脊柱側(cè)凸的康復(fù)

1、 脊柱側(cè)凸的康復(fù)脊柱側(cè)凸的康復(fù)寧波市第九醫(yī)院知識要求熟悉脊柱側(cè)凸的定義和常見功能障礙。掌握脊柱側(cè)凸的康復(fù)評定方法。掌握脊柱側(cè)凸的康復(fù)治療方法。技能目標能對脊柱側(cè)凸患者作出正確的康復(fù)評定。能對脊柱側(cè)凸患者進行正確的康復(fù)治療。能對脊柱側(cè)凸患者作出康復(fù)指導(dǎo)。工作任務(wù)工作任務(wù) 患者，金某，女性，13歲，一次偶然的機會，被其母親發(fā)現(xiàn)其左側(cè)大腿及小腿均較右側(cè)為細，左足瘦小。入院后，確診為“脊柱側(cè)凸癥”。 要求 對該患者進行康復(fù)評估。 提出康復(fù)治療方案。背景知識背景知識 一、脊柱側(cè)凸的定義一、脊柱側(cè)凸的定義 脊柱側(cè)凸癥是一種進展性的脊柱側(cè)向彎曲并常伴有椎體旋轉(zhuǎn)和肋骨變性，導(dǎo)致軀體外觀異常、脊柱運動功能障礙或

2、因骨盆傾斜而跛行，合并胸廓畸形或脊髓壓迫患者可造成心肺功能障礙等更嚴重的問題。 脊柱側(cè)凸通常發(fā)生于頸椎、胸椎或胸部與腰部之間的脊椎，也可以單獨發(fā)生于腰背部。側(cè)凸的出現(xiàn)在脊柱一側(cè)，呈C型；或在雙側(cè)出現(xiàn)，呈S型。它會減小胸腔、腹腔和骨盆腔的容積量，還會降低身高。二、脊柱側(cè)凸的常見功能障礙二、脊柱側(cè)凸的常見功能障礙 （一）軀體外觀影響（一）軀體外觀影響 側(cè)凸會造成軀體外觀側(cè)凸會造成軀體外觀上的變化，如肩不等高、歪斜、骨盆傾斜、上的變化，如肩不等高、歪斜、骨盆傾斜、胸廓變形，身體直立姿勢和脊柱的活動范胸廓變形，身體直立姿勢和脊柱的活動范圍均受影響。圍均受影響。 （二）繼發(fā)脊柱病變（二）繼發(fā)脊柱病變 異

3、常的姿勢和不合理負重，時間長了會引起背部肌肉、韌帶勞損、繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎等脊柱病變。 （三）肺功能下降（三）肺功能下降 胸廓畸形可影響到心肺功能，肺擴張受限，肺循環(huán)阻力增加。 （四）脊髓和神經(jīng)受壓（四）脊髓和神經(jīng)受壓 嚴重脊柱側(cè)凸會引起椎管、椎孔變形、椎間盤突出、導(dǎo)致脊髓神經(jīng)根受壓，繼而出現(xiàn)肢體無力、麻木、感覺功能障礙，嚴重者會出現(xiàn)癱瘓。 （五）生活質(zhì)量和工作能力下降（五）生活質(zhì)量和工作能力下降 由于上述原因，會不同程度限制患者的工作選擇和就業(yè)，背部肌肉力量減退，使患者不能長時間耐受工作，外觀上的變化會影響其擇偶，為生活帶來一些不便。 （六）心理障礙（六）心理障礙 畸形嚴重會使得患者心理障礙，患兒

4、常覺得自卑、抑郁?？祻?fù)評定康復(fù)評定 （一）一般性檢查（一）一般性檢查 首先囑患者充分暴露，僅穿短褲及后背暴露的寬松外衣。注意皮膚的色素病變，有無咖啡斑及皮下組織腫物，背部有無毛發(fā)及囊性物。注意乳房發(fā)育情況，胸廓是否對稱，有無漏斗胸、雞胸、肋骨隆起及手術(shù)疤痕。 囑患者面向檢查者，向前彎曲觀察其背部是否對稱，一側(cè)隆起說明肋管及椎體旋轉(zhuǎn)畸形。囑患者背朝檢查者站立，觀察腰部是否對稱，檢查腰椎是否旋轉(zhuǎn)畸形。觀察兩肩是否對稱。 （二）測量（二）測量 囑患者直立，檢查者將重錘的端線置于被測者枕骨粗隆中心點，或置于第7頸椎棘突中心點上，待垂線穩(wěn)定于兩腿間夾縫時。測量脊柱每一側(cè)凸區(qū)偏離垂線的最遠點，到垂線的水平

5、距離?？蓽y定兩側(cè)季肋角與胯骨間的距離，還可測定臀部裂縫至垂線的距離以表明畸形的程度。檢查脊柱屈曲、過伸及側(cè)方彎曲的活動度。（三）影像學(xué)評估（三）影像學(xué)評估 X線片包括直立位和后前位和側(cè)位，以及仰臥位的側(cè)向屈曲位。 1. 后前位 Cobb角在后前位上測量，為反映弧度最常用的指標。具體方法是：沿端椎（脊柱側(cè)凸的彎曲中最頭端和尾端的椎體）的上緣或下緣做切線，此二切線各自垂直的交角即Cobb角。臨床常根據(jù)Cobb角來進行治療方法的選擇。后前位上通過觀察頂椎（彎曲中畸形最嚴重，偏離垂線最遠的椎體）凸側(cè)椎弓根的位置，還可粗略觀察脊柱的旋轉(zhuǎn)程度：與對側(cè)對稱并緊貼椎體側(cè)緣，則無旋轉(zhuǎn)移位；離開椎體緣向中線移位為

6、1旋轉(zhuǎn)；移至椎體中線附近為3旋轉(zhuǎn)；1和3之間為2旋轉(zhuǎn)；越過中線為4旋轉(zhuǎn)。 2. 仰臥位側(cè)向屈曲位 可以了解畸形的柔軟度，從而估計可矯正的程度?？祻?fù)治療康復(fù)治療 一般根據(jù)年齡、側(cè)凸程度及側(cè)凸進展情況選擇、調(diào)整治療方案。 1. 脊柱側(cè)凸10 注意日常生活中的 姿勢，配合矯正體 操，定期隨訪觀察。（四）骨成熟度（四）骨成熟度（Risser征）征） 關(guān)系到治療方法的選擇。對保守療法來說，治療需持續(xù)到骨成熟為止。最常用的骨成熟度評估方法是觀察髂嵴骨骺。Risser將髂嵴等分成四部分來分階段描述骨成熟度。骨骺出現(xiàn)髂嵴的25%處為Risser1+，至50%處為Risser2+，至75%處為Risser3+，

7、骨骺全部出現(xiàn)為Risser4+，骨骺與髂嵴融合為Risser5+。Risser5+和身高停止增長有關(guān)。 2. 脊柱側(cè)凸1020 除上述方法外，配合側(cè) 方體表電刺激，并密切 注意脊柱側(cè)凸的進展情 況，23個月復(fù)查一次， 如有發(fā)展傾向，可及時 佩戴支具矯形器。 3. 脊柱側(cè)凸20 佩戴支具矯形器作為 主要治療手段。如采 取支具矯形器、矯正 體操、姿勢治療、側(cè) 方體表電刺激等綜合 治療，可提高療效。 4. 脊柱側(cè)凸45 或側(cè)凸伴有旋轉(zhuǎn)畸 形嚴重者 手術(shù)治 療，但手術(shù)前后仍 需配合矯正體操和 姿勢治療，以鞏固 和提高手術(shù)效果。運動療法運動療法 1. 矯正體操 通常是在臥位或特定的體位下進行，以T3為中

8、心的側(cè)凸采取胸膝位，以T6為中心的側(cè)凸取肘膝位，以T8為中心的側(cè)凸取手膝位。這些體位下可消除脊柱縱向中立負荷，放松脊柱各關(guān)節(jié)，增加脊柱活動度。要求 做操時動作平穩(wěn)緩慢，充分用力，每個動作在治療師指導(dǎo)下進行，動作需準確到位，并至少保持5s,重復(fù)2030次/組，直到肌肉疲勞，2組/天，持之以恒。即使在佩戴支具矯形器或進行其他治療期間都不能中斷體操，如在佩戴期間，每天有1小時可卸下，此時即重點進行矯正體操訓(xùn)練。注意觀察效果，定期復(fù)查。 第一節(jié)：患者肘膝臥位，用肘膝向前及向后爬行 第二節(jié)：左、右偏坐患者跪位，雙手上舉，先臀部向右側(cè)偏坐（a），然后再向左側(cè)偏坐（b、c），反復(fù)交替練習(xí) 第三節(jié)：頭頂觸壁患

9、者俯臥，鼻朝地，雙肩外展，雙肘屈曲，雙手向前，使頭盡力前伸，用頭頂觸墻壁，然后頭縮回，再以頭頂觸壁，反復(fù)練習(xí) 第四節(jié)：雙臂平伸患者俯臥，雙手枕于額前，雙手臂漸漸抬起離開地面，向前伸直，然后雙手再回額前，如此反復(fù)練習(xí) 第五節(jié)：仰臥起坐患者仰臥，雙臂上伸平放墊上，然后仰臥起坐，軀體屈曲，雙臂前伸，雙手觸及趾尖，然后再慢慢雙臂上舉回至仰臥位 第六節(jié)：下肢后伸患者俯臥，雙肩外展，雙肘半屈曲，雙手掌平放墊上，雙下肢后伸，從墊上抬起，左、右腿上、下交叉呈剪式運動 第七節(jié)：雙腿上舉患者仰臥， 雙手枕于頭下，雙下肢半屈 曲，雙足平放墊上，然后雙 下肢上舉，兩腿前后交替作 剪式運動 第八節(jié)：深吸慢呼患者仰臥，雙

10、上肢平放身體兩側(cè)，手掌向上，雙下肢半屈曲，雙足掌平放墊上，用鼻孔深吸氣，使胸廓擴展，然后作輕呼呼聲，將氣慢慢由口吐出 第九節(jié)：挺拔站立患者雙足平行靠墻站立，使雙肩及髖部緊貼墻壁，使頭頸及脊柱盡力向上挺拔 2. 姿勢訓(xùn)練 姿勢訓(xùn)練的目的是減少腰椎和頸椎前凸程度來伸長脊柱。 （1）骨盆傾斜訓(xùn)練：通過骨盆傾斜運動減少腰椎前凸。通過腹肌收縮骨盆前壁上提，同時臀部肌和大腿后肌群收縮使后壁下降。訓(xùn)練時，患者仰臥，屈髖膝，下腰部貼緊治療床面，并維持在此位置；然后平穩(wěn)而有節(jié)奏地上提臀部，同時注意下腰部不離開床面。當患者掌握后，繼續(xù)伸直雙下肢，直至雙髖和雙膝完全伸直。 （2）姿勢對稱性訓(xùn)練：患者保持坐、立位軀干

11、姿勢挺拔和對稱，并控制??；可在直立位做上肢外展、高舉前屈、腰背部前屈、后伸、雙足交互抬起，以及進一步在俯臥位鍛煉腰背肌、在仰臥位鍛煉腹肌及下肢肌。3. 肌力訓(xùn)練 主要針對脊柱兩側(cè)肌力不平衡。通過在俯臥位主動伸展較弱的伸肌，可以加強伸肌力量；利用重力可加強抗阻練習(xí)。（三）其他治療方法（三）其他治療方法 1. 側(cè)方表面電刺激 電刺激位置應(yīng)根據(jù)脊柱正位X線片確定側(cè)凸的頂椎，再在患兒脊柱側(cè)凸的凸側(cè)找出與此頂椎相連的肋骨。在此肋骨與腋后線及腋中線相交點作為放置電極的中心參考點。刺激強度和時間應(yīng)逐日增加，一般從3040mA，根據(jù)患兒耐受程度進行適當調(diào)整，開始治療時刻每日3次，每次半小時，第2日2次，每次1

12、小時，第3日1次，1小時，以后每天延長1小時，直至持續(xù)8小時治療，直到骨發(fā)育成熟為止。 2. 矯形器治療 矯形器類型應(yīng)根據(jù)患者具體情況進行選擇。支具類型有頸-胸-腰-骶型矯形器（CTLSO）和胸-腰-骶型矯形器（TLSO）。前者適用T7以上脊柱側(cè)凸；后者適用T7以下脊柱側(cè)凸，無必要固定頸椎。矯形器必須每天連續(xù)佩戴23小時，剩余1小時可用于個人衛(wèi)生和進行矯正體操訓(xùn)練。支具穿戴期間還應(yīng)做支具內(nèi)矯正體操和姿勢訓(xùn)練。矯形器一直要佩戴直到骨發(fā)育成熟后。 3. 手術(shù)治療 手術(shù)治療指征：脊柱側(cè)凸經(jīng)非手術(shù)治療后畸形繼續(xù)發(fā)展；有持續(xù)性疼痛、脊柱易于疲勞和不穩(wěn)定者。主要方法有器械矯正術(shù)和脊柱融合術(shù)兩大類。 4. 心理治療 對于因脊柱側(cè)凸引起的心理障礙，應(yīng)給予專業(yè)的心理治療。病例點評病例點評 1. 康復(fù)評定：經(jīng)過評定后，發(fā)現(xiàn)該患兒Cobb角為35。 2. 康復(fù)治療：該患者主要需要進行的康復(fù)治療主要是佩戴支具矯形器，并輔以姿勢治療、矯正體操和側(cè)方表面電刺激的方法綜合治療。練習(xí)題練習(xí)題 一、選擇題一、選擇題1. 脊柱側(cè)凸的主要癥狀是A. 心肺功能障礙 B. 脊柱畸形 C. 腰背部疼痛 D. 截癱 E. 下肢疼痛2. 45的脊柱側(cè)凸主要的治療方法是A. 藥物治療 B. 姿勢治療 C. 矯正體操 D. 手術(shù)治療 E. 佩戴矯形器3. Risser征指數(shù)將骨成熟度分