胃穿孔的護理查房

1、胃穿孔的護理查房胃穿孔的護理查房普外科：韋雅薪普外科：韋雅薪【目的要求目的要求】能敘述胃穿孔的病因與誘因能正確描述胃穿孔常見癥狀及體征掌握胃穿孔術后護理措施及健康教育掌握胃腸減壓的目的和護理要點【學習內(nèi)容學習內(nèi)容】1、病例介紹2、胃穿孔的概念、生理及病理3、胃穿孔的臨床表現(xiàn)及處理原則4、常見護理診斷及護理措施5、相關知識的介紹【病例介紹病例介紹】患者劉祖光，男性，79歲，住院號：121062，因“腹痛3天，加重2小時”，于2016年03月07日急診平車送入院，診斷：腹痛查因。患者意識清，急性痛苦面容，查體：T36.3，P78次/分，R20次/分，BP132/71mmHg。?？魄闆r：腹平坦，無胃

2、腸型，無腹壁靜脈怒張，上腹部劍突下及右側(cè)腹肌緊張，明顯壓痛反跳痛，結(jié)腸充氣實驗陽性，腸鳴音3次/分?！据o助檢查輔助檢查】B超：腹腔少量積氣（消化道穿孔？具體請結(jié)合臨床）。肝小低至無回聲區(qū)（肝囊腫？建議彩超復查）。前列腺鈣化斑。肝、脾、胰、雙腎、雙輸尿管、膀胱聲像圖未見明顯異常。DR：1、胃腸道穿孔；2、支氣管疾患。CT：1、胃腸道穿孔；2、肝囊腫；3、腹主動脈及髂動脈粥樣硬化?！局委熯^程治療過程】2016-03-07 急診送手術室在全身麻醉下行腹腔鏡探查+胃竇部前壁穿孔修補術，術程順利，術后抗炎、止血、護胃、促進傷口愈合、營養(yǎng)支持對癥治療于2016-03-17出院【胃穿孔的定義胃穿孔的定義】定

3、義：胃、十二指腸穿孔是活動期胃、十二指腸潰瘍，逐漸向深部侵蝕，穿過漿膜層，導致胃內(nèi)容物進入腹腔，引起腹膜炎的一種常見急腹癥?！窘馄噬斫馄噬怼?、分三區(qū)：胃底部、胃體部、幽門部2、胃壁結(jié)構 四層 （粘膜粘膜下肌層漿膜）3、功能：貯存食物和消化食物 運動和分泌（主要是胃液）4、胃酸分泌： A、自然分泌（基礎胃酸） B、刺激性分泌 頭相、胃相、腸相【病因病理病因病理】 既往有潰瘍病病史，穿孔前數(shù)日癥狀加重。情緒波動、過度疲勞、刺激性飲食或服用皮質(zhì)激素藥物等是誘因。好發(fā)于十二指腸球部前壁胃潰瘍穿孔好發(fā)于胃小彎、胃竇及其他部位。急性穿孔 胃酸、膽汁、胰液和食物 腹腔 化學性腹膜炎（劇烈腹痛、大量腹腔

4、滲出液） 休克。【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】（一）癥狀（一）癥狀 : : 1、腹痛：突然發(fā)生劇烈腹痛是胃穿孔的最初最經(jīng)常和最重要的癥狀。疼痛最初開始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，但也有陣發(fā)生性加重。疼痛很快擴散至全腹部，可擴散到肩部呈刺痛或酸痛感覺。 2、休克癥狀：穿孔初伴有休克癥狀，面色蒼白、出冷汗、脈搏細速、血壓下降等表現(xiàn)。病情發(fā)展至細菌性腹膜炎和腸麻痹，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克現(xiàn)象。 3、惡心、嘔吐：腸麻痹時加重，有腹脹，便秘等 4、其他癥狀：發(fā)燒、脈快、白細胞增加等現(xiàn)象，但一般都在穿孔后數(shù)小時出現(xiàn)。 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】（二）體征（二）體征: : 1、視： 急性面容，

5、表情痛苦，仰臥微屈膝、不愿移動,舟狀腹、腹式呼吸減弱或消失； 2、觸：全腹有明顯的壓痛、反跳痛，肌緊張呈“板樣”強直，以左上腹部最為明顯； 3、叩：肝濁音界縮小或消失，可有移動性濁音 4、聽：腸鳴音減弱或消失。 5、感染加重可出現(xiàn)發(fā)熱、脈快、腸麻痹、感染性休克。 【處理原則處理原則】1 1、非手術治療、非手術治療（一）適應證： 空腹穿孔，污染輕； 全身情況好、病情輕； 無出血、幽門梗阻及惡變等。（二）措施： 禁食、持續(xù)胃腸減壓； 輸液：維持水、電平衡、給予營養(yǎng)支持； 抗生素 制酸藥物（H受體阻斷劑/質(zhì)子拮抗劑）。 治療68小時后病情仍繼續(xù)加重，立即行手術治療。 【處理原則處理原則】 2 2、

6、手術治療手術治療 （主要）（主要） 單純穿孔縫合胃大部切除術：畢羅式/畢羅式穿孔縫合術加高選擇性迷走神經(jīng)切斷選擇性迷走神經(jīng)切斷術加胃竇切除術。 【主要護理診斷主要護理診斷】疼痛：與消化道穿孔后消化液對腹膜的強烈刺激以及術后疼痛：與消化道穿孔后消化液對腹膜的強烈刺激以及術后切口疼痛有關。切口疼痛有關。體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術后禁食體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術后禁食水有關。水有關。焦慮和恐懼：與病人對疾病的恐懼、擔心治療效果和預后焦慮和恐懼：與病人對疾病的恐懼、擔心治療效果和預后有關。有關。潛在并發(fā)癥：腹腔內(nèi)殘余膿腫與消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎潛在并發(fā)癥：腹腔內(nèi)殘余

7、膿腫與消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎有關。有關。低效性呼吸形態(tài)：與痰液粘稠、無力咳痰使氣管堵塞有關低效性呼吸形態(tài)：與痰液粘稠、無力咳痰使氣管堵塞有關有皮膚完整性受損的危險：與病人高齡、消瘦、長期臥床有有皮膚完整性受損的危險：與病人高齡、消瘦、長期臥床有關關【護理目標護理目標】1 1、病人恐懼減輕或緩解、病人恐懼減輕或緩解2 2、疼痛減輕或緩解、疼痛減輕或緩解3 3、營養(yǎng)狀況得到改善、營養(yǎng)狀況得到改善4 4、體液維持平衡、體液維持平衡5 5、并發(fā)癥得到預防、及時發(fā)現(xiàn)與處理、并發(fā)癥得到預防、及時發(fā)現(xiàn)與處理6 6、病人住院期間皮膚完整病人住院期間皮膚完整【護理措施護理措施】（一）緩解疼痛（一）緩解疼痛1 1

8、、禁食水，持續(xù)胃腸減壓：減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入、禁食水，持續(xù)胃腸減壓：減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。腹腔。2 2、體位：術后麻醉清醒后取低半臥位，減少切口縫合、體位：術后麻醉清醒后取低半臥位，減少切口縫合處張力，減輕疼痛和不適。處張力，減輕疼痛和不適。3 3、對切口疼痛所致的不適，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。、對切口疼痛所致的不適，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。4 4、采取有效措施（如與他人交談等）分散病人的注意、采取有效措施（如與他人交談等）分散病人的注意力，使其放松。力，使其放松。5 5、為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息、為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠和睡眠【護理措施護理措

9、施】（二）維持體液平衡（二）維持體液平衡1.1.觀察病情變化：觀察病情變化：嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量以嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量以及引流情況，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量、顏色和性及引流情況，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量、顏色和性質(zhì)。質(zhì)。2.2.靜脈輸液：靜脈輸液：根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。輸液速度，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。3 3. .飲食：飲食：暫禁食，肛門排氣，胃管拔除當日可飲少量水或暫禁食，肛門排氣，胃管拔除當日可飲少量水或米湯，第二天進全流質(zhì)飲食，若無腹痛、腹脹等不適，第三天米

10、湯，第二天進全流質(zhì)飲食，若無腹痛、腹脹等不適，第三天進半流質(zhì)飲食，以稀飯為好，第進半流質(zhì)飲食，以稀飯為好，第10-1410-14天可進普食。少進食牛天可進普食。少進食牛奶、豆類等產(chǎn)氣的食物，忌生、冷、硬及刺激食物。進食應少奶、豆類等產(chǎn)氣的食物，忌生、冷、硬及刺激食物。進食應少量多餐、循序漸進。量多餐、循序漸進。【護理措施護理措施】 （三）心理護理（三）心理護理1 1. .理解和關心病人，告知病人疾病和術后的相關理解和關心病人，告知病人疾病和術后的相關知識知識2 2. .鼓勵病人表達自身感受和自我放松的方法鼓勵病人表達自身感受和自我放松的方法3 3. .和病人家屬多溝通，家屬和朋友給與關心與和病

11、人家屬多溝通，家屬和朋友給與關心與支持使其積極配合治療支持使其積極配合治療【護理措施護理措施】 （四）預防腹腔內(nèi)殘余膿腫（四）預防腹腔內(nèi)殘余膿腫1.1.體位：體位：全麻清醒后取半臥位，以利于漏出的消化液積全麻清醒后取半臥位，以利于漏出的消化液積聚于盆腔最低位和引流；同時也減少毒素的吸收。聚于盆腔最低位和引流；同時也減少毒素的吸收。2.2.按醫(yī)囑應用抗生素，控制感染。按醫(yī)囑應用抗生素，控制感染。3.3.保持腹腔引保持腹腔引流管通流管通暢：暢：妥善固定引流管：病人臥妥善固定引流管：病人臥床時引流管固定于床旁，起床時固定于衣服上；引流管的床時引流管固定于床旁，起床時固定于衣服上；引流管的長度要適宜。

12、保持引流通暢：確保有效的負壓吸引，防長度要適宜。保持引流通暢：確保有效的負壓吸引，防止引流管被血細胞凝集塊堵塞；避免引流管受壓、扭曲和止引流管被血細胞凝集塊堵塞；避免引流管受壓、扭曲和折疊。觀察和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)；如發(fā)現(xiàn)異折疊。觀察和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)；如發(fā)現(xiàn)異常情況，應及時通知醫(yī)生。嚴格無菌操作；每日更換引常情況，應及時通知醫(yī)生。嚴格無菌操作；每日更換引流袋，防止感染。流袋，防止感染。【護理措施護理措施】（五）保持呼吸道通暢（五）保持呼吸道通暢1.1.遵醫(yī)囑給予病人鼻導管給氧，注意密切觀察氧遵醫(yī)囑給予病人鼻導管給氧，注意密切觀察氧療效果。療效果。2.2.注意保持吸入氧氣的濕

13、化，避免干燥的氧氣對注意保持吸入氧氣的濕化，避免干燥的氧氣對呼吸道產(chǎn)生刺激和粘液栓的形成。呼吸道產(chǎn)生刺激和粘液栓的形成。3.3.指導有效咳嗽指導有效咳嗽, , 鼓勵患者進行咳嗽咳痰。鼓勵患者進行咳嗽咳痰?！咀o理措施護理措施】（六）（六） 病人住院期間皮膚完整病人住院期間皮膚完整1 1. .協(xié)助病人協(xié)助病人q2hq2h翻身拍背，嚴格進行床旁交接班，翻身拍背，嚴格進行床旁交接班，搬動病人時避免托拉拽等動作，防止擦傷搬動病人時避免托拉拽等動作，防止擦傷2 2. .使用保護措施，如氣墊床。使用保護措施，如氣墊床。3 3. .及時更換潮濕污染的被服，保持床單位清潔平及時更換潮濕污染的被服，保持床單位清潔

14、平整。整。4.4.遵醫(yī)囑給與營養(yǎng)支持，如脂肪乳等增強免疫力遵醫(yī)囑給與營養(yǎng)支持，如脂肪乳等增強免疫力【護理措施護理措施】（七）并發(fā)癥的觀察及護理：（七）并發(fā)癥的觀察及護理：1.1.術后出血術后出血：術后胃管內(nèi)不斷吸出新鮮血液，：術后胃管內(nèi)不斷吸出新鮮血液，2424小時后小時后仍不停止，則為術后出血。一般行非手術止血，包括禁食、仍不停止，則為術后出血。一般行非手術止血，包括禁食、應用止血藥和輸新鮮血。當非手術療法不能止血或出血量大應用止血藥和輸新鮮血。當非手術療法不能止血或出血量大時，應行手術止血時，應行手術止血2.2.感染感染：術后可能出現(xiàn)腹腔或切口感染。：術后可能出現(xiàn)腹腔或切口感染?；颊咭话慊?/p>

15、者一般術后術后3 35 5天體溫逐漸恢復正常天體溫逐漸恢復正常，切口疼痛消失。若此時體溫反切口疼痛消失。若此時體溫反而增高，局部出現(xiàn)疼痛和壓痛，提示炎癥的存在。給予拆而增高，局部出現(xiàn)疼痛和壓痛，提示炎癥的存在。給予拆除部分縫線，充分引流，每日傷口換藥。除部分縫線，充分引流，每日傷口換藥。3.3.吻合口梗阻吻合口梗阻：吻合口梗阻表現(xiàn)為患者拔除胃管或進食：吻合口梗阻表現(xiàn)為患者拔除胃管或進食后腹脹，伴有嘔吐胃內(nèi)容物可混有膽汁液體。經(jīng)禁食、輸液后腹脹，伴有嘔吐胃內(nèi)容物可混有膽汁液體。經(jīng)禁食、輸液等保守治療后水腫消失自行緩解。等保守治療后水腫消失自行緩解。 并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理4 4吻合

16、口瘺或殘端破裂：吻合口瘺或殘端破裂：多發(fā)生于多發(fā)生于術后術后3 3天，天，出現(xiàn)上腹部突然或局部明顯疼痛。腹肌緊張等急性出現(xiàn)上腹部突然或局部明顯疼痛。腹肌緊張等急性彌漫性腹膜炎癥狀彌漫性腹膜炎癥狀5 5頃倒綜合癥：頃倒綜合癥：進甜食進甜食2020秒，出現(xiàn)劍突下不適，秒，出現(xiàn)劍突下不適，心悸，乏力，出汗，頭暈，惡心，嘔吐甚至虛脫，心悸，乏力，出汗，頭暈，惡心，嘔吐甚至虛脫，出現(xiàn)癥狀時讓病人進食，尤其是糖，少量多餐防止出現(xiàn)癥狀時讓病人進食，尤其是糖，少量多餐防止發(fā)生發(fā)生【護理評價護理評價】1.1.病人疼痛癥狀緩解至消失。病人疼痛癥狀緩解至消失。2.2.病人的體液基本保持平衡，營養(yǎng)狀況得到改善。病人的

17、體液基本保持平衡，營養(yǎng)狀況得到改善。3.3.病人焦慮和恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定。病人焦慮和恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定。4.4.潛在并發(fā)癥未發(fā)生或發(fā)生后得到及時處理。潛在并發(fā)癥未發(fā)生或發(fā)生后得到及時處理。5.5.病人呼吸癥狀改善，痰液減少能咳出。病人呼吸癥狀改善，痰液減少能咳出。6.6.病人住院期間皮膚完整。病人住院期間皮膚完整?！窘】到逃】到逃?.1.告之病人及家屬有關消化道潰瘍和穿孔的知識，使之告之病人及家屬有關消化道潰瘍和穿孔的知識，使之能更好的配合術后自我護理。能更好的配合術后自我護理。2.2.消化道疾病的預防：消化道疾病的預防： 少吃油炸、腌制、生冷食刺激性食物。少吃油炸、腌制、

18、生冷食刺激性食物。 規(guī)律飲食：研究表明，有規(guī)律地進餐，定時定量，可形成條規(guī)律飲食：研究表明，有規(guī)律地進餐，定時定量，可形成條件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化; ; 定時定量：要做到每餐食量適度，每日定時定量：要做到每餐食量適度，每日3 3餐定時，到了規(guī)定時餐定時，到了規(guī)定時間，不管肚子餓不餓，都應主動進食，避免過饑或過飽。間，不管肚子餓不餓，都應主動進食，避免過饑或過飽。 溫度適宜：飲食的溫度應以溫度適宜：飲食的溫度應以“不燙不涼不燙不涼”為度。為度。 【健康教育健康教育】 細嚼慢咽：細嚼慢咽：以減輕胃腸負擔。對食物充分咀嚼次數(shù)愈多，隨以減輕胃腸負擔

19、。對食物充分咀嚼次數(shù)愈多，隨之分泌的唾液也愈多，對胃黏膜有保護作用。之分泌的唾液也愈多，對胃黏膜有保護作用。 飲水擇時：飲水擇時：最佳的飲水時間是晨起空腹時及每次進餐前最佳的飲水時間是晨起空腹時及每次進餐前1 1小小時，餐后立即飲水會稀釋胃液，用湯泡飯也會影響食物的消化。時，餐后立即飲水會稀釋胃液，用湯泡飯也會影響食物的消化。 避免刺激：避免刺激：不吸煙，因為吸煙使胃部血管收縮，影響胃壁細不吸煙，因為吸煙使胃部血管收縮，影響胃壁細胞的血液供應，使胃黏膜抵抗力降低而誘發(fā)胃病。應少飲酒，胞的血液供應，使胃黏膜抵抗力降低而誘發(fā)胃病。應少飲酒，少吃辣椒、胡椒等辛辣食物。少吃辣椒、胡椒等辛辣食物。 3. 3. 定期檢查，遇有癥狀明顯變化，應及時就診檢查。定期檢查，遇有癥狀明顯變化，應及時就診檢查。 【胃腸減壓護理胃腸減壓護理】（1）胃腸減壓期間應禁食、禁飲，一般應停服藥物（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出，尤其是外科手術后胃腸減壓，胃管一般置于胃腸吻合的遠端，一旦胃管或胃輸管 脫出應及時報告醫(yī)生，切勿再次下管。因下