肝硬化上消化道出血成因及治療

1、肝硬化上消化道出血成因及治療（贛州市人民醫(yī)院，江西贛州341000）摘 要：目的：分析肝硬化上消化道出血的成因，探 討臨床治療與護(hù)理的方法。方法：對50例肝硬化上消化道 出血病例進(jìn)行保肝、止血等一般治療后，采用垂體后葉素、 生長抑素、ppi制劑、介入治療等方法治療。結(jié)果：50例中 出血停止38例；出血減少或雖經(jīng)治療出血量沒有減少自動 出院8例；死亡4例，其中包括行介入治療后仍無效者2例。 結(jié)論：肝硬化上消化道出血時，常規(guī)內(nèi)鏡檢查對明確肝硬化 并發(fā)上消化道出血的病因及治療有重要意義。對于食管靜脈 曲張破裂出血者，臨床上應(yīng)首選能降低門靜脈壓的生長抑素 和生長抑素衍生物進(jìn)行藥物治療，效果良好。ppi

2、制劑對肝 源性潰瘍、急性胃粘膜病變所致出血者，治療效果良好。介 入治療在治療肝硬化門脈高壓引起的食管-胃底靜脈曲張急 性出血時療效顯著。關(guān)鍵詞：肝硬化；上消化道出血；止血中圖分類號:r573. 2文獻(xiàn)標(biāo)識碼:a文章編號：1673-2197（2009） 01-0086-03肝硬化上消化道出血的常見原因主要是食管-胃底靜脈曲張破裂和酸相關(guān)性疾?。ㄏ詽兓蚣毙猿鲅訝€ 性胃炎）。靜脈曲張破裂出血可因粗糙食物、化學(xué)性刺激 及腹內(nèi)壓增高等因素引起，其發(fā)生率大約30%左右；酸相關(guān) 性疾病的發(fā)生率大約50%左右，其原因或誘因與消化性潰瘍 相同；余下的病因可能是門脈高壓性胃病，極少見的病因包 括賁門黏膜撕

3、裂綜合征和胃癌等。由于病因的不同，治療方 法并選擇也有很大的區(qū)別，預(yù)后也不同。臨床上常根據(jù)嘔血 與黑便的速度和量，以及生命體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來判斷 其病因和選擇治療方法。本研究總結(jié)了 50例肝硬化失代償 期患者上消化道出血的原因和臨床與護(hù)理治療經(jīng)過，報告如 下。1臨床資料與方法1. 1病例選擇50例肝硬化上消化道出血病例隨機(jī)選自1998-2007年我 院消化內(nèi)科住院患者，其中肝炎后肝硬化26例，酒精性肝 硬化19例，原因未明肝硬化5例；其中男35例，女15例; 年齡3871歲，平均年齡52. 5歲，病程1月2年。1.2診斷與輔助檢查肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2000年全國傳染病、寄生蟲會議 制定的診

4、斷標(biāo)準(zhǔn)。所有病例均常規(guī)做腹部b超、胃鏡、肝功、 血常規(guī)、糞常規(guī)加隱血檢查，部分腹水患者做腹腔穿刺。結(jié) 果如下：41例b超示肝內(nèi)回聲普遍增強(qiáng)增粗、回聲分布不均 勻、肝邊緣不規(guī)則、表面不光滑、血管走向僵直；36例門靜 脈直徑大于1. 4cm； 21例脾厚大于4. 0cm,脾靜脈直徑大于1.0cm；11例探及中到大量腹水。胃鏡檢查：16例發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張，其中8例同時有胃底靜脈曲張；15例發(fā)現(xiàn)胃部 多發(fā)、表淺、部分底部覆蓋薄白苔的潰瘍，其中8例潰瘍邊緣明顯充血、水腫、糜爛；另3例潰瘍形狀不規(guī)則，基底干 凈，邊緣水腫不明顯；6例見胃粘膜充血性紅斑和糜爛肝功。42 例白蛋白(a) 30g / l, 35

5、 例 a / g40u / l, 39 例 ast>40u / l, 25 例 ggt>50u / l, 36 例 pt>12. is, 43 例 ktpp >31. 4s。 血常規(guī)35例wbc30 mmhg,尿量>30 ml/h,中心靜脈壓恢復(fù) 正常。常用液體包括等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血 漿、全血或其他血漿代用品。急性失血后血液濃縮，血較黏 稠，應(yīng)靜脈輸入5%10%葡萄糖液或平衡液等。失血量較大(如減少20%血容量以上)時，可輸入血漿等膠體擴(kuò)容劑。必要時可輸血，緊急時輸液、輸血同時進(jìn)行。3. 3. 4常用止血方法控制出血的一線療法仍是藥物治療，其中以生

6、長抑素的療效最為突出。對急性非靜脈曲張性上消化道出血還可通過 注射、熱凝以及止血夾止血，大大提高了臨床療效。在其它 治療手段方面，我們體會在治療食管靜脈曲張破裂出血時， 三腔二囊管的氣囊壓迫僅僅是一個臨時性止血措施，而不是 最后的治療。而對肝硬化合并上消化道出血，在一般情況下, ppi制劑效果良好，靜脈給予40mg奧美拉瞠后因ph迅速上 升到6.0以上可穩(wěn)定已形成的血栓，對肝源性潰瘍所致上消化道出血尤為適用。生長抑素因能選擇性直接作用于血管平 滑肌，明顯減少內(nèi)臟血流量從而減少門脈高壓病人肝臟的血 流量，降低門靜脈壓力和曲張的食管靜脈壓力，適用于食管 靜脈曲張破裂者。生長抑素及經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈

7、栓塞介入 治療，在治療肝硬化門脈高壓引起的食管-胃底靜脈曲張急 性出血時，雖然療效顯著、不良反應(yīng)小，但因其價格昂貴， 無法在基層醫(yī)院廣泛推廣應(yīng)用。而垂體后葉素和三腔管雖然 在使用過程中療效不理想且有較大的不良反應(yīng)，但因價格便 宜、經(jīng)濟(jì)，仍被廣泛應(yīng)用于臨床，特別是基層醫(yī)院。因此， 在使用過程中應(yīng)結(jié)合患者的病情及經(jīng)濟(jì)狀況，對幾種方法聯(lián) 合應(yīng)用。3. 4止血措施肝硬化患者其升高的血流阻力并非固定不變，而是可以被藥物所調(diào)節(jié)；降低門靜脈壓力的不同藥物可以特異性地作 用于這些血管，減低已經(jīng)增加的血流和（或）已經(jīng)增高的 阻力，從而為門靜脈髙壓的藥物治療開創(chuàng)新的思路。常用的 藥物有3類：縮血管藥物，如垂體加壓

8、素、特利加壓素、 生長抑素以及b-受體阻滯劑，它們直接或間接地引起內(nèi)臟 血管收縮，減少門靜脈血流，從而降低門靜脈壓力；血管 擴(kuò)張劑，如硝酸鹽類、哌瞠嗪、可樂定等，通過擴(kuò)張肝內(nèi)和 側(cè)支血管，降低門靜脈阻力，還可通過刺激壓力感受器，反 射性地收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈側(cè)支血流，從而降低門靜 脈壓力；第三類藥物通過降低循環(huán)血容量達(dá)到降低門靜脈 壓力作用，由于其降門靜脈壓力作用有限，故必須與上述兩 類藥物合用，才能起到預(yù)防出血的作用。3.4. 1生長抑素生長抑素能選擇性地直接作用于內(nèi)臟血管平滑肌，使內(nèi) 臟循環(huán)血流量降低，從而減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓。 該類藥物止血效果肯定，因不伴全身血流動力學(xué)改變

9、，故短 期使用幾乎沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)，但價格較貴。目前用于臨床 有14肽天然生長抑素（施他寧），首劑250g靜脈緩注，繼 以250g/h持續(xù)靜脈滴注。本品半衰期極短，注射后加in作 用消失，應(yīng)注意滴注過程中不能中斷，若中斷超過5min,應(yīng) 重新注射首劑。8肽的生長抑素同類物奧曲肽（善寧）半 衰期較長，常用量為100g靜脈緩注，繼以2550g/h持續(xù)靜 脈滴注。此藥適用于肝硬化上消化道出血、原因不明或合并 潰瘍病出血等，且可抑制胃酸分泌，有預(yù)防血管破損處血凝 塊溶解，促進(jìn)創(chuàng)口愈合的作用。該藥停藥后常出現(xiàn)一過性腹 瀉（每日可達(dá)十?dāng)?shù)次），可自行緩解，一般無需特殊處理， 也可用善寧ling,每8小時皮下

10、注射一次，連用3天，既減 少其不良反應(yīng)，又可維持降低門脈壓力的作用。3.4.2垂體后葉素（0.4 u/min）加硝酸甘油（舌下或 靜脈滴注）特利加壓素首劑2 mg,以后每隔46h, 1 mg靜脈注射。通過腸系膜上動脈導(dǎo)管連續(xù)灌注垂體加壓素的優(yōu)點(diǎn)為：用小 劑量即起作用，作用迅速、全身不良反應(yīng)少等。用藥量以0. 15 u/min,連注20min后，再予0. 3 u/min,連注20min相交替， 般在注射后lomin出血開始減少，在30 mirt4 h完全停 止，出血停止后仍繼續(xù)滴注448 ho此療法是一種止血手段, 但需要一定醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)熟練的醫(yī)務(wù)人員。偶可引起小腸 梗死，故僅在靜脈給藥無效時

11、考慮使用。該藥停藥后常出現(xiàn) 一過性尿量增加（可達(dá)數(shù)千毫升），一般無需特殊處理。令3.4.3去甲腎上腺素的局部應(yīng)用去甲腎上腺素可使胃腸道局部血管收縮，減少血流量而 達(dá)到止血作用。具體步驟是先插胃管，將胃內(nèi)血塊清除后， 以去甲腎上腺素16 mg溶于200 ml生理鹽水內(nèi)，口服或經(jīng) 三腔二囊管的胃管注入，2030 min后，抽取胃內(nèi)容物，觀 察有無出血。如出血未止，可每4小時口服或經(jīng)三腔二囊管 的胃管注入1次。此療法簡便，療效尚好，局部用藥不引起 血壓升高，如使用時間不長，不會引起胃腸道缺血。有動脈 硬化的老年患者慎用。3.4.4凝血酶局部應(yīng)用除非經(jīng)三腔二囊管或胃管將胃內(nèi)血液抽出并沖洗干凈（凝血酶可

12、直接作用于出血局部達(dá)到止血目的），否則凝血酶遇到血液迅速凝固，反而影響血液的抽出（或排出），影響止血。3.4.5三腔二囊管壓迫止血采用三腔二囊管壓迫胃底部黏膜下靜脈，使血液不流向 破裂的食管靜脈，而達(dá)到止血目的。壓迫12h后口服2030 ml 石蠟油（豆油或香油）,30min后，將食管囊（自然）放氣、 松解牽引（胃囊不要放氣）觀察，定時抽吸胃管有無血液,如有出血繼續(xù)牽引；觀察24h如無再出血，口服2030 ml石蠟油30min后,抽吸食管囊和胃囊于負(fù)壓狀態(tài)后再拔管,放置時間不宜超過34d。此法操作簡易，可達(dá)到暫時止血的效果，但局部偶可發(fā)生壓迫性壞死。最近市場上有四腔三囊管，其中1個腔用于進(jìn)導(dǎo)絲

13、，方便下管,囊下多一個囊充氣后可以壓迫胃囊，可有效地壓迫胃底曲張靜脈。3. 4. 6內(nèi)鏡止血有條件的醫(yī)院，在糾正休克的同時，內(nèi)鏡止血應(yīng)作為首選。或者在三腔二囊管有效壓迫和藥物降低門脈壓的基礎(chǔ) 上，應(yīng)盡早在出血后2448 h內(nèi)進(jìn)行。要有足夠的術(shù)前準(zhǔn)備和完善的搶救措施，備好止血藥物和器械，不可盲目進(jìn)行 內(nèi)鏡檢查。如心率120次/min,收縮壓90 mmhg或較基礎(chǔ) 收縮壓降低程度大于30mmhg、血紅蛋白50 g/l等，應(yīng)先迅 速糾正循環(huán)衰竭，待血紅蛋白上升至70 g/l后再行檢查。 危重患者內(nèi)鏡檢查時應(yīng)進(jìn)行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護(hù)。3.5其它治療止血藥物對肝硬化、上消化道出血的確切療效未能證實(shí)，不作為一線藥物使用。對有凝血功能障礙者，可靜脈注 射維生素k1；為防止繼發(fā)性纖溶，可使用止血芳酸，云南白 藥等中藥。對于局部治療和全身用藥后仍有活動性出血的患 者，應(yīng)急診行選擇性腹腔動脈或腸系膜動脈造影（土0.5 ml/min的出血），以明確出血部位和病因，必要時同時作栓 塞止血治療；對慢性隱性出血或少量出血者，可考慮作腸鏡 檢查；對經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不停者，病情