脊柱滑脫診斷及治療

1、脊柱滑脫脊柱滑脫診斷及治療診斷及治療浙江中醫(yī)學(xué)院一、定義 脊柱滑脫（spondyolisthesis）是指一個(gè)椎體在另一個(gè)椎體上向前或向后滑動(dòng)或脫位。 此名詞來(lái)源于希臘語(yǔ)，1845年，kilian首先使用了滑脫這一名詞，spondylos意味椎體，olisthesis意思是滑脫。 二、 病因與病理 其常見(jiàn)的病因是椎弓不連或稱(chēng)峽部裂，最常見(jiàn)的部位在l5s1。但直到近20年，才逐步認(rèn)識(shí)了脊椎滑脫癥的各種病因。 正常的腰骶角使腰5有向前下方滑動(dòng)的傾向，但為其下方的上關(guān)節(jié)突（s1）抵消，腰骶間的椎間盤(pán)也是阻擋其向前滑動(dòng)的重要結(jié)構(gòu)。因此，當(dāng)峽部崩裂，尤其是兩側(cè)峽部崩裂者，如同時(shí)有椎間盤(pán)退行性變，則易發(fā)生

2、椎體滑脫?；摦a(chǎn)生以后，軀干的重心發(fā)生改變，使腰部前凸增加，腰骶部過(guò)度后凸，更使向前滑移的力量加大。三、滑脫的分類(lèi) wiltse及其合作者根據(jù)病因?qū)⒓怪摲譃槲孱?lèi)。 i型，發(fā)育不良型：為s1上關(guān)節(jié)突或椎弓有先天性缺損。ii型，峽部型：病變?cè)陉P(guān)節(jié)突間(峽部)。 型，退變型：繼發(fā)于已長(zhǎng)期存在的退變性關(guān)節(jié)炎，由于關(guān)節(jié)突和椎間盤(pán)的不穩(wěn)定而發(fā)生滑脫。 iv型，創(chuàng)傷型：椎弓根、椎板和關(guān)節(jié)突(不包括關(guān)節(jié)突間部)的急性骨折。 v型，病理型：繼發(fā)于全身性疾病，如成骨不全、畸形性骨炎等的椎弓根病損。四、臨床表現(xiàn)與診斷 （一） 癥狀和體征 癥狀：脊柱滑脫不一定有癥狀，不少病人系因其他原因拍片時(shí)無(wú)意發(fā)現(xiàn)。主要癥狀是

3、下腰痛，其病程多數(shù)較輕，往往勞累以后加劇，也可因輕度外傷開(kāi)始。適當(dāng)?shù)男菹⒒蚍雇此幰院蠖嘤泻棉D(zhuǎn)，故病史多較長(zhǎng)。腰痛初為間歇性，以后則可呈持續(xù)性，嚴(yán)重者影響正常生活，休息也不能緩解?？赏瑫r(shí)向骶尾部、臀部或大腿后方放射。若合并腰椎間盤(pán)突出癥，則可表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛癥狀。 體格檢查：腰椎生理前突增加。病椎的棘突后突，而其上方的棘突移向前方，兩者不在一個(gè)平面上，局部產(chǎn)生凹陷，骶骨后凸增加。腰骶間壓痛，背伸肌多呈緊張狀態(tài)。要不活動(dòng)均有不同程度受限，下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及反射多無(wú)異常。有根性癥狀者可根據(jù)神經(jīng)分布作出判斷。x-線(xiàn)片表現(xiàn) 凡臨床檢查疑為椎弓根崩裂者均常規(guī)拍攝正、側(cè)及左右45度斜位x線(xiàn)片 正位片：常難以

4、顯示椎弓根崩裂和脊柱 滑 脫 ， 但 在 滑 脫 明 顯 時(shí) ， 可 見(jiàn)brailsford弓形線(xiàn)，系滑脫椎體的重疊線(xiàn)。 側(cè)位片：常無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，但少數(shù)兩側(cè)性，尤其是崩裂的間隙較寬者可見(jiàn)斜性透明裂縫，并有不同程度向前、向后分開(kāi)。脊柱滑脫者側(cè)位片是重要的診斷手段。并可用以下的方法測(cè)量滑脫程度： meyerding提出滑移分度如下：i度滑脫為025的移位，ii度滑脫為2550，度滑脫為5075，iv度滑脫為大于75以上的移位。 斜位片：斜位片椎弓圖象如狗形，其狗頸就是指峽部，如有椎弓崩裂，則狗頸上顯示有裂隙陰影，狗頸戴上“項(xiàng)鏈”，典型者可見(jiàn)其上方脊椎的下關(guān)節(jié)突和下方椎體的上關(guān)節(jié)突部分進(jìn)入峽部裂隙，似

5、兩把“尖刀”將“頸”部切斷一樣。圖： 若峽部無(wú)裂隙，也可表現(xiàn)為峽部細(xì)長(zhǎng)。且其上方脊椎的下關(guān)節(jié)突和下方椎體的上關(guān)節(jié)突均緊靠峽部，似有將要切斷“頸”部的趨勢(shì)，故稱(chēng)為椎弓崩裂前征。診斷： 臨床診斷依靠癥狀、體征和x線(xiàn)攝片，尤其是腰椎左右斜位片，通常并不困難，必需明確兩點(diǎn)：椎弓崩裂、脊柱滑脫與腰痛的關(guān)系，是否為腰痛的原因。有否神經(jīng)根或馬尾受壓癥狀，是否必需做脊髓造影、ct或mri等進(jìn)一步檢查。五 脊椎滑脫的治療 非手術(shù)治療：包括局部封閉、理療、推拿、避免腰部負(fù)荷、腰圍或支架應(yīng)用及短期休息等。必須知道，保守治療適合于所有的病人，而且多數(shù)人均有不同程度的療效。只有少數(shù)腰痛癥狀持續(xù)、反復(fù)發(fā)生或保守治療無(wú)效者

6、才適應(yīng)外科手術(shù)治療。 手術(shù)治療：手術(shù)的基本原則是植骨融合加適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定，隨著各種脊椎內(nèi)固定的發(fā)展，使復(fù)位以后的穩(wěn)定性增加，提高了植骨融合的成功率，縮短了術(shù)后康復(fù)時(shí)間。因此，內(nèi)固定的應(yīng)用使近年來(lái)本癥治療的一大進(jìn)展。 脊椎滑脫是否需要復(fù)位，以往存在爭(zhēng)議。1976年machemson認(rèn)為滑脫50大多不需要復(fù)位。1988年，dick認(rèn)為滑脫50無(wú)神經(jīng)根壓迫癥狀者作原位外側(cè)融合，同時(shí)加用內(nèi)固定器。術(shù)后立即獲得穩(wěn)定，縮短康復(fù)時(shí)間及提高植骨融合率。1986年，matthiass主張滑脫30，有進(jìn)行性滑脫傾向及神經(jīng)功能障礙者需復(fù)位融合。 早期的治療方法限于各種因素，不能將滑脫椎體復(fù)位，腰骶部的剪應(yīng)力得不到克服

7、，因而也就不能阻止腰椎的繼續(xù)滑脫?，F(xiàn)大多數(shù)學(xué)者主張復(fù)位融合內(nèi)固定，以恢復(fù)脊柱三柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性及腰骶部的生物力學(xué)功能；解除椎管及椎間孔的狹窄，消除神經(jīng)癥狀，改善腰骶部的外觀。 早期治療方法： 早期治療脊椎滑脫的方法主要有保守和單純的神經(jīng)減壓及橫突或椎板植骨融合等方法 現(xiàn)代治療方法 經(jīng)椎弓根內(nèi)固定器的臨床應(yīng)用 滑脫復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)8：(1)可恢復(fù)腰骶部的解剖位置和腰骶角，明顯減小l5在骶骨上的滑移剪力，增加了椎體間的穩(wěn)定性，從而避免假關(guān)節(jié)的形成或滑脫繼續(xù)加重。(2)可發(fā)揮內(nèi)固定器的可靠固定作用，保證植骨的融合。(3)恢復(fù)脊柱的正常序列，使脊柱生物力學(xué)和生理功能正?；?4) 可較徹底地解除神經(jīng)根或馬尾神

8、經(jīng)受壓癥狀。椎弓根螺釘?shù)某霈F(xiàn)，克服了以前手術(shù)的很多缺點(diǎn)，使脊椎滑脫得到較為確實(shí)的復(fù)位和固定，開(kāi)創(chuàng)了脊椎滑脫癥治療的新紀(jì)元。 隨著脊柱內(nèi)固定器械的發(fā)展，應(yīng)用各種復(fù)位和內(nèi)固定器械治療腰椎滑脫癥的報(bào)道很多，諸如rf、steffee鋼板、dick、roycamille、zielke、cd及socon等內(nèi)固定系統(tǒng)。近年來(lái)又相繼出現(xiàn)了不少新設(shè)計(jì)的內(nèi)固定器并已應(yīng)用于臨床，如rfii系統(tǒng)11、槽式椎弓根鋼板系統(tǒng)12、“u”型椎弓根螺釘13等。凡是具有向后提拉力的單節(jié)段或短節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)都可應(yīng)用，其原理基本相似。內(nèi)固定器不僅使滑脫的椎體得以復(fù)位，而且在手術(shù)后的一段時(shí)間內(nèi)對(duì)維持脊柱穩(wěn)定、防止再滑脫起到了關(guān)鍵作

9、用，并能保證和促進(jìn)植骨的融合，從而明顯地提高了融合率。經(jīng)椎弓根角度螺釘加推拉力螺釘矯正脊柱滑脫（rf-系統(tǒng)）六、目前趨勢(shì)與存在問(wèn)題 經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，脊椎滑脫在病因、治療等方面有了長(zhǎng)足的發(fā)展。目前，對(duì)于iiv度脊椎滑脫，采用后路一次性復(fù)位及經(jīng)椎弓根固定，同時(shí)行椎間植骨或tfc融合，絕大部分病例能夠完成且具有良好的療效。v度脊椎滑脫，首先采用l5椎體切除，二期后路復(fù)位植骨內(nèi)固定。術(shù)中徹底的l4、5神經(jīng)根減壓，可較好地改善臨床癥狀。但在臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)在采用器械復(fù)位固定后，后路植骨或tfc技術(shù)的操作十分不便，終板的切除不規(guī)則，植骨塊嵌入不一定嚴(yán)密； 采用tfc作椎間融合時(shí)，由于滑脫椎體被內(nèi)固定器復(fù)位固定，椎間隙不能被操作器械撐開(kāi)，只能依靠調(diào)節(jié)內(nèi)固定器撐開(kāi)椎間隙，才能植入tfc，且撐開(kāi)距離不易掌握，過(guò)窄則tfc不易植入，過(guò)寬則易發(fā)生不融合。另外，由于目前的經(jīng)椎弓根內(nèi)固定器的體積較大，在實(shí)施tfc技術(shù)或植骨時(shí)，操作器械受內(nèi)固定器的阻