門靜脈高壓癥病人的護(hù)理課件

1、門靜脈高壓癥病人的護(hù)理Portal hypertension哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院胡占良 韓德恩解剖與生理概要u正常門靜脈壓約1.27-2.35kPa(13-24cmH2O)之間，平均1.76kPa(18cmH2O)左右；肝靜脈壓0.49-0.88kPa(5-9cmH2O)。u門靜脈主干是由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，后者收集腸系膜下靜脈的血液。u肝是人體唯一享受雙重血液供應(yīng)的器官。正常肝血流量1500ml/min，約是心輸出量的20%-25%。門靜脈特點(diǎn)u位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇（肝的毛細(xì)血管網(wǎng)）；u與腔靜脈系之間有四個(gè)交通支，

2、即胃底、食管下段交通支，直腸下端、肛管交通支，前腹壁交通支和腹膜后交通支；門靜脈特點(diǎn)u無(wú)瓣膜，其壓力通過(guò)流入的血量和流出阻力形成并維持。u門靜脈和肝動(dòng)脈之間關(guān)系密切：當(dāng)門靜脈血流增加，肝動(dòng)脈血流就減少；如門靜脈血流減少，肝動(dòng)脈血流即增加。定義與分類u門靜脈壓力超過(guò)24cmH2O或2.35kPa時(shí)稱門靜脈高壓癥（portal hypertension=PH);u臨床表現(xiàn)為脾腫大、脾功能亢進(jìn)，進(jìn)而發(fā)生食管胃底靜脈曲張、嘔血和黑便，以及腹水等癥狀；u門靜脈血流阻力增加是門靜脈高壓癥的始動(dòng)因素，按阻力增加的部位，將門靜脈高壓癥分為肝前、肝內(nèi)和肝后三型。肝內(nèi)型門靜脈高壓癥u竇前阻塞-血吸蟲病性肝纖維化u

3、竇型-肝炎后肝硬化u竇后阻塞-肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化u（1）增生的纖維索和再生的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)擠壓肝小葉內(nèi)的肝竇，使其變窄或閉塞，導(dǎo)致門靜脈血流受阻；u（2）位于肝小葉間匯管區(qū)的肝動(dòng)脈小分支和門靜脈小分支之間的許多動(dòng)靜脈交通支在肝竇受壓和阻塞時(shí)即大量開放，壓力高8-10倍的肝動(dòng)脈血流直接反注入壓力低的門靜脈小分支；病因u肝前型常見病因是肝外門靜脈血栓形成（臍炎、腹腔內(nèi)感染如急性闌尾炎和胰腺炎、創(chuàng)傷等）、先天性畸形（閉鎖、狹窄或海綿樣變等）和外在壓迫（轉(zhuǎn)移癌、胰腺炎等）。u肝后型常見病因有Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎、嚴(yán)重右心衰竭等。肝前型門靜脈高壓癥u單純脾靜脈栓塞多繼發(fā)于胰腺炎或

4、腫瘤，此時(shí)腸系膜上靜脈和門靜脈壓力正常，左側(cè)胃網(wǎng)膜靜脈成為主要側(cè)支血管，胃底靜脈曲張較食管下段靜脈曲張顯著，稱左側(cè)門靜脈高壓癥。u肝功能多正?；蜉p度損害，預(yù)后較肝內(nèi)型好。Budd-chiari綜合征u定義：肝靜脈和/或肝段下腔靜脈阻塞引起的一組癥狀及體征；u肝靜脈流出道阻塞屬肝型竇后門靜脈高壓癥，典型表現(xiàn)為右上腹疼痛、肝腫大和腹水；u肝上下腔靜脈阻塞屬肝后型門靜脈高壓癥，伴有下腔靜脈高壓時(shí)，可出現(xiàn)軀干淺靜脈曲張、下肢靜脈曲張和下肢水腫等；病因u在歐美多數(shù)是由于肝靜脈栓塞（真性紅細(xì)胞增多癥、抗凝血酶III缺陷）；u在亞洲或歐美的亞裔人多數(shù)是由于肝上下腔靜脈和肝靜脈的隔膜形成、狹窄、閉鎖；u腫瘤或

5、感染性病變等侵犯或壓迫肝靜脈或肝段下腔靜脈檢查方法u彩色多普勒超聲：肝靜脈和下腔靜脈的通暢情況、血流方向和特征；uMRIu下腔靜脈和肝靜脈造影：u肝活檢治療方法u抗凝治療與溶栓治療：肝靜脈未完全閉塞者u介入治療：隔膜型u手術(shù)治療：門體分流、切開下腔靜脈直視下根治性清除病灶、肝移植病理生理u脾腫大、脾功能亢進(jìn)u交通支擴(kuò)張u腹水u門靜脈高壓性胃病u肝性腦病或門體性腦病交通支擴(kuò)張u直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張-繼發(fā)性痔；u臍旁靜脈與腹上、下深靜脈交通支擴(kuò)張-前腹壁靜脈曲張（海蛇頭）；u腹膜后的小靜脈擴(kuò)張、充血-腹膜后出血；交通支擴(kuò)張-食管下段、胃底區(qū)u離門靜脈主干和腔靜脈最近，壓力差最大，受門靜脈高壓的影響

6、最早、最顯著；u距食管、胃交界處5cm長(zhǎng)的遠(yuǎn)端食管靜脈主要位于固有層而不是在粘膜下層；u肝硬化病人常有胃酸反流，腐蝕食管下段粘膜引起反流性食管炎；u堅(jiān)硬粗糙食物的機(jī)械性損傷，以及咳嗽、嘔吐、用力排便、重負(fù)等使腹腔內(nèi)壓突然升高；腹水u門靜脈壓力升高使毛細(xì)血管床的濾過(guò)壓增加，增加靜脈端血管內(nèi)液體外流；u肝硬化蛋白合成力下降，血漿膠體滲透壓下降；u淋巴液生成增加；u中心血流量降低，繼發(fā)刺激醛固酮分泌過(guò)多，導(dǎo)致鈉、水潴留；臨床表現(xiàn)u癥狀：（1）脾腫大、脾功能亢進(jìn)；（2）嘔血或黑便；（3）腹水；（4）非特異性全身癥狀；（5）肝昏迷u(píng)體征：（1）脾大；（2）黃疸；（3）腹水；（4）慢性肝病體征如蜘蛛痣、肝

7、掌、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等；（5）前腹壁靜脈曲張；（6）肝觸診；u化驗(yàn)檢查：（1）血象；（2）肝功能檢查；（3）凝血像；（4）肝炎系列；（5）AFP測(cè)定輔助檢查u腹部超聲檢查與多普勒超聲u食管吞鋇X線檢查u腹腔動(dòng)脈造影u肝靜脈造影外科治療目的u緊急制止食管胃底曲張靜脈破裂所致的大出血；u消除脾功能亢進(jìn)及脾腫大；u消除或減輕頑固性腹水；Child肝功能分級(jí)ABC血清膽紅素（umol/L) 小 于3 4 .234.2-51.3 大 于5 1 .3血漿清蛋白(g/L)大 于3 530-35小 于3 0腹水無(wú)易控制難控制肝性腦病無(wú)輕重、昏迷營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)良差、消耗性食管胃底曲張靜脈破裂出血u非手術(shù)治療：

8、肝功能儲(chǔ)備Child C級(jí)的病人。初步處理-輸血、輸液、抗休克； 藥物治療；內(nèi)鏡治療；三腔管壓迫止血；經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）u手術(shù)治療：肝功能儲(chǔ)備Child A或B級(jí)的病人。 根治性方法-肝移植； 姑息性方法-分流術(shù)或斷流術(shù)；藥物治療u垂體后葉素及其衍生物三甘氨酰賴氨酸垂體后葉素（可力新）u-受體阻滯劑-普萘洛爾、納多洛爾、阿替洛爾u生長(zhǎng)抑素-奧曲肽和施他寧u血管擴(kuò)張劑硝酸甘油和5-單硝基異山梨醇酯內(nèi)窺鏡治療-對(duì)食管靜脈u硬化劑注射：主要并發(fā)癥是食管潰瘍、狹窄或穿孔。u套扎法：三腔管壓迫止血u原理：利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲靜脈，以達(dá)止血目的；u適應(yīng)證：對(duì)血管加壓素或

9、內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張出血無(wú)效的病人；u構(gòu)造：一腔通圓形氣囊，充氣后壓迫胃底；一通橢圓形氣囊，充氣后壓迫食管下段；一通胃腔，經(jīng)此腔行吸引、沖洗和注入止血藥。三腔管用法u先向兩個(gè)氣囊各充氣約150ml,氣囊充盈后應(yīng)是膨脹均勻，彈性良好；將氣囊置于水下，證實(shí)無(wú)漏氣后，即抽空氣囊，涂上石臘油，從病人鼻孔緩慢地把管送入胃內(nèi)；邊插邊讓病人作吞咽動(dòng)作，直至管已插入50-60cm，抽得胃內(nèi)容為止。u先向胃氣囊充氣150-200ml后，將管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有輕度彈力時(shí)予以固定或利用滑車裝置在管端懸以重量約0.5kg的物品，作牽引壓迫。三腔管用法u觀察止血效果，如仍有出血，再向食管氣囊注氣10

10、0-150ml（壓力10-40mmHg)；u放置三腔管后，應(yīng)抽出胃內(nèi)容，并用生理鹽水反復(fù)灌洗，觀察胃內(nèi)有無(wú)鮮血吸出；如無(wú)鮮血，同時(shí)脈搏、血壓漸趨穩(wěn)定，出血已基本控制。u通常用于對(duì)血管加壓素或內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張出血無(wú)效的病人。三腔管壓迫止血注意u病人應(yīng)側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，便于吐出唾液，吸盡病人咽喉部分泌物，以防吸入性肺炎；u嚴(yán)密觀察，慎防氣囊上滑堵塞咽喉引起窒息；u一般放置24小時(shí)，如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12-24小時(shí)，如確已止血，才將管慢慢拉出；u放置時(shí)間不宜持續(xù)超過(guò)3-5天，每隔12小時(shí)，應(yīng)將氣囊放空10-20分鐘；如有出血即再充氣壓迫。三腔管的缺點(diǎn)u使80%食

11、管胃底曲張靜脈出血得到控制，約一半的病人排空氣囊后立即再出血；u即使技術(shù)熟練的醫(yī)師使用氣囊壓迫裝置，其并發(fā)癥的發(fā)生率有10%20%，并發(fā)癥有吸入性肺炎、食管破裂、窒息。TIPSSu適應(yīng)征：急性靜脈曲張出血手術(shù)高危病例、急診或長(zhǎng)期硬化劑治療失敗病例、胃底靜脈曲張或門靜脈高壓性胃病出血病例及難治性腹水病例；u絕對(duì)禁忌證：進(jìn)行性肝功能不全、多囊肝、門靜脈血栓形成和肝上方下腔靜脈梗阻；u相對(duì)禁忌征：心力衰竭、凝血病、肝細(xì)胞癌和膿毒癥；急診手術(shù)適應(yīng)證u非手術(shù)治療治療（包括內(nèi)窺鏡硬化劑治療或套扎術(shù)）無(wú)效，曲張靜脈持續(xù)出血；u長(zhǎng)期硬化劑治療無(wú)效；u胃底靜脈曲張或門靜脈高壓性胃病出血，且急診藥物治療無(wú)效；u非

12、手術(shù)治療48小時(shí)未控制急性出血即認(rèn)為治療無(wú)效；門體分流術(shù)u非選擇性分流：（1）門-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)；（2）門-腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)；（3）腸系膜上-下腔靜脈“橋式”分流術(shù)；（4）中心性脾-腎靜脈分流術(shù)；u選擇性分流：遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)u限制性分流：（1）限制性門-腔靜脈分流（側(cè)側(cè)吻合口控制在10mm）；（2）限制性門-腔靜脈“橋式”分流（橋式人造血管口徑為8-10mm）非選擇性門體分流術(shù)缺點(diǎn)u肝性腦病發(fā)生率高達(dá)30%50%，易引起肝衰竭；u破壞第一肝門的結(jié)構(gòu)，為日后肝移植造成困難；u術(shù)后血栓形成發(fā)生率較高；斷流術(shù)u賁門周圍血管離斷術(shù)u食管橫斷再吻合術(shù)uSugiura手術(shù)u根治性食管胃切除術(shù)u食管

13、下段、近端胃切除和脾切除術(shù)斷流術(shù)適應(yīng)證u門靜脈循環(huán)中沒(méi)有可供與體靜脈吻合的通暢靜脈者；u肝功能差（C級(jí)）者；u既往分流手術(shù)和其他非手術(shù)療法失敗而又不適合分流手術(shù)的病人；賁門周圍血管解剖u冠狀靜脈：包括胃支、食管支及高位食管支，“異位”高位食管支。u胃短靜脈：u胃后靜脈：u左膈下靜脈；頑固性腹水的治療u肝移植uTIPS u腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)護(hù)理u護(hù)理評(píng)估u護(hù)理診斷/護(hù)理問(wèn)題u急診術(shù)前護(hù)理u三腔管的護(hù)理u擇期手術(shù)病人的護(hù)理u手術(shù)后護(hù)理u出院健康指導(dǎo)護(hù)理評(píng)估-術(shù)前評(píng)估u詳細(xì)詢問(wèn)病人健康史，主要包括慢性肝炎、肝硬化、血吸蟲病史及長(zhǎng)期大量飲酒史；u身體狀況：腹圍大小，有無(wú)腹水、下肢水腫；有無(wú)肝、脾大和移動(dòng)

14、性濁音等；有無(wú)生命體征的變化和肝性腦病的征象；有無(wú)黃疸、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血點(diǎn)；有無(wú)嘔血或黑便，及嘔吐物或排泄物的量、色澤；輔助檢查包括血常規(guī)、肝功能和影像學(xué)檢查等結(jié)果。u心理和社會(huì)支持狀況：病人對(duì)突然大量出血是否感到緊張、恐懼；病人有否因長(zhǎng)時(shí)間、反復(fù)發(fā)病，工作和生活受到影響而感到焦慮不安和悲觀失望；家庭成員能否提供足夠的心理和經(jīng)濟(jì)支持；病人及家屬對(duì)門靜脈高壓癥的治療、預(yù)防再出血的知識(shí)的了解程度。護(hù)理評(píng)估-術(shù)后評(píng)估u手術(shù)情況：麻醉、手術(shù)方式，術(shù)中出血、輸液、輸血情況；u生命體征：包括神志、脈搏、血壓和呼吸的變化，有無(wú)出血和肝性腦病的征象；u體液平衡情況：24小時(shí)輸入液量與胃腸減壓引流液、腹腔

15、引流液和尿量是否平衡；u胃腸減壓管、腹腔引流管是否通暢，引流液的顏色、性狀和量有何變化；護(hù)理診斷/護(hù)理問(wèn)題u恐懼：與突然大量嘔血、便血有關(guān)；u組織灌流量不足：與食管胃底曲張靜脈破裂出血有關(guān)；u體液過(guò)多：與肝功能損害致低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓降低及醛固酮分泌增加有關(guān)；u潛在的危險(xiǎn)性傷害：與留置三腔管有關(guān)；u潛在并發(fā)癥：上消化道大出血、術(shù)后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成與多器官功能不全；u知識(shí)缺乏：關(guān)于疾病、康復(fù)、預(yù)防再出血方面的知識(shí)；u營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能損害、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足、消化吸收障礙有關(guān)；預(yù)期目標(biāo)u病人未出現(xiàn)出血、肝性腦病、靜脈血栓等的并發(fā)癥；u病人的體液不足得到改善；u病人的

16、腹水減少，體液平衡能得到維持；u病人肝功能和營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善；u病人能正確描述預(yù)防再出血的有關(guān)知識(shí)；護(hù)理措施u心理護(hù)理u預(yù)防上消化道出血u減少腹水形成或積聚u改善營(yíng)養(yǎng)狀況，保護(hù)肝臟u急性出血期的護(hù)理u分流術(shù)前準(zhǔn)備u術(shù)后護(hù)理預(yù)防再出血u休息與活動(dòng)：合理休息與適當(dāng)活動(dòng)，避免過(guò)于勞累，如出現(xiàn)頭暈、心慌和出汗等不適，立即臥床休息。u飲食：禁煙酒、少喝咖啡和濃茶；避免進(jìn)食粗糙、干硬、帶骨、渣或魚刺、油炸及辛辣食物；飲食不宜過(guò)熱，以免損傷食管粘膜而誘發(fā)上消化道出血。u避免引起腹壓升高的因素：劇烈咳嗽、噴嚏、便秘、用力排便等。減少腹水形成或積聚u注意休息：盡量平臥，以增加肝、腎血流灌注；若有下肢水腫，可抬高

17、患肢減輕水腫。u限制液體和鈉的攝入：每日鈉攝入量限制在500800mg（氯化鈉1.22.0g）內(nèi)，進(jìn)液量約為1000ml；少食含鈉高的食物，如咸肉、醬菜、醬油、罐頭和含鈉味精等。u測(cè)量腹圍和體重：每天測(cè)腹圍一次，每周測(cè)體重一次；標(biāo)記腹圍測(cè)量部位。u按醫(yī)囑使用利尿劑：如氨苯喋啶同時(shí)記錄每日出入液量，并觀察有無(wú)低鉀、低鈉血癥。改善營(yíng)養(yǎng)狀況，保護(hù)肝臟u加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)調(diào)理：肝功能尚好者，宜給高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食；肝功能嚴(yán)重受損者，補(bǔ)充支鏈氨基酸，限制芳香族氨基酸的攝入。u糾正貧血、改善凝血功能：貧血嚴(yán)重或凝血機(jī)能障礙者可輸注新鮮血和肌肉注射維生素K，改善凝血功能；血漿白蛋白底下者，可靜脈輸入人

18、體白蛋白等。u保護(hù)肝臟：給予肌苷、乙酰輔酶A等保護(hù)肝藥物，避免使用紅霉素、巴比妥類、鹽酸氯丙嗪等有損肝臟的藥物。急性出血期的護(hù)理u一般護(hù)理；絕對(duì)臥床休息、心理護(hù)理、口腔護(hù)理；u恢復(fù)血容量u止血u嚴(yán)密觀察病情u放置三腔管并做好護(hù)理u預(yù)防肝性腦病分流術(shù)前準(zhǔn)備u術(shù)前23天口服腸道不吸收的抗生素，以減少腸道氨的產(chǎn)生、預(yù)防術(shù)后肝性腦?。籾術(shù)前1日晚作清潔灌腸，避免術(shù)后因脹氣而致血管吻合口受壓；u脾腎分流術(shù)前要明確腎功能是否腎功能是否正常；術(shù)后護(hù)理u觀察病情u保護(hù)肝臟u臥位與活動(dòng)u飲食u觀察和預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理評(píng)價(jià)u病人有否發(fā)生上消化道大出血、肝性腦病或靜脈血栓形成等并發(fā)癥；若發(fā)生，能否得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。u體液能否維持平衡，是否攝入足夠的液體，生命體征是否穩(wěn)定，有無(wú)脫水征，是否保持尿量30ml/h。u腹水程度有無(wú)減輕，腹水引起的身體不適有無(wú)減輕，腹圍是否縮小。u肝功能和營(yíng)養(yǎng)狀況是否得到改善，低蛋白血癥是否得到改善或糾正。u病人能否正確描述預(yù)防再出血的有關(guān)知識(shí)。健康教育u向病人說(shuō)明休息、飲食與門靜脈高壓癥的發(fā)病有密切的關(guān)系，避免勞累和較重的體力活動(dòng)。u禁酒、煙，少喝咖啡、濃茶