《腰椎管狹窄癥》ppt課件

1、腰椎管狹窄癥腰椎管狹窄癥手術(shù)治療中的相關(guān)問題手術(shù)治療中的相關(guān)問題青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科 手術(shù)目的手術(shù)目的 解除疼痛解除疼痛 添加活動添加活動 預(yù)防神經(jīng)功能損害預(yù)防神經(jīng)功能損害 手術(shù)勝利的關(guān)鍵是對一切被涉及的神經(jīng)組織的完手術(shù)勝利的關(guān)鍵是對一切被涉及的神經(jīng)組織的完全減壓全減壓 減壓的范圍取決于對病了解剖的準(zhǔn)確分析減壓的范圍取決于對病了解剖的準(zhǔn)確分析 保證手術(shù)遠(yuǎn)期效果的關(guān)鍵是脊柱穩(wěn)定性的維持保證手術(shù)遠(yuǎn)期效果的關(guān)鍵是脊柱穩(wěn)定性的維持 防止醫(yī)源性失穩(wěn)的關(guān)鍵是維護(hù)小關(guān)節(jié)的完好性防止醫(yī)源性失穩(wěn)的關(guān)鍵是維護(hù)小關(guān)節(jié)的完好性 為了保證減壓的徹底，不得不破壞小關(guān)節(jié)為了保證減壓的

2、徹底，不得不破壞小關(guān)節(jié)的完好性，的完好性， 交融就成為選擇交融就成為選擇 交融范圍交融范圍 選擇性單節(jié)段交融選擇性單節(jié)段交融 一切的狹窄減壓范圍一切的狹窄減壓范圍 下胸椎到腰骶交接或骨盆下胸椎到腰骶交接或骨盆 依賴于依賴于 臨床病癥的嚴(yán)重程度臨床病癥的嚴(yán)重程度 狹窄的類型狹窄的類型 狹窄的范圍狹窄的范圍 并發(fā)的不穩(wěn)或畸形并發(fā)的不穩(wěn)或畸形腰椎管狹窄癥腰椎管狹窄癥中央型椎管狹窄中央型椎管狹窄側(cè)方型椎管狹窄側(cè)方型椎管狹窄合并退行性腰椎滑脫合并退行性腰椎滑脫合并脊柱側(cè)凸合并脊柱側(cè)凸/后凸后凸復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)/交界處狹窄交界處狹窄醫(yī)源性不穩(wěn)醫(yī)源性不穩(wěn)減壓減壓+交融交融入口區(qū)入口區(qū)中央?yún)^(qū)中央?yún)^(qū)出口區(qū)出口區(qū)關(guān)節(jié)突內(nèi)

3、側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分切除部分切除關(guān)節(jié)突切除關(guān)節(jié)突切除+椎板下潛行切除椎板下潛行切除神經(jīng)孔神經(jīng)孔外側(cè)減壓外側(cè)減壓其他選擇：全關(guān)節(jié)突切除其他選擇：全關(guān)節(jié)突切除/峽部切開，均需求交融及內(nèi)固定峽部切開，均需求交融及內(nèi)固定椎板切除減壓椎板切除減壓交融指征：交融指征：1 柔韌性腰椎彎曲柔韌性腰椎彎曲2 進(jìn)展性腰椎彎曲進(jìn)展性腰椎彎曲3 凹側(cè)神經(jīng)根病凹側(cè)神經(jīng)根病4 側(cè)方屈曲像有側(cè)方滑脫側(cè)方屈曲像有側(cè)方滑脫5 腰椎前凸喪失腰椎前凸喪失1 椎板切除減壓椎板切除減壓 其他方法：其他方法：2 多節(jié)段椎板切開術(shù)多節(jié)段椎板切開術(shù) 3 腰椎椎板擴(kuò)展成形術(shù)腰椎椎板擴(kuò)展成形術(shù) 4 腰椎椎板撐開成形術(shù)腰椎椎板撐開成形術(shù) 5 棘突間撐

4、開安裝棘突間撐開安裝 內(nèi)固定指征內(nèi)固定指征1 矯正柔韌性矯正柔韌性/進(jìn)展性腰椎彎曲進(jìn)展性腰椎彎曲2 兩個以上的運(yùn)動節(jié)段交融兩個以上的運(yùn)動節(jié)段交融3 伴有腰椎滑脫的復(fù)發(fā)性椎管狹窄伴有腰椎滑脫的復(fù)發(fā)性椎管狹窄4 與相鄰階段比較，滑移與相鄰階段比較，滑移4mm/成角成角10 減壓與交融減壓與交融 生物力學(xué)研討顯示椎問小關(guān)節(jié)、椎間盤、棘上韌生物力學(xué)研討顯示椎問小關(guān)節(jié)、椎間盤、棘上韌帶和棘間韌帶、黃韌帶各提供帶和棘間韌帶、黃韌帶各提供39 、29、19和和13的穩(wěn)定作用。的穩(wěn)定作用。 減壓術(shù)破壞了脊柱后方的構(gòu)造，可引起脊柱不穩(wěn)減壓術(shù)破壞了脊柱后方的構(gòu)造，可引起脊柱不穩(wěn)定，定， 因此對單純腰椎管狹窄癥患者

5、施行交融術(shù)是非常因此對單純腰椎管狹窄癥患者施行交融術(shù)是非常必要的必要的 Bassewitz H et al. Clin Orthop 2001，384：54減壓與交融減壓與交融 Herkowitz & Kurz, 1991 關(guān)注交融作用的前瞻性隨機(jī)研討關(guān)注交融作用的前瞻性隨機(jī)研討 Herkowitz HN et al,JBJS Am 1991,73:802 50病人行交融病人行交融 36的假關(guān)節(jié)構(gòu)成的假關(guān)節(jié)構(gòu)成 一切病人都獲得優(yōu)良效果一切病人都獲得優(yōu)良效果 該結(jié)果得到許多后來研討的支持該結(jié)果得到許多后來研討的支持 Katz et al, Spine 1996,21:92 Caputy

6、et al, J Neurosurg 1992,77:669 Postacchini et al, JBJS Br 1996,78:154長節(jié)段減壓與交融長節(jié)段減壓與交融Panagiotis 2006 前瞻性臨床研討前瞻性臨床研討41例長節(jié)段腰椎管狹窄癥例長節(jié)段腰椎管狹窄癥減壓范圍行全交融內(nèi)固定減壓范圍行全交融內(nèi)固定隨訪隨訪3.6年年獲得耐久的稱心效果獲得耐久的稱心效果正確選擇病人正確選擇病人準(zhǔn)確判別減壓節(jié)段準(zhǔn)確判別減壓節(jié)段 Panagiotis ZE et al.Acta Orthopaedica 2006 77: 670長節(jié)段減壓與選擇性交融長節(jié)段減壓與選擇性交融 Grob 1993 前瞻

7、性隨機(jī)研討前瞻性隨機(jī)研討 Grob D et al, Orthopade 1993,22:243 45例病人椎管狹窄，無失穩(wěn)例病人椎管狹窄，無失穩(wěn) 三組三組 單純減壓，減壓選擇性交融，減壓全單純減壓，減壓選擇性交融，減壓全節(jié)段交融節(jié)段交融 結(jié)果無差別結(jié)果無差別長節(jié)段減壓與選擇性交融長節(jié)段減壓與選擇性交融68歲男性歲男性多節(jié)段中央椎管及側(cè)隱窩狹窄多節(jié)段中央椎管及側(cè)隱窩狹窄L4-L5退行性滑脫退行性滑脫行行L2S1程度減壓，程度減壓，術(shù)中術(shù)中L3-L4切除大部分小關(guān)節(jié)切除大部分小關(guān)節(jié)L3L5選擇性交融內(nèi)固定選擇性交融內(nèi)固定Sengupta DK et al. Orthop Clin N Am 20

8、03,34,281長節(jié)段減壓與選擇性交融長節(jié)段減壓與選擇性交融 隨著交融節(jié)段的添加，其遠(yuǎn)端未交融節(jié)段的運(yùn)動隨著交融節(jié)段的添加，其遠(yuǎn)端未交融節(jié)段的運(yùn)動添加添加 Shone Y et al, Spine 1998,23:1550 長節(jié)段脊柱交融可以導(dǎo)致遠(yuǎn)端未交融節(jié)段的應(yīng)力長節(jié)段脊柱交融可以導(dǎo)致遠(yuǎn)端未交融節(jié)段的應(yīng)力和活動添加，提高再手術(shù)率和活動添加，提高再手術(shù)率 Schlegel JD et al, Spine 1996,21:970 Lee C et al, Spine 1984,9:574 Quinnell RC et al, Spine 1981,6:263 Nagets H et al,sp

9、ine 1993,18:2471長節(jié)段減壓與選擇性交融長節(jié)段減壓與選擇性交融 Lettice 2005 回想性研討回想性研討 交融節(jié)段數(shù)量對交融效果的影交融節(jié)段數(shù)量對交融效果的影響響 盤源性下腰痛盤源性下腰痛 環(huán)形交融重建環(huán)形交融重建 短節(jié)段：長節(jié)段短節(jié)段：長節(jié)段 142：82 重建手術(shù)的交融節(jié)段對臨床療效沒有影響重建手術(shù)的交融節(jié)段對臨床療效沒有影響 Lettice JJ et al. Spine. 2005 30:675 長節(jié)段減壓與選擇性交融長節(jié)段減壓與選擇性交融 長節(jié)段椎管狹窄交融指征長節(jié)段椎管狹窄交融指征 與單節(jié)段或短節(jié)段一樣，取決于節(jié)與單節(jié)段或短節(jié)段一樣，取決于節(jié)段穩(wěn)定性段穩(wěn)定性 I

10、rwin ZN et al. Spine 2005, 30:2208老年性腰椎管狹窄癥老年性腰椎管狹窄癥 老年性腰椎管狹窄能否需求交融？老年性腰椎管狹窄能否需求交融？ 意見不一致意見不一致老年性腰椎管狹窄癥老年性腰椎管狹窄癥 主張有限手術(shù)主張有限手術(shù) 病情復(fù)雜化，并發(fā)癥多，影響預(yù)后病情復(fù)雜化，并發(fā)癥多，影響預(yù)后 Carreon Ly et al. JBJS Am 2003 85:2089 老年患者應(yīng)遵照最小手術(shù)侵襲原那么，椎板切除老年患者應(yīng)遵照最小手術(shù)侵襲原那么，椎板切除并不一定預(yù)示術(shù)后腰椎不穩(wěn)定。并不一定預(yù)示術(shù)后腰椎不穩(wěn)定。 Pulido-Rivas P et,al Rev Neurol 2

11、004 39：501 高齡腰椎管狹窄癥患者其骨質(zhì)增生和椎體問骨橋高齡腰椎管狹窄癥患者其骨質(zhì)增生和椎體問骨橋構(gòu)成其穩(wěn)定性較好那么應(yīng)在減壓的過程中盡構(gòu)成其穩(wěn)定性較好那么應(yīng)在減壓的過程中盡量減少骨質(zhì)的破壞，不需行交融內(nèi)固定量減少骨質(zhì)的破壞，不需行交融內(nèi)固定 曾曾 巖巖 等，中圍脊柱脊髓雜志等，中圍脊柱脊髓雜志 2005 l5： 479老年性腰椎管狹窄癥老年性腰椎管狹窄癥 建議交融固定建議交融固定 手術(shù)失敗病例中，手術(shù)失敗病例中，56%是減壓不充分呵斥的是減壓不充分呵斥的 Waguespack A et al. Pain Med 2002 3:18 全椎板切除可引起一些不利影響，廣泛的椎板、全椎板切除

12、可引起一些不利影響，廣泛的椎板、棘間韌帶和小關(guān)節(jié)突等的切除可引起或加重腰椎棘間韌帶和小關(guān)節(jié)突等的切除可引起或加重腰椎不穩(wěn)，呵斥術(shù)后頑固性腰痛不穩(wěn)，呵斥術(shù)后頑固性腰痛 Schofferman J et al. Spine J 2003,3:400 對老年人行后路減壓交融平安、低并發(fā)癥，內(nèi)固對老年人行后路減壓交融平安、低并發(fā)癥，內(nèi)固定不添加并發(fā)癥的發(fā)生率。定不添加并發(fā)癥的發(fā)生率。 Cassinelli EH et al. Spine 2007 32:230椎間盤影像學(xué)變化與椎間盤影像學(xué)變化與交融范圍的選擇交融范圍的選擇 不穩(wěn)節(jié)段臨近椎間盤在不穩(wěn)節(jié)段臨近椎間盤在MR T2像顯示為黑色像顯示為黑色時，

13、能否需求包括在交融范圍之內(nèi)？時，能否需求包括在交融范圍之內(nèi)？ 目前依然有爭論目前依然有爭論椎間盤影像學(xué)變化與椎間盤影像學(xué)變化與交融范圍的選擇交融范圍的選擇 主張交融主張交融 緩解腰痛緩解腰痛 盤源性疼痛盤源性疼痛 預(yù)防病癥性臨近節(jié)段退變的發(fā)生預(yù)防病癥性臨近節(jié)段退變的發(fā)生 降低翻修時機(jī)降低翻修時機(jī) Albert TJ Spine 1999, 24:1268 Ray CD Spine 1997, 22:667 Vaccaro AR Spine 1997, 22:2030 Kuslich SC Spine 1998, 23:1267椎間盤影像學(xué)變化與椎間盤影像學(xué)變化與交融范圍的選擇交融范圍的選擇 不

14、主張交融不主張交融 不明確的疾病自然史不明確的疾病自然史 臨近節(jié)段不穩(wěn)臨近節(jié)段不穩(wěn)(543)/退變相關(guān)翻修率低退變相關(guān)翻修率低(215%) 多節(jié)段交融后假關(guān)節(jié)的發(fā)生率高于單節(jié)段多節(jié)段交融后假關(guān)節(jié)的發(fā)生率高于單節(jié)段 影像學(xué)的臨床意義不確定影像學(xué)的臨床意義不確定 正常的生理性退變？正常的生理性退變？ 病理性改動病理性改動 Herkowitz HN Spine 1999,24:1268 Axelsson P Spine 1997,22:414 Johnsson KE Clin Orthop 1992,279:82 Amundsen T Spine 2000 25:1424 Atlas SJ Spin

15、e 2000 25:556椎間盤影像學(xué)變化與椎間盤影像學(xué)變化與交融范圍的選擇交融范圍的選擇 主張根據(jù)激惹性椎間盤造影來決議主張根據(jù)激惹性椎間盤造影來決議 Albert TJ, Spine 1999, 24:1268 經(jīng)過激惹性椎間盤造影判別的術(shù)前椎間盤經(jīng)過激惹性椎間盤造影判別的術(shù)前椎間盤形狀與腰椎交融后的治療效果沒有關(guān)聯(lián)形狀與腰椎交融后的治療效果沒有關(guān)聯(lián) Willems PC et al, Spine 2007, 32:1094腰椎管狹窄癥合并腰椎間盤突出腰椎管狹窄癥合并腰椎間盤突出 發(fā)生率不一發(fā)生率不一 527 在椎板減壓側(cè)后方交融的同時行椎間盤切在椎板減壓側(cè)后方交融的同時行椎間盤切除術(shù)除術(shù)

16、 從一側(cè)完成，維護(hù)前縱韌帶的完好性從一側(cè)完成，維護(hù)前縱韌帶的完好性 Panagiotis ZE et al,Acta Orthopaedica 2006 77:670 Garfin SR et al, Instr Course Lect 2000 49:361 Postacchini F Spine 1999 24:1043內(nèi)固定內(nèi)固定 內(nèi)固定能否提高交融內(nèi)固定能否提高交融率率 內(nèi)固定能否提高手術(shù)內(nèi)固定能否提高手術(shù)效果效果 目前意見不一致目前意見不一致？內(nèi)固定內(nèi)固定 可以明顯的提高交融率可以明顯的提高交融率 Mardjetko SM Spine 1994,19:2256s Yuan HA Sp

17、ine 1994,19:2279s 堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定會產(chǎn)生應(yīng)力遮擋作用，使植骨堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定會產(chǎn)生應(yīng)力遮擋作用，使植骨塊吸收，影響交融塊吸收，影響交融 Nork SE et alSpine 1999，24：561 交融評價規(guī)范的不可靠性交融評價規(guī)范的不可靠性內(nèi)固定內(nèi)固定 對臨床效果的影響對臨床效果的影響 Konno 2000 對于腰椎管狹窄伴有不穩(wěn)定的患者減壓加內(nèi)固定交融組和對于腰椎管狹窄伴有不穩(wěn)定的患者減壓加內(nèi)固定交融組和單純減壓組單純減壓組 在在3年隨訪時兩組的病癥和體征改善無明顯差別年隨訪時兩組的病癥和體征改善無明顯差別 但內(nèi)固定組的下腰痛的發(fā)生率明顯減少但內(nèi)固定組的下腰痛的發(fā)生率明顯減少 Kon

18、no S，Spine，2000，25：l533內(nèi)固定內(nèi)固定 對臨床效果的影響對臨床效果的影響 Fischgrund 1996 前瞻性隨機(jī)對照研討前瞻性隨機(jī)對照研討 內(nèi)固定可以顯著的提高交融率但是不改動臨床效內(nèi)固定可以顯著的提高交融率但是不改動臨床效果果 Fischgrund et al, Spine 1997, 22:2807 1997 Volvo Award Kornblum ，F(xiàn)ischgrund 2004 評價交融對療效評價交融對療效的遠(yuǎn)期作用的遠(yuǎn)期作用 交融可以改善腰以及下肢病癥交融可以改善腰以及下肢病癥 Kornblum MB, Fischgrund JS, Spine. 2004

19、29:726 內(nèi)固定內(nèi)固定 Fritzell 20012002 前瞻性多中心隨機(jī)研討前瞻性多中心隨機(jī)研討 隨著內(nèi)固定技術(shù)改良，交融率隨之提高，但在隨著內(nèi)固定技術(shù)改良，交融率隨之提高，但在疼痛、功能妨礙、抑郁病癥、疼痛、功能妨礙、抑郁病癥、2年后整體稱心年后整體稱心率等臨床預(yù)后方面沒有改動率等臨床預(yù)后方面沒有改動 Fritzell P et al, Spine, 2001,26:2521 2001 Volvo Award Fritzell P et al, Spine, 2002 27:1131內(nèi)固定內(nèi)固定 Bono 2005 對對20年間年間(19792000)文獻(xiàn)進(jìn)展分析，評價了內(nèi)文獻(xiàn)進(jìn)展分

20、析，評價了內(nèi)固定的作用固定的作用 腰椎間盤突出癥，內(nèi)固定不能提高交融率和臨床腰椎間盤突出癥，內(nèi)固定不能提高交融率和臨床效果效果 退行性腰椎滑脫，內(nèi)固定可以提高交融率和臨床退行性腰椎滑脫，內(nèi)固定可以提高交融率和臨床效果效果 退行性腰椎疾患，不論穩(wěn)定抑或不穩(wěn)定，內(nèi)固定退行性腰椎疾患，不論穩(wěn)定抑或不穩(wěn)定，內(nèi)固定僅有助于獲得高交融率，僅有助于獲得高交融率， Bono CM et al. Spine 2005,30:227內(nèi)固定內(nèi)固定 內(nèi)固定的最正確構(gòu)成方內(nèi)固定的最正確構(gòu)成方式式 目前有爭議目前有爭議 Pfeiffer M et al, Eur Spine J 1997,6:249 Johnston C

21、E II et al, Spine 1990,15:908 單側(cè)椎弓根固定單側(cè)椎弓根固定 可以獲得與雙側(cè)一樣的可以獲得與雙側(cè)一樣的效果效果 Suk KS et al, Spine. 2000 25:1843 Kabins MB et al, J Spinal Disord. 1992 5:39 Fernandez-Fairen M et al, Spine 2007 32:395醫(yī)生要素醫(yī)生要素 Irwin 2005 Irvin ZN et al, Spine 2005 30:2208 30位骨科位骨科(22)與神經(jīng)外科醫(yī)師與神經(jīng)外科醫(yī)師(8)對不同退行性腰對不同退行性腰椎疾病治療方案的選擇椎疾病治療方案的選擇 88%的手術(shù)對象是脊柱外科疾患的手術(shù)對象是脊柱外科疾患 無畸形與不穩(wěn)的多節(jié)段椎管狹窄癥無畸形與不穩(wěn)的多節(jié)段椎管狹窄癥 伴有椎體滑脫的腰椎管狹窄癥伴有椎體滑脫的腰椎管狹窄癥 伴有神經(jīng)根管狹窄的峽部裂性腰椎滑脫伴有神經(jīng)根管狹窄的峽部裂性腰椎滑脫 伴有退行性側(cè)凸的腰椎管狹窄癥伴有退行性側(cè)凸的腰椎管狹窄癥 椎板減壓術(shù)后再次腰椎管狹窄癥椎板減壓術(shù)后再次腰椎管狹窄癥 結(jié)果只對峽部裂性腰椎滑脫治療意見一致結(jié)果只對峽部裂性腰椎滑脫治療意見一致醫(yī)生要素醫(yī)生要素 年輕醫(yī)生傾向于引薦交融內(nèi)固定年輕醫(yī)生傾向于引薦交融內(nèi)固定 骨科醫(yī)生傾向于運(yùn)用交融內(nèi)固定骨科醫(yī)生傾向于運(yùn)用交融