人體器官移植技術臨床應用

1、人體器官移植技術臨床應用申請書申請單位主管部門申請口期年 月 口江蘇省衛(wèi)生廳印制二oo六年七月填寫說明一、申請機構在填寫申請書z前，應仔細閱讀衛(wèi)生部人體器官移植 技術臨床應用暫行規(guī)定。二、表2按器官移植項目分別填寫。三、本申請書應附如下資料：1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證（復印件）2、醫(yī)院評審證書或省級衛(wèi)生行政部門文件復印件；3、醫(yī)療機構基本情況說明（包括床位數(shù)、科室設置情況、人員情況、 設備和技術條件情況等）4、擬開展人體器官移植的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和與擬開展的人體器官移植相適應 的其他專業(yè)技術人員名單及其專業(yè)履歷；5、與擬開展的人體器官移植相配套的設備冃錄、性能、工作狀況說明 及病房、手術室、icu等和應配

2、套設施情況說明；6、醫(yī)療機構人體器官移植技術臨床應用與倫理委員會成員名單（包括 成員姓名、工作單位、專業(yè)、職務、職稱等情況）；7、人體器官移植技術臨床應用操作規(guī)范及各項規(guī)章制度（包括分工責 任制度、材料管理制度、儀器管理制度、特殊藥品管理制度、保密制度、 檔案管理制度、病員隨訪制度、自查制度、工作人員行為準則等）；8、近五年開展人體器官移植技術臨床應用詳細情況。四、申請書各項內(nèi)容,必須實事求是，逐項認真填寫。表達要明確、 嚴謹，字跡要清晰易辨。對填寫不符合要求，資料不完備的中請書將予以 退回，重新填寫申報。經(jīng)審查，若填寫內(nèi)容不真實，則取消申請資格。五、本申請書一式10份，打印時請用a4復印紙，

3、并于左側(cè)裝訂成冊, 同吋報電子文件1份及醫(yī)療機構申請變更登記注冊書一式3份。表1.醫(yī)療機構基本情況醫(yī)院名稱地址郵政編碼性質(zhì)綜合性醫(yī)院（）?？漆t(yī)院（）其它：保院等級（）級（）等法人代表聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話編制床位職工總?cè)藬?shù)住院人次（人次/年）2003 年2004 年2005 年住院手術人次（人次/年）2003 年2004 年2005 年門急診人次（人次/邙）2003 年2004 年2005 年申請項目心臟器官移植 口肺臟器官移植 口肝臟器官移植 口腎臟器官移植 口其它（請?zhí)顚懫鞴僖浦裁Q）：人體器官移植技術臨床應用與 倫理委員會建立口 未建立口完善的技術規(guī)范 和管理制度建立口 未建立口表2.年

4、例張間時年2 o o2年3 o o2%否 是aw蠶名名名 姓別歷 判r務 職業(yè) 專長從事本專業(yè)器官移植技術人員基本情況姓名年齡職稱學歷學位參與木專業(yè)器官 移植工作年限是否經(jīng)過相知廿 詡1肢能®訓主要設備與設施按項忖分別填寫肝 臟 移 植mriqct彩色多普勒超聲診斷儀床邊x光機纖維胃鏡纖維膽道鏡肺功能測定 儀肝肌移植專用器械快速冰凍切片設備供體器官摘取與保存的藥吊與器械口 其它：腎 臟 移mridct彩色多普勒超聲診斷儀床邊x線攝影機纖維膀胱鏡纖維腎盂鏡肺功能測怎 儀腎臟移植專用器械快速冰凍切片設備供體器官摘取與保存的藥品與器械口 其它：心臟 移 植mridct彩色多普勒超聲診斷儀多

5、功能監(jiān)護儀除顫器口起搏器麻醉機主動脈內(nèi)球囊反 搏機心內(nèi)膜和心外膜起搏器體外循壞設備口 c?臟機械輔助設備心臟移植手術&用器械口 供體器官摘取與保存的藥品與器械心導管室有1024x1024分辨率的數(shù)字減影血管造影設備 具有實時數(shù)字減影和路徑圖功能，能夠多和度和放人投影，能夠進行圖像心儲、檢索和歸檔。 其它:肺臟 移 植mrtdct彩色多普勒超聲診斷儀床邊x光機肺功能測定儀川:臟移植專用器械口 快速冰凍切片設備供體器官摘取與保存的藥品與器械口其它:其 他 器 官 移 植釁室手術室面積m2是否達到百級層流標準達到?jīng)]有近期計劃匝癥 監(jiān)護 病厲是否達到萬級層流標準達到?jīng)]有近期計劃床位數(shù)朶 每病床凈 朮 使用而積2多功能監(jiān)護呼吸機持絨性床邊血液濾過 設備凝血功能檢娜義床&生化儀口從事1cu工作五年以上的 tcu?？漆t(yī)師人數(shù)名從事icu?？谱o理五年以上 的icu?？谱o士人數(shù)名輔助 科室器官植所需相關檢驗項目通過衛(wèi)牛部臨床檢驗中心或國際權威臨床實驗 室間質(zhì)量評價機構是否具備hla抗體檢測和iila組織配型的檢測能力是否開展免疫抑制劑 血藥濃度監(jiān)測病理科能夠進行移植器官的組織疋11活檢診斷、排斥反應的病理診斷是否其他能夠有效處理、治療呼吸、神經(jīng)、泌尿等系統(tǒng)并發(fā)癥的科室及技術能力是否具有麻醉專業(yè)副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的麻醉保師人數(shù)名備注醫(yī)療機構意見：負責人：（公章）