小兒肺炎-重慶兒童醫(yī)院研究生課件

1、(Pneumonia)共同臨床表現(xiàn)：共同臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱咳嗽發(fā)熱咳嗽 氣促氣促 紫紺紫紺 肺部固定的中細(xì)濕羅音肺部固定的中細(xì)濕羅音 多發(fā)病多發(fā)病 住院第一位住院第一位 發(fā)展中國家小兒發(fā)展中國家小兒死亡原因第一位死亡原因第一位分類分類（一）（一）支支氣氣管管肺肺炎炎大大葉葉性性肺肺炎炎節(jié)節(jié)段段性性肺肺炎炎分類分類（二）（二）分類分類（三）（三） 3個月個月 分類分類 （四）（四）分類分類（五）（五） 嬰幼兒最常見嬰幼兒最常見 四季均可發(fā)病，冬春及氣候驟變時多見四季均可發(fā)病，冬春及氣候驟變時多見 有基礎(chǔ)疾病或年小者有基礎(chǔ)疾病或年小者, , 易重癥易重癥, , 易并發(fā)癥易并發(fā)癥 細(xì)菌細(xì)菌 肺炎鏈球菌

2、肺炎鏈球菌最多見、最多見、葡萄球菌葡萄球菌也較常見也較常見 肺炎桿菌、肺炎桿菌、 流感桿菌流感桿菌 、銅綠假單胞菌等增多、銅綠假單胞菌等增多病毒病毒 呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒 （RSV）最多見、最多見、 腺病毒（腺病毒（ADV）、）、流感病毒流感病毒 、副流感病毒等、副流感病毒等 肺炎支原體肺炎支原體 其他其他 衣原體衣原體 真菌真菌 （一）病原體（一）病原體（二）（二）（三）（三） 肺組織充血，水腫，炎性侵潤肺組織充血，水腫，炎性侵潤間質(zhì)病變較少間質(zhì)病變較少也可累及肺泡也可累及肺泡 病原體病原體上呼吸道炎上呼吸道炎支氣管炎支氣管炎肺炎肺炎肺組織充血滲出肺組織充血滲出支氣管粘膜充血水腫支氣

3、管粘膜充血水腫換氣障礙換氣障礙通氣障礙通氣障礙低氧血癥低氧血癥(hypoxemia)高碳酸血癥高碳酸血癥(hypercapnia)毒血癥毒血癥氣促、紫紺氣促、紫紺中細(xì)濕中細(xì)濕啰音啰音發(fā)熱發(fā)熱咳嗽咳嗽上呼吸道炎上呼吸道炎肺炎肺炎肺組織充血滲出肺組織充血滲出 支氣管粘膜充血水腫支氣管粘膜充血水腫換氣障礙換氣障礙通氣障礙通氣障礙低氧血癥低氧血癥高碳酸血癥高碳酸血癥肺動脈高壓肺動脈高壓心力衰竭心力衰竭循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭 DIC消化道出血消化道出血,腸麻痹腸麻痹中毒性心肌炎中毒性心肌炎肺動脈肺動脈反射性收縮反射性收縮酸堿失衡酸堿失衡呼吸衰竭呼吸衰竭毒血癥毒血癥腦水腫腦水腫,腦病腦病支氣管炎支氣管炎病原體病

4、原體 低氧血癥低氧血癥（最最基本的改變）（最最基本的改變）1.炎癥時呼吸膜增厚，導(dǎo)致氣體彌散障礙炎癥時呼吸膜增厚，導(dǎo)致氣體彌散障礙2. 有效進(jìn)行氣體交換的肺泡數(shù)下降，通氣血流有效進(jìn)行氣體交換的肺泡數(shù)下降，通氣血流比值比值0.83.管腔狹窄，使進(jìn)出交換的氣體量管腔狹窄，使進(jìn)出交換的氣體量 高碳酸血癥高碳酸血癥 氣道阻塞氣道阻塞COCO2 2排出排出血中血中COCO2 2高碳酸血癥高碳酸血癥 毒血癥毒血癥 病原體毒素入血病原體毒素入血毒血癥毒血癥表現(xiàn)出感染中毒癥狀表現(xiàn)出感染中毒癥狀 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 呼吸衰竭呼吸衰竭 循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) 中毒性心肌炎中毒性心肌炎 心力衰竭（右心衰）心力衰竭（右心衰）

5、 微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 中毒性腦病中毒性腦病 腦水腫腦水腫 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 中毒性腸麻痹中毒性腸麻痹 消化道出血消化道出血 酸、堿、電解質(zhì)失衡酸、堿、電解質(zhì)失衡 酸中毒酸中毒 （代謝性（代謝性 呼吸性呼吸性 混合性）混合性） 稀釋性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥 頻率快頻率快 三凹征三凹征 鼻扇鼻扇按病變部位按病變部位 周圍性：周圍性： 呼吸困難明顯呼吸困難明顯 中樞性：中樞性： 呼吸節(jié)律的改變呼吸節(jié)律的改變按血?dú)夥治霭囱獨(dú)夥治?I型呼衰型呼衰 PaO2 =6.67KPa SaO285% II型呼衰型呼衰 PaO2 =6.67KPa SaO2 =6.67KPa 煩躁煩躁,多

6、汗多汗,面色蒼白，心音低鈍，面色蒼白，心音低鈍，心動過速心動過速,心率不齊心率不齊;心電圖改變心電圖改變(ST段壓低段壓低,T波低平波低平,倒置倒置) 1.極度煩躁不安、面色蒼白、青灰極度煩躁不安、面色蒼白、青灰 2.呼吸加快呼吸加快 60次次/分、呼吸困難、紫紺加重分、呼吸困難、紫紺加重 3.心率增快心率增快 180次次/分、心音低鈍、奔馬律分、心音低鈍、奔馬律 4. .肝臟進(jìn)行性增大肝臟進(jìn)行性增大 2 . 5cm腦水腫腦水腫中毒性腦病中毒性腦病中毒性腸麻痹中毒性腸麻痹消化道出血消化道出血膿胸（膿胸（empyema): 病變累及胸膜病變累及胸膜 表現(xiàn)呼吸困難加重表現(xiàn)呼吸困難加重,發(fā)熱發(fā)熱,患

7、側(cè)呼吸動度患側(cè)呼吸動度 受限受限, 語顫減弱語顫減弱,叩濁叩濁,呼吸音減弱。呼吸音減弱。膿氣胸膿氣胸(pyopneumothrorax):膿胸基礎(chǔ)上肺膿胸基礎(chǔ)上肺 泡破裂并與小支氣管相通泡破裂并與小支氣管相通 形成膿氣胸。形成膿氣胸。 （注意張力性膿氣胸）注意張力性膿氣胸）肺大皰肺大皰(pneumatocele):細(xì)支氣管管腔形成活細(xì)支氣管管腔形成活 瓣導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大瓣導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大,破裂而形成肺大皰。破裂而形成肺大皰。 其他其他 肺膿腫肺膿腫 肺不張肺不張 化膿性心包炎化膿性心包炎 敗血癥敗血癥 等等 肺炎的表現(xiàn)肺炎的表現(xiàn)：雙肺中內(nèi)帶中下野有大小：雙肺中內(nèi)帶中下野有大小不等的斑片狀或片絮狀陰影，

8、或融合成不等的斑片狀或片絮狀陰影，或融合成片狀陰影。片狀陰影。 并發(fā)癥表現(xiàn)并發(fā)癥表現(xiàn)：膿胸，膿氣胸，肺大皰，：膿胸，膿氣胸，肺大皰， 肺膿腫時肺膿腫時X線有相應(yīng)的改變。線有相應(yīng)的改變。支支氣氣管管肺肺炎炎 肺炎的表現(xiàn)肺炎的表現(xiàn)：雙肺中內(nèi)帶中下野有大小：雙肺中內(nèi)帶中下野有大小不等的斑片狀或片絮狀陰影，或融合成不等的斑片狀或片絮狀陰影，或融合成片狀陰影。片狀陰影。 并發(fā)癥表現(xiàn)并發(fā)癥表現(xiàn)：膿胸，膿氣胸，肺大皰，：膿胸，膿氣胸，肺大皰， 肺膿腫時肺膿腫時X線有相應(yīng)的改變。線有相應(yīng)的改變。膿膿胸胸膿氣胸膿氣胸膿膿氣氣胸胸肺肺大大泡泡細(xì)菌學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng) 涂片（涂片（痰液、氣管吸痰液、

9、氣管吸 出物、胸穿液、肺活檢、血液等）出物、胸穿液、肺活檢、血液等） 其他其他病毒學(xué)檢查：病毒學(xué)檢查：快速檢測（快速檢測（特異性抗原，血清特異性抗原，血清 特異性特異性IgM, IgG）病毒分離病毒分離其他其他 肺炎支原體肺炎支原體 特異性特異性IgM 檢測檢測 聚合酶鏈檢查聚合酶鏈檢查(PCR) 鼻咽分泌物分離鼻咽分泌物分離 培養(yǎng)培養(yǎng) 沙眼衣原體沙眼衣原體 鼻咽分泌物分離鼻咽分泌物分離 培養(yǎng)培養(yǎng) 等等 pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3 判斷呼吸衰竭判斷呼吸衰竭 I型呼衰型呼衰 PaO2=6.67KPa SaO285% II型呼衰型呼衰 PaO2=6.67KPa SaO2=6.6

10、7KPa 判斷酸堿失衡判斷酸堿失衡 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 嚴(yán)重者混合性酸中毒嚴(yán)重者混合性酸中毒 1.血常規(guī)：細(xì)菌血常規(guī)：細(xì)菌 WBC 增高增高 N增高增高 病毒病毒 WBC 正?；蚪档驼；蚪档?L 增高增高 2.四唑氮藍(lán)試驗(yàn)（四唑氮藍(lán)試驗(yàn)（NBT） 細(xì)菌細(xì)菌 10% 病毒病毒 10% 3. C反應(yīng)蛋白（反應(yīng)蛋白（CRP） 細(xì)菌感染細(xì)菌感染 增高增高111典型的肺炎典型的肺炎:五大臨床表現(xiàn)五大臨床表現(xiàn) 典型典型X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 注注 意意： 1. 1. 不典型的肺炎不典型的肺炎 新生兒新生兒 早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒 幼嬰等幼嬰等 2. 2. 判斷一般肺炎或重癥肺炎判斷一般肺炎

11、或重癥肺炎 3. 3. 有無并發(fā)癥有無并發(fā)癥 4. 4. 有條件作病原學(xué)診斷有條件作病原學(xué)診斷支氣管炎（支氣管炎（Bronchitis)支氣管異物支氣管異物 (Foreign Body Inspiration)肺結(jié)核肺結(jié)核 (Tuberculosis)支氣管哮喘支氣管哮喘 (Bronchial Asthma)采取綜合療法，積極控制炎癥，采取綜合療法，積極控制炎癥，改善肺通氣功能，防止并發(fā)癥。改善肺通氣功能，防止并發(fā)癥。1.1.加強(qiáng)護(hù)理加強(qiáng)護(hù)理 室內(nèi)空氣流通室內(nèi)空氣流通 溫度溫度 濕度濕度 營養(yǎng)營養(yǎng) 體位體位 避免交叉感染避免交叉感染2.2.補(bǔ)補(bǔ) 液液 60-8060-80ml/kg.d 1/4

12、ml/kg.d 1/4張張1/51/5張張3.3.支支 持持細(xì)菌：細(xì)菌：1.原則原則 根據(jù)病原菌選用敏感藥物根據(jù)病原菌選用敏感藥物 ； 早期用藥早期用藥 ， 足量，足療程；聯(lián)合用藥，重癥靜脈用藥。足量，足療程；聯(lián)合用藥，重癥靜脈用藥。 2.常用抗生素：青霉素類常用抗生素：青霉素類 頭孢類頭孢類 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 3.療程：普通細(xì)菌療程：普通細(xì)菌 1-2周或體溫正常后周或體溫正常后5-7天，臨床癥狀消失天，臨床癥狀消失后后3天；金黃色葡萄球菌天；金黃色葡萄球菌 3-4周或體溫正常后周或體溫正常后2-3周；肺炎周；肺炎支原體支原體 2-3周。周。選藥與療程選藥與療程病病 原原 選選 藥藥 療療

13、 程程肺炎鏈細(xì)菌肺炎鏈細(xì)菌 青霉素、氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氨芐青霉素、羥氨芐 7- 10 7- 10 天天 青霉素、一、二代頭孢菌素青霉素、一、二代頭孢菌素葡萄球菌葡萄球菌 半合成青霉素素、半合成青霉素素、 萬古霉素萬古霉素 3 - 4 3 - 4 周周G G- - 桿菌肺炎桿菌肺炎 羥氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、 三代頭孢菌素三代頭孢菌素 1 - 2 1 - 2 周周支原體支原體 紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素 2 - 3 2 - 3 周周衣原體衣原體 紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素 2 - 3 2 - 3 周周病毒：目前無特效的抗病毒藥病毒：目

14、前無特效的抗病毒藥 三氮唑核苷三氮唑核苷 （病毒唑（病毒唑10-20 mg /kg /d, iv, im) 干擾素干擾素 （利利分能分能100萬單位，萬單位，im, 3-5天天) 中藥中藥 魚腥草制劑、雙黃連制劑魚腥草制劑、雙黃連制劑1. 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 （1 1）祛痰（）祛痰（2 2）霧化吸入，吸痰）霧化吸入，吸痰 （3 3）支氣管解痙劑）支氣管解痙劑 （4 4）保證液體入量）保證液體入量2.給氧給氧 鼻導(dǎo)管鼻導(dǎo)管 面罩面罩 頭罩頭罩 （氧流量、氧濃度）（氧流量、氧濃度）3.退熱鎮(zhèn)靜退熱鎮(zhèn)靜4.止咳平喘止咳平喘 棕色合劑棕色合劑 中藥中藥 等等5. 心力衰竭：鎮(zhèn)靜，吸氧，強(qiáng)心，

15、利尿，心力衰竭：鎮(zhèn)靜，吸氧，強(qiáng)心，利尿， 血管活性藥物（酚妥拉明）血管活性藥物（酚妥拉明）6. 中毒性腦?。烘?zhèn)靜止驚，降低顱內(nèi)壓中毒性腦?。烘?zhèn)靜止驚，降低顱內(nèi)壓 （ 20甘露醇、地塞米松）甘露醇、地塞米松）7.中毒性腸麻痹：禁食，胃腸減壓，中毒性腸麻痹：禁食，胃腸減壓， 肛管排氣，藥物肛管排氣，藥物 8.中毒性心肌炎：中毒性心肌炎： 營養(yǎng)心肌藥營養(yǎng)心肌藥 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：1.全身中毒癥狀明顯全身中毒癥狀明顯 休克休克 2.嚴(yán)重喘憋嚴(yán)重喘憋 呼吸衰竭呼吸衰竭 3.伴有腦水腫伴有腦水腫 中毒性腦病等中毒性腦病等 4.胸膜滲出胸膜滲出原則：原則： 有效抗生素前提下有效抗生素前提下 療程短療程短 （氫

16、化可的松、地塞米松）（氫化可的松、地塞米松）局部穿刺引流局部穿刺引流閉式引流閉式引流加強(qiáng)全身抗感染和支持加強(qiáng)全身抗感染和支持中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥物理治療物理治療注意營養(yǎng)注意營養(yǎng)精心護(hù)理精心護(hù)理避免受涼避免受涼避免接觸呼吸道感染的患兒避免接觸呼吸道感染的患兒病因：病因： RSV （呼吸道合胞病毒（呼吸道合胞病毒A/B）為主為主病理病理: 毛細(xì)支氣管充血毛細(xì)支氣管充血 水腫水腫 炎性滲出炎性滲出 上皮細(xì)胞壞死脫落上皮細(xì)胞壞死脫落 造成小氣道阻塞造成小氣道阻塞臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)：1. 年齡年齡 季節(jié)季節(jié) 2. 下呼吸道阻塞表現(xiàn)喘息下呼吸道阻塞表現(xiàn)喘息 喘憋喘憋 呼吸困難呼吸困難 紫紺紫紺 鼻扇鼻扇 三凹

17、三凹3. 全身感染中毒癥狀不重全身感染中毒癥狀不重4. 肺部體征發(fā)作時哮鳴音肺部體征發(fā)作時哮鳴音5. 胸部胸部X線及病原學(xué)檢查線及病原學(xué)檢查6. 病程；病程；7-10天天治治 療療: 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢, 解痙治療解痙治療 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素預(yù)預(yù) 后：后：近期好近期好 遠(yuǎn)期哮喘遠(yuǎn)期哮喘20205050 病因：病因：金黃色葡萄球菌，分泌多種毒素和酶。金黃色葡萄球菌，分泌多種毒素和酶。 病理：病理：出血性壞死和多發(fā)性小膿腫出血性壞死和多發(fā)性小膿腫 臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)： 1.年齡年齡 新生兒新生兒 嬰幼兒多見嬰幼兒多見 2.起病急驟起病急驟 高熱高熱 呼吸道癥狀嚴(yán)重呼吸道癥狀嚴(yán)重

18、 3.全身中毒癥狀重全身中毒癥狀重 休克休克 4.肺部體征出現(xiàn)早肺部體征出現(xiàn)早 5.發(fā)展迅速發(fā)展迅速 易出現(xiàn)各種并發(fā)癥易出現(xiàn)各種并發(fā)癥 6.胸部胸部X線及病原學(xué)檢查線及病原學(xué)檢查 7.部分病人有皮疹部分病人有皮疹 治療治療:半合成青霉素治療無效時，可用萬古霉素半合成青霉素治療無效時，可用萬古霉素 病因：病因：腺病毒腺病毒3，7，11，21型型 病理：病理：主要為支氣管和肺泡間質(zhì)炎主要為支氣管和肺泡間質(zhì)炎 臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)： 1. 年齡年齡（6個月個月2歲）歲） 季節(jié)季節(jié)（冬春）（冬春） 2.起病急起病急 高熱高熱 可稽留熱可稽留熱 熱程長熱程長 3.中毒癥狀重中毒癥狀重 （神萎（神萎 熟嗜熟

19、嗜 昏迷昏迷 驚厥等）驚厥等） 4.呼吸道癥狀早且重呼吸道癥狀早且重（頻咳（頻咳 喘息喘息 呼困呼困 紫紺）紫紺） 體征出現(xiàn)晚體征出現(xiàn)晚（37天）天） 5.胸部胸部X線線（間質(zhì)明顯（間質(zhì)明顯 吸收慢）吸收慢） 病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查 治療：治療：無特殊治療，有自限性無特殊治療，有自限性 臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)： 1.年齡年齡（年長兒）（年長兒） 季節(jié)季節(jié) 2.起病大多緩慢，多有發(fā)熱起病大多緩慢，多有發(fā)熱 3.咳嗽劇烈，可呈百日咳樣痙咳，持續(xù)時咳嗽劇烈，可呈百日咳樣痙咳，持續(xù)時 間長間長 4.肺部體征不明顯肺部體征不明顯 （特點(diǎn)（特點(diǎn) 與癥狀不一致）與癥狀不一致） 5.部分有肺外表現(xiàn)部分有肺外表現(xiàn) （

20、皮疹（皮疹 心肌炎等）心肌炎等） 6.胸部胸部X線線（多樣性易變性）（多樣性易變性） 病原學(xué)病原學(xué) 治療治療:一般抗生素?zé)o效，僅大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有效一般抗生素?zé)o效，僅大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有效。 衣原體肺炎衣原體肺炎（Chlamydial pneumoniaChlamydial pneumonia） 病原病原 沙眼衣原體（沙眼衣原體（CT） 肺炎衣原體等肺炎衣原體等 病理病理 間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 1 年齡（年齡（13月月 ） 起病較緩起病較緩 2 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)（氣促呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)（氣促 陣咳陣咳 鼻塞鼻塞 伴結(jié)膜炎）伴結(jié)膜炎） 3 一般不發(fā)熱一般不發(fā)熱 4 病程遷延病程遷延 5 胸部胸部X線線 （間質(zhì)或小片狀）（間質(zhì)或小片狀） 治療治療 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有效大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有效。 金黃色葡萄球菌肺金黃色葡萄球菌肺炎炎腺病毒肺炎腺病毒肺炎毛細(xì)支氣管毛細(xì)支氣管肺炎肺炎支原體肺炎支原體肺炎病因病因金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌腺病毒腺病毒3,7型型RSV,腺