呼吸喹諾酮類藥物在社區(qū)獲得性肺炎中的應(yīng)用

1、呼吸喹諾酮類藥物在社區(qū)獲呼吸喹諾酮類藥物在社區(qū)獲得性肺炎中的應(yīng)用得性肺炎中的應(yīng)用學(xué) 生：王曉青指導(dǎo)老師：肖軼雯目目 錄錄 社區(qū)獲得性肺炎概述社區(qū)獲得性肺炎概述 CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議 呼吸喹諾酮類藥物的特點呼吸喹諾酮類藥物的特點社區(qū)獲得性肺炎概述社區(qū)獲得性肺炎概述 Community-acquired pneumonia，CAP ，是感染，是感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁，即廣義的肺間質(zhì)）炎癥；性肺實質(zhì)（含肺泡壁，即廣義的肺間質(zhì)）炎癥； 在醫(yī)院外罹患的，包括具有明確潛伏期的病原體在醫(yī)院外罹患的，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎；感染

2、而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎； 臨床診斷依據(jù)臨床診斷依據(jù)1社區(qū)獲得性肺炎概述社區(qū)獲得性肺炎概述新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴有胸痛膿性痰，伴或不伴有胸痛發(fā)熱發(fā)熱肺實變體征和（或）聞及濕性啰音肺實變體征和（或）聞及濕性啰音WBC10109/L，伴或不伴有細(xì)胞核左移，伴或不伴有細(xì)胞核左移胸部胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液伴或不伴胸腔積液以上任意一條以上任意一條 + 除外以下疾病除外以下疾病肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病

3、、肺水腫、肺不肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等不同人群常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇1青壯年、或無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等（1）青霉素類（青霉素、阿莫西林等）；（2）多西環(huán)素（強力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)脂類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡拉莫拉菌等(1)第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)

4、酯類；（2）-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類需入院治療、但不需要收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類不同人群的CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議需入住ICU的重癥患者A

5、組：無銅綠假單胞菌感染危險因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；（3）靜脈注射-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素A組常見病原體+銅綠假單胞菌（1）具有抗銅綠假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類；（

6、2）具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類不同人群的CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇11中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南J.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006,29(10)：651-655.2007年美國胸科學(xué)會和美國感染病協(xié)會年美國胸科學(xué)會和美國感染病協(xié)會（IDSA/ATS）指南）指南2CAP分組條件選擇第一組無心肺疾病、無修正因子首選新大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素第二組有心肺疾病或修正因子的門診患者可單獨使用呼吸喹諾酮類第三組輕、中癥住院患者可單獨使用呼吸喹諾酮類第四

7、組 4A組無銅綠假單胞菌高危因素的重癥患者可單獨靜脈使用呼吸喹諾酮類 4B組有銅綠假單胞菌高危因素的重癥患者可靜脈注射用抗銅綠假單胞菌的喹諾酮類藥物聯(lián)合靜脈用具有抗銅綠假單胞菌的-內(nèi)酰胺類藥物2Mandell L A,Wunderink R G,Anzueto A,et al.Infectious Diseases Society of American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community- acquired pneumonia in adultsJ.CID,2007,44(Suppl2):s

8、27- s72.2009年我國年我國喹諾酮類抗菌藥在感染病治療中的適喹諾酮類抗菌藥在感染病治療中的適應(yīng)證及其合理應(yīng)用應(yīng)證及其合理應(yīng)用:專家共識專家共識3中指出：中指出： 主要病原 宜選品種3”專家共識”編寫組.喹諾酮類抗菌藥在感染病治療中的適應(yīng)證及其合理應(yīng)用:專家共識J.中國感染與化療雜志.2009.9(2).81-87.喹諾酮喹諾酮氟喹諾酮氟喹諾酮呼吸喹諾酮呼吸喹諾酮呼吸喹諾酮類藥物的特點呼吸喹諾酮類藥物的特點“呼吸呼吸”由來：抗菌譜與環(huán)丙沙星等老一代喹諾酮類比較由來：抗菌譜與環(huán)丙沙星等老一代喹諾酮類比較肺炎鏈球肺炎鏈球菌菌呼吸道呼吸道非典型非典型病原體病原體厭氧菌厭氧菌G-菌菌治療社區(qū)感染

9、的三大類藥物比較治療社區(qū)感染的三大類藥物比較4常見致病菌常見致病菌呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮類-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌（耐藥增多）（耐藥增多）流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌或或卡他莫拉菌卡他莫拉菌肺炎支原體肺炎支原體0肺炎衣原體肺炎衣原體0嗜肺軍團菌嗜肺軍團菌0（：通常敏感 ：敏感性/耐藥性不確定 0：通常耐藥） 4桑福德.熱病(新譯第43版).中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社.2013.71-76.成員：成員：呼吸喹呼吸喹諾酮諾酮左氧氟左氧氟沙星沙星吉米沙吉米沙星星莫西沙莫西沙星星加替沙加替沙星星左氧氟沙星左氧氟沙星5 第一個上市的呼吸喹諾酮類藥物；第一個上市的呼吸喹諾酮類藥物

10、； 氧氟沙星的光學(xué)活性氧氟沙星的光學(xué)活性-L型異構(gòu)體，抗菌活性是氧氟沙星的型異構(gòu)體，抗菌活性是氧氟沙星的 2 倍；倍； 對對 G+球菌的抗菌作用明顯優(yōu)于環(huán)丙沙星，對肺炎鏈球菌球菌的抗菌作用明顯優(yōu)于環(huán)丙沙星，對肺炎鏈球菌的的MIC90 為為 12 ug/mL； 對肺炎衣原體和嗜肺軍團菌等非典型病原菌的活性優(yōu)于環(huán)對肺炎衣原體和嗜肺軍團菌等非典型病原菌的活性優(yōu)于環(huán)丙沙星；丙沙星； 抗銅綠假單胞菌作用強；抗銅綠假單胞菌作用強；5楊淑桂,郭冬杰,陸進.呼吸喹諾酮類藥物在社區(qū)獲得性肺炎中的應(yīng)用J.中國藥物警戒.2010.7(6).363-365.加替沙星加替沙星5 與環(huán)丙沙星等早期同類藥物相比，最大特點是

11、拓寬了抗菌與環(huán)丙沙星等早期同類藥物相比，最大特點是拓寬了抗菌譜，其抗譜，其抗G+菌、菌、G-菌和厭氧菌的活性顯著；菌和厭氧菌的活性顯著； 與氧氟沙星有相似的抗綠膿單胞菌活性，與氧氟沙星有相似的抗綠膿單胞菌活性，MIC90 為為 4mg/L； 對流感嗜血桿菌、軍團菌、幽門螺旋桿菌、金黃色葡萄球?qū)α鞲惺妊獥U菌、軍團菌、幽門螺旋桿菌、金黃色葡萄球菌均有很高活性；菌均有很高活性； 對耐青霉素和大環(huán)內(nèi)酯類藥物的肺炎鏈球菌以及對氨芐西對耐青霉素和大環(huán)內(nèi)酯類藥物的肺炎鏈球菌以及對氨芐西林產(chǎn)生耐藥性的流感嗜血桿菌均有效；林產(chǎn)生耐藥性的流感嗜血桿菌均有效；5楊淑桂,郭冬杰,陸進.呼吸喹諾酮類藥物在社區(qū)獲得性肺炎

12、中的應(yīng)用J.中國藥物警戒.2010.7(6).363-365.莫西沙星莫西沙星6 第第4代氟喹諾酮類；代氟喹諾酮類； 8-甲氧基提高抗厭氧菌活性，大大降低光毒性；甲氧基提高抗厭氧菌活性，大大降低光毒性； 7位基團結(jié)構(gòu)加強抗位基團結(jié)構(gòu)加強抗G+活性保持了抗活性保持了抗G-活性；活性； 對典型病原體如肺炎支原體肺炎衣原體、軍團菌活性大大對典型病原體如肺炎支原體肺炎衣原體、軍團菌活性大大增強；增強； 莫西沙星對結(jié)核分枝桿菌有較強活性，尤其是耐鏈霉素和莫西沙星對結(jié)核分枝桿菌有較強活性，尤其是耐鏈霉素和耐異煙肼菌株，其作用與利福平相當(dāng)或略強。耐異煙肼菌株，其作用與利福平相當(dāng)或略強。6林文宏,盧海燕,饒智

13、輝.莫西沙星與左氧氟沙星治療社區(qū)獲得性肺炎的Meta分析.中華全科醫(yī)學(xué).2014.12(1).101-103.吉米沙星吉米沙星7 第第4代氟喹諾酮類；代氟喹諾酮類； 抗抗G+球菌活性明顯，甲肟基增強抗肺炎鏈球菌活性；球菌活性明顯，甲肟基增強抗肺炎鏈球菌活性； 氨基吡咯烷基增強抗氨基吡咯烷基增強抗G+及銅綠活性；及銅綠活性； 環(huán)丙基保留了對環(huán)丙基保留了對G-菌的活性菌的活性7李月,姜大慶.甲磺酸吉米沙星片治療下呼吸道感染147例J.醫(yī)藥導(dǎo)報.2011,30(11).1453-1454.抗菌譜對比抗菌譜對比4,5,8常見病原菌環(huán)丙沙星左氧氟沙星加替沙星莫西沙星吉米沙星肺炎球菌（環(huán)丙的2-4倍）（環(huán)

14、丙、左氧的4-64倍）（環(huán)丙的30-60倍，左氧的15-30倍）甲氧西林敏感的金葡菌（環(huán)丙、左氧的4-16倍）甲氧西林耐藥的金葡菌00流感嗜血桿菌（優(yōu)于環(huán)丙、左氧）克雷伯菌銅綠假單胞菌：通常敏感 ：敏感性/耐藥性不確定 0：通常耐藥 空白為無資料抗菌譜對比抗菌譜對比4,5,8常見病原菌環(huán)丙沙星左氧氟沙星加替沙星莫西沙星吉米沙星卡他莫拉菌軍團菌（環(huán)丙的8倍）衣原體（環(huán)丙的8倍）肺炎支原體（環(huán)丙的16倍，左氧的4倍）（環(huán)丙的8倍）（左氧的2-4倍）脆弱擬桿菌00（環(huán)丙的4-16倍）梭菌屬（非艱難梭菌）+4桑福德.熱病(新譯第43版).中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社.2013.71-76.5楊淑桂,郭冬杰,

15、陸進.呼吸喹諾酮類藥物在社區(qū)獲得性肺炎中的應(yīng)用J.中國藥物警戒.2010.7(6).363-365. 8中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司,衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.國家抗微生物治療指南.人民衛(wèi)生出版社.2012.196-200.在痰液中的分布特點在痰液中的分布特點藥 物在痰液中的分布9環(huán)丙沙星在痰液、肺組織中均可達到有效藥物分布；靜脈滴注100mg后肺組織濃度為2.64ng/kg左氧氟沙星口服200mg后痰液中濃度為4.36mg/L加替沙星靜脈注射400mg后肺泡巨噬細(xì)胞濃度達77.32mg/L莫西沙星口服400mg后，肺泡巨噬細(xì)胞濃度為56.7mg/L吉米沙星缺少資料9李煥德,周勝華.抗菌藥物臨床

16、應(yīng)用指導(dǎo)手冊（第二版）湖南科學(xué)技術(shù)出版社.2014.4呼吸喹諾酮類藥物安全性呼吸喹諾酮類藥物安全性不良反應(yīng)10喹諾酮類普通典型不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)特殊不良反應(yīng)包括：光敏反應(yīng)、QT間期延長和相關(guān)心律失常、腱鞘炎、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、肝臟損害左氧氟沙星 反應(yīng)輕，未見嚴(yán)重反應(yīng)加替沙星導(dǎo)致血糖改變（低血糖或高血糖），最嚴(yán)重莫西沙星致QTc延長，出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速吉米沙星皮疹10肖永紅.四大呼吸道喹諾酮類藥療效對比.醫(yī)藥經(jīng)濟報.2006.7.10(4).總結(jié)：總結(jié)：1、2006年我國年我國社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南推薦推薦CAP患者的初始經(jīng)驗性治療抗菌藥物選擇：患者的初始經(jīng)驗性治

17、療抗菌藥物選擇： 門診患者無論是青壯年還是老年人，無論是否合并基礎(chǔ)疾病均門診患者無論是青壯年還是老年人，無論是否合并基礎(chǔ)疾病均可單用呼吸喹諾酮類抗菌藥物，建議年齡可單用呼吸喹諾酮類抗菌藥物，建議年齡65歲，存在基礎(chǔ)疾病的患?xì)q，存在基礎(chǔ)疾病的患者可首選呼吸喹諾酮類抗菌藥物；者可首選呼吸喹諾酮類抗菌藥物； 需住院治療但不需收住重癥監(jiān)護病房（需住院治療但不需收住重癥監(jiān)護病房（ICU）的患者可單用靜脈）的患者可單用靜脈注射喹諾酮類藥物；注射喹諾酮類藥物； 需入住需入住ICU的重癥患者，無銅綠假單胞菌感染危險因素，可靜脈的重癥患者，無銅綠假單胞菌感染危險因素，可靜脈注射喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；注射喹諾酮

18、類聯(lián)合氨基糖苷類； 需入住需入住ICU的重癥患者，有銅綠假單胞菌感染危險因素，可靜脈的重癥患者，有銅綠假單胞菌感染危險因素，可靜脈注射喹諾酮類聯(lián)合具有抗假單胞菌活性的注射喹諾酮類聯(lián)合具有抗假單胞菌活性的 - 內(nèi)酰胺類。內(nèi)酰胺類。2、國外、國外“指南指南”中對于中對于 CAP 的經(jīng)驗治療，其喹諾酮類藥物的經(jīng)驗治療，其喹諾酮類藥物的使用指征比我國嚴(yán)格，常在病情較重，或合并心肺肝疾的使用指征比我國嚴(yán)格，常在病情較重，或合并心肺肝疾病、糖尿病、腫瘤時使用。病、糖尿病、腫瘤時使用。3、2009年我國專家共識指出，在以下情況下使用喹諾酮類年我國專家共識指出，在以下情況下使用喹諾酮類進行進行CAP的經(jīng)驗性治

19、療：的經(jīng)驗性治療： 有慢性心、肺、肝、腎等基礎(chǔ)疾?。幌惹坝新孕?、肺、肝、腎等基礎(chǔ)疾??；先前3個月內(nèi)有抗菌藥使用史個月內(nèi)有抗菌藥使用史的門診患者；的門診患者； 住院、非住院、非ICU及及ICU患者；患者； 有銅綠假單胞菌感染可能者：抗假單胞菌有銅綠假單胞菌感染可能者：抗假單胞菌內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+環(huán)丙沙星或左環(huán)丙沙星或左氧氟沙星氧氟沙星4、呼吸喹諾酮類包括：左氧、加替、莫西、替米沙星，較、呼吸喹諾酮類包括：左氧、加替、莫西、替米沙星，較環(huán)丙沙星等原氟喹諾酮類加強了對肺炎鏈球菌、厭氧菌、環(huán)丙沙星等原氟喹諾酮類加強了對肺炎鏈球菌、厭氧菌、非典型病原體抗菌譜，其中左氧、莫西在臨床使用較多。非典型病原體抗菌譜，其中左氧、莫西在臨床使用較多。參考文獻：參考文獻：1中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南J.中華結(jié)核和呼吸雜志.2006,29(10)：651-655.2Mandell L A,W