顱腦結(jié)核影像應(yīng)用新進(jìn)展

1、顱腦結(jié)核影像應(yīng)用新進(jìn)展魏常輝1 蔡春仙2(1四川省瀘州醫(yī)學(xué)院 四川 瀘州641100)(2內(nèi)江市第二人民醫(yī)院放射科四川內(nèi)江641100)【摘要】近年來，由于結(jié)核耐藥菌的產(chǎn)牛及人類獲得性免疫缺陷綜合征發(fā)病 率的升高，結(jié)核病人日趨增多；2012年全球新發(fā)結(jié)核病人約8600萬，其中1300 萬人死于結(jié)核。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核約占活動性結(jié)核的1%,占肺外結(jié)核的5%15%, 是結(jié)核病最嚴(yán)重的類型。顱腦結(jié)核與脊髓結(jié)核比例約為42： 1,占中樞神經(jīng)系統(tǒng) 結(jié)核的大部。為提高顱腦結(jié)核的臨床認(rèn)知能力及早期診斷，作者復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)資 料，結(jié)核顱內(nèi)結(jié)核的臨床、病理及影像學(xué)表現(xiàn)作一綜述?！娟P(guān)鍵詞】顱腦結(jié)核；ct；影像【中圖分

2、類號】r445【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】a【文章編號】2095-1752 (2015) 10-0048-02the new progress of cerebral tuberculosis image applicationwei changhuiluzhou medical school of sichuan province, luzhou 641100,china;cai chunxianthe second people's hospital of neijiang city, sichuanprovince, neijiang 641100, chinaabstract in rece

3、nt years, due to the formation of drug-resistant tuberculosis bacteria and human higher the incidenee of acquired immune deficiency syndrome, tuberculosis (tb) in creasing. global new tb cases in 2012 about 86 million, 13 millio n of them died of tuberculosis. the central nervous system tuberculosis

4、 (tb) is the most serious type. the proportion of cerebral tuberculosis with spinal tuberculosis is about 42:1. large proportion patient was the central nervous system tuberculosis. in order to improve the clinical understanding of cerebral tuberculosis, and early diagnosis of this disease, combined

5、 with the literature, the author reviewed on the clinical and pathology and the imaging findings of cerebral tuberculosis.【key words cerebral tuberculosis; computed tomography （ct）; image1 臨床表現(xiàn)顱腦結(jié)核可發(fā)生于任何年齡，我國主要見于兒童和青少年；發(fā)達(dá)國家主要發(fā) 生于成人，患者通常伴有免疫缺陷。顱腦結(jié)核臨床表現(xiàn)多樣，本病多數(shù)呈慢性或 亞急性起病，最常見的表現(xiàn)是顱內(nèi)高壓和神經(jīng)系統(tǒng)損害?？捎薪Y(jié)核中毒癥狀，如 發(fā)

6、熱、盜汗、體重減輕等。合并結(jié)核性腦膜炎時可岀現(xiàn)腦膜刺激征。但主要取決 于以下因素：1）患者的機體反應(yīng)；2）病灶的部位、多少；3）是否合并結(jié)核性 腦膜炎；4）有無結(jié)核性腦膜炎的其他并發(fā)癥。2 病理結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核灶蔓延累及軟腦膜、蛛網(wǎng)膜及腦室引起的，伴有基底池 慢性肉芽腫性炎癥，易累及后組顱神經(jīng)，阻塞腦脊液通路，引起腦膜動脈內(nèi)膜及 間質(zhì)炎，引起缺血和腦梗死；蛛網(wǎng)膜炎致腦脊液冋流障礙引起交通性腦積水，或 炎性滲出物阻塞導(dǎo)水管及第四腦室孔引起梗阻性腦積水。結(jié)核性腦炎早期以炎性滲出為主，富含巨噬細(xì)胞，而膠原纖維含量少。隨后 出現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)，其中心出現(xiàn)干酪性物質(zhì)，當(dāng)結(jié)核結(jié)節(jié)融合為較大結(jié)核瘤吋，因纖 維瘢

7、痕組織的形成和吞噬過程中自由基的產(chǎn)生，干酪樣物質(zhì)會出現(xiàn)不同程度的液 化、壞死。干酪壞死區(qū)周圍可有類上皮細(xì)胞、郎罕氏巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等積聚。 晚期結(jié)核瘤周圍的包膜可發(fā)生鈣化。病灶多發(fā)生于幕上，尤其是額、頂葉灰白質(zhì) 交界區(qū)，通常位于中線旁區(qū)。結(jié)核性膿腫、顱內(nèi)結(jié)核瘤、播散性顱內(nèi)結(jié)核均為結(jié) 核性腦炎的不同表現(xiàn)形式，可同時存在。3 影像學(xué)表現(xiàn)科學(xué)技術(shù)日新月異，各種影像檢查方法亦層岀不窮，如ct、mrk pet-ct 等，kingsley dp等報道稱，ct和mri已經(jīng)能將越來越多的顱內(nèi)病變直觀地呈 現(xiàn)在我們眼前。本文主要對ct、mri在顱內(nèi)結(jié)核的臨床應(yīng)用新進(jìn)展做一綜述。3.1 ct檢查在顱腦結(jié)核的應(yīng)用c

8、t檢查組成了結(jié)核性腦膜炎與其他腦炎鑒別診斷的重要部分；盡管不能替 代微生物診斷，但作為一項非侵入性的快速檢查方法，能為迅速啟動治療和改善 預(yù)后提供重要信息。有專家共識提出，顱腦結(jié)核在ct上表現(xiàn)為基底池腦膜強化、 顱腦結(jié)核瘤、急性腦梗死、腦積水和增強前基底池區(qū)高密度，以腦膜強化和腦積 水最為普遍，特異性分別為76%和66%,而其他特征罕見，即便沒有出現(xiàn)也不能 排除結(jié)核性腦膜炎診斷。根據(jù)英國傳染病治療指南，每一個結(jié)核病患者均應(yīng)做頭顱增強ct檢查：早 期的腦ct能幫助診斷結(jié)核和提供重要信息，特別是評估是否需要外科介入治療 的腦積水患者有積極的意義。但在增強掃描的時間上有研究發(fā)現(xiàn)，造影劑注射后 立即增

9、強ct掃描不能很好地顯示顱內(nèi)結(jié)核灶的形態(tài)及強化程度，其能力甚至弱 于非螺旋ct檢查（延遲吋間為3060秒）。因為結(jié)核瘤或結(jié)核結(jié)節(jié)的乏血供壁 結(jié)構(gòu)和低速血液循環(huán)導(dǎo)致了造影劑的低穿透性，因此強化方式有所改變。 有人研究延遲5分鐘增強掃描在顱腦結(jié)核診斷中的意義，他們發(fā)現(xiàn)延遲5分鐘增 強掃描：1）在結(jié)核病灶的強化程度、大小及邊緣顯示上意義有所提高，并證實 其在所有類型的顱腦結(jié)核病灶大小的顯示和增厚腦膜廓形上有很大的優(yōu)勢；2） 由于血管斷面在增強即時掃描后強化明顯而延遲5分鐘時弱化，結(jié)核結(jié)節(jié)強化程 度提高，解決了兩者密度上的差異，易于區(qū)分。他們推薦延遲5分鐘增強掃描作 為診斷顱腦結(jié)核的標(biāo)準(zhǔn)化掃描方式。c

10、t檢查在顱腦結(jié)核診斷中意義重大，但是其輻射性始終是最大的不足。3.2 mri檢查在顱腦結(jié)核的應(yīng)用mri可多方位成像，對軟組織分辨率高，是可疑結(jié)核病人最精選的成像模式; 包括常規(guī)對比增強、mr擴散加權(quán)成像、mr波譜成像、彌散張量成像、mr磁敏 感加權(quán)成像、mr灌注成像等，在病變診斷、治療的客觀評估及引導(dǎo)臨床醫(yī)師調(diào) 整治療方案上有一定價值。3.2.1 mri常規(guī)平掃、增強在顱腦結(jié)核的應(yīng)用1）結(jié)核性血管炎是由于基底部滲出性物質(zhì)沿血管走行引起的血管的炎性改 變，結(jié)核性腦膜炎多并發(fā)急性腦梗死，表現(xiàn)為范圍不等的長t1長t2信號影，增 強強化不明顯或呈腦冋樣強化。2）非干酪性結(jié)核瘤一般呈稍低t1高t2信號表

11、 現(xiàn)，增強后強化不一；實性干酪性結(jié)核瘤表現(xiàn)為相對等低tl、t2信號伴隨等 高信號邊緣，由于周圍水腫的存在，邊緣不能分辨；增強后呈邊緣強化；其在 t2上低信號的程度取決于實性干酪物、伴隨的纖維變性和膠質(zhì)增生、巨噬細(xì)胞 浸潤、灶周細(xì)胞浸潤的復(fù)雜關(guān)系；實性中心液化后，在t2上便呈為中心高、邊 緣低信號表現(xiàn)，增強后亦呈邊緣強化。結(jié)核瘤邊緣不規(guī)則，一般人于20mm,伴 隨重度腦水腫和局灶性神經(jīng)功能缺陷。粟粒性腦結(jié)核表現(xiàn)為多發(fā)、類圓形、均勻 環(huán)形強化病灶。3）結(jié)核性腦膿腫罕見，需要手術(shù)處理;whitener等把結(jié)核性腦膿 腫定義為腦實質(zhì)內(nèi)肉眼可見的膿腔、有含急性或慢性炎性細(xì)胞組成并經(jīng)組織學(xué)證 實的血管性肉

12、芽腫壁結(jié)構(gòu)，有m.結(jié)核菌感染。常規(guī)mri表現(xiàn)為大的、孤立的、 常多房的環(huán)形強化灶，壁完整、光滑，伴大面積腦水腫和占位效應(yīng)。3.2.2增強flair、mr灌注在顱腦結(jié)核的應(yīng)用parmar等報道稱增強flair序列相比常規(guī)增強t1wi在發(fā)現(xiàn)軟腦膜的強化上 有更高的特異性；因此有研究指出，沒有確定出病原菌的肯定性腦膜炎患者需要 不斷地檢查以排除結(jié)核性腦膜炎，包括腦部增強flair應(yīng)用。有報道稱增強flair 序列能更顯著地顯示在血腦屏障破壞、增加的蛋白成分和腦積液通路障礙等矛盾 反應(yīng)（定義為抗結(jié)核治療后原有病情加重或新結(jié)核病灶進(jìn)展的短暫性改變）中結(jié) 核瘤的強化表現(xiàn)，明顯優(yōu)于常規(guī)t1wi增強。mr腦灌

13、注成像反映了組織的微血 管分布和血流灌注情況，提供血流動力學(xué)信息等方面的價值。目前常用于腦結(jié)核 的是順磁性對比劑動態(tài)增強mr腦灌注成像，經(jīng)靜脈團(tuán)注順磁性造影劑后立即進(jìn) 行快速mr掃描。3.2.3 mr 擴散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging, dwi）dwi通過測量施加擴散敏感梯度場前后組織發(fā)生的信號強度變化，來檢測組 織中水分子擴散狀態(tài)，以便反映組織微觀結(jié)構(gòu)特點及變化。能幫助早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核 性腦膜炎并發(fā)癥之腦梗死。dwi上有液化壞死的結(jié)核瘤顯示彌散受限，而實性結(jié)核瘤沒有彌散受限，籍此可與t2wi低信號而彌散受限的淋巴瘤相鑒別。 結(jié)核性腦膿腫病灶中心富含粘液樣壞死組織

14、和未受損的炎性細(xì)胞而彌散受限呈dwi高信號、adc低信號表現(xiàn)。3.2.4 磁化率轉(zhuǎn)移成像(magnetization transfer, mt)增強或平掃mt-t1圖像上能清晰顯示常規(guī)增強上看不到或強化不明顯的病 灶;mt-t1wi與flair相結(jié)合有助于個體腦內(nèi)結(jié)核瘤灶的顯示和數(shù)量評估。 mt-t1wi圖像在顯示異常腦膜方面優(yōu)于普通的自選回波序列，表現(xiàn)為平掃高信號 區(qū)并在增強mtt1wi上有進(jìn)一步強化;此外，磁化率轉(zhuǎn)移率(magnetization transfer ratio, mtr)定量分析在腦膜炎病原菌的預(yù)測中有一定價值，低mtr在診斷結(jié) 核性腦膜炎中有一定特異性。從膿腫邊緣開始的m

15、tr定量分析所對應(yīng)的顯著低 mtr能幫助其與化膿性腦膿腫鑒別。3.2.5 磁共振波譜成像(magnetic resonance spectroscopy, mrs)目前常用于顱腦病變的是h1-mrs，其主要代謝產(chǎn)物有：n乙酰門冬氨酸 (n-acetylaspartate, naa)> 肌酸(creatine, cr)> 膽堿(choline, cho) 脂質(zhì) (lip)o腦結(jié)核瘤吋,naa/cr明顯降低，naa/cho輕微降低，cho/cr遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于1； 且結(jié)核瘤有高的脂肪峰，更多的膽堿，naa和cr減少。結(jié)核瘤吋lip峰升高， 岀現(xiàn)lip峰被認(rèn)為是結(jié)核瘤的特點。mrs以高特異性提供

16、了非侵入性的顱內(nèi)結(jié)核 診斷方法，可在腦結(jié)核的早期診斷中發(fā)揮一定的作用，可為早期靶向抗菌治療提 供依據(jù)。定量mt檢測和mrs聯(lián)合應(yīng)用對腦結(jié)核瘤鑒別診斷有一定幫助；顯著 低mtr也能有助于結(jié)核瘤的鑒別。高分辨率體外腦脊液mrs反映了伴有環(huán)丙基 環(huán)類糖、乳酸、醋酸的存在，與mt結(jié)合對結(jié)核性腦膜炎有診斷意義。3.2.6 磁敏感加權(quán)成像(susceptibility-weighted imaging, swi)是利用組織局部磁場不均勻性(如血液或鐵)引起的磁敏感性差異成像，由t2 * wi成像序列的深入研究發(fā)展而來?？赏瑫r獲得磁矩圖、相位圖、最小密度投 影圖以及t2*值及r2*值；swi能提供任何不同于

17、周圍結(jié)構(gòu)磁化率組織的信息， 如缺氧血、含鐵血黃素、鐵蛋白和鈣質(zhì)。每種組織或物質(zhì)在磁場中都會有多少不 一的差別。swi通過結(jié)合濾過圖像及相位圖像實現(xiàn)了血管自身固有的增強，在臨 床血管及靜脈造影中大有幫助，其mip圖相當(dāng)于mra的swi反轉(zhuǎn)模式，在3.0t 設(shè)備上，這種“mra”圖像開始接近于常規(guī)mri質(zhì)量，因此推測swi可用于觀 察結(jié)核性腦膜炎所致血管炎性改變，能一定程度上了解動、靜脈的變形狹窄情況?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 lone ma,ganie fa,ramzan auetal.impact of clinicradiological parameters on the outcome of tr

18、eatment in brain tuberculosis.asian j neurosurg.2014;9(2):62-67.2 hou dl,qu hf,zhang x,etal.multi-slice computed tomography 5-minute delayed sean is superior to immediate sean after contrast media application in characterization of intracranial tuberculosis.med sci monit.2014;20:1556-1562.3 whitener dr.