上海市建筑建材業(yè)企業(yè)內(nèi)部試驗(yàn)室

1、 101/09A上海市建筑建材業(yè)企業(yè)內(nèi)部試驗(yàn)室首次、擴(kuò)項(xiàng)評(píng)估申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位： 會(huì)員證號(hào)： 申請(qǐng)日期： 上海市建設(shè)工程檢測(cè)行業(yè)協(xié)會(huì) 填 表 須 知1. 填寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤、字跡清楚。2. 用墨水筆書(shū)寫(xiě)，不得使用鉛筆或圓珠筆。3. 如書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤需修改，不得涂改，應(yīng)在錯(cuò)誤處中央劃兩條橫線，將正確內(nèi)容書(shū)寫(xiě)在右上角，并在改動(dòng)處加蓋改動(dòng)人印章。4. 本報(bào)告中帶有的條款為可選項(xiàng)，申請(qǐng)人在中打者為有效內(nèi)容。5. 如果填寫(xiě)內(nèi)容超過(guò)表欄的容量，可用A4紙附頁(yè)。6. 本申請(qǐng)書(shū)經(jīng)申報(bào)單位蓋章、法定代表人簽名后生效。 一、申請(qǐng)單位基本情況單位全稱：經(jīng)營(yíng)范圍：詳細(xì)地址：郵政編碼：所屬區(qū)（縣）： 傳真： 電子信箱：法定代表人：職

2、務(wù)：電話：聯(lián)系人：職務(wù)：電話： 行業(yè)信息管理系統(tǒng)城域網(wǎng)入網(wǎng)情況：是否符合SCETIA有關(guān)試驗(yàn)數(shù)據(jù)自動(dòng)采集的要求： 符合 不符合 是否具備與行業(yè)信息管理系統(tǒng)城域網(wǎng)聯(lián)網(wǎng)的條件： 具備 不具備參加比對(duì)情況時(shí)間檢測(cè)項(xiàng)目及檢測(cè)參數(shù)比對(duì)結(jié)果二、申請(qǐng)類型 首次評(píng)估 擴(kuò)項(xiàng)評(píng)估 （原證書(shū)編號(hào)： 有效期至： ）試驗(yàn)室類別： 預(yù)拌混凝土 施工企業(yè) 構(gòu)件 鋼結(jié)構(gòu) 預(yù)拌砂漿 干粉砂漿 水泥中轉(zhuǎn) 節(jié)能材料 墻體材料 外加劑 礦粉 粉煤灰 其他 生產(chǎn)產(chǎn)品：三、評(píng)估依據(jù) DG/TJ08-2042-2008 建設(shè)工程檢測(cè)管理規(guī)程 SCETIA 1012009 企業(yè)內(nèi)部試驗(yàn)室評(píng)估規(guī)范 SCETIA 3012009 建設(shè)工程檢測(cè)測(cè)

3、量設(shè)備管理規(guī)范 有關(guān)的技術(shù)法規(guī)、產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范、技術(shù)規(guī)程 管理體系文件 其他規(guī)范性文件四、人員、設(shè)備和設(shè)施情況試驗(yàn)室設(shè)備設(shè)施：本試驗(yàn)室建于 年月，建筑面積 ，其中試驗(yàn)場(chǎng)地 ，價(jià)值2000元以上的儀器設(shè)備 臺(tái)（套），采用數(shù)據(jù)自動(dòng)采集的測(cè)量設(shè)備 臺(tái)（套）固定資產(chǎn)原值元。試驗(yàn)室人員：現(xiàn)有專職工作人員 名，其中：技術(shù)人員比例為 %，具有工程師及其以上技術(shù)職稱的 名，具有本科及其以上學(xué)歷的 名，持管理檢測(cè)技術(shù)證書(shū)人員名，持設(shè)備管理檢測(cè)技術(shù)證書(shū)人員名，持信息管理檢測(cè)技術(shù)證書(shū)人員 名，持證試驗(yàn)人員 名，檢測(cè)技術(shù)證書(shū)持證人員總計(jì) 名。試驗(yàn)室負(fù)責(zé)人情況姓 名性 別出生年月畢業(yè)學(xué)校最高學(xué)歷所學(xué)專業(yè)技

4、術(shù)職稱本專業(yè)年限聯(lián)系電話 手 機(jī)本專業(yè)工作簡(jiǎn)歷：照片五、申請(qǐng)單位承諾本單位愿意向上海市建設(shè)工程檢測(cè)行業(yè)協(xié)會(huì)提供與評(píng)估有關(guān)的任何信息和資料，保證這些信息和資料是真實(shí)、準(zhǔn)確的，并愿意為評(píng)估工作提供方便。法定代表人（簽名）：申報(bào)單位 （蓋章） 年 月 日六、隨本申請(qǐng)書(shū)提交的文件資料1管理體系文件；2企業(yè)總平面圖及試驗(yàn)室平面布置圖；3人員的社會(huì)保險(xiǎn)證明復(fù)印件；4試驗(yàn)室主任職稱證書(shū)或畢業(yè)證書(shū)原件和復(fù)印件；5. 測(cè)量設(shè)備周期檢定/校準(zhǔn)/檢測(cè)計(jì)劃表；6申請(qǐng)項(xiàng)目及參數(shù)的典型檢測(cè)原始記錄和檢測(cè)報(bào)告各2份；7參加比對(duì)的結(jié)果證明材料（如果有要求）；8需要出具的其他有關(guān)資料。七、申請(qǐng)書(shū)附表附表1：試驗(yàn)室人員基本情況表

5、附表2：儀器設(shè)備一覽表附表3：在用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范一覽表附表4：申請(qǐng)?jiān)u估的檢測(cè)項(xiàng)目及參數(shù)表八、上海市建設(shè)工程檢測(cè)協(xié)會(huì)辦公地點(diǎn)及聯(lián)系方式通信地址: 上海市中山南二路777弄1號(hào)17層F座郵政編碼: 200032 傳真及辦公室電話: 54243746咨詢電話: 54243745 聯(lián)系人：張明 電子信箱：shcetia 網(wǎng)址：附表1： 試 驗(yàn) 室 人 員 基 本 情 況 表 第 頁(yè) 共 頁(yè)序號(hào)姓 名身份證號(hào)學(xué)歷技術(shù)職稱本專業(yè)年限崗位檢測(cè)技術(shù)證書(shū)證書(shū)編號(hào)附表2： 儀 器 設(shè) 備 一 覽 表 第 頁(yè) 共 頁(yè)序號(hào)儀器編號(hào)儀器設(shè)備名稱型號(hào)規(guī)格測(cè)量范圍分度值準(zhǔn)確度 (級(jí)別)購(gòu)置日期制造廠放置地點(diǎn)附表3： 在用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范一覽表 第 頁(yè) 共 頁(yè)序號(hào)標(biāo) 準(zhǔn) 名 稱標(biāo) 準(zhǔn) 編 號(hào)備 注附表4： 申請(qǐng)?jiān)u估的檢測(cè)項(xiàng)目及參數(shù)表第 頁(yè) 共 頁(yè)序號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目檢測(cè)參數(shù)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)限制范圍