血管炎新分類

1、血管炎新分類的啟示血管炎(vasculitis)是指以血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為病理特征的一 組異質(zhì)性疾病，可累及各種各樣的血管，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且可交義重疊。合理 的分類體系，有利于指導(dǎo)血管炎的診斷、病因和發(fā)病機制的分析以及治療方法的 選擇。山于眾多復(fù)雜的因素，造成血管炎的分類比較復(fù)雜和混亂，近年來先后出現(xiàn) 了多個標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)就“2012年Chapel Hill會議(CHCC)的血管炎分類標(biāo)準(zhǔn)”相關(guān) 問題闡述如下。1血管炎分類的發(fā)展歷史1952年Zeek首先提出血管炎的分類方法，將血管炎分為過敬性動脈炎、過 敬性肉芽腫性動脈炎、風(fēng)濕性動脈炎、結(jié)節(jié)性動脈周圉炎、穎動脈炎5類。這個 分類法相當(dāng)粗糙

2、，許多常見的血管炎如韋格納肉芽腫病(WG)、大動脈炎等并不 包括在內(nèi)。之后隨著對血管炎的進一步認識，不斷有新的分類標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生，如1964年的 Alarc6n-Segovia分類標(biāo)準(zhǔn)，1975年的De Shazo分類標(biāo)準(zhǔn)，1978年的Fauci分 類標(biāo)準(zhǔn)，1988年的Scott分類標(biāo)準(zhǔn)等。1990年ACR提出新的分類標(biāo)準(zhǔn)，對結(jié)節(jié)性多動脈炎、Churg-Strauss綜合征 (CSS)、WG、超敬性血管炎、過敏性紫瘢、潁動脈炎、大動脈炎7種明確的血管 炎做出了定義。該分類標(biāo)準(zhǔn)較之以往有了很大的進步，對血管炎的定義更清晰、 明確。但臨床常見的、1948年即被提及的“顯微鏡下的動脈周圉炎”(即顯微 鏡下

3、多血管炎)并未包括在內(nèi)。U前臨床常用的血管炎分類方法是1993年CHCC推薦，于1994年正式發(fā)布 的分類標(biāo)準(zhǔn)(CHCC1994分類標(biāo)準(zhǔn))，它按照受累血管的大小進行簡單分類，分為 大血管炎、中血管炎和小血管炎，這一方法因便于分類和應(yīng)用而在科研、臨床工 作中沿用多年。血管(Bu血管趨勢耳祕 a:r I si we 務(wù)-y tt jecMfjo 力莎怪Jf遵CTWLXinM-Etl E H齊底I乂令 &E . WA :工盤E力骨配址涇理冷 HJR 白 JtW «HG>“總?cè)缌迹篖T怪 I.4.VIAL片耳0伶 U：莊忡ite h * 跆宜CH vw i<4林丹 bFs

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8、EfniJtmw交2 CHCC 2012血管炎分類標(biāo)準(zhǔn)2.1大血管炎：包括大動脈炎和巨細胞動脈炎(GCA),是在所有類型的血管 炎中唯一具有1A級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的類型。主要累及大動脈，但也有一部分大血 管炎患者以中小動脈受累為主要表現(xiàn)。二者均好發(fā)于女性，臨床表現(xiàn)、甚至組織病理學(xué)表現(xiàn)有很多相似性，往往難 以區(qū)分，最大的區(qū)別在于好發(fā)年齡：大動脈炎好發(fā)于年輕患者(年齡50歲)， GCA好發(fā)于中老年患者。已有學(xué)者提出這二者實際上是同一種疾病，但該觀點爭 議較大，CHCC 2012分類標(biāo)準(zhǔn)維持了原有的分類方法。2.2中血管炎(MW)：包括結(jié)節(jié)性多動脈炎(PAN)和川崎病。一般來說，中血 管炎的炎癥反應(yīng)較之

9、大血管炎要更為劇烈，病程更短，更易引起組織壞死。但PAN 與小血管炎某些時候在臨床上、其至病理上均難以區(qū)分。在CHCC 2012標(biāo)準(zhǔn)中， 明確指出PAX與ANCA不相關(guān)。雖然ANCA在血管炎發(fā)病機制中所起的作用還未完全清楚，但學(xué)界公認,ANCA 是小血管炎的一個可黑的標(biāo)志物，也是小血管炎與PAN 個最重要的鑒別點。 川崎病在發(fā)病年齡及靶器官上有明顯特點：兒乎只發(fā)生于嬰幼兒，常累及冠狀動 脈，與其他類型的血管炎不難區(qū)分。2.3小血管炎：CHCC 2012分類標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)血管壁上免疫復(fù)合物沉積的多寡將 小血管炎分為ANCA相關(guān)性血管炎(AAV)和免疫復(fù)合物性小血管炎，二者的鑒別也 主要以此為依據(jù)，但標(biāo)

10、準(zhǔn)未提出明確的"多”''寡”的具體標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)ANCA的類型將AAV再細分為3類：MPO-ANCA相關(guān)性AAV、PR3-ANCA相 關(guān)性AAV、ANCA陰性AAV。當(dāng)某一患者有充分證據(jù)診斷為AAV,但血清ANCA檢測始終陰性時，則診斷 為ANCA陰性AAV,類似于血清陰性的SLE和血清陰性的RA。根據(jù)組織病理 學(xué)特 點將AAV分為顯微鏡下多血管炎(MPA)、肉芽腫性多血管炎(GPA)、嗜酸性肉芽腫 性多血管炎(EGPA)和單器官AAV,臨床上一般也應(yīng)用該分 類法。需要注意的兒點是：一部分GPA/EGPA患者病變僅局限于呼吸系統(tǒng)，無其 他器官、系統(tǒng)受累的依據(jù)，但其臨床及病

11、理學(xué)表現(xiàn)與GPA/EGPA累及呼吸道的患 者完全一致，因此通常將這部分患者歸為GPA/EGPA,而非單器官性血管炎(SOV) (尤其當(dāng)ANCA陽性時更支持此觀點)；EGPA的血管外表 現(xiàn)往往為非肉芽腫 性；ANCA陽性的EGPA患者腎損害發(fā)生率高。CHCC 2012分類標(biāo)準(zhǔn)中的免疫復(fù)合物性小血管炎一般指原發(fā)性，包括抗腎小 球丿念底膜病、冷球蛋白性血管炎、IgA性血管炎、低補體血癥性尊麻疹性血管炎 (HUV)o從廣義上講，免疫復(fù)合物性小血管炎包括的范圉相當(dāng)廣泛，許多與系統(tǒng)性疾 病相關(guān)的血管炎、與可能病因相關(guān)的血管炎均以免疫復(fù)合物在血管壁沉積為特征 (如狼瘡性血管炎、類風(fēng)濕性血管炎等)，但在該標(biāo)準(zhǔn)

12、中將它們歸為其他相應(yīng)的 類別。2.4變異性血管炎(VW)：為CHCC 2012分類標(biāo)準(zhǔn)新增內(nèi)容，也是新標(biāo)準(zhǔn)較 CHCC 1994標(biāo)準(zhǔn)最重要的變化之一。包括白塞病和科根綜合征(CS),以全層血管 炎為主要特征，任何大小(大、中、小)及任何種類的血管(動脈、靜脈、毛細 血管)均可累及。白塞病的本質(zhì)為血管炎早已為學(xué)術(shù)界公認，其臨床及組織病理學(xué)、病理生理 學(xué)特點與大、中、小血管炎均不相同，CHCC 1994分類標(biāo)準(zhǔn)中并未將其列入，相 關(guān)文獻一般也將其單列，作為一種特殊類型的血管炎，此次CHCC 2012分類標(biāo)準(zhǔn) 將其列入，使標(biāo)準(zhǔn)更為完善、合理?？聘C合征為罕見病，發(fā)病率極低，以眼前節(jié)及內(nèi)耳血管炎為特征

13、，大部分 也以此為首發(fā)表現(xiàn)，角膜基質(zhì)炎為最重要、最具有鑒別意義的臨床表現(xiàn)。早期曾 認為其病變局限于眼、耳，而后的研究逐漸發(fā)現(xiàn)全身各種血管，均可累及，因此 CHCC 2012標(biāo)準(zhǔn)將其列為變異性血管炎。2.5 SOV：亦為CHCC 2012分類標(biāo)準(zhǔn)新增內(nèi)容。血管炎病變局限在某一器官 或系統(tǒng)，可發(fā)展為系統(tǒng)性血管炎。需要注意的是，診斷S0V必須除外為系統(tǒng)性血 管炎累及該器官/系統(tǒng)所致病變。臨床上系統(tǒng)性血管炎僅累及一個器官/系統(tǒng)的病例并不少見，如MPA僅累及 腎臟、GPA/EGPA僅累及呼吸道、口塞病僅累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，若診斷某一系 統(tǒng)性血管炎依據(jù)充分，且該器官/系統(tǒng)病變符合這一系統(tǒng)性血管炎特點，則應(yīng)

14、診 斷為系統(tǒng)性血管炎，而非S0V。因AVV、中血管炎、VVV缺乏特異性血清標(biāo)志物，且往往很難取得具有診斷 意義的病理學(xué)結(jié)果，有時在臨床中與S0V難以區(qū)分。2.6與系統(tǒng)性疾病相關(guān)的血管炎、與可能的病因相關(guān)的血管炎：與上述5 種類型的血管炎不同，該二者為繼發(fā)性血管炎，與某個或某些因素相關(guān)，可能相 關(guān)的因素非常廣 泛，如CTD、腫瘤、感染性疾病、淋巴細胞增殖性疾病、骨髄 異常增生綜合征、IgG4相關(guān)性疾病、某些藥物等。二者之間的界限比較模糊，區(qū)別僅在于與系統(tǒng)性疾病相關(guān)的血管炎與其原發(fā) 病的關(guān)系基本已明確并得到公認，而與可能的病因相關(guān)的血管炎與其原發(fā)因素之 間的關(guān)系尚不能確定。3新標(biāo)準(zhǔn)的進步與不足綜上

15、所述，CHCC 2012標(biāo)準(zhǔn)較之CHCC 1994標(biāo)準(zhǔn)有三大重要變化：除大血 管炎、中血管炎、小血管炎以外，增加了變異性血管炎、單器官性血管炎、與系 統(tǒng)性疾病相關(guān)的血管炎及與可能的病因相關(guān)的血管炎四大類；根據(jù)ACR、美 國腎臟病學(xué)會(ASN)和EULAR 3個學(xué)術(shù)機構(gòu)的共同建議，將某些以人名命名的疾 病更名為基于疾病特點或病因的命名，WG更名為肉芽腫性多血管炎(GPA), CSS 更名為嗜酸性肉芽腫性多血管炎(EGPA) o另外，將過敬性紫瘢更名為IgA性血管炎，也是基于類似原因；將小血管 炎細分為兩大類：ANCA相關(guān)性血管炎和免疫復(fù)合物性小血管炎，闡述了二者之 間在疾病特點、本質(zhì)、病因等方面

16、的異同點。另外對于某些疾病的具體分類也 有所調(diào)整，如原SVV中的皮膚口細胞破碎性血管炎歸入了 SOV中，新加入了 HUVO新標(biāo)準(zhǔn)較之CHCC 1994標(biāo)準(zhǔn)的進步是明顯的，主要表現(xiàn)在以下兒個方面： 對ANCA的認識明顯更為深入，AXCA作為LT前發(fā)現(xiàn)的唯一對血管炎具有診斷意義 的血清學(xué)標(biāo)志 物，在標(biāo)準(zhǔn)中被置于空前重要的地位。如臨床表現(xiàn)相似的PAN與 AAV, ANCA陽性與否往往是及其重要的，甚至是唯一的鑒別點。 分類更為完整、合理，增加了上述四大類血管炎，在臨床工作中的參考價 值和指導(dǎo)意義明顯提升。如白塞病作為一種重要類型的血管炎終于加入分類標(biāo)準(zhǔn) 中；原標(biāo)準(zhǔn)不完善時，許多SOW繼發(fā)性血管炎往往

17、在相應(yīng)?？圃\治，新標(biāo)準(zhǔn) 的出現(xiàn)為風(fēng)濕免疫科醫(yī)師參與這些血管炎的診治提供了充足的理論依據(jù)。 對某些疾病命名的更改體現(xiàn)了一個新的趨勢，以往一部分血管炎以首先發(fā) 現(xiàn)、首先報道的學(xué)者名字命名，隨著對疾病本質(zhì)的了解的深入，使用能反映疾病 病因、特 點、本質(zhì)的名稱更為合理。CHCC 2012標(biāo)準(zhǔn)中，WG和CSS已經(jīng)更名， 但大動脈炎、川崎病、口塞病未提出恰當(dāng)?shù)拿Q取代原有的命名，仍維持原有人 名命名，但將來更名應(yīng)該是必然的趨勢。當(dāng)然，新標(biāo)準(zhǔn)也非盡善盡美，也有一些不盡完善的地方，有改進空間：某 些類型的血管炎之間有交義、重疊，或雖有比較清楚的定義，但臨床上難以操作。 如與系統(tǒng)性疾病相關(guān)的血管炎和與可能病因相關(guān)的血管炎，二者的定義較為模 糊，也未提出明確的鑒別方法；SOV與僅累及單一器官的系統(tǒng)性血管炎，定義中的鑒別點僅提及是否有明確 的依據(jù)診斷系統(tǒng)性血管炎，但臨床工作中二者往往難以區(qū)分。臨床工作中并不 少見的一些血管炎仍未列入分類標(biāo)準(zhǔn)中，如累及眼、耳、鼻、咽喉的非肉芽腫 性小血管炎，在臨床上時常遇到，但無法