寧?？h胸痛中心診治流程圖(終稿)

1、.目錄一急性胸痛的分診流程二針對不同來院途徑STEMI患者的救治流程圖三STEMI先診治后收費(fèi)流程圖四急性胸痛患者就診床位安排方案五急性胸痛網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院調(diào)度流程六ACS診治流程圖 七院前院內(nèi)無縫連接救治STEMI流程八STEMI患者救治流程圖（同二）九流程改進(jìn)的方法十疑似ACS患者初始評估流程圖十一運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)流程圖十三心導(dǎo)管室啟動流程圖十四遠(yuǎn)程會診及轉(zhuǎn)運(yùn)流程圖十五區(qū)域協(xié)同救治STEMI患者流程圖（同二）十六低危ACS及無法確定病因病人的評估流程圖十七NSTEMI-ACS治療流程圖十八低危ACS發(fā)生病性變化時(shí)重新評估流程圖十九心臟生化標(biāo)志物和心電圖陰性的胸痛患者出院隨訪流程圖二十胸痛院前急救模式流

2、程圖改進(jìn)版二十一. 急性胸痛鑒別診斷流程圖二十二. 急性肺栓塞的篩查流程圖二十三.院內(nèi)發(fā)生ACS的診治流程圖二十四. 主動脈夾層轉(zhuǎn)診流程圖二十五. 非心源性胸痛后續(xù)處理流程圖二十六. 平板試驗(yàn)出現(xiàn)病情變化處理二十七. STMEI溶栓流程圖 一急性胸痛的分診流程否分診護(hù)士詢問確定為胸痛患者危重12/18導(dǎo)聯(lián)ECG測量心率、血壓血氧飽和度急診醫(yī)師判讀上傳微信群心電圖為STEMI、新發(fā)LBBB、ST段壓低迅速呼叫急診醫(yī)師同時(shí)將患者轉(zhuǎn)入胸痛搶救室吸氧、心電監(jiān)護(hù)及緊急救治，如STEMI患者發(fā)病時(shí)間<12h，同意急診PCI治療，直接送入導(dǎo)管室急診醫(yī)師繼續(xù)診治，評估5min內(nèi)完成10min內(nèi)完成是否快

3、速評估生命體征A意識狀態(tài)B呼吸情況C循環(huán)情況胸痛診室是 STEMI：ST段抬高性心肌梗死；LBBB：左束支傳導(dǎo)阻滯； PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù) 二針對不同來院途徑STEMI 患者的救治流程圖 （區(qū)域協(xié)同救治STEMI患者流程圖）（STEMI患者救治流程圖）STEMI的癥狀<12h自行來院患者直接PCI120接診胸痛患者網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者寧海縣胸痛中心（寧?？h第一醫(yī)院）立即溶栓D-to-N<30min90min內(nèi)可完成D-to-B轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間<120min是立即溶栓D-to-N<30min否溶栓成功與否成功功失敗功FMC后3-24h CAG根據(jù)需要行延遲PCI補(bǔ)救PCI否患

4、方同意繞行急診至導(dǎo)管室是繞行急診至導(dǎo)管室DIDO<30minSTEMI：急性ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)；CAG：冠狀動脈造影術(shù)；D-to-N：進(jìn)門至溶栓時(shí)間；D-to-B：進(jìn)門至球囊擴(kuò)張時(shí)間；DIDO：就診-轉(zhuǎn)出時(shí)間；FMC：首次醫(yī)療接觸。 三STEMI先診治后收費(fèi)流程圖是否STEMI的癥狀<12h介紹相應(yīng)治療方案及治療費(fèi)用立即入搶救室緊急救治患者及家屬選擇藥物治療心內(nèi)科、急診醫(yī)師判斷患者生命體征是否穩(wěn)定患者及家屬選擇急診PCI一鍵啟動導(dǎo)管室做好術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)入導(dǎo)管室行急診PCI收入CCU/ICU補(bǔ)辦手續(xù) 四急性胸痛患者就診床位安排方案NSTEMI/UASTEM

5、I不穩(wěn)定胸痛患者就診有檢診床無檢診床通知急診科醫(yī)師，立即檢診分診護(hù)士接診10min內(nèi)完成18導(dǎo)聯(lián)心電圖或完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖上傳微信群迅速安排檢診床安排轉(zhuǎn)運(yùn)擔(dān)架床吸氧，監(jiān)測生命體征吸氧，監(jiān)測生命體征吸氧，監(jiān)測生命體征通知心內(nèi)科、急診科醫(yī)師，送入搶救室 心內(nèi)、急診醫(yī)師診治生命體征是否穩(wěn)定 穩(wěn)定 五急性胸痛網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院調(diào)度流程圖胸痛患者自行撥打120聯(lián)系120調(diào)度及胸痛中心詢問患者姓名、年齡、癥狀、聯(lián)系方式、具體位置120出車1、 傳輸患者相關(guān)資料及12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖至微信群；2、評估轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，預(yù)計(jì)120min可完成轉(zhuǎn)運(yùn)至胸痛中心，即可轉(zhuǎn)運(yùn)；若不能，至就近網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院溶栓，再轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院接診胸痛患者當(dāng)?shù)蒯t(yī)

6、院就地?fù)尵?、傳輸患者相關(guān)資料及12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖至微信群；2、評估轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，預(yù)計(jì)2h可完成轉(zhuǎn)運(yùn)至胸痛中心，即可轉(zhuǎn)運(yùn)；若不能，告知先溶栓，再轉(zhuǎn)運(yùn)；3、通知網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院告知患者治療方案，與患者家屬簽訂轉(zhuǎn)運(yùn)、治療協(xié)議生命體征是否穩(wěn)定是否 六ACS診治總流程圖否失敗否是否成功陽性陰性是呼叫120120：1、評估及維持生命體征；2、12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖上傳胸痛微信群；3、嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg或替格瑞洛180mg；4、電話通知胸痛中心(626615)PCI電話了解病情，上傳12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖至胸痛微信群，嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg或替格瑞洛

7、180mg外院轉(zhuǎn)診自行來院提示心肌缺血或梗死的癥狀1、詢問病史；2、獲取12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖（10min內(nèi)完成）上傳微信群；3、查cTnI(20min內(nèi)完成)；4、嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg或替格瑞洛180mg；4、通知心內(nèi)科（626615)生命體征是否穩(wěn)定STEMI或LBBBNSTEMI/UA完成術(shù)前準(zhǔn)備啟動導(dǎo)管室啟動院前溶栓流程繞行急診科溶栓備忘表簽知情同意導(dǎo)管室溶栓補(bǔ)救PCICCU3-24hCAGCCU危險(xiǎn)分層必要時(shí)6-12h后重復(fù)極高危組高危組中危組低危組2h內(nèi)緊急PCI24h內(nèi)PCI72h內(nèi)PCI72h內(nèi)負(fù)荷試驗(yàn)CAG出院二級預(yù)防STEMI預(yù)計(jì)FMC-to-B<

8、120就地?fù)尵壬w征是否穩(wěn)定失敗成功 導(dǎo)管室啟動溶栓流程PCICCU溶栓補(bǔ)救PCI3-24hCAG繞行CCU是否是預(yù)計(jì)FMC-to-B <120min 七院前院內(nèi)無縫連接救治STEMI流程否是院前急救接到胸痛病人信息（疼痛時(shí)間<12h）行12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖并上傳胸痛中心微信群疑診STEMI1、 電話通知胸痛中心會診專家查看12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖2、 建立靜脈通路，采血、嚼服阿司匹林300mg及替格瑞洛180mg或氯吡格雷300mg胸痛中心會診專家診斷為STEMI院前急救人員與家屬談話送入胸痛中心CCU，根據(jù)情況轉(zhuǎn)運(yùn)途中可先行溶栓治療通知胸痛中心導(dǎo)管室做好術(shù)前準(zhǔn)備繞行急診室，直接送

9、入導(dǎo)管室家屬是否同意行急診PCI術(shù) 九流程改進(jìn)的方法病例總結(jié)，分析未達(dá)到機(jī)構(gòu)預(yù)定目標(biāo)的ACS患者胸痛中心人員開會討論查找延誤的原因制定改進(jìn)策略或新流程按改進(jìn)后流程實(shí)施每月檢查流程的執(zhí)行情況，必要時(shí)每36個月討論流程修訂方案 十疑似ACS患者初始評估流程圖心電圖和心臟標(biāo)記正?？赡転锳CS胸痛>20min(可能為ACS，沒有發(fā)現(xiàn)其他引起胸痛的原因)進(jìn)入胸痛中心10 min內(nèi)完成12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖，20分鐘內(nèi)完成心臟標(biāo)記物檢查心電圖ST段抬高或新發(fā)LBBB和心臟標(biāo)記異常心電圖異常(ST段下移或T波倒置)，持續(xù)胸痛，心臟標(biāo)記物或血流動力學(xué)異常，確診UA/NSTEMI進(jìn)入STEMI治療流程()觀

10、察到胸痛發(fā)作后10-12h或入院后6h，如胸痛持續(xù)，縮短觀察時(shí)間沒有復(fù)發(fā)胸痛，重復(fù)心電圖和心肌標(biāo)記物檢查，陰性者復(fù)發(fā)缺血性胸痛伴心電圖異?；蛐呐K標(biāo)記物陽性，確診ACS負(fù)荷運(yùn)動試驗(yàn)負(fù)荷試驗(yàn)陰性負(fù)荷試驗(yàn)陽性沒有復(fù)發(fā)胸痛，重復(fù)心電圖和心肌標(biāo)記物檢查，陰性者收入院按照UA/NSTEMI處理再發(fā)胸痛，重新評估根據(jù)危險(xiǎn)分層，中?；颊叱鲈呵盎虺鲈汉?2h內(nèi)行心臟負(fù)荷實(shí)驗(yàn)或CTAACS：急性冠狀脈綜合癥；UA/NSTEMI：不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高性心肌梗死；STEMI：ST段抬高性心肌梗死；LBBB：完全性左束支傳導(dǎo)阻； 十一運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)流程圖低危胸痛患者符合適應(yīng)癥排除禁忌癥運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)胸痛加重,可疑A

11、CS惡性心律失常呼吸困難暈厥猝死1、終止試驗(yàn)，必要時(shí)含服硝酸甘油2、完成12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖啟動院內(nèi)ACS診治流程1、終止試驗(yàn)，2、平臥位，即刻電復(fù)律3、完成12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖送搶救室，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，開通靜脈通道排除禁忌癥靜脈抗心律失常藥物送CCU，進(jìn)一步診治惡性心律失常1、終止試驗(yàn)，2、坐位，吸氧，檢查心肺體征3、完成12/18導(dǎo)心電圖/18導(dǎo)聯(lián)心電圖送搶救室，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，開通靜脈通道排除禁忌癥利尿、平喘送CCU，進(jìn)一步診治心衰或哮喘1、終止試驗(yàn)，2、平臥位，吸氧，CPR，檢查生命體征3、完成12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖送搶救室，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，開通靜脈通道排除禁忌癥藥物搶救，維持生命體征送

12、CCU，擬行心電圖、動態(tài)血壓、頭顱CT、頸動脈B超等檢查，明確病因送ICU，心電監(jiān)護(hù)，維持生命體征轉(zhuǎn)醒未轉(zhuǎn)醒運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)尋找其他導(dǎo)致胸痛的原因收入心內(nèi)科冠脈造影陽性陰性 十二STEMI患者急救治療流程圖成功失敗成功失敗院前傳輸12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷為STEMI預(yù)計(jì)FMC-to-B<120minn120完成術(shù)前準(zhǔn)備啟動導(dǎo)管室啟動院前溶栓流程溶栓備忘表,進(jìn)行知情同意溶栓繞行急診科網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院傳輸12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷STEMI院內(nèi)首份心電圖診斷為STEMI心內(nèi)急診完成PCI/溶栓前準(zhǔn)備預(yù)計(jì)FMC-to-B<90min啟動溶栓流程補(bǔ)救PCICCU/ICU3-24h內(nèi)CAG導(dǎo)管室PCI導(dǎo)管

13、室PCI補(bǔ)救PCI3-24h內(nèi)CAG導(dǎo)管室PCI繞行急診科是否自行來院STEMI:ST段抬高性心肌梗死；CCU:心臟監(jiān)護(hù)病房；PCI:經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)；FMC-to-B:首次醫(yī)療接觸到球囊擴(kuò)張時(shí)間；CAG:冠狀動脈造影術(shù) 十三心導(dǎo)管室啟動流程圖是否否是否是是急救醫(yī)師評估心內(nèi)科值班醫(yī)師心內(nèi)、急診醫(yī)師值班介入手術(shù)小組負(fù)責(zé)人急診室的ACS患者導(dǎo)管室是否可用送入CCU/ICU溶栓或其他救治措施介入手術(shù)小組全體人員負(fù)責(zé)人呼叫備用手術(shù)小組成員反饋給急診心內(nèi)科醫(yī)生或院前急救小組手術(shù)團(tuán)隊(duì)到達(dá)術(shù)前器材準(zhǔn)備接收患者病人到達(dá)完成手術(shù)送入CCU/ICU全體人員聯(lián)系是否順暢10min內(nèi)是否回復(fù)導(dǎo)管室準(zhǔn)備是否通暢院

14、前急救的ACS患者 十四.遠(yuǎn)程會診及轉(zhuǎn)運(yùn)流程圖擇期負(fù)荷測試是否否是1、記錄12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖2、查血cTnI、CK-MB等3、填寫電子病歷心電圖上傳胸痛中心微信群致電胸痛中626615）心內(nèi)科專家遠(yuǎn)程會診STEMINSTEMI120min內(nèi)可否完成轉(zhuǎn)運(yùn)立即溶栓網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院與家屬談轉(zhuǎn)院事宜網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院是否有條件轉(zhuǎn)運(yùn)呼叫120出車通知胸痛中心醫(yī)護(hù)人員導(dǎo)管室準(zhǔn)備到達(dá)醫(yī)院前30min啟動導(dǎo)管室繞行急診科直接送至導(dǎo)管室行PCI或CCU危險(xiǎn)分層低危非低危留當(dāng)?shù)蒯t(yī)院觀察轉(zhuǎn)運(yùn)至本中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院接診ACS患者 十六 低危ACS及無法確定病因 患者的評估流程是是否心電圖檢查6-12h復(fù)查心肌標(biāo)志

15、物及心電圖再次行GRACE評分懷疑ACS15min后或癥狀復(fù)發(fā)惡化時(shí)重復(fù)心電圖檢查，首次cTnIGRACE評分低風(fēng)險(xiǎn)cTnI陰性或GRACE低危cTnI可疑陽性或GRACE中危cTnI陽性或GRACE高危STEMI/NSTEMI/UA收入院入心內(nèi)科胸痛觀察室心內(nèi)科醫(yī)師評估運(yùn)動心電圖正常1.胸膜炎2.肋軟骨炎3.胃食道疾?。何甘彻芊戳?、膽囊炎4.精神障礙、驚恐發(fā)作5.帶狀皰診按相應(yīng)病情請?？茣\門診隨診詢問發(fā)病12h及入院6h胸痛發(fā)作情況否 十七NSTEMI-ACS治療流程圖評估下列因素*GRACE評分*抗心絞痛治療的反應(yīng)*心肌生化標(biāo)記物（cTnI,D-Dimer,BNP）*重復(fù)或連續(xù)ST段監(jiān)測

16、*出血風(fēng)險(xiǎn)評估緊急介入治療（<120min）1.在藥物治療下持續(xù)或復(fù)發(fā)性心絞痛伴或不伴心電圖改變2.心力衰竭或血流動力不穩(wěn)定3.威脅生命的心律失常早期介入治療（<24h）1. GRACE評分>140或多個高危因素（1）cTnI陽性（2）動態(tài)性ST段或T波變化（3）DM（4）腎功能不全（GFR<60mI/min*1.73）(5)心功能不全（EF小于40%）（6）早期梗死后心絞痛（7）心肌梗死病史（8）近6個月內(nèi)PCI史（9）CABG（冠狀動脈旁路移植術(shù)）病史延遲介入治療（<72h）GRACE評分<140或多個高危因素早期保守治療1.無復(fù)發(fā)性胸痛2.無心力衰竭指

17、征3.入院及6-12h無新的心電圖變化4.入院后6-12h cTnI（-） 十八低危ACS發(fā)生病情變化時(shí)重新評估流程新發(fā)嚴(yán)重癥狀、心電圖缺血改變或嚴(yán)重心律失常收入急診搶救室給予相應(yīng)急救處理20min完成心臟標(biāo)記物、D-二聚體等檢查STEMINSTEMI/UA非ACS于搶救室繼續(xù)查找病因：如行主動脈或肺動脈增強(qiáng)CT進(jìn)入STEMI流程按照危險(xiǎn)分層給予相應(yīng)救治明確診斷與相應(yīng)治療程序 十九.心臟生化標(biāo)志物和心電圖陰性的急診診斷為胸痛但是心臟標(biāo)志物及心電圖陰性的住院或門診患者見心肌負(fù)荷試驗(yàn)流程圖需行負(fù)荷試驗(yàn)主治醫(yī)師制定出院帶藥和門診復(fù)查治療方案出 院出院后72h內(nèi)主治醫(yī)師隨訪否是 胸痛患者出院隨訪流程圖

18、 二十. 胸痛院前急救模式流程圖電話指導(dǎo)心肺復(fù)蘇,現(xiàn)場急救,保持聯(lián)系患者及家屬呼叫120急救指揮調(diào)度接聽急救電話確定急救信息和記錄信息來源根據(jù)患者位置查看地圖找到最近120急救站點(diǎn)通知院前急救隊(duì)伍院前急救隊(duì)伍車輛啟動到達(dá)急救現(xiàn)場院前醫(yī)師于救護(hù)車上做心電圖，確診STEMI啟動胸痛中心的流程 STEMI口服一包藥，繞行急診科直達(dá)導(dǎo)管室與導(dǎo)管室醫(yī)師交接病人完成任務(wù),歸位 二十一.急性胸痛鑒別診斷流程急性胸痛患者否是1、 病史采集、查體2、 10分鐘內(nèi)完成12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖，上傳微信群3、 cTnI、D二聚體、血?dú)夥治錾w征是否穩(wěn)定急診室搶救典型心絞痛癥狀，ECG提示STEMI或新發(fā)LBBB/ST

19、-T改變，含服硝酸甘油不緩解，提示ACS進(jìn)入ACS診療流程開通綠色通道進(jìn)入導(dǎo)管室/收入CCU低血壓，頑固性低氧血癥，ECG提示SIQIIITIII，D二聚體高撕裂樣痛，雙上肢血壓相差20mmHg以上，高血壓伴休克體征，心電圖無改變呼吸困難，一側(cè)呼吸一減弱或消失其他非心源性疾病肺動脈增強(qiáng)CT,深靜脈B超，進(jìn)入肺栓塞流程主動脈增強(qiáng)CT,心超，進(jìn)入主動脈夾層流程胸片或胸部CT明確是否氣胸進(jìn)入CCU/ICU，評估溶栓指針鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，聯(lián)系轉(zhuǎn)運(yùn)胸外科閉式引流呼吸系統(tǒng)疾病:胸膜炎、肺炎骨骼肌肉疾?。豪哕浌茄?、脊椎疾病消化系統(tǒng)疾病：胃食管反流病、膽囊炎、急性胰腺炎精神障礙：驚恐發(fā)作皮膚疾病：帶狀皰疹其他引起胸

20、痛的疾病二十二、急性肺動脈栓塞篩查流程圖血流動力學(xué)穩(wěn)定肺動脈增強(qiáng)CT血流動力學(xué)不穩(wěn)定D2聚體，心電圖，床旁心超ØD2聚體升高Ø心電圖新發(fā)S1Q3T3，III/avF呈QS伴T波倒置，V1-V3呈rS/QS伴T波倒置,RBBBØ床旁心超右心擴(kuò)大，室壁運(yùn)動異常，肺動脈高壓確診或高度疑似肺栓塞，靜脈溶栓ØD2聚體陰性Ø心電圖無肺高壓表現(xiàn)Ø心超無右心功能異常查找其他病因陰性排除肺栓塞陽性確診肺栓塞查找其他病因疑似肺栓塞患者，突發(fā)呼吸困難或呼吸困難加重、胸痛評估患者血流動力學(xué)癥狀和體征二十三、院內(nèi)ACS患者救治流程圖1. 首診醫(yī)師10分鐘內(nèi)完成12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖2. 查cTnI(20min完成)3吸氧，監(jiān)護(hù)，擴(kuò)冠，鎮(zhèn)痛3. 呼叫心內(nèi)科會診24小時(shí)值班電話626615），上傳癥狀、體征、心電圖等資料至微信群判斷生命體征是否穩(wěn)定條件成熟迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU/CCU進(jìn)一步治療NSTEMI/UASTEMI進(jìn)入NSTEMI/UA流程圖就地?fù)尵壬С峙袛嗷颊哳愋头冒⑺酒チ?00mg、替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg，啟動導(dǎo)管室否是備注：ACS患