羊水栓塞還是產(chǎn)后出血

1、羊水栓塞還是產(chǎn)后出血？我們應(yīng)該吸取的教訓(xùn)本講座的主題是：羊水栓塞還是產(chǎn)后出血？我們應(yīng)該吸取的教訓(xùn)。上海醫(yī)院近期發(fā)生幾例羊水栓塞的病例，臨床上經(jīng)常有這樣的現(xiàn)象，開始處理產(chǎn)后出血后來想到羊水栓塞，但想到已經(jīng)為時(shí)過晚。臨床上經(jīng)常會(huì)被混淆。此病例發(fā)生在上海的某醫(yī)院，是正規(guī)產(chǎn)檢，沒有異常情況，孕39周+2，胎膜早破，入院待產(chǎn)，檢查也是沒有宮縮，胎心好，羊水清，宮口未開，常規(guī)檢查正常，入院當(dāng)天因?yàn)槠颇?小時(shí)，常規(guī)催產(chǎn)素2.5單位靜點(diǎn)，引產(chǎn)6h沒有進(jìn)展停止催產(chǎn)素。第二天做NST有反應(yīng)，沒有宮縮，10點(diǎn)常規(guī)催產(chǎn)素引產(chǎn)，同樣2.5單位，從上午10點(diǎn)到下午4點(diǎn)，宮口開大3 cm停催產(chǎn)素，產(chǎn)程進(jìn)展順利，宮口開大5

2、cm，18點(diǎn)宮口開全，因?yàn)橛蓄l繁的晚期減速產(chǎn)鉗助產(chǎn)，助產(chǎn)完成后常規(guī)催產(chǎn)素促宮縮，胎盤娩出及縫合的過程中共出血600 ml，當(dāng)時(shí)出血用一支欣母沛，在縫合好1個(gè)小時(shí)后，患者表現(xiàn)出煩躁、呼吸急促、臉色蒼白、口唇紫紺。監(jiān)測(cè)血壓68/54 mmHg，心跳加快，氧飽和度下降降到40%-60%左右，陰道持續(xù)出血，有血凝塊。估計(jì)出血達(dá)1500 ml，立即備血。同時(shí)考慮宮縮不好，又用欣母沛一支，但是考慮出血和生命體征不符，可能是羊水栓塞，所以在處理過程中快速地開通靜脈，麻醉科插管，開放頸靜脈，留置導(dǎo)尿，同時(shí)用膠體，因?yàn)檠獩]有到，用氫化可的松200 mg靜推，然后用氫化可的松500 mg靜點(diǎn)，用氨茶堿0.25，此

3、時(shí)抽血，血常規(guī)、血?dú)?、出凝血，?jīng)過全面處理，情況有所好轉(zhuǎn)，臉上有些轉(zhuǎn)紅，血壓升高，心跳有所下降，氧飽和度上升，開始輸血，醫(yī)生在想是產(chǎn)后出血經(jīng)過這樣處理好點(diǎn)了，過了半小時(shí)以后情況又發(fā)生了變化，出現(xiàn)了神志意識(shí)淡漠，氧飽和度又開始下降，陰道又出血超過400 ml，這時(shí)候血沒有血凝塊，前面治療氫化可的松還是點(diǎn)滴，晚上9點(diǎn)病人昏迷，很快血壓下降，心跳加快，氧飽和度下降，總的出血量是2500 ml，在考慮陰道持續(xù)不凝血，所以輸新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原，氣管插管，此時(shí)覺得是羊水栓塞，所以準(zhǔn)備切子宮，此時(shí)是無尿，經(jīng)過SMV處理后，輸血抗DIC，準(zhǔn)備切子宮。切子宮的時(shí)間是產(chǎn)后4個(gè)小時(shí)左右，總的出血量是3200

4、ml。手術(shù)過程順利，呼吸機(jī)維持，整個(gè)手術(shù)一共出血是3500 ml，入量是8100 ml。術(shù)后生命體征暫時(shí)平穩(wěn)，氧飽和度100%，但是肝酶持續(xù)上升，血小板持續(xù)下降，皮膚針眼全部滲血，腹脹，多臟器功能不好，始終是無尿，整個(gè)無尿的過程中曾經(jīng)用過利尿劑，速尿是5 mg、10 mg、20 mg、40 mg，一共用了75 mg，現(xiàn)在凝血功能沒有糾正，代謝性酸中毒、急性腎功能損害、肝功能損害、循環(huán)功能衰竭，后面升壓的問題、糾正低蛋白的問題，繼續(xù)用激素糾正DIC的問題等，第2天維持的過程中始終無尿，這個(gè)案例全市大會(huì)診，病人臟器的功能是損害的，急性腎功能衰竭，這時(shí)候就是做不做透析的問題，當(dāng)時(shí)爭(zhēng)論的意見很大，覺得

5、透析會(huì)加重DIC的問題，因?yàn)槭亲訉m全切術(shù)后1天，第二透析會(huì)加重酸中毒，因?yàn)橹脫Q液里面有乳酸液，第三血壓不是很穩(wěn)定，靠藥物維持，如果此時(shí)透析會(huì)導(dǎo)致血壓的下降，會(huì)在透析的過程中生命出現(xiàn)危機(jī)，整個(gè)過程中間總?cè)胙渴?7 000 ml，出血量是10 800 ml，她的化驗(yàn)單中分娩前血色素正常，在1小時(shí)后出現(xiàn)意識(shí)障礙，血壓下降的過程中做血常規(guī)，血色素是8.0 g/L，這個(gè)過程8.0是很重要的，當(dāng)時(shí)第一時(shí)間抽血血色素是8 g/L，之前是11點(diǎn)多，覺得1500 ml的出血量, 血色素是8 g/L還是準(zhǔn)的.第二血?dú)猓?小時(shí)的血?dú)釶H值是6.72，氧分壓是52，2小時(shí)的血PH是6.71，當(dāng)時(shí)氧飽和度低到60%左

6、右，血?dú)庵岛艿?，低氧血癥非常嚴(yán)重，9時(shí)出血2500 ml，一直到第二天子宮去除后，糾正PH才上升，基本上到第二天PH值是7.32，前面的酸中毒和低氧血癥非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)抽的第一個(gè)和第二個(gè)凝血報(bào)告在1500 ml和2500 ml出血的狀況下凝血報(bào)告全部是不凝的。肝功能是子宮去除第二天凌晨和下午測(cè)的，肝酶是1900 U/L和2400 U/L，白蛋白12和26，嚴(yán)重的肝功能的異常，但是腎功能肌酐和尿素氮，肌酐是120 umol/l和160 umol/l，肌酐還是可以的，但過程始終是無尿。這個(gè)人死亡以后把子宮以及在死亡的時(shí)候在上腔靜脈靠近心臟抽了血，送病理報(bào)告這樣寫的：上腔靜脈血經(jīng)右心房的血涂片見少量表

7、層鱗狀及毛樣物組織，符合羊水物質(zhì)，子宮在子宮一側(cè)的外管部見少量的角化上皮細(xì)胞。最后診斷是羊水栓塞，產(chǎn)后出血，DIC，多臟器功能損害。我們分析這個(gè)案例，第一個(gè)羊水栓塞確實(shí)是高危因素的問題，如果產(chǎn)科醫(yī)生遇到羊水栓塞的問題叫做災(zāi)難性的產(chǎn)科急診，這個(gè)是災(zāi)難性的疾病。過去書本上描述死亡率高，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)水平及診療處理水平發(fā)展，急救水平提高，羊水栓塞的死亡率在下降，美國(guó)2009年報(bào)道死亡率是2/100000，死亡率下降。羊水栓塞高危因素包括子宮張力過大、急產(chǎn)、產(chǎn)程過快、引產(chǎn)或者使用過催產(chǎn)素，胎膜破裂、人工破膜、自然破裂或者宮頸破裂、子宮破裂，絨毛膜羊膜炎、胎盤等，在這個(gè)案例中間它是典型的胎膜早破，足月產(chǎn)，2天

8、的催產(chǎn)素引產(chǎn)，胎膜早破、催產(chǎn)素引產(chǎn)是在規(guī)范時(shí)間內(nèi)，現(xiàn)在到底是6小時(shí)引產(chǎn)還是12小時(shí)引產(chǎn)本身是有爭(zhēng)議的，書本上是破膜12小時(shí)引產(chǎn)，現(xiàn)在很多指南上已經(jīng)報(bào)道怕宮內(nèi)感染，6小時(shí)以上引產(chǎn)是允許的，所以現(xiàn)在很多高危已經(jīng)改到6小時(shí)引產(chǎn)，不成功第二天再進(jìn)行引產(chǎn)。引產(chǎn)的目的，如果催產(chǎn)素引產(chǎn)成功，一旦進(jìn)入正式產(chǎn)程應(yīng)該是停催產(chǎn)素，不能用作繼續(xù)催產(chǎn)，所以這個(gè)案例到3 cm停催產(chǎn)素，后面是自然產(chǎn)程,關(guān)鍵3 cm停催產(chǎn)素她的產(chǎn)程非常的快，2小時(shí)宮口就從3cm到開全，證明宮縮是比較強(qiáng)的。有各種各樣的因素導(dǎo)致這個(gè)案例，發(fā)生羊水栓塞產(chǎn)后出血最初的臨床表現(xiàn)是什么，我們分析其實(shí)有2種，在教科書上講到羊水栓塞一種是循環(huán)障礙型，暴發(fā)型

9、或者是輕型，在分娩過程中、產(chǎn)程過程中或手術(shù)過程中突然起病，覺得胸悶、咳嗽、心慌、氣急，然后是粉紅色泡沫痰，甚至沒有血氧，血壓快速的下降，如果臨床上遇到這種暴發(fā)型，會(huì)想到這可能是羊水栓塞。還有一種在剖腹產(chǎn)的時(shí)候會(huì)有一過性的循環(huán)障礙，病人會(huì)有胸悶，氧飽和度下降，這時(shí)候推地塞米松、吸氧，過了一段時(shí)間胸悶會(huì)好轉(zhuǎn)，一過性就過去了，這是比較輕型的循環(huán)障礙，這也是羊水栓塞一方面的表現(xiàn)。在臨床上還有一類的表現(xiàn)是出血凝血障礙型，最初的表現(xiàn)羊水栓塞，可以是突然大出血，來勢(shì)兇猛，然后就是宮縮乏力，然后就是產(chǎn)后出血，也可以出血但不多；第二類是陰道出血在分娩的治療過程中，細(xì)水長(zhǎng)流不斷地在出血，量不多，甚至縫合的傷口滲血

10、，這個(gè)時(shí)候要想到宮縮劑，但是宮縮劑是無效的。最關(guān)鍵的是后面3句話，明明臨床上表現(xiàn)的出血，但是很快沒出血，馬上想到檢查血常規(guī)、血色素、血小板，出凝血指標(biāo)，DIC指標(biāo)都要去查，出血量和DIC指標(biāo)發(fā)生不成正比。明明在出血中還可以800 ml、1000 ml，人的代償出血量，孕產(chǎn)婦出血量代償機(jī)能20-30%完全可以代償?shù)模蛩ㄈ?000 ml的血容量，如果短時(shí)間出到20%完全可以代償，就是800ml，所以孕婦出血1000 ml以內(nèi)不需要輸血，不需要特別處理，30%就是1200 ml，35%是1500 ml，這往往是休克代償期，是可以處理的，但是明明出了1200 ml、1500 ml左右，血壓明顯的

11、下降，出血量和休克的表現(xiàn)不相符合，為什么不能代償？這時(shí)候就要想到第二個(gè)特點(diǎn)就是羊水栓塞的特點(diǎn)。第三這點(diǎn)出血量，氧飽和度很快的會(huì)下降，也是跟出血量、生命體征不相符，所以出血量和DIC、氧飽和度、血壓不相符合的時(shí)候，你就要想到不是單純的宮縮乏力的產(chǎn)后出血來解釋，一定要轉(zhuǎn)一下思路。第一個(gè)案例，產(chǎn)后30分鐘出血600 ml，產(chǎn)后1小時(shí)20分鐘是1500 ml，在這個(gè)過程中間很快血壓降到60%-40%，氧飽和度在40%-60%左右，當(dāng)時(shí)第一個(gè)血?dú)夥治龅腜H值在6.7左右，氧分壓跌倒50%多，出凝血報(bào)告是不凝的，這點(diǎn)出血量和這點(diǎn)指標(biāo)是不符合的，色素當(dāng)時(shí)是8 g/L，所以臨床上醫(yī)生會(huì)有懸念，估計(jì)600 ml

12、和1500 ml準(zhǔn)不準(zhǔn)，很多人會(huì)抱有這個(gè)問題，我們?cè)趺礃臃治鏊鼫?zhǔn)不準(zhǔn)，可能當(dāng)時(shí)的這些臨床表現(xiàn)，當(dāng)時(shí)的記錄以及當(dāng)時(shí)估血的方式，這些報(bào)告倒推它準(zhǔn)不準(zhǔn)，所以這張血常規(guī)8.0g/L的血色素我們估計(jì)的出血量在1500 ml，血色素1 g/L是400ml，而且抽血的時(shí)候有點(diǎn)濃縮狀態(tài)表現(xiàn)不是很好，血色素3 g/L，估計(jì)是1500 ml左右，所以用這個(gè)出血量是沒辦法解釋酸中毒、低氧血癥、休克解釋的，所以我們倒推這個(gè)依據(jù)應(yīng)該考慮羊水栓塞的相關(guān)性。在最初看到這個(gè)疾病的時(shí)候什么思路，怎么去診斷是最關(guān)鍵的。如果遇到的是暴發(fā)型的，很快能診斷，如果遇到輕型的容易疏漏，不會(huì)有大的生命危險(xiǎn)，術(shù)中胸悶，麻醉師推點(diǎn)藥過去也就過去

13、了，關(guān)鍵是遇到出血型的羊水栓塞，因?yàn)樗挟a(chǎn)科醫(yī)生的常規(guī)思路是出血，不會(huì)常規(guī)思路想到羊水栓塞，畢竟這個(gè)病是少見病、罕見病，想這個(gè)案例也是出600 ml，注射欣母沛，出1500 ml再注射欣母沛，開放靜脈通道，用膠體，病人的意識(shí)慢慢好了，缺氧的情況下血壓也上來了，心率也上來了，所以醫(yī)生常規(guī)術(shù)后出血的情況有所好轉(zhuǎn)，可能認(rèn)為是正常遇到的常規(guī)案例，但是在這個(gè)正常的案例中間一次一次加強(qiáng)子宮收縮，后面的病情又發(fā)生了變化，所以倒推這個(gè)病例羊水栓塞可能是在產(chǎn)后出血的處理過程中導(dǎo)致羊水栓塞進(jìn)一步的加重，所以她病情為什么有2個(gè)反復(fù)。這個(gè)就是鑒別診斷，鑒別診斷臨床醫(yī)生會(huì)有體會(huì)，如果是宮縮乏力的出血用宮縮劑有好轉(zhuǎn)，如果

14、羊水栓塞用宮縮劑是無效的，如果是出血?jiǎng)傞_始出到1500 ml，代償?shù)臅r(shí)候就是發(fā)生在休克的早期，血壓也下降，但是它的心跳一般是能夠有緩，呼吸是平穩(wěn)的，酸中毒的問題發(fā)生比較晚，所以氧飽和度的問題、雙肺呼吸音的問題、血壓的問題和DIC的問題往往跟出血的問題，和出血、羊水栓塞發(fā)生的時(shí)間是截然不一樣的。最關(guān)鍵的是處理，產(chǎn)科醫(yī)生第一時(shí)間怎么處理，一般想到羊水栓塞，要做的事情糾正低氧的問題，抗過敏、抗休克、糾正DIC、預(yù)防腎衰和預(yù)防感染等問題。我們存在的問題第一想到羊水栓塞太晚了，先是想到了產(chǎn)后出血;第二怎么快速糾正低氧，什么時(shí)候插管，我們還是吸氧、導(dǎo)管；第三過多的關(guān)注趕快止血、糾正DIC，其實(shí)這個(gè)時(shí)候酸中

15、毒很重要，保護(hù)腎臟臟器很重要第一低氧血癥是最重要的，缺氧才會(huì)造成多臟器功能損害，盡管第一時(shí)間把生命拉回來了，但是后續(xù)臟器不可逆的損害，腎臟、肝臟都是跟缺氧有關(guān)，缺氧我們?cè)谑裁磿r(shí)候上面罩，什時(shí)候插管這是非常重要的，臨床上常把氧流量開到10 L最大，長(zhǎng)期大于氧濃度在60%以上會(huì)氧中毒，是不利的。在發(fā)生的第一時(shí)間趕快做動(dòng)脈血?dú)?，但是這個(gè)報(bào)告還沒出來，我們趕快把手術(shù)的氧飽和度測(cè)上去，簡(jiǎn)單的告訴一個(gè)訣竅就是看氧飽和度在90%以上別緊張，給導(dǎo)管就可以了，如果90%以下，在80%左右扣面罩，80%一定要扣面罩，如果80%不能糾正上呼吸機(jī)，當(dāng)氧飽和度70%左右一定要插管，有白帆最好，無創(chuàng)呼吸機(jī)最好，如果沒有無

16、創(chuàng)呼吸機(jī)趕緊叫麻醉科插管，因?yàn)椴逶缁蛘卟逋砗罄m(xù)的效果完全是不一樣的，所以糾正氧是非常重要的。第二個(gè)是抗過敏，羊水栓塞要用激素，要求第一時(shí)間地塞米松20-40 mg快速靜推，甲強(qiáng)龍、糖皮質(zhì)激素都可以，但是劑量一定要足，氫化可的松500 mg靜推，前面第一個(gè)案例剛推了200 mg，后來推了500 mg，它的劑量還是可以的，糖皮質(zhì)激素上去，接著就是解除肺高壓，醫(yī)生30 mg罌粟堿1支或2支趕快推上去，推完以后再看后面情況，現(xiàn)在很多醫(yī)院缺這個(gè)藥，缺這個(gè)藥物用0.25一支的氨茶堿代替，趕快靜脈推進(jìn)去，劑量要足。最關(guān)鍵很多時(shí)候患者血壓下降，此時(shí)升壓很重要，因?yàn)榈蛪汉笈K器損害，灌注不足會(huì)造成后果，開放多路的

17、靜脈，同時(shí)快速平衡液、代血漿，等血過來，現(xiàn)在醫(yī)療條件好的20分鐘能拿到血，慢的半小時(shí)或3刻鐘血還沒到，這時(shí)候血壓上不來用升壓藥。搶救休克多巴胺每公斤每分鐘5-10 ug，多巴胺的濃度通常目的是不同的，2-5 ug是灌注腎血流、改善循環(huán)，5 ug以上是升壓作用，要非?？焖?，劑量一定要大。糾酸非常重要，如果PH7.0短時(shí)間不處理死亡率非常高，PH7.0基本上救不回來，所以剛才的案例3小時(shí)PH是6點(diǎn)幾，所以我們不是等報(bào)告才糾酸，我們要先根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)用碳酸氫鈉，可以先注射半量，糾酸的問題要想到治療過程中出血同時(shí)做。一旦出現(xiàn)DIC我們要做的是什么，要先進(jìn)大量的紅細(xì)胞，紅細(xì)胞沒到，血新鮮冰凍血漿、纖維蛋白

18、原、凝血溶酶復(fù)合物、冷沉淀手上有什么就趕快先灌什么，補(bǔ)充上述成分，書本上說高凝期抗凝肝素，怎么分清高凝期和低凝期，血凝的狀態(tài)是高凝、低凝、纖溶是同時(shí)存在的，循環(huán)的，一個(gè)人不可能是高凝期或低凝期然后再進(jìn)入纖溶期，所以書本上肝素進(jìn)入找高凝期臨床上是不可能這樣做的，所以我們要把所有的有形成分灌進(jìn)去，同時(shí)要灌紅細(xì)胞，因?yàn)槿毖醯倪^程前面強(qiáng)調(diào)非常的重要，只有紅細(xì)胞進(jìn)去才會(huì)有血氧攜帶，才會(huì)解決臟器的缺氧問題，只有紅細(xì)胞和凝血因子進(jìn)去以后接著就抗凝，抗凝的目的是把已經(jīng)輸進(jìn)去的凝血因子防止新的血栓形成，抗凝的目的同時(shí)把已經(jīng)形成的血栓溶解掉，所以它是抗凝和溶栓兩大目的同時(shí)存在，但是不能先用，先用要出血，先輸所有的

19、成分然后再抗凝，這就是臨床的訣竅。在這個(gè)過程中間，嚴(yán)重的病人可能會(huì)心跳停搏、心力衰竭，如果出現(xiàn)胸悶、氣急會(huì)水腫，就按心衰處理。一些利尿的問題，低血壓利尿要謹(jǐn)慎，如果遇到心跳停止或心律失常，我們要按心肺復(fù)蘇來處理，腎上腺素，阿托品，可以反復(fù)推。嚴(yán)重的心律失常除了用多巴胺以外還可以用胺碘酮，如果胎兒沒出來不用胺碘酮，但是在搶救的時(shí)候就管不了這么多了，這是平常咨詢的問題，不用多考慮，都是可以推的。前面的過程千辛萬苦都過來了，最后就敗在腎臟上，因?yàn)槿毖鯐r(shí)間長(zhǎng)會(huì)造成腎功能的損害，很多人就會(huì)急性腎衰，但是我們臨床體會(huì)急性腎衰其實(shí)是不著急的，急性腎衰有很多種，也許是當(dāng)時(shí)整個(gè)容量不夠、腎灌注不夠，所以尿量少，也許是缺氧造成的腎小球、腎小管損傷，但是急性腎衰過段時(shí)間是會(huì)慢慢恢復(fù)的，在討論這個(gè)案例是不是透析的問題。腎衰怎么預(yù)防？疾病的加重，關(guān)鍵是在整個(gè)升壓的過程中間其實(shí)要考慮腎臟的問題，要用升壓、膠體、能量補(bǔ)足，同時(shí)要用大量的利尿劑，血壓正常的前提下利尿，休克是不能利尿，手術(shù)后產(chǎn)婦的透析還是有一定風(fēng)險(xiǎn)的。真的透析在臨床上，這是內(nèi)科的透析指征，嚴(yán)重的肺水腫、腦水腫，嚴(yán)重的高鉀血癥，嚴(yán)重的