淺談急性有機(jī)磷中毒患者人工氣道的管理

1、淺談急性有機(jī)磷中毒患者人工氣道的管理閆麗娟（蘭大一院急診科甘肅蘭州730000）【摘要】急性有機(jī)磷中毒是內(nèi)科急癥的常見(jiàn)病之一，急性呼吸衰渴是急性有機(jī)磷 農(nóng)藥中毒（aopp）病人的首位死亡原因。機(jī)械通氣是救治急性呼吸衰蝎的重要措施, 人工氣道的管理直接影響機(jī)械通氣的質(zhì)量。木文擬通過(guò)對(duì)一例急性有機(jī)磷中毒呼 吸衰竭病人人工氣道管理方法的成功經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析和總結(jié)，并就此類患者護(hù)理 過(guò)程中人工氣道管理提出一些建議，以期提高此類患者救治的成功率?！娟P(guān)鍵詞】有機(jī)磷中毒 人工氣道 氣道濕化【中圖分類號(hào)】r595【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】2095-1752 （2012） 33-0067-01急性有機(jī)磷中毒是內(nèi)科

2、急癥的常見(jiàn)癥之一，急性呼吸衰竭是急性有機(jī)磷 農(nóng)藥中毒（aopp）病人的首位死亡原因。機(jī)械通氣是救治急性呼吸衰渴的重要措 施，人工氣道的管理直接影響機(jī)械通氣的質(zhì)量。急性有機(jī)磷中毒出現(xiàn)呼吸衰竭在 兩個(gè)病程中發(fā)牛，一是中毒早期，即“膽堿能危象期”，此時(shí)體內(nèi)大量乙酰膽堿 蓄積導(dǎo)致肺水腫、氣道內(nèi)分泌物壅積、阻塞氣道、通氣障礙，腦缺氧、腦水腫昏 迷、呼吸中樞抑制等導(dǎo)致呼衰；二是中間綜合征，中毒患者經(jīng)常規(guī)處理后，生命 體征平穩(wěn)，在阿托品化維持狀態(tài)下出現(xiàn)頸部四肢肌肉無(wú)力、胸悶氣短、呼吸無(wú)力， 甚至突然昏迷、無(wú)效呼吸及呼吸停止。這些癥狀被稱為有機(jī)磷中毒并發(fā)中間綜合 征。它多為中毒后數(shù)小時(shí)到數(shù)天發(fā)作。2011年5

3、月我科成功救治了一名重度急 性有機(jī)磷（甲拌磷）中毒患者，對(duì)其行機(jī)械通氣治療，通過(guò)加強(qiáng)氣道管理，使其成 功脫機(jī)，平穩(wěn)渡過(guò)呼吸肌麻痹階段，現(xiàn)報(bào)告如下。1. 病例介紹與治療方法1.1病例介紹患者女,39歲，入院當(dāng)天因自服“甲拌磷”約50ml于甘南州醫(yī)院行洗胃， 給予阿托品、氯解磷定等藥物治療后轉(zhuǎn)入，入院時(shí)，患者神清,雙側(cè)瞳孔直徑5mm, 對(duì)光反射遲鈍，面色潮紅，全身皮膚粘膜干燥，查體心率126次/分，律齊，血 壓130/76mmhg,雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。1.2治療方法患者入院時(shí)屬重度中毒，有急性膽堿能危象表現(xiàn)，血清膽堿酯酶0.4ku/l, 給予阿托品靜脈注射，使之迅速達(dá)到阿托品化，并維持用藥

4、，合用復(fù)能劑氯解磷 定，同吋插胃管給予清水2萬(wàn)毫升洗胃，以抽出胃液澄清無(wú)味為止。入院4小吋 后患者出現(xiàn)嘆息樣呼吸，即刻給予氣管插管連接呼吸機(jī)輔助呼吸，留置胃管給予 營(yíng)養(yǎng)支持，留置尿管。20小吋候后行自主呼吸實(shí)驗(yàn)，心率波動(dòng)在112-125次/分， 血壓波動(dòng)在120-140/60-70 mmhg, spo2穩(wěn)定在97%以上，無(wú)明顯呼吸困難給予 拔除氣管插管，經(jīng)過(guò)24小時(shí)，患者再次深昏迷，張口呼吸，再次插管，經(jīng)口腔 及氣道吸出大量黃粘痰，再次洗胃，調(diào)整阿托品劑量，加強(qiáng)氣道溫濕化，霧化吸 入，配合胸部理療，吸痰，結(jié)合藥物治療，嚴(yán)密觀察心率、血壓變化，加強(qiáng)基礎(chǔ) 護(hù)理。48小吋后成功撤機(jī)，未出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，

5、經(jīng)過(guò)2周維持治療順利出院。2. 病情觀察與呼吸機(jī)的管理2.1病情觀察(1) 觀察患者胸廓起伏幅度、呼吸深度及兩肺呼吸音是否對(duì)稱，保證 氣體確定進(jìn)入肺內(nèi)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)管路梗阻或漏氣現(xiàn)象，根據(jù)病情需要，調(diào)節(jié) 呼吸機(jī)參數(shù)。該患者行氣管插管使用呼吸機(jī)輔助呼吸，模式simv, vt420ml,呼吸 次數(shù)：14次/分,peep： 3cmh2o;后根據(jù)患者病情調(diào)整呼吸機(jī)模式(2) 觀察監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、血壓、spo2,定吋作血?dú)夥治觥；颊甙察o， 神志自如，血壓平穩(wěn)，說(shuō)明患者和呼吸機(jī)同步良好。如患者躁動(dòng)不安、紫纟甘、血 壓升高、心率快、提示呼吸機(jī)應(yīng)用不當(dāng)，應(yīng)及時(shí)處理。(3) 患者經(jīng)口氣管插管不能表述自覺(jué)癥狀，

6、需要密切觀察面色、瞳孔、 脈率來(lái)判斷。如面色蒼白、皮膚出汗、瞳孔縮小、脈搏緩慢等，要警惕阿托品用 量不足，應(yīng)立即作膽堿酯酶測(cè)定，及時(shí)調(diào)整阿托品用量，特別要注意病人的神志、 瞳孔、心率、呼吸的變化，皮膚的干燥度，顏面是否潮紅、出汗，聽(tīng)診肺部是否 岀現(xiàn)濕啰咅及是否出現(xiàn)阿托品化或阿托品中毒、用量不足等癥狀，如有異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。2.2呼吸機(jī)的管理熟練掌握呼吸機(jī)上的各項(xiàng)指標(biāo)，呼吸模式，及吋發(fā)現(xiàn)并排除故障，保持 其正常工作狀態(tài)，確認(rèn)呼吸機(jī)各設(shè)定值并記錄在機(jī)械通氣記錄單中，包括設(shè)置的 通氣模式、氧濃度、潮氣量、呼吸頻率等。觀察氣道壓力的波動(dòng)情況。設(shè)定氣道 壓力報(bào)警范圍，及時(shí)發(fā)現(xiàn)連接脫落或管道漏氣狀況。3

7、 人工氣道的管理3.1導(dǎo)管的固定導(dǎo)管位置的正確是機(jī)械通氣的基礎(chǔ)。醫(yī)生在插管后立即聽(tīng)診雙肺呼吸音 是否對(duì)稱，調(diào)整好氣管導(dǎo)管的位置，護(hù)士配合行導(dǎo)管固定。該患者我科采用雙條 膠布交叉固定，外加寸帶固定。并行床頭胸部拍片確定位置準(zhǔn)確。測(cè)量氣管插管 頂端至門齒的距離，并標(biāo)記清楚，每班交接；每次翻身時(shí)注意氣管導(dǎo)管，呼吸機(jī) 管道的位置，防止過(guò)度牽拉致氣管導(dǎo)管脫出。3.2氣囊管理氣囊壓力是決定是否出現(xiàn)氣管粘膜壓迫性損傷的主要原因。氣囊充氣過(guò) 多，壓力過(guò)高，會(huì)引起粘膜損傷;而壓力過(guò)低不能有效封閉氣囊與氣管間的空隙。 對(duì)于機(jī)械通氣的患者，1723mmhg可滿足上述要求。該患者每日接班后使用測(cè) 定最小封閉壓（定義為

8、有效封閉氣囊與氣管間隙的最小氣囊壓力）的方法確定理 想的氣囊容積。即最小閉合容量技術(shù)（mov）。步驟:氣囊充氣后，在吸氣吋無(wú)氣體漏出，將聽(tīng)診器置于氣管處; 向 氣囊內(nèi)注氣，直到聽(tīng)不到漏氣聲為止;（3）然后抽出05ml氣體，可聞及少量漏氣 聲再注氣，直到吸氣吋聽(tīng)不到漏氣聲為止。3.3分泌物吸引該患者由于呼吸肌麻痹致咳嗽無(wú)力，排痰困難，同時(shí)阿托品的反復(fù)應(yīng)用, 氣道黏膜極為干燥,血氧飽和度逐漸下降，患者煩躁,經(jīng)檢查呼吸機(jī)管路無(wú)異常， 給予提高fio2,吸痰等處理后，患者低氧血癥有所改善有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后也常 常出現(xiàn)肺水腫，氣管分泌物積存，要頻繁吸痰，吸痰吋要注意無(wú)菌操作正確。吸 痰前后給予純氧吸入23

9、min同吋正確判斷患者是否需要吸痰，如痰液潴留在人 工氣道口、口腔，聽(tīng)到痰鳴咅、患者煩躁不安，脈率和呼吸頻率加快,患者要求吸痰 或呼吸機(jī)出現(xiàn)高壓報(bào)警、咳嗽、血氧飽和度下降等情況吋應(yīng)及吋吸痰。尤其在體 位改變、霧化治療、氣管導(dǎo)管護(hù)理、更換呼吸機(jī)管道、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)時(shí)應(yīng)判斷 是否需要吸痰。3.4氣道溫濕化人工氣道建立后呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，分泌物排出不暢川乎吸道失水增多, 易導(dǎo)致氣道阻塞、肺不張、肺部感染等，因而需要加強(qiáng)呼吸道的濕化。更度有機(jī) 磷中毒患者因大量使用阿托品，而使腺體分泌減少，分泌物更加粘稠，因此有效 濕化非常必要。該患者第一次撤機(jī)，拔出氣管插管后，插管頭端內(nèi)有大量黃色痰 痂堵塞（撤機(jī)前

10、spo2維持在96%-100%）o二次插管后加強(qiáng)氣道溫濕化，利用加 熱蒸汽加溫加濕，使溫度控制在3237°c,通過(guò)間斷給液（滅菌注射用水），保 持濕化器內(nèi)的濕化液水平，并給予沐舒坦霧化吸入。通過(guò)判斷呼吸道通暢程度及 痰液的量、性狀綜合判斷濕化效果。并及時(shí)清理呼吸機(jī)管道內(nèi)冷凝水。4 正確的體位與鼻飼人工氣道機(jī)械通氣的病人保持平臥位是引起誤吸的最危險(xiǎn)因素。對(duì)建立 人工氣道機(jī)械通氣，留置胃管的患者，護(hù)理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致胃液，胃內(nèi)容物返流、誤 吸，為了避免或減少胃內(nèi)容物返流、誤吸逆流入氣道的危險(xiǎn)，降低呼吸機(jī)相關(guān)性 肺炎的發(fā)生，我科給予床頭抬高30°o當(dāng)然，我們也不能忽視對(duì)該患者的常規(guī)護(hù)理，女口：保持病區(qū)安靜，室內(nèi) 空氣保持一定的溫度和濕度，定時(shí)清潔消毒;保證營(yíng)養(yǎng)供給;保持皮膚清潔干燥， 定時(shí)翻身，預(yù)防褥瘡；做好留置尿管的護(hù)理，防止逆行感染；做好口腔護(hù)理等?？傊?人工氣道的管理對(duì)機(jī)械通氣患者尤為重要，其護(hù)理質(zhì)量直接影響到 機(jī)械通氣成功與否，當(dāng)然，不同病患的具體情況各不相同，以上只是筆者對(duì)一例 急性有機(jī)磷中毒呼吸衰竭病人行機(jī)械通氣時(shí)人工氣道管理方法成功經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行的 分析和總結(jié)。作為護(hù)理工作者