醫(yī)學(xué)資料4雙相障礙(1)

1、雙相情感障礙 紅河州第二人民醫(yī)院湯士林2021/7/18 星期日教學(xué)目的與要求了解雙相障礙的概念 掌握躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)掌握雙相障礙的主要臨床特征及診治原則 2021/7/18 星期日教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：雙相障礙的定義、臨床特征、診治原則難點(diǎn)：雙相障礙的臨床特征 2021/7/18 星期日概 述 雙相障礙(bipolar disorder，BP)也稱雙相情感障礙，一般是指既有符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的心境障礙。躁狂發(fā)作：情感高漲、言語增多、活動(dòng)增多等癥狀。抑郁發(fā)作：情緒低落、思維緩慢、活動(dòng)減少等癥狀。2021/7/18 星期日概 述 雙相障礙呈發(fā)作性病程，躁狂和抑

2、郁常反復(fù)循環(huán)或交替出現(xiàn)，或混合方式存在。癥狀發(fā)作往往持續(xù)相當(dāng)時(shí)間（躁狂發(fā)作持續(xù)1周以上，抑郁發(fā)作持續(xù)2周以上），并對(duì)患者的日常生活及社會(huì)功能等產(chǎn)生不良影響。抑郁障礙相比，雙相障礙的臨床表現(xiàn)更復(fù)雜，診斷、治療更困難，預(yù)后更差，自殺風(fēng)險(xiǎn)更大。2021/7/18 星期日流行病學(xué)資料 目前，估計(jì)雙相情感障礙患病率約為1%男女患病率相近。 2021/7/18 星期日病 因 目前病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚大量研究提示遺傳因素、神經(jīng)生化、神經(jīng)內(nèi)分泌和心理社會(huì)因素對(duì)雙相障礙的發(fā)生都有影響，是多因素共同作用的結(jié)果遺傳因素是最主要的危險(xiǎn)因素，目前多傾向于多基因遺傳，基因的易感性起重要作用2021/7/18 星期日臨床

3、表現(xiàn) 起病：多為青年期特點(diǎn)：抑郁發(fā)作與躁狂發(fā)作交替出現(xiàn)，無固定的順序，間歇期精神狀態(tài)完全正常。首次多為抑郁發(fā)作，且一生中大部分癥狀是抑郁，起病相對(duì)較緩，自然病程持續(xù)6個(gè)月至1年，平均9個(gè)月。往往一至數(shù)次抑郁發(fā)作后再出現(xiàn)躁狂或輕躁狂發(fā)作，通常起病較急，自然病程持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，平均3個(gè)月。2021/7/18 星期日臨床表現(xiàn) 部分患者病程長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)變化多端，或在同一發(fā)作期間呈現(xiàn)抑郁和躁狂的癥狀，或頻繁從一種狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N狀態(tài)2550的雙相障礙患者有過自殺行為，1119的自殺身亡，約40的患者同時(shí)合并有物質(zhì)依賴，最多為酒依賴。部分患者的病程呈自限性，可自行緩解，間歇期可從數(shù)月至數(shù)年不等。2021/

4、7/18 星期日抑郁發(fā)作抑郁心境 興趣缺乏 快感缺失思維遲緩精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越 2021/7/18 星期日抑郁發(fā)作焦慮 自責(zé)自罪 自殺觀念和行為 精神病性癥狀 軀體癥狀：睡眠障礙、食欲減退、性欲減退、體重下降、便秘、身體任何部位的疼痛不適、乏力、自主神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀等 2021/7/18 星期日抑郁性木僵嚴(yán)重的抑郁狀態(tài)，精神運(yùn)動(dòng)性抑制嚴(yán)重表現(xiàn)患者不語、不動(dòng)、不吃、不喝對(duì)周圍環(huán)境有一定反應(yīng)，如對(duì)安慰表現(xiàn)出眼神憂郁甚至落淚122021/7/18 星期日臨床表現(xiàn)躁狂發(fā)作心境高漲：愉快、熱情、樂觀； 憤怒、敵意、攻擊行為思維奔逸：聯(lián)想加速，隨境轉(zhuǎn)移 意念飄忽、音聯(lián)意聯(lián)活動(dòng)增多132021/7/18

5、 星期日臨床表現(xiàn)躁狂發(fā)作夸大觀念和夸大妄想睡眠需求減少食欲增加、性欲亢進(jìn)交感神經(jīng)興奮癥狀142021/7/18 星期日心境障礙臨床表現(xiàn) 主要臨床相 躁狂發(fā)作 抑郁發(fā)作 新三高 三高 三低 新三低 情感高漲 情感高漲 情感低落 情感低落 或易激惹 興趣增多 思維奔逸 思維遲緩 興趣、愉快感喪失 精力旺盛 活動(dòng)增多 活動(dòng)減少 精力不足 典型抑郁常見有“三自癥狀”，即自責(zé)、自罪、自殺 “三無癥狀”，無望、無助、無用152021/7/18 星期日臨床表現(xiàn)雙相障礙的亞型雙相障礙的亞型：以目前發(fā)作類型確定目前為輕躁狂目前為不伴精神病性癥狀的躁狂發(fā)作目前為伴精神病性癥狀的躁狂發(fā)作目前為輕度或中度抑郁目前為不

6、伴精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作目前為伴精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作目前為混合發(fā)作目前為緩解狀態(tài)162021/7/18 星期日臨床表現(xiàn)混合發(fā)作躁狂癥狀和抑郁癥狀在一次發(fā)作中同時(shí)出現(xiàn)，癥狀都很突出，給人予“混合”的感覺這種混合狀態(tài)一般持續(xù)時(shí)間較短，多數(shù)很快轉(zhuǎn)入躁狂相或抑郁相。2021/7/18 星期日臨床表現(xiàn)混合狀態(tài)兼有抑郁和躁狂(或輕躁狂)癥狀182021/7/18 星期日臨床表現(xiàn)混合快速循環(huán)型雙相障礙者頻繁發(fā)作，發(fā)作可以是躁狂、輕躁狂、抑郁或混合發(fā)作每年發(fā)作至少4次以上者2021/7/18 星期日診 斷國(guó)際疾病分類第十版（ICD-10）雙相障礙的診斷要點(diǎn)是：1. 癥狀特征2. 病程特征3. 家族史

7、及其他檢查2021/7/18 星期日診 斷 癥狀特征：躁狂發(fā)作是以顯著而持久的心境高漲或愉快感或易激惹為主要表現(xiàn)，伴有思維奔逸、活動(dòng)增加、自我評(píng)價(jià)高、夸大觀念或夸大妄想、性欲亢進(jìn)、睡眠需求減少等抑郁發(fā)作是以顯著而持久的心境低落或興趣喪失為主要表現(xiàn)，伴有思維遲緩、活動(dòng)減少、自我評(píng)價(jià)低、自責(zé)自罪、自殺觀念及行為、性欲減退或缺失、食欲下降等。2021/7/18 星期日診 斷 病程特征：發(fā)作性病程，可自行緩解發(fā)作間期精神狀態(tài)可恢復(fù)到正常水平抑郁發(fā)作病程達(dá)2周，躁狂發(fā)作病程達(dá)1周，既往有類似的發(fā)作，或病程中出現(xiàn)躁狂與抑郁交替出現(xiàn)，有助于診斷本病。2021/7/18 星期日診 斷其他家族中特別是一級(jí)親屬有

8、較高的同類疾病的陽性家族史軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn)2021/7/18 星期日治 療雙相障礙的治療原則雙相障礙的藥物治療雙相障礙的急性期治療和鞏固期治療 雙相障礙的維持期治療2021/7/18 星期日治 療雙相障礙的治療原則長(zhǎng)期治療原則：急性期、鞏固期和維持期治療。主要用心境穩(wěn)定劑全程治療，是目前防止雙相障礙反復(fù)發(fā)作的必要選擇。心境穩(wěn)定劑基礎(chǔ)性治療原則：以心境穩(wěn)定劑為主要治療藥物，在此基礎(chǔ)上慎用抗抑郁藥物。 聯(lián)合用藥治療原則：根據(jù)病情變化可及時(shí)聯(lián)合用藥,提高患者的臨床療效，改善依從性，預(yù)防復(fù)發(fā)和自殺。2021/7/18 星期日雙相障礙的藥物治療躁狂發(fā)作的藥物治療 以心境穩(wěn)定

9、劑為主要藥物，必要時(shí)可聯(lián)合使用抗精神病藥物或苯二氮卓類抗焦慮藥物，或兩種心境穩(wěn)定劑聯(lián)用抑郁發(fā)作的藥物治療 心境穩(wěn)定劑是基礎(chǔ)性用藥，應(yīng)盡量避免使用抗抑郁藥物，嚴(yán)重時(shí)才考慮短時(shí)聯(lián)合使用某些抗抑郁藥物2021/7/18 星期日雙相障礙的藥物治療心境穩(wěn)定劑：鋰鹽（碳酸鋰）抗癲癇藥物如丙戊酸鈉等第二代抗精神病藥物（利培酮、奧氮平、喹硫平等）2021/7/18 星期日鋰鹽（lithium）碳酸鋰是治療躁狂發(fā)作的首選藥物，有效率約為70%。既可用于躁狂的急性發(fā)作治療，也可用于雙相障礙緩解期的維持治療?？诜俏ㄒ坏慕o藥途徑，從小劑量開始漸增加至治療劑量，其有效劑量一般為750mg/日1500mg/日。起效較慢

10、，中毒劑量與治療劑量接近，而其療效、不良反應(yīng)又與血鋰濃度密切相關(guān)應(yīng)對(duì)血鋰濃度進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)2021/7/18 星期日鋰鹽（lithium）碳酸鋰血鋰濃度：急性期0.8 mmol/L1.2mmol/L，維持期0.4 mmol/L0.8mmol/L。超過1.4 mmol/L,易發(fā)生中毒反應(yīng)。不良反應(yīng)：早期疲乏、無力、手指震顫、口干、多尿、厭食、惡心、嘔吐、稀便、腹瀉、嗜睡等。后期持續(xù)多尿、煩渴、體重增加、水腫、甲狀腺腫大、手指細(xì)震顫等，手指粗大震顫提示血藥濃度接近中毒水平，應(yīng)立即減藥或停藥。治療期間患者應(yīng)用含鹽飲食，鼓勵(lì)患者多飲水。2021/7/18 星期日抗癲癇藥物丙戊酸鈉廣泛用于治療躁狂發(fā)作、雙

11、相障礙維持治療及用鋰鹽治療無效的快速循環(huán)型和混合性發(fā)作。小劑量開始漸加至治療劑量800mg/日1200mg/日，最高不超過1800mg/日,維持劑量為400mg/日600mg/日，推薦有效血藥濃度為50ug/ml120ug/ml。不良反應(yīng)：胃腸道癥狀、震顫、共濟(jì)失調(diào)、體重增加等。轉(zhuǎn)氨酶升高較多見。2021/7/18 星期日抗精神病藥物主要用于雙相障礙躁狂發(fā)作的急性期治療，特別是伴有嚴(yán)重興奮、激越、攻擊或伴有精神病性癥狀者，作為補(bǔ)充或輔助措施與常規(guī)心境穩(wěn)定劑聯(lián)合使用，能有效控制躁狂發(fā)作，而且起效快。臨床常用藥物為奧氮平、利培酮和喹硫平2021/7/18 星期日苯二氮卓類抗焦慮藥物主要用于躁狂發(fā)作

12、的早期治療階段，常與心境穩(wěn)定劑聯(lián)合使用，以控制興奮、激越、攻擊、失眠等癥狀，起效快。在心境穩(wěn)定劑療效產(chǎn)生后即可停止使用。2021/7/18 星期日抑郁發(fā)作的藥物治療2021/7/18 星期日2021/7/18 星期日抑郁發(fā)作的藥物治療臨床常用的抗抑郁藥物：目前主要使用轉(zhuǎn)躁作用少的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）類藥物。SSRIs類藥物半衰期較長(zhǎng)，多為18小時(shí)26小時(shí)，每日一次服藥即可，需2周4周起效。2021/7/18 星期日抑郁發(fā)作的藥物治療 SSRIs常見的不良反應(yīng)惡心、嘔吐、厭食、口干、失眠、焦慮、便秘、腹瀉及性功能障礙，偶見皮疹，少數(shù)患者可誘發(fā)躁狂發(fā)作不良反應(yīng)少而輕，持續(xù)時(shí)間

13、短、一過性、可產(chǎn)生耐受性，抗膽堿能及心臟的不良反應(yīng)更少，臨床應(yīng)用較安全。目前臨床應(yīng)用的藥物有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭和氟伏沙明。2021/7/18 星期日抑郁發(fā)作的治療改良電抽搐治療。適用于嚴(yán)重抑郁、自殺、木僵、伴有精神病性癥狀的抑郁癥或藥物療效不佳的重性抑郁癥患者。其它治療。心理治療（常用認(rèn)知行為治療、人際心理治療）。音樂治療、工娛治療等結(jié)合藥物治療有利于疾病的康復(fù)。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）、傳統(tǒng)醫(yī)藥、睡眠剝奪療法、光照療法等可以作為輔助的治療方法。2021/7/18 星期日混合發(fā)作和快速循環(huán)發(fā)作的藥物治療不宜使用抗抑郁藥物心境穩(wěn)定劑丙戊酸鈉是一線治療藥物若伴有精神病性癥狀的混合發(fā)作，可選用第二代抗精神病藥物，單用或與心境穩(wěn)定劑合用2021/7/18 星期日急性期治療和鞏固期治療雙相障礙的急性期治療和鞏固期治療 急性期治療的目的是控制癥狀，一般6周8周可達(dá)到此目的。鞏固期治療，主要治療藥物（指心境穩(wěn)定劑）劑量應(yīng)維持急性期水平不變，抑郁發(fā)作的鞏固治療時(shí)間為4個(gè)月6個(gè)月，躁狂發(fā)作或混