青年安全工作站各類表格資料

1、大西煤業(yè)青年安全工作站崗員簽到表年月日姓名班次簽到時間所到地點(diǎn)備注大西煤業(yè)青年安全工作站崗員班次編排表年月日年月日早班（00：0008：00）中班（08：0016：00）晚班（16：0024：00）大西煤業(yè)青年安全工作站會議記錄會議名稱主持人會議時間地 點(diǎn)會議主題參會人員會議內(nèi)容：記錄人：大西煤業(yè)青年安全工作站崗員（事故隱患）日報單崗員姓名崗內(nèi)職務(wù)填報日期班次所經(jīng)路線檢查地點(diǎn)隱患三違建議處理反饋情況查處三違隱患崗員簽字：責(zé)任人簽字：大西煤業(yè)青年安全工作站采煤作業(yè)安全檢查表 區(qū)（隊） 年 月 日崗員姓名工作地點(diǎn)班次早 班中 班夜 班序 號檢 查 考 核 內(nèi) 容檢查結(jié)果隱患及整改情況是否1是否落實

2、煤礦職工“十項權(quán)利”2本班崗位人員是否持證上崗3工作面安全出口是否暢通4工作面瓦斯?jié)舛瘸?guī)定否，監(jiān)測監(jiān)控設(shè)備是否完好5工作面工程質(zhì)量是否達(dá)標(biāo)6采煤機(jī)是否有機(jī)載瓦斯監(jiān)測儀7是否及時沖刷巷道，有無煤塵堆積8采煤工作面及附近通風(fēng)防塵設(shè)施是否完好9超前支護(hù)形式、數(shù)量、質(zhì)量是否符合要求10端面距、護(hù)幫板是否符合規(guī)定11有無防片幫、老頂來壓、過斷層措施12皮帶各種保護(hù)措施是否齊全可靠13工作面設(shè)備是否完好，電氣設(shè)備有無失爆14電纜懸掛是否符合規(guī)定，有無壓埋拖地現(xiàn)象15乳化液配比是否符合規(guī)定16管路鋪設(shè)是否符合規(guī)定，有無漏風(fēng)漏水現(xiàn)象17是否按規(guī)程措施強(qiáng)制放頂（兩端頭采空區(qū)）其它制止三違說明：1、以上檢查表由

3、當(dāng)班青年安全工作站崗員根據(jù)本工種及現(xiàn)場情況如實填寫；2、符合檢查內(nèi)容要求的在“是”欄內(nèi)劃“”，未達(dá)到要求的在“否” 欄內(nèi)劃“”，并簡要說明原因；3、此表由當(dāng)班青年安全工作站崗員每班填寫一次。大西煤業(yè)青年安全工作站掘進(jìn)作業(yè)安全檢查表 區(qū)（隊） 年 月 日崗員姓名工作地點(diǎn)班次早 班中 班夜 班序 號檢 查 考 核 內(nèi) 容檢查結(jié)果隱患及整改情況是否1是否落實煤礦職工“十項權(quán)利”2本崗位人員是否持證上崗，是否攜帶便攜式瓦檢儀3防塵設(shè)施是否齊全，使用是否正常4是否執(zhí)行敲幫問頂制度，有無空幫空頂作業(yè)5工作面瓦斯?jié)舛仁欠穹弦?guī)程要求6臨時支護(hù)、永久支護(hù)是否符合規(guī)程要求7工作面爆破是否符合規(guī)定8上下山“一坡三

4、擋”設(shè)施是否完好9小絞車固定、聲光信號及托繩輪是否齊全、靈敏，鋼絲繩是否完好10礦車插銷和連接是否符合規(guī)定11輔助運(yùn)輸設(shè)施是否完好12機(jī)電設(shè)備上架、標(biāo)志牌是否清潔整齊，是否有失爆現(xiàn)象13電纜懸掛整齊，管路鋪設(shè)及吊掛質(zhì)量是否符合要求14風(fēng)筒吊掛及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是否符合要求15皮帶運(yùn)行有無異常情況，皮帶保護(hù)裝置是否齊全有效16是否堅持“先探后掘”，巷道頂板及離層儀監(jiān)測情況是否正常17當(dāng)班施工質(zhì)量是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求18工作面瓦斯探頭是否完好其它制止三違說明：1、以上檢查表由當(dāng)班青年安全工作站崗員根據(jù)本工種及現(xiàn)場情況如實填寫；2、符合檢查內(nèi)容要求的在“是”欄內(nèi)劃“”，未達(dá)到要求的在“否” 欄內(nèi)劃“”，并簡要說

5、明原因；3、此表由當(dāng)班青年安全工作站崗員每班填寫一次。大西煤業(yè)青年安全工作站機(jī)電作業(yè)安全檢查表 區(qū)（隊） 年 月 日崗員姓名工作地點(diǎn)班次早 班中 班夜 班序 號檢 查 考 核 內(nèi) 容檢查結(jié)果隱患及整改情況是否1是否落實煤礦職工“十項權(quán)利”2本班崗位人員是否做到持證上崗3機(jī)電設(shè)備完好上架（備件管理標(biāo)準(zhǔn)化是否達(dá)標(biāo)）4機(jī)電設(shè)備標(biāo)志牌是否清潔、整齊5機(jī)電設(shè)備有無失爆，電纜吊掛是否符合要求6各種設(shè)備操作按鍵是否靈活7支架是否接頂，管路閥組有無串液8絞車?yán)K是否咬繩爬松繩或死結(jié)死彎活套9電氣設(shè)備的檢查、維護(hù)和調(diào)整是否由電氣維護(hù)工進(jìn)行10機(jī)電設(shè)備安全保護(hù)裝置是否齊全可靠11是否按規(guī)定配備消防器材12檢修機(jī)電設(shè)

6、備中是否嚴(yán)格執(zhí)行停送電制度13機(jī)電工必須攜帶便攜式瓦檢儀14監(jiān)測監(jiān)控設(shè)施是否完好15鏈?zhǔn)竭\(yùn)輸機(jī)牽引鏈松緊是否適宜16皮帶有無路偏或上下托輥是否齊全17使用車輛是否完好，裝設(shè)備車輛是否完好18皮帶減速機(jī)及電機(jī)是否運(yùn)轉(zhuǎn)正常（下機(jī)電）19皮帶機(jī)上下托輥是否完好（下機(jī)電）20皮帶巷標(biāo)準(zhǔn)化是否符合要求（下機(jī)電）其它制止三違說明：1、以上檢查表由當(dāng)班青年安全工作站崗員根據(jù)本工種及現(xiàn)場情況如實填寫；2、符合檢查內(nèi)容要求的在“是”欄內(nèi)劃“”，未達(dá)到要求的在“否” 欄內(nèi)劃“”，并簡要說明原因；3、此表由當(dāng)班青年安全工作站崗員每班填寫一次。大西煤業(yè)青年安全工作站機(jī)運(yùn)作業(yè)安全檢查表 區(qū)（隊） 年 月 日崗員姓名工作

7、地點(diǎn)班次早 班中 班夜 班序 號檢 查 考 核 內(nèi) 容檢查結(jié)果隱患及整改情況是否1是否落實煤礦職工“十項權(quán)利”2本班崗位作業(yè)人員是否持證上崗3各種信號、設(shè)備是否齊全、是否正常使用4作業(yè)地點(diǎn)的設(shè)施設(shè)備是否完好，通風(fēng)是否正常5上、下井安全設(shè)施是否符合規(guī)定，通風(fēng)是否正常6上、下井口設(shè)施是否齊全、靈活、使用可靠7上下井是否執(zhí)行“行車不行人”制度8副斜井運(yùn)輸線路“一坡三擋”設(shè)施是否完好9絞車固定、聲光信號及托繩是否齊全、靈敏10礦車連接裝置是否符合規(guī)定11礦車（人車）是否完好12軌道質(zhì)量是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求其它制止三違說明：1、以上檢查表由當(dāng)班青年安全工作站崗員根據(jù)本工種及現(xiàn)場情況如實填寫；2、符合檢查內(nèi)容

8、要求的在“是”欄內(nèi)劃“”，未達(dá)到要求的在“否” 欄內(nèi)劃“”，并簡要說明原因；3、此表由當(dāng)班青年安全工作站崗員每班填寫一次。大西煤業(yè)青年安全工作站一通三防作業(yè)安全檢查表 區(qū)（隊） 年 月 日崗員姓名工作地點(diǎn)班次早 班中 班夜 班序 號檢 查 考 核 內(nèi) 容檢查結(jié)果隱患及整改情況是否1是否落實煤礦職工“十項權(quán)利”2本班崗位人員特殊作業(yè)人員是否持證上崗3工作面地點(diǎn)用風(fēng)量是否符合要求4通風(fēng)設(shè)施齊全，安裝設(shè)置、使用符合規(guī)定5局部通風(fēng)機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，有無循環(huán)風(fēng)6儀器、儀表是否完好，是否正常使用7瓦斯抽放設(shè)施是否完好，運(yùn)行情況如何8風(fēng)筒吊掛是否平直、接頭嚴(yán)密，有無破口和漏風(fēng)9風(fēng)筒距迎頭距離是否符合作業(yè)規(guī)程規(guī)

9、定10瓦檢員檢查、記錄、交接班是否符合要求11防塵設(shè)施是否齊全，使用是否正常12是否及時沖刷巷道，有無粉塵堆積13防塵管路吊掛是否平直，有無漏水現(xiàn)象14綜采、綜掘工作面瓦斯有無異常現(xiàn)象其它制止三違說明：1、以上檢查表由當(dāng)班青年安全工作站崗員根據(jù)本工種及現(xiàn)場情況如實填寫；2、符合檢查內(nèi)容要求的在“是”欄內(nèi)劃“”，未達(dá)到要求的在“否” 欄內(nèi)劃“”，并簡要說明原因；3、此表由當(dāng)班青年安全工作站崗員每班填寫一次。大西煤業(yè)青年安全工作站建設(shè)作業(yè)安全檢查表 區(qū)（隊） 年 月 日崗員姓名工作地點(diǎn)班次早 班中 班夜 班序 號檢 查 考 核 內(nèi) 容檢查結(jié)果隱患及整改情況是否1是否落實煤礦職工“十項權(quán)利”2本班崗

10、位作業(yè)人員是否持證上崗3各種信號、設(shè)備是否齊全、是否正常使用4作業(yè)地點(diǎn)的設(shè)施設(shè)備是否完好，通風(fēng)是否正常5上、下井安全設(shè)施是否符合規(guī)定，通風(fēng)是否正常6上、下井口設(shè)施是否齊全、靈活、使用可靠7上下井是否執(zhí)行“行車不行人”制度8副斜井運(yùn)輸線路“一坡三擋”設(shè)施是否完好9絞車固定、聲光信號及托繩是否齊全、靈敏10礦車連接裝置是否符合規(guī)定11礦車（人車）是否完好12軌道質(zhì)量是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求其它制止三違說明：1、以上檢查表由當(dāng)班青年安全工作站崗員根據(jù)本工種及現(xiàn)場情況如實填寫；2、符合檢查內(nèi)容要求的在“是”欄內(nèi)劃“”，未達(dá)到要求的在“否” 欄內(nèi)劃“”，并簡要說明原因；3、此表由當(dāng)班青年安全工作站崗員每班填寫一

11、次。大西煤業(yè)青年安全工作站崗員安全日報表年 月 日當(dāng)日安全生產(chǎn)存在主要問題：當(dāng)日發(fā)生人身及非人身事故情況區(qū)（隊）班次姓名受傷（事故）經(jīng)過月累計工傷人數(shù)：制 表： 值班負(fù)責(zé)人：大西煤業(yè)青年安全工作站“三違”青工幫教談話記錄表“三違”青工姓名崗位政治面貌“三違”時間處 理結(jié) 果談話人姓名職務(wù)談 話時 間三違主要事實內(nèi)容被談話人認(rèn)識被談話人簽字：談話人意見談話人簽字：青年安全工作站合理化建議登記表時 間建議內(nèi)容建議人落實情況大西煤業(yè)青年安全工作站崗員考核記錄表崗員姓名上崗次數(shù)查處三違隱患次數(shù)參加安全教育培訓(xùn)次數(shù)本人有無三違本班組有無三違考核得分大西煤業(yè)青年安全工作站隱患通報欄發(fā)現(xiàn)時間安全隱患排除情況

12、責(zé)任人大西煤業(yè)青年安全工作站青年安全學(xué)習(xí)、教育活動記錄序 號時 間學(xué) 習(xí)參加人數(shù)負(fù)責(zé)人內(nèi)容（文件、資料）講課人、報告人或自學(xué)其它活動形式大西煤業(yè)青年安全工作站月巡回檢查情況記錄時 間 年 月 日帶隊人參加人員檢查情況：整改情況：大西煤業(yè)青年安全工作站季度安全工作統(tǒng)計表項 目一季度二季度三季度四季度全年巡回檢查（次）發(fā)現(xiàn)隱患或苗（起）提出整改建議（條）整改隱患（起）避免事故（起）書面報告（份）學(xué)習(xí)教育活動（次）青工受教育人次受教育面（%）青安崗會議（次）安全稿件（篇）責(zé)任狀目標(biāo)是（否）完成安全獎罰兌現(xiàn)情況備注：大西煤業(yè)青年安全工作站全年青工安全事故統(tǒng)計（35歲以下青工總數(shù)）月份 事故輕傷（人）重傷（人）死亡（人）總計（人）備注一月份二月份三月份四月份五月份六月份七月份八月份九月份十月份十一月份十二月份總 計上級部門對青年安全工作站全年工作的評價意見上級團(tuán)組織對青年安全工作站活動檢查記錄檢查人工作單位姓 名團(tuán)內(nèi)職務(wù)檢查時間檢查評語： 簽名：檢查人工作單位姓 名團(tuán)內(nèi)職務(wù)檢查時間檢查評語： 簽名：大西煤業(yè)青年安全工作站