神經(jīng)重癥患者的鎮(zhèn)靜管理ppt課件

1、;1首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房 徐躍嶠2015-11-26 神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)靜管理;201神經(jīng)外科重癥鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的目的 0305結語02 目標疾病導向的鎮(zhèn)靜治療04 并發(fā)癥的防控CONTENTSONTENTS 鎮(zhèn)靜方案的制定;3010305結語02 疾病治療導向的鎮(zhèn)靜04 并發(fā)癥的防控CONTENTSONTENTS神經(jīng)外科重癥鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的目的 鎮(zhèn)靜方案的制定;4 譫妄譫妄定義：譫妄是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)定義：譫妄是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)臨床特征：短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認知功能改變，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關鍵ICU 中相對不嚴重的患者或者

2、不接受機械通氣的患者，譫妄的發(fā)生率大致為20% 50%; 而進行機械通氣的患者，譫妄的發(fā)生率高達60% 80%。;5躁動;6p鎮(zhèn)靜劑影響意識狀態(tài)的評估。p呼吸、循環(huán)抑制。p昏迷患者，有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要嗎？張慶榮，周建新 中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2006，11(12);7 神經(jīng)重癥的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目的：神經(jīng)重癥的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目的： 腦保護避免躁動加重顱內(nèi)高壓降低腦氧代謝率（CMRO2）、顱內(nèi)壓抗脂質(zhì)過氧化作用通過-氨基丁酸受體（GABA），阻斷谷氨酸的傳導路徑抑制鈣超載抑制腦缺血再灌注后神經(jīng)元凋亡;8 NoImage腦脊液腦脊液腦血流腦血流腦溫腦溫顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓腦代謝腦代謝腦的內(nèi)穩(wěn)態(tài)要素腦的內(nèi)穩(wěn)態(tài)要素;9腦損

3、傷患者的臨床救治腦保護腦保護的核心：維持腦氧供需平衡鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療 減輕惡性刺激導致腦氧耗的增高 當提高氧供的空間不足時，進一步降低腦氧耗;10ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的舒適（患者舒適（患者& &醫(yī)護）醫(yī)護）安全（患者安全（患者& &醫(yī)護）醫(yī)護）控制顱內(nèi)壓控制顱內(nèi)壓腦保護腦保護亞低溫亞低溫控制癲癇持續(xù)狀態(tài)控制癲癇持續(xù)狀態(tài)消除和減輕病人的疼痛和軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮幫助病人改善睡眠，誘導遺忘，減少和消除病人在ICU期間的病痛的記憶。減輕焦慮、躁動、譫妄，防止無意識行為（掙扎.)、人機對抗，干擾治療，保護病人安全降低病人代謝率，減少其氧耗氧需，使

4、機體氧耗的需求變化盡可能適應收到損害的氧輸送，并減輕各器官的代謝負擔。神經(jīng)重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的;1101鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的指證03 鎮(zhèn)靜的評估管理05結語02 疾病治療導向的鎮(zhèn)靜04 并發(fā)癥的防控CONTENTSONTENTS;12神經(jīng)外科ICU需要鎮(zhèn)靜的患者重癥腦損傷患者術后譫妄躁動病情重其他臟器需要支持的危重患者 傷害性刺激可造成顱內(nèi)壓增高（吸痰）、循環(huán)波動 造成顱內(nèi)血流動力學改變：腦血管自動調(diào)節(jié)功能受損時，AN處理前;13Surface hypothermia神經(jīng)重癥患者的治療性鎮(zhèn)靜;14 CHINA-INI ICU SAH的顱內(nèi)壓控制甘露醇0.5-1.0g/kg呋塞米 白蛋白高滲鹽水 輕中度短

5、時程過度換氣：目標PCO228-32mmHg亞低溫療法（核心溫度32-35）去骨瓣減壓床頭抬高20-30度頭頸部中立位導尿，防止尿潴留，通便保持氣道通暢鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛控制性腦室外引流一級二級三級VIV IIIIII 階梯式集束化治療 甘露醇0.5-1.0g/kg呋塞米 白蛋白高滲鹽水 二級輕中度短時程過度換氣：目標PCO228-32mmHg亞低溫療法（核心溫度32-35）去骨瓣減壓三級;15H-H I-II級出血收入收入ICU術前監(jiān)護管理術前監(jiān)護管理基礎評估血壓控制預防癲癇手術（介入/開顱夾閉）術后評估加重 III，IV，V級管理未加重 TCD，CT腰穿，預防血管痙攣1w 轉二級醫(yī)院繼續(xù)治療2w出院

6、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛;16H-H III級出血收入收入ICU術前監(jiān)護管理術前監(jiān)護管理基礎評估血壓控制預防癲癇手術（介入/開顱夾閉）術后評估加重 IV，V級管理未加重 TCD tiw，CT/MR預防血管痙攣10-14d 轉二級醫(yī)院繼續(xù)治療根據(jù)病情3w左右出院鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛控制顱高壓/腰穿腰池;17H-H IV級手術（介入手術（介入/開顱夾閉）開顱夾閉）術后評估腦積水 無腦積水TCD，CT/MR預防血管痙攣3w 轉康復和高壓氧 腦積水分流控制顱高壓 CT環(huán)池結構清晰環(huán)池結構清晰CT環(huán)池結構不清環(huán)池結構不清腰池引流腰池引流7d腦室引流腦室引流7-12 d腰穿測壓、腰池引流腰穿腰穿 腰池引流腰池引流/腰穿腰穿氣

7、管切開/空腸喂養(yǎng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛強化體溫管理;18重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是腦損傷患者治療的重要組成部分;19隆德概念（隆德概念（Lund concept）降低機體應激反應/內(nèi)源性兒茶酚胺釋放風暴降低腦代謝降低腦代謝降低腦毛細血管靜水壓降低腦毛細血管靜水壓維持膠體滲透壓及控制液體平衡降低腦血容量降低腦血容量維持合適的腦灌注維持合適的腦灌注 咪達唑侖和異丙酚均有降低腦代謝和ICP的作用，兩種藥物的比較研究未發(fā)現(xiàn)顯著性差異 ;20應激水平上升應激水平上升交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮 皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇胰高血糖素胰高血糖素兒茶酚氨兒茶酚氨心排血量心排血量組織供氧組織供氧 耗氧量耗氧量心肌缺氧組織

8、缺氧心肌缺氧組織缺氧;21HYPOTHERMIAPENTOBARBITALHYPERVENTILATIONOSMOTHERAPYSEDATIONSURGICAL DECOMPRESSIONColumbia Stepwise ICP ProtocolCPP OPTIMIZATION;22Case 2 男性，48歲，車禍腦外傷3小時。 意識淺昏迷至躁動。 瞳孔等大，3：3mm。心率120-140次分，T 38.8度。血壓18988mmHg. ;23;24;25;26治療過程控制血壓 MAP 70-100mmHg. CPP 60-80mmHg.咪唑安定加右美托咪定加冬眠鹽水鎮(zhèn)靜。根據(jù)顱內(nèi)壓，3%Na

9、Cl 50100ml prn。 控制核心溫度3536度。 白蛋白持續(xù)泵入，維持ALB40g/L。兩周后逐漸復溫。 顱內(nèi)壓不高于20mmHg,停止亞低溫及顱內(nèi)壓監(jiān)測。 患者清醒。 ;27sTBI;283天后;2910天后患者清醒，遵囑。 ;30;31共識意見1 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是腦損傷患者治療的重要組成部分之一鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是腦損傷患者治療的重要組成部分之一.除了提高舒適度除了提高舒適度減輕應激減輕應激反應反應利于醫(yī)療護理操作利于醫(yī)療護理操作, 腦保護是更為重要的作用腦保護是更為重要的作用.（證據(jù)級別高，推薦級別（證據(jù)級別高，推薦級別強）強）2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物是低溫治療常用的輔助藥物鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物是低溫治療常用的

10、輔助藥物. （證據(jù)級別高，推薦級別強）（證據(jù)級別高，推薦級別強）3 大劑量鎮(zhèn)靜藥大劑量鎮(zhèn)靜藥,尤其是巴比妥類尤其是巴比妥類,可作為內(nèi)外科治療手段無效時可作為內(nèi)外科治療手段無效時,挽救難治性挽救難治性顱高壓的措施顱高壓的措施. （證據(jù)級別低，推薦級別弱）（證據(jù)級別低，推薦級別弱）;323 神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標 維持穩(wěn)定腦灌注壓,同時降低顱內(nèi)壓維持腦血流動力學及自主調(diào)節(jié)降低腦氧代謝抗驚厥作用神經(jīng)保護作用有利于神經(jīng)系統(tǒng)快速評價 合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度;33共識某些情況下，躁動是顱高壓的初期表現(xiàn)，若不加排除的應用鎮(zhèn)靜藥物，將可能掩蓋病情變化，延誤治療時機。對腦損傷患者應定時和及時意識評估、瞳孔監(jiān)測和神

11、經(jīng)系統(tǒng)體檢。評分和動態(tài)CT觀察也是發(fā)現(xiàn)和排除顱內(nèi)病情變化的重要手段。 ;34共識意見4 重癥腦損傷患者在接受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療過程中重癥腦損傷患者在接受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療過程中, 應建立多元化監(jiān)測理念應建立多元化監(jiān)測理念. 當患當患者出現(xiàn)意識變化時者出現(xiàn)意識變化時,應仔細鑒別原因應仔細鑒別原因,盡一切可能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病情變化盡一切可能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病情變化.（證據(jù)級（證據(jù)級別高，推薦級別強）別高，推薦級別強）5 應建立重癥腦損傷患者定時意識評估常規(guī)應建立重癥腦損傷患者定時意識評估常規(guī),其中包括意識評估量表其中包括意識評估量表( 如如GCS), 瞳孔觀察和神經(jīng)系統(tǒng)體檢瞳孔觀察和神經(jīng)系統(tǒng)體檢.應建立神經(jīng)系統(tǒng)影像學檢查標

12、準應建立神經(jīng)系統(tǒng)影像學檢查標準.（證據(jù)級別高，（證據(jù)級別高，推薦級別強）推薦級別強）6 應建立重癥腦損傷患者鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測和疼痛評估常規(guī)應建立重癥腦損傷患者鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測和疼痛評估常規(guī).（證據(jù)級別高，推薦（證據(jù)級別高，推薦級別強）級別強） 8 重癥腦損傷患者不宜開展每日喚醒重癥腦損傷患者不宜開展每日喚醒. 停止鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物時，應加強監(jiān)測和評停止鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物時，應加強監(jiān)測和評估估 。 （證據(jù)級別低，推薦級別強）（證據(jù)級別低，推薦級別強）;3501鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的指證03 鎮(zhèn)靜方案的制定05結語02 疾病治療導向的鎮(zhèn)靜04 并發(fā)癥的防控CONTENTSONTENTS;36 合理化的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案合理化的鎮(zhèn)靜

13、鎮(zhèn)痛方案 方案設計方案設計基于目標基于目標二二 方案實施方案實施 監(jiān)測和調(diào)整監(jiān)測和調(diào)整 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的撤離鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的撤離 ;37 神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估;38一.鎮(zhèn)痛治療 非藥物治療：心理治療，物理治療疼痛治療 藥物治療：阿片類鎮(zhèn)痛藥，非阿片類 中樞性鎮(zhèn)痛藥，非甾體抗 炎藥，局麻藥;39鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜藥物1.1.苯二氮卓類藥物苯二氮卓類藥物苯二氮卓類苯二氮卓類是較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥物。它通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)GABA受體的相互作用，產(chǎn)生劑量相關的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用；其本身無鎮(zhèn)痛作用，但與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用。 藥物特點咪唑安定咪唑安定 是苯二氮卓類中相對水溶性最強的藥物，作用強度

14、是安定的23倍，血漿清除率高于安定和氯羥安定，起效快，持續(xù)時間短，清醒相對較快，適用于治療急性躁動病人。注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降 。 氯羥安定氯羥安定 起效較慢，半衰期長，不適于治療急性躁動。優(yōu)點是對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無抑制作用 ，缺點易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢 。安定安定 抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關，大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快，用于急性躁動病人的治療 ，反復用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長。;40鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜藥物2.2.丙泊酚丙泊酚丙泊酚丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物特點特點是起效

15、快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。丙泊酚單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用時可出現(xiàn)外周靜脈注射痛 。;41鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜藥物2.2.丙泊酚丙泊酚 1. 1.丙泊酚具有減少腦血流量，降低顱內(nèi)壓（丙泊酚具有減少腦血流量，降低顱內(nèi)壓（ICP)ICP)，降低腦氧代謝率，降低腦氧代謝率（CMRO2)CMRO2)的作用。用于顱腦損傷患者的鎮(zhèn)靜可減輕的作用。用于顱腦損傷患者的鎮(zhèn)靜可減輕ICPICP的升高。此外，丙泊的升高。此外，丙泊酚還有直接擴張

16、支氣管平滑肌的作用。酚還有直接擴張支氣管平滑肌的作用。 2.2.丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.11.1卡卡/ml,/ml,長期或大量使用可能導長期或大量使用可能導致高甘油三酯血癥。因為乳化脂肪易被污染，顧配置和輸注時應注意無菌操致高甘油三酯血癥。因為乳化脂肪易被污染，顧配置和輸注時應注意無菌操作，單次藥物輸注時間不宜超過作，單次藥物輸注時間不宜超過1212小時。小時。;42右美托咪定高選擇性 2 : 1=1620 :1分布半衰期6 min，消除半衰期2hr作用在藍斑核，引發(fā)并且維持自然非動眼睡眠 (NREM)，患者可喚醒，體現(xiàn)更好的合作性激動腦橋和延髓的2

17、受體，抑制NE的釋放 有效降低機體的應激反應，而無呼吸抑制激動中樞藍斑2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用激動脊髓及外周的2受體的亞型而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用3 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物;43右美托嘧啶鎮(zhèn)靜和弱鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜同時維持清醒，沒有明顯呼吸抑制降低譫妄發(fā)生率和嚴重程度有利于機械通氣撤離主要缺點：可導致心動過緩和低血壓，尤其是負荷劑量時。 ;44鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物持續(xù)靜脈給藥，使用時需要個體化用藥，逐步滴定以達到臨床的要求負荷劑量：0.5 1.0 g/kg，10 min 輸注完成維持劑量：0.2 0.7 g/kg/hr 起效時間：5 10 min右美托咪定規(guī)格：200微克/2ml;45C

18、onclution：右美托咪啶可以顯著右美托咪啶可以顯著減少阿片類藥物得用減少阿片類藥物得用量。量。;461Arain SR, Anesth Analg 2004u受體阿片類藥物副作用之一：增高顱內(nèi)壓芬太尼，嗎啡艾貝寧鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，減輕患者ICU治療期間的痛苦感受;降低抗應激反應;減少阿片類藥物用量;2.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(美)希迪奇. 2011謹慎使用2艾貝寧具有鎮(zhèn)痛作用，且與阿片類藥物有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類藥物的用量(降低嗎啡60%)1;47顱內(nèi)壓監(jiān)護指導下的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛ICP monitoring;48以下情形避免進行每日中斷鎮(zhèn)靜 因活動性癲癇或酒精撤除接受鎮(zhèn)靜輸注 正在因煩躁焦慮而增加鎮(zhèn)靜

19、劑量時 接受神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者 過去24小時內(nèi)發(fā)生心肌缺血 顱內(nèi)高壓患者;49 個性化藥物選擇個性化藥物選擇有無機械通氣有無機械通氣 無：夜晚睡眠，短時按需鎮(zhèn)靜無：夜晚睡眠，短時按需鎮(zhèn)靜 有有 鎮(zhèn)靜時間長短鎮(zhèn)靜時間長短器官功能：肝、腎、腦、心血管器官功能：肝、腎、腦、心血管年齡差異年齡差異肥胖程度肥胖程度;50 a 鎮(zhèn)靜時長鎮(zhèn)靜時長預計鎮(zhèn)靜時長：預計鎮(zhèn)靜時長： 72hr：丙泊酚、咪唑安定：丙泊酚、咪唑安定長時鎮(zhèn)靜：長時鎮(zhèn)靜： 初始階段（快速鎮(zhèn)靜）：咪唑安定、丙泊酚初始階段（快速鎮(zhèn)靜）：咪唑安定、丙泊酚 維持階段：咪唑安定、丙泊酚維持階段：咪唑安定、丙泊酚 撤離階段：丙泊酚、右美托咪定撤離階段

20、：丙泊酚、右美托咪定 當已使用藥物出現(xiàn)耐受時，更換當已使用藥物出現(xiàn)耐受時，更換;51 b血流動力學血流動力學血流動力學血流動力學 穩(wěn)定者：穩(wěn)定者： 鎮(zhèn)痛：芬太尼、嗎啡、瑞芬太尼、地佐辛鎮(zhèn)痛：芬太尼、嗎啡、瑞芬太尼、地佐辛 鎮(zhèn)靜：丙泊酚、咪唑安定、右美托咪定鎮(zhèn)靜：丙泊酚、咪唑安定、右美托咪定 不穩(wěn)定者：不穩(wěn)定者： 鎮(zhèn)痛：芬太尼鎮(zhèn)痛：芬太尼 鎮(zhèn)靜：咪唑安定鎮(zhèn)靜：咪唑安定;52 C 器官功能器官功能腎功能不全者腎功能不全者 鎮(zhèn)痛：芬太尼、瑞芬太尼鎮(zhèn)痛：芬太尼、瑞芬太尼 鎮(zhèn)靜：丙泊酚鎮(zhèn)靜：丙泊酚肝功能不全代謝障礙（減量）肝功能不全代謝障礙（減量） 鎮(zhèn)痛：瑞芬太尼鎮(zhèn)痛：瑞芬太尼 鎮(zhèn)靜：丙泊酚鎮(zhèn)靜：丙泊酚

21、神經(jīng)系統(tǒng)功能不全（有意識評價必要時）神經(jīng)系統(tǒng)功能不全（有意識評價必要時） 鎮(zhèn)痛：瑞芬太尼鎮(zhèn)痛：瑞芬太尼 鎮(zhèn)靜：丙泊酚、右美托咪定鎮(zhèn)靜：丙泊酚、右美托咪定;53藥物聯(lián)用;54 合理方案的實施合理方案的實施快速控制期：初始維持量+負荷量 初始維持量（根據(jù)疼痛和躁動程度） 快速控制：負荷量（快速靜脈推注） 可多次給予負荷量，直至目標評分 根據(jù)負荷量的多少調(diào)整初始維持量維持期：維持量 以調(diào)整后的維持量維持 通過評估對維持量再進行調(diào)整;55鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離;56理想的鎮(zhèn)靜藥無呼吸抑制無呼吸抑制具有鎮(zhèn)痛作用具有鎮(zhèn)痛作用 鎮(zhèn)靜的同時保持定向力和可喚醒鎮(zhèn)靜的同時保持定向力和可喚醒抗焦慮抗焦慮血液動力學平穩(wěn)血液動力學平穩(wěn)起效快，可滴定，清除半衰期短起效快，可滴定，清除半衰期短無藥物之間的相互作用反復使用無藥物的蓄積給藥方便價格便宜鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物;57鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物咪唑安定丙泊酚阿片類右美托咪定呼吸功能穩(wěn)定催眠遺忘抗焦慮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜期間可喚醒;58 39 neurosurgical patients6 patients23 patientsp 右美托咪定在TBI