xiàng)目正常5-10cmH2O低血壓時(shí)CVP 5cmH2O 血容量不足。CVP 15cmH2O心功能不全、肺血管過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增加。CVP

19、 20cmH2O 充血性心力衰竭的表現(xiàn)。 真題休克病人動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓值為25 cmH2O，表示A肺梗塞B靜脈血管床過(guò)度收縮C肺循環(huán)阻力增加D血容量不足E充血性心力衰竭答案:E 真題休克監(jiān)測(cè)中最常用的項(xiàng)目是A心臟指數(shù)B血?dú)夥治鯟肺動(dòng)脈楔壓D中心靜脈壓E心排出量答案：D 真題女，85歲，因大量嘔血、黑便送來(lái)急診。既往有冠心病，腎動(dòng)脈硬化。立即給予輸血、補(bǔ)液及相應(yīng)的止血措施。對(duì)此患者指導(dǎo)液體入量及輸入速度最有意義的參考指標(biāo)是A中心靜脈壓B肘靜脈壓C血壓D心率E尿量答案：A試題點(diǎn)評(píng)：中心靜脈壓代表了右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化，在反映全身血容量及心功能狀況方面比動(dòng)

20、脈壓要早，患者高齡，大量輸血補(bǔ)液后易出現(xiàn)循環(huán)超負(fù)荷，因此A是最適合的選項(xiàng)。 協(xié)和習(xí)題血容量不足時(shí)中心靜脈壓往往低于多少(cmI-120)A 14B 12C 10D 8E 5答案：E（2）肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）肺動(dòng)脈壓（PAP）：10-22mmHgPCWP ：6-15mmHg，其增高表示肺阻力增加；若PCWP 30肺水腫；CVP不高而PCWP增高：慎輸液（控制入量和速度），降肺阻力。（3）心排出量和心臟指數(shù)（CO、CI=CO/體表面積）休克時(shí)心排量一般都降低，但感染性休克時(shí)可增高。CO正常值：4-6L/min心臟指數(shù)（CI）正常值：2.5-3.5L/（min.平方米）。外周血管阻力（S

21、VR）=（MAP-CVP ）/CO，正常值：100-130kPa.S/L（4）動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2: 80-100mmHgPaCO2: 35-45mmHg（正常按40計(jì)算）pH: 7.35-7.45休克時(shí)，PaCO2一般都較低或正常。通氣良好而PaCO2超過(guò) 45-50mmHg肺功能不全。PaO2低于60mmHg，吸純氧后無(wú)改善 ARDS。（5）動(dòng)脈血乳酸測(cè)定 正常值：1-2mmol/L。休克時(shí)，乳酸鹽濃度會(huì)持續(xù)升高則表示病情嚴(yán)重。 【ZL】最能反映休克預(yù)后的檢測(cè)指標(biāo)是（2000）A.靜脈血氧測(cè)定  B.動(dòng)脈血?dú)夥治?#160; C.動(dòng)脈血乳酸鹽值D.二氧化碳結(jié)合力

22、0; E.血細(xì)胞比容答案：C （6）DIC實(shí)驗(yàn)室檢查血小板少于80×109/L，纖維蛋白原少于1.5g/L，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)3秒以上，副凝固試驗(yàn)陽(yáng)性可確診為DIC。四、治療原則盡早去除引起休克的原因；盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量；糾正微循環(huán)障礙；增進(jìn)心臟功能和恢復(fù)人體的正常代謝。 （一）一般措施：控制出血、應(yīng)用休克褲、保持呼吸道通暢、抬高頭部和下肢頭(軀干抬高20°30°，下肢抬高15°20°)。（二）補(bǔ)充血容量：BP、CVP、尿量是嚴(yán)密觀察的指標(biāo)，根據(jù)其變化來(lái)調(diào)節(jié)補(bǔ)液的量和速度。（三）積極處理原發(fā)?。簲U(kuò)容基礎(chǔ)上清除病灶，必要時(shí)手術(shù)治療。如腹

23、部損傷,肝脾破裂等。（四）糾正酸堿平衡失調(diào)：必要時(shí)應(yīng)用堿性藥物糾酸，休克早期不用堿性藥物，休克糾正后可自行改善。（五）心血管藥物的應(yīng)用：少用縮血管藥物，擴(kuò)容基礎(chǔ)上用擴(kuò)血管藥 。（六）治療DIC、改善微循環(huán)：擴(kuò)容擴(kuò)血管，必要時(shí)應(yīng)用肝素或抗纖溶藥物。（七）皮質(zhì)激素：感染性或嚴(yán)重休克-減輕細(xì)胞損傷，減少炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放。為避免影響免疫功能和引起應(yīng)激性潰瘍，多采取大劑量短時(shí)間應(yīng)用，一般不超過(guò)72小時(shí)。(810題共用題干)（2004）男性，45歲，雙側(cè)股骨干骨折3小時(shí)，體溫365，脈搏細(xì)弱，血壓6040 mmHg，四肢冰冷，無(wú)尿?！綵L】8首先考慮的診斷是A輕度休克B.感染性休克C.中度休克D重度休克E.高排低阻型休克答案：D【ZL】9首選的治療措施是A靜脈用強(qiáng)心藥物B.立即手術(shù)治療C.迅速補(bǔ)充血容量D利尿劑改善腎功能E.應(yīng)用抗生素答案：C【ZL】10該病人應(yīng)采取的體位是A平臥位B.下肢抬高10°C.頭和軀干抬高10°D頭、軀干抬高20°30°，下肢抬高15°20°E.頭、軀干抬高40°50°，下肢抬高30°40°答案：D (1214題共用題干) （2006）男，