嚴重創(chuàng)傷后的全身性反應及救治策略

1、嚴重創(chuàng)傷后的全身性反應及救治策略【關鍵詞】創(chuàng)傷和損傷治療學創(chuàng)傷是臨床常見的多發(fā) 病，發(fā)病率呈上升趨勢。隨著現(xiàn)代社會經(jīng)濟與科學技術的快 速發(fā)展，交通事故、工程建設和自然災害等各類創(chuàng)傷的發(fā)病 率上升。現(xiàn)代創(chuàng)傷不僅數(shù)量上逐年增多，而且疾病的性質(zhì)也 更嚴重復雜，呈現(xiàn)致傷因子高能量、瞬間作用于人體，造成 多部位和多臟器損傷的特點，從而使全身變化呈進行性加重 的發(fā)展趨勢11可使免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡失控，細胞內(nèi)外環(huán)境完 全紊亂，代謝功能障礙，容易發(fā)展“全身炎癥反應綜合征” 和多器官功能障礙綜合征2、3。需要弄清創(chuàng)傷發(fā)生、發(fā) 展及轉(zhuǎn)歸的詳細機制，探索出有效的創(chuàng)傷救治方法。1嚴重創(chuàng)傷惡性發(fā)展的病理生理學機制嚴重創(chuàng)傷的全

2、身性反應是一種強烈的全身性應激反應 4。首先由于損傷、失血、休克、疼痛等引起一系列非特 異性反應，表現(xiàn)為以下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸系、交感神經(jīng) 腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和腎素血管緊張素等3個系統(tǒng)的興奮為主， 伴有眾多組織和器官的功能變化5,是機體的一種自穩(wěn)保 護機制。如果創(chuàng)傷持續(xù)刺激和應激反應過強，往往導致體內(nèi) 平衡失調(diào)，表現(xiàn)為全身持續(xù)高代謝狀態(tài)，高動力循環(huán)，內(nèi)臟 缺血等，使機體抗損傷動員過度6,造成全身血液重新分 布，導致內(nèi)臟缺血。這一過程得不到有效控制，則可進一步 誘發(fā)產(chǎn)生大量的血管活性物質(zhì)、炎性介質(zhì)、細菌易位、感染 和內(nèi)毒素血癥等，導致“瀑布樣”的全身多臟器損傷，繼發(fā) sirs 7、8o在sirs的

3、發(fā)生過程中，內(nèi)毒素是重要的觸發(fā) 劑，產(chǎn)生一系列的細胞因子9,其中，tnf可能起核心作用， 觸發(fā)了細胞因子網(wǎng)絡，導致“瀑布反應”。其后有多種細胞 因子參與sirs的最初啟動，tnfa、il1、il6、il8為最有 影響的介質(zhì)。這一時期，有的細胞因子對炎癥起促進作用； 有的細胞因子則起抑制作用10、11。上述介質(zhì)進入血液 循環(huán)可激發(fā)機體產(chǎn)生繼發(fā)性炎癥介質(zhì)包括內(nèi)皮素、一氧化氮、 前列腺素、前列腺素e2激肽、反應性氧族和血小板活化因 子等。其中大部分可誘導中性粒細胞、血管內(nèi)皮細胞的相互 作用，造成血流動力學改變和器官損傷；也可直接誘導靶器 官中細胞凋亡，引起器官功能衰竭。在這過程中，粘附分子 發(fā)揮了相

4、當重要的作用。如果sirs未能得到及時糾正，創(chuàng) 傷將繼續(xù)惡性發(fā)展，結果導致全身性組織器官功能障礙，出 現(xiàn)mods表現(xiàn)。有人認為modf的失控性炎癥，實際上是上述 炎性介質(zhì)和抗炎細胞因子失平衡的結果12、13。針對創(chuàng)傷的治療和護理策略在嚴重創(chuàng)傷病程發(fā)展的不同階段，需要采取相應的治療 措施。在早期階段要以控制應激反應強度為主，中期則要設 法減少各種炎性介質(zhì)釋放，控制感染，以減輕sirs反應； 到si rs和mods階段要在控制sirs的同時采取有效措施支持器官功能。早期階段控制應激反應強度嚴重創(chuàng)傷早期主要是 過強的神經(jīng)內(nèi)分泌反應和應激素產(chǎn)生，治療的重點是及時中 斷致傷因素的持續(xù)損害，設法控制過強的

5、應激反應。在常規(guī) 救治的基礎上適當鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和麻醉均能明顯降低應激反應 及繼發(fā)危害。動物實驗表明，對各種創(chuàng)傷、燒傷動物模型使 用麻醉和鎮(zhèn)痛藥物會明顯地減輕休克的程度。因此，如果在 危重患者的臨床搶救中使用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑，可減輕或阻斷應 激反應、減少應激激素的釋放，對防治sirs和mods均能產(chǎn) 生明顯的治療效果14、15。對清醒病人，進行心理疏導， 減輕傷員的焦慮、絕望等心理因素?？刂莆Ｖ貏?chuàng)傷早期的過 強應激反應和激素釋放過程，有效減輕這一反應過程，對控 制創(chuàng)傷的惡性發(fā)展有積極意義。中期階段減輕能量動員和內(nèi)臟缺血對于已經(jīng)發(fā)生 強烈應激反應的病人，在充分補充血容量、給予足夠能量物 質(zhì)和控制感染等治

6、療的基礎上，進行應激素拮抗治療或部分 清除應激素，可有效阻止炎性介質(zhì)的釋放，減輕sirs的嚴 重程度。應激激素除了包括交感腎上腺髓質(zhì)、下丘腦垂體腎 上腺皮質(zhì)系統(tǒng)和腎素血管緊張素等3個系統(tǒng)之外，還有許多 伴隨或繼發(fā)分泌的應激激素，如內(nèi)皮素、胰高血糖素等。此 外，激素之間、激素與細胞介質(zhì)之間還能產(chǎn)生相互促進或擴 大效應。因此，應采取綜合措施，有效阻止多種應激素的協(xié) 同作用。有報道認為，病人血漿應激激素水平越高、持續(xù)時 間越長，則患者的病死率也越高1 6,如果使用angll酶 拮抗劑和前列環(huán)素等對抗應激激素，則可有效防治多器官功 能異常綜合征17。使用a受體阻滯劑酚妥拉明，在綜合 搶救急性肺損傷或急

7、性呼吸窘迫綜合征、腎功能衰竭、改善 內(nèi)臟微循環(huán)、搶救sirs和mods等疾病中有一定的療效18o 在創(chuàng)傷早期用糖皮質(zhì)激素受體拮抗劑適當阻斷糖皮質(zhì)激素 功能，可減輕代謝動員及免疫抑制強度，延長嚴重創(chuàng)傷動物 的存活時間19。因此，選用合適的方法阻斷應激激素的 作用，是減輕內(nèi)臟缺血和減少各種炎性介質(zhì)釋放，阻滯細菌 易位和內(nèi)毒素血癥發(fā)生的有效措施。嚴重創(chuàng)傷使氧耗量增加和血容量不足或血液重新分布 等，常引起患者氧供需失調(diào)，造成內(nèi)臟器官的物質(zhì)代謝障礙 和不可逆損傷。增加供氧或降低身體氧耗量是改善代謝功能、 減少炎癥介質(zhì)釋放的有效辦法20、21o研究表明，采用 亞冬眠療法，機體的氧耗和能耗明顯降低，可減輕腦

8、代謝和 應激反應強度，亞低溫治療能夠明顯減輕sirs和mods患者 的內(nèi)臟氧供需不足和全身代謝亢進22、23。將體溫降低 至3235°c時，可明顯降低嚴重創(chuàng)傷和重大手術等危重患者 的高代謝、高分解水平；保證呼吸道暢通，人工增加氧氣吸 入，置于高壓氧艙等措施對減輕患者sirs有一定的治療作 用。減輕氧耗量和增加氧供給成為防治創(chuàng)傷后sirs的有效 措施。后期階段血液凈化、透析 由于sirs和mods的發(fā)生 是多種炎性介質(zhì)和血管活性物質(zhì)等相互作用、相互促進的結 果，當病情已經(jīng)發(fā)展到"瀑布樣”的全身損害時期，即使拮 抗、中和或清除其中的一種或幾種主要的血管活性物質(zhì)、細 胞介質(zhì)及內(nèi)毒

9、素，也很難達到預期的療效，必須采用有效方 法大量清除各種有害因子。采用血液凈化技術，用各種吸附 劑和濾過膜等可去除血液中的多種炎性介質(zhì)、血管活性物質(zhì) 和內(nèi)毒素。使用血液濾過、血漿置換和吸附等血液凈化技術 治療創(chuàng)傷、燒傷和手術后sirs及mods,顯示出了明顯的臨 床效果24。因此，利用連續(xù)性血液凈化技術等減少血液 中的應激激素、炎性介質(zhì)和內(nèi)毒素等，可有效降低全身性反 應強度和減輕sirs的損害作用。免疫調(diào)節(jié)治療 免疫功能抑制是創(chuàng)傷應激反應后應 激素分泌增多和能量代謝障礙的結果，而免疫抑制是誘發(fā)感 染并發(fā)癥及sirs. mods的重要因素25、26。已經(jīng)證實， 創(chuàng)傷早期下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)分

10、泌的糖皮質(zhì)激素對 免疫系統(tǒng)有較強抑制作用，減低應激反應強度對保護免疫功 能有積極意義。正常的免疫功能失調(diào)不僅是誘發(fā)感染的因素, 同時也是sirs發(fā)生的重要因素，因此在創(chuàng)傷治療的整個過 程中均要考慮保護和增強免疫功能。研究用非類固醇藥物減 少pge2的產(chǎn)生，改善抗原提呈和維護淋巴細胞的il2、y ifn 產(chǎn)生，促進il2r表達，下調(diào)巨噬細胞啟動的急性期反應， 以恢復創(chuàng)傷后的免疫抑制。使用生長激素、催乳素、擬胸腺 藥物和免疫調(diào)節(jié)中藥等均可調(diào)節(jié)創(chuàng)傷病人的細胞免疫功能。參考文獻1 f ranklincl,thompson styleandposttrauma ticstressdisorder(pts

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