人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用

1、人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用申請(qǐng)書申請(qǐng)單位主管部門申請(qǐng)口期年 月 口江蘇省衛(wèi)生廳印制二oo六年七月填寫說明一、申請(qǐng)機(jī)構(gòu)在填寫申請(qǐng)書z前，應(yīng)仔細(xì)閱讀衛(wèi)生部人體器官移植 技術(shù)臨床應(yīng)用暫行規(guī)定。二、表2按器官移植項(xiàng)目分別填寫。三、本申請(qǐng)書應(yīng)附如下資料：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）2、醫(yī)院評(píng)審證書或省級(jí)衛(wèi)生行政部門文件復(fù)印件；3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況說明（包括床位數(shù)、科室設(shè)置情況、人員情況、 設(shè)備和技術(shù)條件情況等）4、擬開展人體器官移植的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和與擬開展的人體器官移植相適應(yīng) 的其他專業(yè)技術(shù)人員名單及其專業(yè)履歷；5、與擬開展的人體器官移植相配套的設(shè)備冃錄、性能、工作狀況說明 及病房、手術(shù)室、icu等和應(yīng)配

2、套設(shè)施情況說明；6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會(huì)成員名單（包括 成員姓名、工作單位、專業(yè)、職務(wù)、職稱等情況）；7、人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用操作規(guī)范及各項(xiàng)規(guī)章制度（包括分工責(zé) 任制度、材料管理制度、儀器管理制度、特殊藥品管理制度、保密制度、 檔案管理制度、病員隨訪制度、自查制度、工作人員行為準(zhǔn)則等）；8、近五年開展人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用詳細(xì)情況。四、申請(qǐng)書各項(xiàng)內(nèi)容,必須實(shí)事求是，逐項(xiàng)認(rèn)真填寫。表達(dá)要明確、 嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。對(duì)填寫不符合要求，資料不完備的中請(qǐng)書將予以 退回，重新填寫申報(bào)。經(jīng)審查，若填寫內(nèi)容不真實(shí)，則取消申請(qǐng)資格。五、本申請(qǐng)書一式10份，打印時(shí)請(qǐng)用a4復(fù)印紙，

3、并于左側(cè)裝訂成冊(cè), 同吋報(bào)電子文件1份及醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書一式3份。表1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)院名稱地址郵政編碼性質(zhì)綜合性醫(yī)院（）?？漆t(yī)院（）其它：保院等級(jí)（）級(jí)（）等法人代表聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話編制床位職工總?cè)藬?shù)住院人次（人次/年）2003 年2004 年2005 年住院手術(shù)人次（人次/年）2003 年2004 年2005 年門急診人次（人次/邙）2003 年2004 年2005 年申請(qǐng)項(xiàng)目心臟器官移植 口肺臟器官移植 口肝臟器官移植 口腎臟器官移植 口其它（請(qǐng)?zhí)顚懫鞴僖浦裁Q）：人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與 倫理委員會(huì)建立口 未建立口完善的技術(shù)規(guī)范 和管理制度建立口 未建立口表2.年

4、例張間時(shí)年2 o o2年3 o o2%否 是aw蠶名名名 姓別歷 判r務(wù) 職業(yè) 專長(zhǎng)從事本專業(yè)器官移植技術(shù)人員基本情況姓名年齡職稱學(xué)歷學(xué)位參與木專業(yè)器官 移植工作年限是否經(jīng)過相知廿 詡1肢能®訓(xùn)主要設(shè)備與設(shè)施按項(xiàng)忖分別填寫肝 臟 移 植mriqct彩色多普勒超聲診斷儀床邊x光機(jī)纖維胃鏡纖維膽道鏡肺功能測(cè)定 儀肝肌移植專用器械快速冰凍切片設(shè)備供體器官摘取與保存的藥吊與器械口 其它：腎 臟 移mridct彩色多普勒超聲診斷儀床邊x線攝影機(jī)纖維膀胱鏡纖維腎盂鏡肺功能測(cè)怎 儀腎臟移植專用器械快速冰凍切片設(shè)備供體器官摘取與保存的藥品與器械口 其它：心臟 移 植mridct彩色多普勒超聲診斷儀多

5、功能監(jiān)護(hù)儀除顫器口起搏器麻醉機(jī)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反 搏機(jī)心內(nèi)膜和心外膜起搏器體外循壞設(shè)備口 c?臟機(jī)械輔助設(shè)備心臟移植手術(shù)&用器械口 供體器官摘取與保存的藥品與器械心導(dǎo)管室有1024x1024分辨率的數(shù)字減影血管造影設(shè)備 具有實(shí)時(shí)數(shù)字減影和路徑圖功能，能夠多和度和放人投影，能夠進(jìn)行圖像心儲(chǔ)、檢索和歸檔。 其它:肺臟 移 植mrtdct彩色多普勒超聲診斷儀床邊x光機(jī)肺功能測(cè)定儀川:臟移植專用器械口 快速冰凍切片設(shè)備供體器官摘取與保存的藥品與器械口其它:其 他 器 官 移 植釁室手術(shù)室面積m2是否達(dá)到百級(jí)層流標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到?jīng)]有近期計(jì)劃匝癥 監(jiān)護(hù) 病厲是否達(dá)到萬級(jí)層流標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到?jīng)]有近期計(jì)劃床位數(shù)朶 每病床凈 朮 使用而積2多功能監(jiān)護(hù)呼吸機(jī)持絨性床邊血液濾過 設(shè)備凝血功能檢娜義床&生化儀口從事1cu工作五年以上的 tcu?？漆t(yī)師人數(shù)名從事icu?？谱o(hù)理五年以上 的icu?？谱o(hù)士人數(shù)名輔助 科室器官植所需相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目通過衛(wèi)牛部臨床檢驗(yàn)中心或國際權(quán)威臨床實(shí)驗(yàn) 室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)是否具備hla抗體檢測(cè)和iila組織配型的檢測(cè)能力是否開展免疫抑制劑 血藥濃度監(jiān)測(cè)病理科能夠進(jìn)行移植器官的組織疋11活檢診斷、排斥反應(yīng)的病理診斷是否其他能夠有效處理、治療呼吸、神經(jīng)、泌尿等系統(tǒng)并發(fā)癥的科室及技術(shù)能力是否具有麻醉專業(yè)副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的麻醉保師人數(shù)名備注醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見：負(fù)責(zé)人：（公章）