上半年肝膽胰內(nèi)科護理安全分析會ppt課件

1、肝膽胰內(nèi)科2021年上半年主要內(nèi)容患者管道零落事件分析患者管道零落事件分析其他事件分析其他事件分析標本采集錯誤事件分析標本采集錯誤事件分析2021年年1-6月不良事件分析總結(jié)月不良事件分析總結(jié)2021年下半年、年下半年、2021年上半年護理不良事件年上半年護理不良事件例數(shù)對比例數(shù)對比2021年年7-12月、月、2021年年1-6月護理不良事件分月護理不良事件分類對比類對比2016年1-6月份不良事件定性嚴重差錯一般差錯護理缺點意外事件00042021年年1-6月份護理不良事件例數(shù)月份護理不良事件例數(shù)二、管道零落事件的分析管道類型例數(shù)尿管1管道零落事件的回想管道零落事件的回想 患者陳某，診斷：農(nóng)

2、藥中毒，有嗜酒史。3月25日2：40病人自行起床到走廊大廳來回走動，其妻子陪伴在身邊，值班護士勸其回房休憩未果，當時無焦躁景象，報告值班醫(yī)生，囑暫察看。3：20患者出現(xiàn)焦躁景象，經(jīng)多方勸說患者不愿回房，且心情越來越激動，逐報告捍衛(wèi)科派3名保安到現(xiàn)場協(xié)助，但患者不斷僵持不愿回房，6：00患者忽然出現(xiàn)躁狂，自行拔除尿管，尿道有少量滲血，保安等仍無法接近他，6：40患者心情漸漸平復，在保安協(xié)同下回房休憩，立刻請泌外科會診重插尿管后患者尿道無繼續(xù)出血。二、管道零落事件的分析人資料制度方法患者護士醫(yī)師未告知非方案拔管的危害未留意特殊時段病房巡查預見性差家屬高?；颊呶聪蚧几呶；颊呶聪蚧颊哒?家屬宣教措家屬

3、宣教措選擇尿管型號不當未運用約束帶約束帶不好用未約束或方法錯誤有需求未及時求助護士缺乏有效的肢體約束缺乏有效的導管固定護士未按管道高危規(guī)范進展護理對高?；颊呶磳嵤┳o理措施二、管道零落事件的分析二、管道零落事件的分析缺乏拔管的評價認識鎮(zhèn)靜劑運用不當焦躁、認識不清陪伴缺失擅自松解約束帶沒有認識到危險性不溫馨、疼痛應激膠布粘性不夠二、管道零落事件的分析管道零落事件整改措施管道零落事件整改措施二、管道零落事件的分析管道零落事件整改措施管道零落事件整改措施制定針對躁動病人預防管道零落流程管道零落事件整改效果管道零落事件整改效果 事件一：患者：無名氏，診斷：草甘膦農(nóng)藥中毒，患者因口服草甘膦農(nóng)藥后神志妨礙4

4、小時余入院。入院后，患者神志妨礙，不愿配合治療。于5月6日9時患者神志清楚，對答正常，但回絕提供任何信息。于5月6日14時患者擅自分開病房，值班護士及醫(yī)生立刻在病房及醫(yī)院周圍尋覓，未見病人，立刻報告捍衛(wèi)科協(xié)助尋覓，無法找到病人。即報醫(yī)務科、護理部、行政總值。最后仍未找到病人，按擅自離院處置。病人走失事件的回想病人走失事件的回想 事件二：患者因誤服鼠藥頭暈4小時余入院，入院后，患者心情穩(wěn)定，配合治療護理，于2021年5月18日13時30分自行拔針，未經(jīng)護士和值班醫(yī)生的允許私自外出，值班護士和醫(yī)生立刻在病房及醫(yī)院周圍尋覓，并報告捍衛(wèi)科懇求協(xié)助尋覓，但未找到病人。5月18日19：30分患者本人回院。

5、病人走失事件的回想病人走失事件的回想患者覃炳榮，診斷膽石癥，16/4由于內(nèi)科樓忽然停水，已打向總務科水電組咨詢緣由，總務科已在檢修，并在病區(qū)向病人解釋停水緣由。當天早上6：50患者起床后覺得沒水洗臉難受，和隔離床陪人約好一同到樓下提水。當班護士看見后，告誡病人耐心等待，估計斷水情況很快就可以處理，勸說不要自行下樓打水，但病人依然堅持自行打水。病人打好半桶水后進入電梯，在電梯上行過程中，覺得一陣暈厥，遂扶著電梯墻壁漸漸滑下，當時病人仍有認識過后仔細訊問得知，約2分鐘后自行恢復，恰逢心內(nèi)科護士發(fā)現(xiàn)，馬上送病人回病房和當班護士交接。病人生命體征正常，無不適，無外傷。病人暈厥事件的回想病人暈厥事件的回想患者走失的整改措施患者走失的整改措施走失事件整改