骨關(guān)節(jié)腫瘤診斷與鑒別診斷PPT課件

1、一、概述 原發(fā)性骨腫瘤包括 繼發(fā)性骨腫瘤 腫瘤樣病變第1頁/共196頁一、概述 原發(fā)性骨腫瘤是指發(fā)生于骨基本組織和其附屬組織的腫瘤，及特殊組織來源的腫瘤和組織來源未定的腫瘤，是常見病。同身體其他組織腫瘤一樣，其確切病因不明。第2頁/共196頁 繼發(fā)性骨腫瘤包括惡性腫瘤的骨轉(zhuǎn)移和骨良性病變的惡變。 腫瘤樣病變是指臨床、病理和影像學(xué)表現(xiàn)與腫瘤相似而并非真正的腫瘤，但也具有骨腫瘤的某些特征如復(fù)發(fā)和惡變的一類疾病，如骨纖維異常增殖癥和畸形性骨炎。一、概述第3頁/共196頁 X線檢查在骨腫瘤的診斷中占有重要地位。X線不僅能顯示腫瘤，還能判斷其性質(zhì)。但是，下面幾種情況卻給診斷帶來了相當(dāng)大的困難：一、概述第

2、4頁/共196頁 腫瘤的X線表現(xiàn)因部位、惡性程度和發(fā)展階段的不同而多種多樣。 不同的骨腫瘤和腫瘤樣病變可有相似的X線表現(xiàn)。 良性骨腫瘤及腫瘤樣病變可以發(fā)生惡變。 一些腫瘤樣病變的臨床、X線或病理表現(xiàn)與骨腫瘤相似。一、概述第5頁/共196頁 因此，骨腫瘤及腫瘤樣病變的診斷必須強(qiáng)調(diào)臨床、病理及影像學(xué)三結(jié)合的診斷原則，綜合分析，才能做出正確診斷。 并且，影像學(xué)要盡量選擇兩種及兩種以上的檢查方法，如：X線+CT；X線+MRI；CT+MRI。一、概述第6頁/共196頁二、檢查方法 正、側(cè)位片，必要時增加病變處的切線位攝片（以顯示軟組織內(nèi)的瘤骨、瘤頸和骨膜反應(yīng)等）。 血管造影。 CT、MRI檢查。 超聲、

3、PET。第7頁/共196頁三、分析原則 觀察X線片時，應(yīng)注意發(fā)病的年齡、性別、發(fā)病率、癥狀體征、病變的部位、數(shù)目、骨質(zhì)改變、骨膜增生、周圍軟組織變化、實驗室檢查等，進(jìn)行全面分析。第8頁/共196頁診斷時應(yīng)注意區(qū)分幾個問題：1.骨腫瘤與腫瘤樣病變。2.良性骨腫瘤與惡性骨腫瘤。3.原發(fā)性骨腫瘤與轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。三、分析原則第9頁/共196頁1、年齡 有些腫瘤好發(fā)于特定年齡組，因此患者年齡在診斷中很重要。如：巨細(xì)胞瘤多數(shù)發(fā)生于生長板愈合之后，20歲前很少發(fā)生。單純性骨囊腫在骨成熟前幾乎只發(fā)生于長骨。動脈瘤樣骨囊腫多見于20歲之前。 Langerhans肉芽腫多見于10歲前。原發(fā)骨肉瘤好發(fā)于青少年。骨髓

4、瘤及轉(zhuǎn)移瘤一般發(fā)生于4050歲以后。第10頁/共196頁第11頁/共196頁2、性別 一些病變好發(fā)于男性，而另一些好發(fā)于女性。如軟骨肉瘤、骨肉瘤均以男性多見。 第12頁/共196頁3、部位 一些腫瘤有好發(fā)于特定骨和特定部位的傾向：巨細(xì)胞瘤好發(fā)于長骨關(guān)節(jié)端緊靠關(guān)節(jié)面。 軟骨母細(xì)胞瘤好發(fā)于長骨成熟前骨骺。 骨肉瘤好發(fā)于長骨干骺部。 Ewing瘤好發(fā)于骨干。骨髓瘤發(fā)生于紅髓部位之中軸骨。 單純性骨囊腫位于長骨中心位置。 動脈瘤樣骨囊腫、軟骨粘液纖維瘤、非骨化性纖維瘤、巨細(xì)胞瘤多偏心生長。第13頁/共196頁第14頁/共196頁4、單發(fā)或多發(fā) 一般為單發(fā)。 多發(fā)者（1）良性多見于骨軟骨瘤、內(nèi)生軟骨瘤、

5、纖維異常增殖癥、Langerhans肉芽腫及血管瘤病等。（2）惡性者見于骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤及淋巴瘤。第15頁/共196頁5、病灶邊緣 這確定快速生長或緩慢生長，很重要。（1）生長慢的良性骨腫瘤邊緣銳利，常有薄的硬化邊，如骨囊腫、非骨化性纖維瘤等；如果不是菲薄邊而是很寬的逐漸過度到正常骨之硬化帶，這不是腫瘤而是炎癥的特征。 （2）生長稍快的良性瘤，邊緣清楚但無硬化，如巨細(xì)胞瘤、動脈瘤樣骨囊腫；（3）生長快具侵襲性者，邊緣不清呈蟲蝕狀或滲透狀，這對惡性瘤有定性意義。第16頁/共196頁第17頁/共196頁第18頁/共196頁邊緣清楚，無硬化第19頁/共196頁病灶周圍厚的硬化帶第20頁/共196頁滲透

6、狀、蟲蝕樣第21頁/共196頁6、骨基質(zhì)類型 骨基質(zhì)即腫瘤特征性的組織成分（包括類骨、骨、軟骨、粘液和膠原物質(zhì)等），X線通常只能顯示成骨與鈣化的軟骨。（1）成骨者，良性表現(xiàn)為有規(guī)則性和結(jié)構(gòu)性的骨小梁（骨紋理）；惡性表現(xiàn)為無結(jié)構(gòu)的絨毛、棉團(tuán)和云絮狀高密度影，稱為腫瘤骨，這是診斷骨肉瘤的重要依據(jù)。 第22頁/共196頁 （2）軟骨鈣化則表現(xiàn)為爆米花、點(diǎn)狀、弧狀或小環(huán)狀鈣化，根據(jù)此表現(xiàn)可推斷為軟骨來源腫瘤。囊腫X線表現(xiàn)為無結(jié)構(gòu)的透亮區(qū)（MRI可推斷其成分）。 （3）纖維組織、其它細(xì)胞成分、無鈣化的軟骨X線也不能顯示。 正常組織對腫瘤組織的破壞可出現(xiàn)修復(fù)反應(yīng)，這種修復(fù)硬化改變是反應(yīng)骨而不是腫瘤骨，二者

7、意義不同。6、骨基質(zhì)類型第23頁/共196頁良性軟骨鈣化第24頁/共196頁惡性軟骨鈣化第25頁/共196頁惡性軟骨鈣化第26頁/共196頁腫瘤骨第27頁/共196頁7、破壞類型 骨破壞不僅是腫瘤細(xì)胞直接作用，也有腫瘤增大壓迫及正常破骨細(xì)胞破骨作用等綜合因素的后果。破壞類型可反映腫瘤生長速度和方式，表現(xiàn)有地圖狀、蟲蝕狀和滲透狀幾種類型。第28頁/共196頁7、破壞類型 （1）地圖狀為均勻一致破壞，邊清楚，是慢性生長良性病變典型表現(xiàn)；（2）蟲蝕狀呈小的多發(fā)不規(guī)則葡萄狀；（3）滲透狀為不清楚細(xì)的斑點(diǎn)影。后二者是生長迅速具侵襲浸潤性生長特點(diǎn)的惡性征象。骨髓炎也可出現(xiàn)此征，要注意區(qū)別。第29頁/共19

8、6頁地圖樣破壞第30頁/共196頁蟲蝕樣骨質(zhì)破壞第31頁/共196頁滲透狀骨質(zhì)破壞第32頁/共196頁8、骨膜反應(yīng) 通常分連續(xù)性和斷續(xù)性二種。（1）連續(xù)者為骨膜實性高密度層，范圍不定，這提示為長時間的良性過程，如骨樣骨瘤、軟骨母細(xì)胞瘤，非腫瘤病變?nèi)绻撬韫撬柩?，Langerhans肉芽腫也可出現(xiàn)。（2）斷續(xù)性者表現(xiàn)為多層狀、放射狀或三角狀（Codman三角）這些提示為惡性改變，但高度侵襲性的非惡性病變也可有此表。 第33頁/共196頁第34頁/共196頁連續(xù)性第35頁/共196頁連續(xù)性第36頁/共196頁斷續(xù)性第37頁/共196頁斷續(xù)性第38頁/共196頁9、軟組織 有軟組織腫塊幾乎恒定表明為侵

9、襲性病變。（1）良性的軟骨母細(xì)胞瘤、巨細(xì)胞瘤、動脈瘤樣骨囊腫有時也可出現(xiàn)小的軟組織腫塊。 （2）然而大的軟組織塊可認(rèn)為是惡性瘤的重要標(biāo)志。（3）大的軟組織塊，卻只有小的骨破壞則表示骨質(zhì)是繼發(fā)受侵犯。第39頁/共196頁 以上內(nèi)容是骨腫瘤診斷和鑒別診斷的重要素材，應(yīng)全面整體運(yùn)用，不可以偏概全，不能根據(jù)某1、2點(diǎn)便下判斷，只有綜合全面分析才可推導(dǎo)出正確結(jié)論。第40頁/共196頁四、良惡性腫瘤的鑒別 1、生長特性：良性往往為膨脹性生長。惡性為侵襲浸潤生長。2、病變邊界：良性邊界清楚，有或無硬化邊，骨皮質(zhì)變薄。惡性邊界不清呈蟲蝕狀、滲透狀，骨皮質(zhì)有侵蝕破壞。3、內(nèi)部結(jié)構(gòu)：有成骨者，良性可見有規(guī)則性和結(jié)

10、構(gòu)性骨小梁。惡性為無結(jié)構(gòu)之絨毛、棉團(tuán)或云絮狀高密度影（腫瘤骨）。有軟骨成分者，良性鈣化軟骨規(guī)則清晰，惡性表現(xiàn)為模糊、不規(guī)則。 第41頁/共196頁四、良惡性腫瘤的鑒別 4、骨膜反應(yīng)：良性一般無，有亦為連續(xù)性較光整。惡性為斷續(xù)性。5、軟組織情況：良性少有軟組織塊。惡性常有軟組織塊，邊界不清，其內(nèi)可見腫瘤骨或軟骨。6、生長速度：良性慢（個別例外，動脈瘤樣骨囊腫短期可發(fā)展很大）。惡性者快。7、轉(zhuǎn)移：良性無。惡性轉(zhuǎn)移到肺或骨。第42頁/共196頁五、常見骨腫瘤及腫瘤樣病變 良性骨腫瘤 惡性骨腫瘤 骨腫瘤樣病變第43頁/共196頁良性骨腫瘤 骨瘤： 骨軟骨瘤： 骨樣骨瘤： 內(nèi)生軟骨瘤： 非骨化性纖維瘤：

11、 血管瘤： 骨巨細(xì)胞瘤：第44頁/共196頁骨瘤病理： 好發(fā)于膜內(nèi)化骨骨骼，顱蓋骨、額竇和篩竇。少數(shù)亦可發(fā)生于長骨即所謂“骨旁骨瘤”。 致密型：腫瘤由致密骨組成 海綿型：腫瘤由松質(zhì)骨組成。 致密型多于海綿型。第45頁/共196頁臨床表現(xiàn) 多無明顯癥狀，顱骨可捫及硬性包塊，發(fā)生于鼻竇者，可發(fā)生額竇或篩竇炎。第46頁/共196頁X線表現(xiàn) 顱骨：腫瘤發(fā)生于顱蓋骨，呈半球形，基底與顱骨外板相連，向顱外生長。多數(shù)密度增高，骨結(jié)構(gòu)消失， 少數(shù)呈松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)。 額竇和篩竇：鼻竇內(nèi)類圓形致密影，直徑 0.5 - 1cm ,徑界清楚。 骨旁骨瘤：多為于脛骨，表現(xiàn)為皮質(zhì)外增生，腫瘤突向骨外，密度高，邊緣光整。第47

12、頁/共196頁第48頁/共196頁第49頁/共196頁骨軟骨瘤 又稱“外生性骨疣”，屬軟骨腫瘤，是最常見的良性骨腫瘤。多在兒童發(fā)病，常見于1030歲，男女發(fā)病相仿，可單發(fā)或多發(fā)，單發(fā)多見。 好發(fā)于長骨干骺端，有纖維組織包膜、軟骨帽和骨性基底構(gòu)成。其基底可呈蒂狀或廣基底。兒童及少年多見，腫瘤生長緩慢，成年時停止生長。第50頁/共196頁第51頁/共196頁臨床表現(xiàn) 臨床除局部腫塊之外，一般無癥狀。帶蒂的腫瘤可發(fā)生骨折，個別病例可惡性變。第52頁/共196頁X線表現(xiàn)1、長骨干骺端臨近骨骺線的骨性隆起，常背離關(guān)節(jié)面或垂直于長骨生長，根據(jù)基底部形狀分為帶蒂和寬基底兩種。第53頁/共196頁第54頁/共

13、196頁第55頁/共196頁第56頁/共196頁X線表現(xiàn)2、瘤體的皮質(zhì)與松質(zhì)骨分別與母體的皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨相連。第57頁/共196頁X線表現(xiàn)3、軟骨帽鈣化可呈菜花狀或不規(guī)則斑片狀致密影。第58頁/共196頁第59頁/共196頁第60頁/共196頁X線表現(xiàn)4、惡變征象生長緩慢或停止生長的腫瘤突然生長加速。軟骨帽鈣化密度變淡，邊緣模糊或殘缺不全。鄰近母骨骨質(zhì)不規(guī)則破壞。瘤體內(nèi)新出現(xiàn)透亮區(qū)。第61頁/共196頁第62頁/共196頁第63頁/共196頁第64頁/共196頁骨樣骨瘤 病因不明，腫瘤由成骨性結(jié)締組織及其形成的骨樣組織構(gòu)成。分為兩部分：（1）瘤巢 0.5 - 2 mm；（2）周圍的骨質(zhì)增生硬化

14、帶。 腫瘤病變局限，多發(fā)生于骨干骨皮質(zhì)，少發(fā)生于骨松質(zhì)。位于骨皮質(zhì)的腫瘤，骨質(zhì)硬化明顯；而松骨質(zhì)的腫瘤，周圍硬化較少。第65頁/共196頁臨床表現(xiàn) 好發(fā)于 10 - 20 歲的青少年（ 75% ），男性多于女性，男女之比為 2 ：1。多發(fā)生于下肢長管骨，尤其脛骨和股骨。 病史長、發(fā)病緩慢。局部疼痛初為間歇性隱痛，后轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇痛，夜間為甚，服用水楊酸鈉類藥物可有明顯的好轉(zhuǎn)?；疾柯∑?，多有壓痛，紅腫不明顯。第66頁/共196頁X線表現(xiàn) 多為于脛骨和股骨骨干皮質(zhì)，少數(shù)可發(fā)生于骨松質(zhì)。 骨皮質(zhì)局限性增厚，密度增高，局部向骨外膨隆，骨髓腔變窄，其中見較小的卵圓形低密度透光區(qū)。干骺端骨松質(zhì)的病變，瘤巢較

15、大、骨硬化輕微。第67頁/共196頁第68頁/共196頁第69頁/共196頁內(nèi)生軟骨瘤 病因不明，多認(rèn)為與胚胎組織殘留和異位有關(guān)。好發(fā)于軟骨生長活躍的部位，一般為單發(fā)。多發(fā)性內(nèi)生軟伴畸形稱Ollier氏病；多發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤伴多發(fā)軟組織血管瘤稱Maffucci氏綜合癥。 腫瘤呈分葉狀，有纖維包膜包裹，內(nèi)為透明軟骨，軟骨可發(fā)生鈣化。骨皮質(zhì)變薄，內(nèi)層常形成不規(guī)則的骨脊， 腫瘤呈單房或多房。 惡變率為 10 - 15 %，多發(fā)生于長管骨、肋骨和骨盆，發(fā)展為軟骨肉瘤。第70頁/共196頁X線表現(xiàn) 多發(fā)生于 掌骨近端和指骨遠(yuǎn)端。少數(shù)發(fā)生于長骨干骺端、肋骨遠(yuǎn)端、顱底。 骨質(zhì)破壞呈類圓形或分葉狀，邊界清楚，周

16、圍有薄層硬化帶，單房或多房，鄰近皮質(zhì)膨脹變薄，其中多數(shù)可出現(xiàn)小的斑點(diǎn)狀高密度鈣化影。 鄰近軟組織顯示正常。第71頁/共196頁X線表現(xiàn) 長管骨、肋骨、顱底的腫瘤，鈣化密集呈大量環(huán)形、半環(huán)形或不整形高密度影。惡變時，骨皮質(zhì)破壞中斷，出現(xiàn)軟組織腫快，鈣化影中出現(xiàn)缺損。 軟組織血管瘤表現(xiàn)為軟組織影增厚，密度不均勻增高，其中見數(shù)目及大小不等圓形環(huán)形密度增高的靜脈石影。第72頁/共196頁第73頁/共196頁Ollier氏病第74頁/共196頁非骨化性纖維瘤 腫瘤起源于非成骨性結(jié)締組織，無成骨趨勢，內(nèi)無骨組織。 腫瘤生長緩慢，多位于皮質(zhì)或皮質(zhì)下成分葉狀縱向生長，骨皮質(zhì)內(nèi)層因被腫瘤侵潤而變薄，鄰近少量骨質(zhì)

17、增生。第75頁/共196頁臨床表現(xiàn)： 常見于 8 - 20 歲青少年，男性稍多于女性。 起病緩慢、癥狀輕微，僅有局部酸痛。部分病例無任何癥狀，外傷骨折后偶然發(fā)現(xiàn)。第76頁/共196頁X線表現(xiàn) 好發(fā)于脛骨、股骨、腓骨近端干骺端，距骨骺線3 - 5mm 處。亦可發(fā)生于其他長管骨。 腫瘤于皮質(zhì)下沿骨的長軸生長，可達(dá) 4 - 7 mm 。外形呈花瓣狀或石榴皮樣，外緣薄層骨質(zhì)硬化帶，鄰近骨皮質(zhì)略呈膨脹性改變。 軟組織正常，無骨膜反應(yīng)。第77頁/共196頁第78頁/共196頁第79頁/共196頁血管瘤 腫瘤來源于脈管組織，摻雜于骨小梁之間，不易分離。組織學(xué)分為：（1）毛細(xì)血管瘤 由極度擴(kuò)張的毛細(xì)血管組成（

18、2）海面狀血管 主要成分為內(nèi)皮細(xì)胞組成的血管竇。第80頁/共196頁臨床表現(xiàn)： 任何年齡均可發(fā)病，以成人多見，男女發(fā)病率相仿。好發(fā)于脊椎和顱骨。 多無臨床癥狀，被偶然發(fā)現(xiàn)。少數(shù)位于脊椎者，可出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)壓迫。位于頭顱者可捫及包塊。位于長骨者，可出現(xiàn)間歇性疼痛。第81頁/共196頁X線表現(xiàn) 脊椎 多為單發(fā)，累及椎體的大部或全部，骨小量粗疏、縱行排列，呈“柵攔狀”或“大網(wǎng)眼狀”。椎體外形及椎間隙正常。由于脂肪沉積，CT可顯示為低密度脂肪影；MRI顯示為短T1、長T2信號改變。 顱骨 病灶呈類圓形邊緣整齊透亮區(qū)，周圍可有薄層硬化帶，其中形態(tài)粗細(xì)不一的骨性間隔，切線位觀，呈“放射狀”排列，與骨表面垂

19、直。第82頁/共196頁X線表現(xiàn) 長骨骨端或骨干 呈“泡沫狀”或“粗網(wǎng)眼狀”。 軟住織 軟組織血管瘤位于骨干旁，常累及骨干。表現(xiàn)為：（1）軟組織增厚，密度不均勻增高，輪廓不平；（2）靜脈石 小圓形大小數(shù)目不等的較骨密度影，多數(shù)呈環(huán)形，中間密度稍低；（3）鄰近長骨范圍較廣泛的骨膜反應(yīng)或骨皮質(zhì)增厚或不規(guī)則外壓性骨缺損。第83頁/共196頁第84頁/共196頁第85頁/共196頁第86頁/共196頁骨巨細(xì)胞瘤 源于骨骼非成骨性結(jié)締組織，由于腫瘤的主要組成成分類似破骨細(xì)胞，故也稱“破骨細(xì)胞瘤”。 本病較為常見，發(fā)病率在良性骨腫瘤中排名第二。第87頁/共196頁 病理學(xué)依據(jù)腫瘤內(nèi)基質(zhì)細(xì)胞和巨細(xì)胞的比例不

20、同分為級（良性）、級（生長活躍）和級（惡性）。 多見于2040歲成人，好發(fā)于長骨骨端關(guān)節(jié)面下方，以股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端和橈骨遠(yuǎn)端最為多見。第88頁/共196頁臨床表現(xiàn)： 局部腫塊、疼痛。較大時皮膚溫度升高，靜脈怒張，關(guān)節(jié)功能障礙。第89頁/共196頁X線表現(xiàn)1、骨端關(guān)節(jié)面下方單房或多房的膨脹性或容骨性骨質(zhì)破壞，常為偏心性，皮質(zhì)變薄向外膨隆，分房型者內(nèi)有小骨棘分隔，似“肥皂泡”樣改變。第90頁/共196頁第91頁/共196頁X線表現(xiàn)2、腫瘤與正常骨組織有明顯分界，一般不穿破關(guān)節(jié)軟骨，周圍無骨質(zhì)增生硬化，少有骨膜反應(yīng)。 3、如合并病理性骨折，可有骨膜反應(yīng)。第92頁/共196頁第93頁/共196頁第9

21、4頁/共196頁X線表現(xiàn)4、惡性或惡性變征象： 骨性包殼出現(xiàn)篩孔狀或蟲蝕狀骨質(zhì)破壞。 骨嵴殘缺紊亂。 軟組織中出現(xiàn)邊界不清的巨大腫塊。 骨膜增生顯著，可有骨膜三角形成。 短期內(nèi)腫瘤迅速增大。第95頁/共196頁第96頁/共196頁第97頁/共196頁第98頁/共196頁惡性骨腫瘤 骨肉瘤: 軟骨肉瘤： 尤文肉瘤： 脊索瘤： 滑膜肉瘤： 骨髓瘤： 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤：第99頁/共196頁骨肉瘤 是最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤，它起源于骨間葉組織，瘤細(xì)胞能直接形成骨質(zhì)或骨樣組織，因此也稱成骨肉瘤。第100頁/共196頁 可發(fā)生在任何年齡，但大多在1025歲，男性較多。好發(fā)于長骨干骺端，以股骨下端、脛骨上端和

22、肱骨上端最為常見，發(fā)病約占所有骨肉瘤的四分之三。第101頁/共196頁病理 腫瘤的骨質(zhì)破壞和腫瘤骨的形成是同時進(jìn)行的，但發(fā)展并不平衡，腫瘤組織中央有成骨、成軟骨和成纖維三種成分，構(gòu)成骨肉瘤的多種X線表現(xiàn)。根據(jù)腫瘤骨的多少和骨質(zhì)破壞的程度分為溶骨型、成骨型及混合型，溶骨性多見。第102頁/共196頁臨床表現(xiàn) 疼痛、腫脹，運(yùn)動障礙和靜脈曲張，若有病理性骨折則有相應(yīng)的表現(xiàn)。第103頁/共196頁X線表現(xiàn) 溶骨型骨肉瘤 成骨型骨肉瘤 混合型骨肉瘤第104頁/共196頁溶骨型骨肉瘤X線表現(xiàn) 骨質(zhì)破壞：蟲蝕狀或斑片狀溶骨性破壞，腫瘤可跨骺線生長，可伴病理性骨折。第105頁/共196頁溶骨型骨肉瘤X線表現(xiàn)

23、腫瘤骨：破壞內(nèi)邊緣模糊的斑片狀或不規(guī)則的較高密度影。第106頁/共196頁第107頁/共196頁溶骨型骨肉瘤X線表現(xiàn) 局部骨膜反應(yīng)：骨膜新生骨呈蔥皮狀、花邊狀、日光放射狀等改變。隨著腫瘤不斷增大，骨膜新生骨亦被破壞，邊緣部分殘留，呈三角形，稱Codmans三角，又叫骨膜三角。第108頁/共196頁第109頁/共196頁溶骨型骨肉瘤X線表現(xiàn) 軟組織腫塊軟組織腫塊，其內(nèi)可有少量不規(guī)則瘤骨形成。其內(nèi)可有少量不規(guī)則瘤骨形成。第110頁/共196頁第111頁/共196頁成骨型骨肉瘤X線表現(xiàn)以腫瘤骨生成為主，溶骨性破壞較輕。第112頁/共196頁成骨型骨肉瘤X線表現(xiàn) 腫瘤骨是X線診斷上最重要的本質(zhì)性表現(xiàn)，

24、包括三種主要形態(tài)： 象牙質(zhì)樣瘤骨（分化較為成熟） 棉絮狀瘤骨（分化較差） 針狀瘤骨（分化較差） 第113頁/共196頁第114頁/共196頁第115頁/共196頁成骨型骨肉瘤X線表現(xiàn)層狀骨膜反應(yīng)和骨膜三角。層狀骨膜反應(yīng)和骨膜三角。肺轉(zhuǎn)移灶密度一般較高。肺轉(zhuǎn)移灶密度一般較高。第116頁/共196頁第117頁/共196頁成骨型骨肉瘤鑒別診斷 成骨型骨轉(zhuǎn)移瘤：多發(fā)，界限清楚，較少侵犯骨皮質(zhì)。 硬化性骨髓炎：骨髓炎的骨膜反應(yīng)由輕變重，由模糊變清楚、光滑；而骨肉瘤則相反，由清楚變模糊、殘缺不全，骨膜三角形成；動態(tài)觀察骨肉瘤進(jìn)展迅速、顯著；骨肉瘤可有軟組織腫塊及瘤骨形成。第118頁/共196頁混合型骨肉瘤

25、X線表現(xiàn) 成骨與溶骨的程度大致相同，兼有兩者的X線表現(xiàn)，于溶骨性破壞區(qū)和軟組織腫塊中可見較多的腫瘤骨，密度不均，形態(tài)不一，伴不同程度骨膜增生。第119頁/共196頁第120頁/共196頁軟骨肉瘤 起源于軟骨及成軟骨結(jié)締組織的原發(fā)性惡性骨腫瘤，發(fā)病率僅次于骨肉瘤（16%）。 腫瘤由成軟骨細(xì)胞及軟骨基織組成，內(nèi)有纖維組織分隔為大小不等的小房。分化好的軟骨細(xì)胞，沿小葉的邊緣鈣化，呈環(huán)形或半環(huán)形；分化差的軟骨細(xì)胞，無鈣化或鈣化少呈云絮狀。第121頁/共196頁臨床表現(xiàn) 發(fā)病年齡 10 - 50 歲，多數(shù)偏大在 40 歲以上，男性多女性，男女之比為 1.8 ：1。 癥狀多較輕，病程較長。局部腫痛，腫快、

26、活動受限。部分年輕患者，進(jìn)展快，類似骨肉瘤。第122頁/共196頁X線表現(xiàn) 好發(fā)于股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端干骺端或骨端，亦可發(fā)生于肋骨和骨盆。 腫瘤為溶骨性破壞，邊緣不清，皮質(zhì)骨破壞，可同時伴有輕度的骨質(zhì)膨脹。 鈣化為軟骨類腫瘤特征性改變。病灶內(nèi)數(shù)目大小不等環(huán)形或半環(huán)形密度增高影或片狀沙礫狀密度。第123頁/共196頁X線表現(xiàn) 軟組織腫快和骨膜反應(yīng)：腫瘤突破皮質(zhì)后可出現(xiàn)軟組織腫快和骨膜三角。 扁骨病變，主要為繼發(fā)性，腫瘤位于骨外。第124頁/共196頁第125頁/共196頁第126頁/共196頁第127頁/共196頁尤文肉瘤 起源于原始的間葉組織，為高度惡性的骨腫瘤。 瘤組織呈結(jié)節(jié)狀，無包膜覆蓋，呈

27、侵潤狀生長，早期即可突破骨皮質(zhì)，形成骨膜反應(yīng)和軟組織腫快。第128頁/共196頁臨床表現(xiàn) 好發(fā)于 10 - 25 歲青少年，男性多于女性，男女之比為2 ：1。 多伴有明顯的全身癥狀，體溫升高39 - 40 度，白細(xì)胞增高。局部疼痛、皮溫增高、皮下靜脈曲張。 早期可發(fā)生轉(zhuǎn)移，主要為肺轉(zhuǎn)移。 對放射線敏感，經(jīng)少量照射，腫快明顯縮小。第129頁/共196頁X線表現(xiàn) 好發(fā)于長管骨，多見于股骨、肱骨、脛骨和腓骨骨干，少數(shù)可發(fā)生于干骺端。 骨質(zhì)破壞呈小斑點(diǎn)狀、斑片狀，邊緣模糊，范圍廣泛，骨皮質(zhì)呈篩孔樣密度減低或中斷，其從外至內(nèi)侵蝕的“碟狀”缺損有一定的診斷價值。 軟組織腫塊范圍較長，對稱，境界不清。 蔥皮

28、樣骨膜發(fā)應(yīng)，部分病例掀起的骨膜反應(yīng)下方，短細(xì)的針狀骨膜反應(yīng)。 干骺端病變較為局限，?？沙霈F(xiàn)反應(yīng)性骨硬化。第130頁/共196頁第131頁/共196頁第132頁/共196頁第133頁/共196頁脊索瘤 腫瘤起源于錯殖或殘留的胚胎脊索組織，為發(fā)展較慢的低度惡性腫瘤，好發(fā)于顱底和骶骨。 腫瘤質(zhì)地柔軟，外有包膜覆蓋，內(nèi)有鈣化、囊變、和壞死。局部侵潤性較強(qiáng)，常突破包膜，侵及鄰近的組織和臟器。腫瘤內(nèi)部常包含殘留碎骨片。第134頁/共196頁臨床表現(xiàn) 發(fā)病年齡偏大，骶骨腫瘤50 - 60歲、顱底腫瘤30 - 60歲，男性多于女性，男女之比為 2 ：1。 疼痛和壓迫癥狀。疼痛可較輕，多年未引起重視。骶骨腫瘤可

29、壓迫直腸、膀胱產(chǎn)生刺激癥狀；顱底腫瘤可侵入蝶竇、鼻炎部和口咽部產(chǎn)生鼻堵和嗆食，也可壓迫視神經(jīng)造成視力障礙。向上可壓迫腦組織，引起腦水腫。第135頁/共196頁X線表現(xiàn) 好發(fā)于骶尾部中線或偏于一側(cè)（48%）及顱底蝶枕交界部，其余發(fā)生于椎體。 骨質(zhì)破壞：骶骨破壞呈較大的類圓形低密度區(qū)，其中骨結(jié)構(gòu)消失。部分呈膨脹性改變，密度均勻增高呈毛玻璃樣。顱底破壞累及蝶骨體和蝶骨大翼，骨質(zhì)破壞消失。其中可有小點(diǎn)狀或不整形鈣化或碎骨片。第136頁/共196頁CT、MRI表現(xiàn) 軟組織腫快 CT和MRI較平片顯示清楚，顱底腫快可 侵及蝶竇、鼻煙部，向上壓迫腦組織；骶骨腫瘤向前壓迫盆腔臟器。CT對顯示鈣化和碎骨片較平片

30、和CT優(yōu)越；而腫快的范圍和鄰近侵犯的顯示以MRI最佳。MRI顯示腫瘤呈以長T1、長T2為主的混合信號改變，靜脈注射Gd-DTPA，病變有強(qiáng)化表現(xiàn)。第137頁/共196頁第138頁/共196頁第139頁/共196頁第140頁/共196頁第141頁/共196頁滑膜肉瘤 腫瘤起自關(guān)節(jié)滑膜、滑囊和腱鞘，為一惡性度較高的腫瘤。 腫瘤呈結(jié)節(jié)狀分葉，常有少量鈣化，周圍有假包膜包繞。腫瘤一般位于關(guān)節(jié)囊外，而后突入關(guān)節(jié)，并可侵蝕破壞鄰近骨質(zhì)。第142頁/共196頁臨床表現(xiàn) 發(fā)生于任何年齡，多為年輕的成人，男性稍多于女性。 疼痛性腫塊為主要的臨床表現(xiàn)。生長快的腫瘤，疼痛重、腫瘤質(zhì)軟，壓痛明顯；生長慢的腫瘤，疼痛較

31、輕，腫瘤質(zhì)硬，壓痛亦較輕。 較早發(fā)生肺和周圍淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。第143頁/共196頁X線表現(xiàn) 多見于膝關(guān)節(jié)，其次為肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)。 軟組織腫快：多位于關(guān)節(jié)附近，較少位于關(guān)節(jié)內(nèi)，呈分葉狀、密度均勻，邊界清楚，與周圍組織分界清楚。 鈣化：15-30%，多為細(xì)小斑點(diǎn)狀或不整形高密度影。 骨質(zhì)破壞：5%10%，為外壓性骨浸蝕缺損，周圍可有骨質(zhì)硬化增生或骨膜反應(yīng)。第144頁/共196頁囊狀骨質(zhì)破壞，類圓形形軟組織腫塊第145頁/共196頁腫塊及腫塊內(nèi)鈣化第146頁/共196頁同一患者病情進(jìn)展，鈣化消失預(yù)示惡性程度增加。第147頁/共196頁CT示軟組織腫塊、骨質(zhì)破壞及腫塊內(nèi)鈣化、鈣化酷似結(jié)核第148頁/共1

32、96頁第149頁/共196頁骨髓瘤 腫瘤起源于骨髓的網(wǎng)織細(xì)胞，為一較常見的惡性骨腫瘤。 瘤細(xì)胞分化高類似漿細(xì)胞，多為多發(fā)，發(fā)生于紅骨髓，在骨髓內(nèi)彌漫性侵潤性生長，腫瘤穿過皮質(zhì)后可形成軟組織腫塊。第150頁/共196頁臨床表現(xiàn) 多見于40歲以上的中老年人，男性多于女性，男女之比為2：1。 全身骨痛，軟組織腫塊，病理性骨折；急慢性腎功衰竭；多發(fā)性神經(jīng)炎。 尿中本-周氏蛋白陽性，骨髓穿刺可找到腫瘤細(xì)胞。第151頁/共196頁X線表現(xiàn) 發(fā)生于軀干骨和長骨近端，累及顱骨、脊椎、肋骨、骨盆和胸骨，以及肱骨和股骨的近端。 10%X線無異常表現(xiàn)，部分患者僅表現(xiàn)為“骨質(zhì)疏松”。 骨質(zhì)破壞：呈穿鑿狀或鼠咬狀，邊界

33、多清楚，亦可模糊。肋骨、胸骨的病變可有骨質(zhì)膨脹的改變。第152頁/共196頁X線表現(xiàn) 軟組織腫塊：骨破壞的臨近常出現(xiàn)大的軟組織腫塊，多見于肋骨、骨盆和脊椎。觀察軟組織CT和MRI明顯優(yōu)越于平片。MRI還可顯示平片和CT不能發(fā)現(xiàn) 的早期或小的骨髓內(nèi)的腫瘤侵潤。 骨質(zhì)增生：少見，破壞區(qū)臨近或周圍出現(xiàn)骨質(zhì)硬化影。第153頁/共196頁第154頁/共196頁第155頁/共196頁轉(zhuǎn)移性骨腫瘤 是惡性骨腫瘤中最常見者，轉(zhuǎn)移途徑可為血流、淋巴和直接侵犯。常多發(fā)，以軀干骨如骨盆、脊柱、顱骨和肋骨多見，四肢長骨較少。第156頁/共196頁病理及臨床表現(xiàn) 轉(zhuǎn)移瘤引起廣泛性骨質(zhì)破壞時，血清堿性磷酸酶可增高，這有助

34、于同多發(fā)性骨髓瘤鑒別，后者正常。 進(jìn)行性疼痛、病理性骨折和截癱。第157頁/共196頁X線表現(xiàn)血行性骨轉(zhuǎn)移瘤的X線表現(xiàn)可分： 溶骨型： 成骨型： 混合型：以溶骨型常見。第158頁/共196頁溶骨型骨轉(zhuǎn)移瘤X線表現(xiàn) 骨質(zhì)破壞：常多發(fā) 一般無骨膜增生和軟組織受侵 常并發(fā)病理性骨折第159頁/共196頁第160頁/共196頁第161頁/共196頁肺癌骨轉(zhuǎn)移第162頁/共196頁顱骨、骨盆多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤第163頁/共196頁骶骨及髂骨多發(fā)溶骨性轉(zhuǎn)移瘤第164頁/共196頁成骨型骨轉(zhuǎn)移瘤X線表現(xiàn) 病變表現(xiàn)為高密度影，居松質(zhì)骨內(nèi)，呈斑片狀或結(jié)節(jié)狀，均勻致密，骨皮質(zhì)多完整。少數(shù)骨皮質(zhì)可彌漫性增厚，并可見骨膜下

35、新生骨形成，有的還可有放射狀骨針。 該病多系生長緩慢的腫瘤所引起，見于前列腺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、肺癌或膀胱癌等。第165頁/共196頁第166頁/共196頁骨腫瘤樣變 骨纖維異常增殖癥： 畸形性骨炎： 骨囊腫：第167頁/共196頁骨纖維異常增殖癥 病因不明，多與原始間葉組織發(fā)育異常有關(guān)。 病變由大量纖維組織和不成熟的骨組織組成，新生骨鈣化不足或未鈣化，或大量鈣化但骨化障礙。 病變組織緩慢填充骨髓腔，骨體積增大，皮質(zhì)變薄，常范圍廣泛。 2%病例發(fā)生惡變，成為骨肉瘤、纖維肉瘤或軟骨肉瘤。第168頁/共196頁臨床表現(xiàn) 多見于兒童和青年，亦可見于中老年。.單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)者常有沿肢體一側(cè)發(fā)病的趨

36、勢。 病史長、進(jìn)展緩慢。一般癥狀不明顯，承重骨可出現(xiàn)彎曲畸形；頭顱局限性隆起，嚴(yán)重者可出現(xiàn)“骨性獅面”，顱底病變可出現(xiàn)多組顱神經(jīng)受損的癥狀。 多骨發(fā)病并出現(xiàn)性早熟、皮膚色素沉著者稱 Albright 氏綜合癥。第169頁/共196頁X線表現(xiàn) 好發(fā)于脛骨、股骨、肱骨等長管骨近端和骨干，以及肋骨、顱骨和骨盆。病變范圍多廣泛，少數(shù)局限。 骨骼增粗、骨體積增大，皮質(zhì)變薄。其內(nèi)形態(tài)可表現(xiàn)為：1）囊狀膨脹改變：骨質(zhì)破壞呈類圓形，邊界清楚，密度均勻，囊內(nèi)外常有散在的斑點(diǎn)狀或小條狀致密影。2）毛玻璃狀改變：骨的透亮度均勻一致輕度增高呈磨砂玻璃樣。第170頁/共196頁X線表現(xiàn)3）絲瓜瓤狀改變：病變中多數(shù)較粗大的骨嵴相互交織如絲瓜瓤樣。4）硬化狀改變：骨密度均 勻增高，其中骨結(jié)構(gòu)消失呈“象牙質(zhì)”樣改變。 以上四種改變很少單獨(dú)發(fā)生，常同時存在于一個病變中。 軟組織正常。 CT可