肝腎綜合癥患者的臨床特征分析

1、肝腎綜合癥患者的臨床特征分析江宏峰，吳金明，金穎，劉揚(yáng)，吳利敏,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科 浙江省溫州市 325000摘要目的：探討在肝硬化腹水基礎(chǔ)上發(fā)生肝腎綜合征(hrs)患者的臨床特點(diǎn)，指導(dǎo)臨 床對hrs進(jìn)行有效的預(yù)防和治療。方法：冋顧性分析83例hrs患者及92例肝換化腹水而 未發(fā)牛hrs患者(non-hrs)的臨床資料，對兩組患者的常見誘因、肝功能分級、交感神 經(jīng)張力、一般情況、死亡率及預(yù)后等進(jìn)行比較分析。結(jié)果：(1)大量腹水及繼發(fā)感染多見于 hrs患者，而消化道出血則多見于non-hrs患者，在hrs患者中大量腹水多見于ii型hrs, 而誘因不明者多見于i型hrso (2) i型

2、hrs患者肝功能最差,ii型居中,non-hrs最好。hrs患者交感神經(jīng)張力明顯高于non-hrs患者。一般情況比鮫中hrs患者血肌ff(scr) 明顯高于non-hrs患者，而血鈉(na+) . 24h尿量及平均動脈壓均較后者低。(5) i型hrs 的死亡率最窩，ii型次之，non-hrs患者最低。hrs患者的生存時i'可明顯低于non-hrs患者。 結(jié)論：(l)hrs常見誘因有大暈腹水、感染、消化道出血、大量放腹水、水少電解質(zhì)紊亂等， 應(yīng)盡量避免，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)積極采取措施，及時治療。(2)hrs患者交感神經(jīng)張力明顯高于非 hrs患者，此可為臨床診治提供參考依據(jù)。(3)較之non-h

3、rs患者,hrs患者的病情非常嚴(yán)重, 死亡率極髙，預(yù)后極差，尤以i型為其?！娟P(guān)鍵詞i肝破化肝腎綜合征臨床特點(diǎn)誘因預(yù)防對策analysis on the clinical features of patients with hepatorenal syndromehong-feng jiang, jin-ming wu, yin jin, yang liu, li-min wu, department of gastroenterology,the first affiliated hospital of wenzhou medical col lege, wenzhou 325000, zhe

4、jiang, chinacorrespondence to： jin-ming wu, email： phdwu0003abstractj objective:investigate the clinical features of hepatorenal syndrome(hrs) based on cin-hosis with ascites, to improve the prevention and treatment of this disease. method:83 cases of hrs and 92 cases of non-hrs were include in this

5、 study.the following factors between the two groups such as predisposing fact or > liver function、sympathetic tone> general conditions mortality and so on were analysed with a case-control study. results: (1) refactory ascites and infection are more common in patients with hrs, but refactory a

6、scites is the prevalent predisposing factor in type ii hrs , and unknown factors are more common in type i hrs .(2) the liver function in patients with type i is the worst, then type 11, and non-hrs is the best.(3) sympathetic tone comparison tests show that patients with hrs is more sensitive than

7、non-hrs. (4) the na*、upd of 24 hours and average blood pressure significantly decreased when hrs appeared ,and the serum creatinine is significantly higher than the patients with non-hrs. (5) the mortality of type i hrs is the highest,followed by type ii, and the non-hrs is the lowest. the survival

8、time of patients with hrs was significantly shorter than patients with non-hrs conclusions： ®thc common predisposing factor of hrs including massive ascitesinfectiongastrointestinal bleeding> water and electrolyte imbalance etc.we作者簡介：第一作者：江宏峰，男，1983-06-10生，安徽安慶人，漢族，碩士在讀，e-mail: godspecdjhf,

9、通訊作者：吳金明，e-mail： phdwu0003should avoid these factors as far as possible, once happened we should take active treatment.(2) the sympathetic tone of patients with hrs was significantly higher than non-hrs patients, this can provide a reference for clinical diagnosis and treatment。©compared with n

10、on-hrs, patients with hrs with very serious conditions and highly mortality, especially in case of type i .key words liver cirrhosis； hepatorenal syndrome； clinical features； predisposing factor ； preventive measures川:腎綜合征(hepatorenal syndrome, hrs)是由于嚴(yán)重肝功能障礙所致的功能性腎功能 衰竭，主耍發(fā)牛于肝硬化，也可見于重型肝炎。目前|+1于缺乏有效

11、的治療措就，預(yù)后極差， 病死率極高，肝移植是目前最有效的治療措施。一旦發(fā)牛hrs很少有腎功能的恢復(fù)，故 而積極預(yù)防和早期識別及正確處理，對降低死亡率和爭取肝移植的機(jī)會具冇重要意義，尤其 在我國肝移植及肝腎聯(lián)合移植相對國外非常少的情況下早期預(yù)防顯得尤為重要。本文主要冋 顧性比較分析hrs患者non-hrs患者2間的界同點(diǎn)，旨在為臨床對hrs的早期診治提 供相關(guān)依據(jù)。1資料與方法1.1 一般資料 冋顧性收集2005.12009.1期間在我院住院資料完敕的肝硬化腹水患者1339 例，篩選符合hrs診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例83例，其發(fā)牛率約為6.2%0性別及年齡分布：83 例hrs中男性49例，女性34例，年齡

12、在13-83,平均年齡(53+11.2)歲。對照組從 未發(fā)生hrs的肝硬化腹水患者中隨機(jī)抽取92例。1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：肝駛化的診斷符合我國2000年病毒性肝炎防治方案標(biāo)準(zhǔn)，腹水根據(jù)b型 超聲、腹部ct及體格檢查等結(jié)果綜合診斷，川:腎綜合癥及其分型依據(jù)1996年國際腹水 研究小組推薦的若干標(biāo)準(zhǔn)及2005年該小組對hrs提出的新診斷標(biāo)準(zhǔn)鐵(1)有肝硬 化等嚴(yán)重肝病腹水基礎(chǔ)。(2)血肌肝(serum creatinine) > 133umol/l(1.5mg/dl). (3)停 用利尿劑和用白蛋h擴(kuò)容至少2天灰腎功能無持續(xù)改善，改善的指標(biāo)是：血肌酹 <133umol/lo (4)排除休克的

13、存在。(5)近期無腎毒性藥物使用史。(6)除外器質(zhì)性腎 病變(如蛋白尿>500mg/d,尿紅細(xì)胞>50/顯微銳高倍視野，或/和超聲學(xué)檢查證實(shí)腎實(shí)質(zhì)性 疾病。大量腹水(refractory ascites)根據(jù)國際腹水研究小組定義岡。1.3數(shù)字處理方法：采用spssb.o統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差(x 土 s) 表示，均數(shù)間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用疋檢驗(yàn)。生存分析應(yīng)用kaplan-meier 法，log-nmk檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)。p<().()5為差異有統(tǒng) 計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果：2.1基礎(chǔ)疾病(病因)情況：發(fā)生hrs的肝硬化腹水患者

14、中肝炎后肝硬化腹水59例(71.1%), 其屮乙型病毒感染者48例、內(nèi)型病毒感染者5例、兩型重疊感染者6例，酒精性肝碩化 腹水11例(13.3%),原發(fā)性膽汁性肝硬化腹水5例(6.02%),隱源性肝碩化腹水8例 (9.6%)o2.2 hrs的分型3、4：本文的83例hrs中i型hrs 29例，ii型hrs 47例，另外7例在 入院前就存在hrs,故不予分型，且誘發(fā)因索也無從得曉。2.3誘發(fā)因素:本文76例可分型的hrs患者誘因中大量腹水42例(55.3%)、消化道出血 17例(22.4%)、大量放腹水而未補(bǔ)充有效容量9例(11.8%)、感染(尤其自發(fā)性腹膜炎) 31例(40.8%)、水及電解質(zhì)

15、紊亂7例(9.2%)、無明顯誘因9例(11.8%),其中部分病例非單一因索所致，包括雙因、三因誘發(fā)。以上結(jié)果與國外及國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道z相似。n有無有無有無有無hrs83424117663152974non-hrs922171434915771181total17563112601154612920155x2=14.6,p<0.05x2=13.4, p<0.()5x2=10.0 ,p<0.05x2=().o5,p>o.()5776(l) hrs與non-hrs患者之間的比較詳見表1。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示人量腹水及繼發(fā)感染 多見丁 hrs患者，而消化道出血則多見i- non-h

16、rs患者。(2)兩型z間的比較詳見表2。 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示大量腹水多見于ii型hrs,而誘因不明者則多見于i型hrs。表l hrs與non-hrs患者間比較表人量腹水消化道出血繼發(fā)感染人塑放腹水水及電解質(zhì)紊亂有無58712163x2=0.6,p>0.05 a：在以上比較中大量腹水、消化道岀血及繼發(fā)感染有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其屮大暈腹水及繼發(fā)感染多見于hrs患者，而消化道岀血則多見j" non-hrs患者。表2. i型與ii型hrs患者間誘發(fā)因素比較表n大量腹水消化道出血繼發(fā)感染大量放腹水水及電解質(zhì)紊亂誘因不明有無有無有無有無有無有無i 型 hrs29821623131612812882

17、111 型 hrs47341311361829839641146total76423417593145967769967注：i型與ii型hrs各誘因比較屮人量腹水(x2=4.59，p<0.05),誘因不明(z2=6.49, p<0.025),其中大量腹水多見于ii型hrs,而誘因不明者則多見于i型hrs。2.4肝功能分級：肝功能分級采取目前國際上通用的child-pugh評分法叫83例hrs患者中 b級10例，其中i型0例與ii型10例，c級73例，其中i型29例與ii型37例，對照 組的92例患者中b級65例，c級27例。兩型之間及hrs與非hrs肝功能比較見表3。 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

18、顯示i型hrs患者肝功能明顯低丁訂1型hrs患者，hrs患者明顯低于 non-hrs 患者。表3.兩型hrs患者間及hrs a； non-hrs患者間肝功能比錢表分型肝功能child-pugh分級nchild-pugh b 級child-pugh c 級nchild-pugh b 級child-pugh c 級i 型 hrs290(0)29hrs 8310 (35.57)7311 型 hrs471037non-hrs 926527total76106617575100注：i型與ii型肝功能child-pugh分級比較，校正分=5.51, p<0.05o® hrs 與 non-h

19、rs 肝功能 child-pugh 分級比較,%2=61.19, p<0.05o2.5 hrs與non-hrs患者i'可的交感神經(jīng)張力比較：臥立位試驗(yàn)屮由臥位到立位心率增加超 過10次/分者為交感神經(jīng)張力增高陽性，小于10次/分者則為陰性。皮膚劃痕試驗(yàn)中白 色劃痕持續(xù)時間大丁 5min者為交感神經(jīng)張力增高陽性，余為陰性。此二法雖然準(zhǔn)確率 不是很高但在臨床上簡便實(shí)用，可基木體現(xiàn)機(jī)體的交感神經(jīng)張力情況。加上兩者綜合考 慮會提高整體準(zhǔn)確率。比較情況詳見表4o經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示hrs患者交感神經(jīng)張力 明顯高于nonhrs患者。衣4. hrs與non-hrs患者間交感神經(jīng)張力比較表n臥立位試

20、驗(yàn)皮耿劃痕試驗(yàn)陽性陰性陽性陰性hrs83749 (33.2)6815 (33.67)non-hrs9231613656total1751057010471注：臥立位試驗(yàn)中，分=55.92, p<0.05o皮膚劃痕試驗(yàn)中，x2=33.15, pv0.05。2.6 hrs患者與non-hrs患者間一般情況如血白蛋白（albumin）、血肌酹（scr）、血清鈉、24h尿量、平均動脈壓等的比較（x ±s）見衣5。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析噩示hrs患者的血肌酊 明顯高于non-hrs患者，而血鈉、24h尿量及平均動脈壓均顯著低于后者。表5. hrs患者與non-hrs患者間一般情況比較（x 土 s

21、）表分型nalbumin (g/l)scr (umol/l)na (mmol/l)24h 尿量(mv24h)平均動脈壓（mmhg）hrsnon-hrs839227.12±4.1228.48+5.93206.33±51.56 #85.75+17.54#127.38±2.05#136.95+2.81#658.52+97.94#1429.57+118.87#85.72± 13.44#102.36+15.71#注：兩組患者一般情況比較中（其后標(biāo)有#者）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（pvo.05），其中hrs患者的 血肌酊明顯高于non-hrs患者，而血鈉、24h尿量及平均動脈壓

22、均顯著低于后者。2.7預(yù)后：29例i型hrs住院期間死亡26例，住院死亡率高達(dá)89.7%,這與既往國內(nèi)外的研究結(jié)果是一致的|9-,1o 2例自動出院（出院后均未門診隨訪，提示近期死亡可能很大）。1例存活超過一個月，一月生存率6. 9%0 i型hrs生存時間中位數(shù)為11. 8 d （95%可信區(qū)間9. 514. 1 d） o 47例ii型hrs住院期間死亡28例，住院死亡率為59. 6%,未愈出院14例，18例生存超過半年，半年生存率38.3%, 13例生存超過一年，一年生存率27.7%, 8例超過2年,2年生存率17.0%, ii型hrs生存時間中位數(shù)為161. 8d （95%可信區(qū)間149.

23、 1174.5d）天。牛存分析：hrs患者與non-hrs患者間的牛存情況，經(jīng)log-rank 檢驗(yàn)，“值為 28. 32, p<0. 005.1 型 hrs、ii 型 hrs 及 non-hrs 患者住院期間死亡率之間的比較詳見表6.經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示i型hrs患者死亡率最高，ii型 次z, non-hrs患者最低。表6.兩型hrs與non-hrs患者間住院期間死亡率的比較n死亡存活i 型 hrs29263 (8.39)il 型 hrs472819non-hrs921379total16867101注:.三組死亡率比較%2=63, v=2 , p<0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。.兩型hr

24、s之間比較分=7.89, pvo.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。®. i型與non-hrs比較z2=57.58, p<0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。.ii型與非hrs比較x2=30.89, p<0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3討論肝腎綜合癥（hrs）是肝喚化、重癥肝炎等各種急慢性肝病的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要發(fā)牛于 肝硬化患者，如并發(fā)腹水則更為多見，故而木文主要探討在肝硬化腹水基礎(chǔ)上發(fā)生的hrs 患者。hrs的主要病理牛理特是內(nèi)臟小動脈的明顯擴(kuò)張和全身動脈低血壓，腎臟灌注不足 1,21 o hrs患者全身交感神經(jīng)張力增加，但對于腎臟局部而言，腎臟的腎素-血管緊張素-醛 固酮系統(tǒng)被激活，其縮血管的活性超

25、過了在維持腎臟血流方面起重要作川的擴(kuò)血管物質(zhì)的活 性，引起腎臟血管強(qiáng)烈收縮,表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率（gfr）下降及氮質(zhì)癥叫iirs治療相當(dāng)困難， 預(yù)后差，病死率高，沒有肝移植的病人最后幾乎全部死亡。一項(xiàng)長達(dá)十年的研究"i估計(jì)在肝硬化腹水的患者中肝腎綜合癥的年發(fā)生率約為8%,而 我院的發(fā)生率約6.2%,這種情況有以下兒種解釋：一是我國人體索質(zhì)與國外的差異，二是 國內(nèi)的醫(yī)療水平較國際平均水平偏低及醫(yī)務(wù)人員對hrs的關(guān)注不足導(dǎo)致的診斷不夠，三是 隨著近年人們對肝硬化及hrs病機(jī)等有更為深入的了解，從而對hrs的預(yù)防有所提高，故 發(fā)病率有所下降。本文誘因比錢中頑固性腹水及繼發(fā)感染多見于hrs患者

26、，而消化道出血則多見于 non-hrs患者，這門j能與本院對以消化道出血住院的病人覓視度較高，進(jìn)血發(fā)展為hrs的 機(jī)率有所下降，所以消化道出血反而多見于non-hrs患者。據(jù)國外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道問，hrs 的誘因屮i型hrs多為消化道出血、感染（尤以sbp多見）、過量利尿及人量放腹水而未 補(bǔ)充有效容量等所誘導(dǎo)產(chǎn)牛。而ii型hrs多為頑固性腹水相關(guān)，其他誘因還包括水為電解 質(zhì)紊亂、低血壓等。而本文中頑固性腹水多見于ii型hrs,而誘因不明者則多見于1型 hrs這也能從另一個飭度體現(xiàn)出不管是病情嚴(yán)重程度還是預(yù)后好壞i型都較ii型iirs更 為嚴(yán)重。雖然近年隨著人們對hrs病理生理學(xué)及發(fā)病機(jī)制有了進(jìn)一步

27、了解，但在我院83 例確診為hrs患者中仍有一部分患者（11.8%）缺乏可以觀察到的誘發(fā)因素，捉示尚需更為 深入透徹的研究。i型與ii型hrs患者肝功能分級比較顯示前者比后者肝功能差很多，這可能與兩者發(fā) 展為hrs的病程長短及誘因上的差異有關(guān)，同吋這-結(jié)果也與兩者在預(yù)后上有很大差異相 符合。hrs與non-hrs患者川:功能child-pugh分級比較提示hrs總體川:功能顯著低于非 hrs患者，此結(jié)果與其他臨床特征如病情嚴(yán)重程度、牛存率、牛存時間等如出一轍。木文采取臨床上方便實(shí)川的2種粗側(cè)機(jī)體交感神經(jīng)興奮性的臥立位試驗(yàn)和皮膚劃痕試 驗(yàn)，2種試驗(yàn)數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后均顯示hrs患者交感神經(jīng)張力明

28、顯高于non-hrs患者， 這一結(jié)果從臨床上推導(dǎo)出hrs發(fā)牛的機(jī)理中很有可能存在交感神經(jīng)張力增高，對供臨床醫(yī) 師提高參考。本文i型hrs生存時間屮位數(shù)為11.8d （95%可信區(qū)間9. 514. 1 d） , ii型hrs生存 時間中位數(shù)為161. 8d （95%可信區(qū)間149. 1174. 5d）,二者均較國外文獻(xiàn)報(bào)道何的2周及半 年低，這說明國內(nèi)在hrs的治療上尚缺乏效率，也可能與經(jīng)濟(jì)原因?qū)е录皶r的肝移植及肝 腎聯(lián)合移植比國外少有關(guān)。hrs患者與non-hrs患者間死亡率及生存時間的比較顯示i型 hrs患者最差，ii型次之，non-hrs患者最好。此結(jié)果與其他臨床特征遙相呼應(yīng)。針對hrs的

29、危險(xiǎn)性及國內(nèi)對hrs缺乏足夠的認(rèn)識，最為迅速有效的方法是捉高醫(yī)務(wù)人 員對hrs的警惕性，中醫(yī)早就有“上醫(yī)不治已病治未病”的經(jīng)典論斷，意思很明確：能預(yù) 防疾病發(fā)牛者方為高明的醫(yī)牛。所以，這里預(yù)防hrs的發(fā)牛更為重要，而誘發(fā)因素又是預(yù) 防的指南針，將誘發(fā)因素控制在最低狀態(tài)將會使其發(fā)生率人大降低，木文通過對近年發(fā)生的 83例臨床診斷為hrs的誘發(fā)因索等的比較總結(jié)并結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道后，得出以下兒 條預(yù)防hrs發(fā)牛的心得體會例如：a、補(bǔ)充支鏈氨基酸、凝血因子、免疫球蛋白等改善肝功 能，必要時血流灌注和血液透析可清除體內(nèi)過多的內(nèi)毒素、硫醇、血氨等有害物質(zhì)，暫時替 代肝臟功能。b、慎用利尿劑，禁用腎毒

30、性藥物（氨基糖苻類抗牛素），小劑量使用多巴胺2 3gg/（kgmin）,改善腎臟血流灌注。c避免一次快速大暈放腹水，適當(dāng)補(bǔ)充淸蛋口，維持 一淀的血漿膠體滲透壓。擴(kuò)張容量:給有sbp的病人應(yīng)川20%清蛋白的液體擴(kuò)充血容量（1 1.5g/kg,在13天內(nèi)）以預(yù)防腎衰竭。做人量腹水穿刺放液術(shù)的病人川使用低鹽清蛋白（80 每移除1l腹水）以防11二放腹水導(dǎo)致的循環(huán)衰竭。d、預(yù)防細(xì)菌感染。靜脈曲張破裂出血和有sbp病史的病人要應(yīng)用抗生素預(yù)防。主要用針對革蘭陰性桿菌類的抗生索。e、積極糾正 代謝性酸中毒和高血鉀癥，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，等等。【參考文獻(xiàn)】1 salerno f, gerbes a, gines

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