嚴(yán)重創(chuàng)傷后的全身性反應(yīng)及救治策略

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷后的全身性反應(yīng)及救治策略【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷和損傷治療學(xué)創(chuàng)傷是臨床常見(jiàn)的多發(fā) 病，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。隨著現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)與科學(xué)技術(shù)的快 速發(fā)展，交通事故、工程建設(shè)和自然災(zāi)害等各類創(chuàng)傷的發(fā)病 率上升?，F(xiàn)代創(chuàng)傷不僅數(shù)量上逐年增多，而且疾病的性質(zhì)也 更嚴(yán)重復(fù)雜，呈現(xiàn)致傷因子高能量、瞬間作用于人體，造成 多部位和多臟器損傷的特點(diǎn)，從而使全身變化呈進(jìn)行性加重 的發(fā)展趨勢(shì)11可使免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)失控，細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境完 全紊亂，代謝功能障礙，容易發(fā)展“全身炎癥反應(yīng)綜合征” 和多器官功能障礙綜合征2、3。需要弄清創(chuàng)傷發(fā)生、發(fā) 展及轉(zhuǎn)歸的詳細(xì)機(jī)制，探索出有效的創(chuàng)傷救治方法。1嚴(yán)重創(chuàng)傷惡性發(fā)展的病理生理學(xué)機(jī)制嚴(yán)重創(chuàng)傷的全

2、身性反應(yīng)是一種強(qiáng)烈的全身性應(yīng)激反應(yīng) 4。首先由于損傷、失血、休克、疼痛等引起一系列非特 異性反應(yīng)，表現(xiàn)為以下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸系、交感神經(jīng) 腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和腎素血管緊張素等3個(gè)系統(tǒng)的興奮為主， 伴有眾多組織和器官的功能變化5,是機(jī)體的一種自穩(wěn)保 護(hù)機(jī)制。如果創(chuàng)傷持續(xù)刺激和應(yīng)激反應(yīng)過(guò)強(qiáng)，往往導(dǎo)致體內(nèi) 平衡失調(diào)，表現(xiàn)為全身持續(xù)高代謝狀態(tài)，高動(dòng)力循環(huán)，內(nèi)臟 缺血等，使機(jī)體抗損傷動(dòng)員過(guò)度6,造成全身血液重新分 布，導(dǎo)致內(nèi)臟缺血。這一過(guò)程得不到有效控制，則可進(jìn)一步 誘發(fā)產(chǎn)生大量的血管活性物質(zhì)、炎性介質(zhì)、細(xì)菌易位、感染 和內(nèi)毒素血癥等，導(dǎo)致“瀑布樣”的全身多臟器損傷，繼發(fā) sirs 7、8o在sirs的

3、發(fā)生過(guò)程中，內(nèi)毒素是重要的觸發(fā) 劑，產(chǎn)生一系列的細(xì)胞因子9,其中，tnf可能起核心作用， 觸發(fā)了細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致“瀑布反應(yīng)”。其后有多種細(xì)胞 因子參與sirs的最初啟動(dòng)，tnfa、il1、il6、il8為最有 影響的介質(zhì)。這一時(shí)期，有的細(xì)胞因子對(duì)炎癥起促進(jìn)作用； 有的細(xì)胞因子則起抑制作用10、11。上述介質(zhì)進(jìn)入血液 循環(huán)可激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生繼發(fā)性炎癥介質(zhì)包括內(nèi)皮素、一氧化氮、 前列腺素、前列腺素e2激肽、反應(yīng)性氧族和血小板活化因 子等。其中大部分可誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞的相互 作用，造成血流動(dòng)力學(xué)改變和器官損傷；也可直接誘導(dǎo)靶器 官中細(xì)胞凋亡，引起器官功能衰竭。在這過(guò)程中，粘附分子 發(fā)揮了相

4、當(dāng)重要的作用。如果sirs未能得到及時(shí)糾正，創(chuàng) 傷將繼續(xù)惡性發(fā)展，結(jié)果導(dǎo)致全身性組織器官功能障礙，出 現(xiàn)mods表現(xiàn)。有人認(rèn)為modf的失控性炎癥，實(shí)際上是上述 炎性介質(zhì)和抗炎細(xì)胞因子失平衡的結(jié)果12、13。針對(duì)創(chuàng)傷的治療和護(hù)理策略在嚴(yán)重創(chuàng)傷病程發(fā)展的不同階段，需要采取相應(yīng)的治療 措施。在早期階段要以控制應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度為主，中期則要設(shè) 法減少各種炎性介質(zhì)釋放，控制感染，以減輕sirs反應(yīng)； 到si rs和mods階段要在控制sirs的同時(shí)采取有效措施支持器官功能。早期階段控制應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度嚴(yán)重創(chuàng)傷早期主要是 過(guò)強(qiáng)的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)和應(yīng)激素產(chǎn)生，治療的重點(diǎn)是及時(shí)中 斷致傷因素的持續(xù)損害，設(shè)法控制過(guò)強(qiáng)的

5、應(yīng)激反應(yīng)。在常規(guī) 救治的基礎(chǔ)上適當(dāng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和麻醉均能明顯降低應(yīng)激反應(yīng) 及繼發(fā)危害。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，對(duì)各種創(chuàng)傷、燒傷動(dòng)物模型使 用麻醉和鎮(zhèn)痛藥物會(huì)明顯地減輕休克的程度。因此，如果在 危重患者的臨床搶救中使用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑，可減輕或阻斷應(yīng) 激反應(yīng)、減少應(yīng)激激素的釋放，對(duì)防治sirs和mods均能產(chǎn) 生明顯的治療效果14、15。對(duì)清醒病人，進(jìn)行心理疏導(dǎo)， 減輕傷員的焦慮、絕望等心理因素?？刂莆Ｖ貏?chuàng)傷早期的過(guò) 強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)和激素釋放過(guò)程，有效減輕這一反應(yīng)過(guò)程，對(duì)控 制創(chuàng)傷的惡性發(fā)展有積極意義。中期階段減輕能量動(dòng)員和內(nèi)臟缺血對(duì)于已經(jīng)發(fā)生 強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)的病人，在充分補(bǔ)充血容量、給予足夠能量物 質(zhì)和控制感染等治

6、療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行應(yīng)激素拮抗治療或部分 清除應(yīng)激素，可有效阻止炎性介質(zhì)的釋放，減輕sirs的嚴(yán) 重程度。應(yīng)激激素除了包括交感腎上腺髓質(zhì)、下丘腦垂體腎 上腺皮質(zhì)系統(tǒng)和腎素血管緊張素等3個(gè)系統(tǒng)之外，還有許多 伴隨或繼發(fā)分泌的應(yīng)激激素，如內(nèi)皮素、胰高血糖素等。此 外，激素之間、激素與細(xì)胞介質(zhì)之間還能產(chǎn)生相互促進(jìn)或擴(kuò) 大效應(yīng)。因此，應(yīng)采取綜合措施，有效阻止多種應(yīng)激素的協(xié) 同作用。有報(bào)道認(rèn)為，病人血漿應(yīng)激激素水平越高、持續(xù)時(shí) 間越長(zhǎng)，則患者的病死率也越高1 6,如果使用angll酶 拮抗劑和前列環(huán)素等對(duì)抗應(yīng)激激素，則可有效防治多器官功 能異常綜合征17。使用a受體阻滯劑酚妥拉明，在綜合 搶救急性肺損傷或急

7、性呼吸窘迫綜合征、腎功能衰竭、改善 內(nèi)臟微循環(huán)、搶救sirs和mods等疾病中有一定的療效18o 在創(chuàng)傷早期用糖皮質(zhì)激素受體拮抗劑適當(dāng)阻斷糖皮質(zhì)激素 功能，可減輕代謝動(dòng)員及免疫抑制強(qiáng)度，延長(zhǎng)嚴(yán)重創(chuàng)傷動(dòng)物 的存活時(shí)間19。因此，選用合適的方法阻斷應(yīng)激激素的 作用，是減輕內(nèi)臟缺血和減少各種炎性介質(zhì)釋放，阻滯細(xì)菌 易位和內(nèi)毒素血癥發(fā)生的有效措施。嚴(yán)重創(chuàng)傷使氧耗量增加和血容量不足或血液重新分布 等，常引起患者氧供需失調(diào)，造成內(nèi)臟器官的物質(zhì)代謝障礙 和不可逆損傷。增加供氧或降低身體氧耗量是改善代謝功能、 減少炎癥介質(zhì)釋放的有效辦法20、21o研究表明，采用 亞冬眠療法，機(jī)體的氧耗和能耗明顯降低，可減輕腦

8、代謝和 應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度，亞低溫治療能夠明顯減輕sirs和mods患者 的內(nèi)臟氧供需不足和全身代謝亢進(jìn)22、23。將體溫降低 至3235°c時(shí)，可明顯降低嚴(yán)重創(chuàng)傷和重大手術(shù)等危重患者 的高代謝、高分解水平；保證呼吸道暢通，人工增加氧氣吸 入，置于高壓氧艙等措施對(duì)減輕患者sirs有一定的治療作 用。減輕氧耗量和增加氧供給成為防治創(chuàng)傷后sirs的有效 措施。后期階段血液凈化、透析 由于sirs和mods的發(fā)生 是多種炎性介質(zhì)和血管活性物質(zhì)等相互作用、相互促進(jìn)的結(jié) 果，當(dāng)病情已經(jīng)發(fā)展到"瀑布樣”的全身?yè)p害時(shí)期，即使拮 抗、中和或清除其中的一種或幾種主要的血管活性物質(zhì)、細(xì) 胞介質(zhì)及內(nèi)毒

9、素，也很難達(dá)到預(yù)期的療效，必須采用有效方 法大量清除各種有害因子。采用血液凈化技術(shù)，用各種吸附 劑和濾過(guò)膜等可去除血液中的多種炎性介質(zhì)、血管活性物質(zhì) 和內(nèi)毒素。使用血液濾過(guò)、血漿置換和吸附等血液凈化技術(shù) 治療創(chuàng)傷、燒傷和手術(shù)后sirs及mods,顯示出了明顯的臨 床效果24。因此，利用連續(xù)性血液凈化技術(shù)等減少血液 中的應(yīng)激激素、炎性介質(zhì)和內(nèi)毒素等，可有效降低全身性反 應(yīng)強(qiáng)度和減輕sirs的損害作用。免疫調(diào)節(jié)治療 免疫功能抑制是創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)后應(yīng) 激素分泌增多和能量代謝障礙的結(jié)果，而免疫抑制是誘發(fā)感 染并發(fā)癥及sirs. mods的重要因素25、26。已經(jīng)證實(shí)， 創(chuàng)傷早期下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)分

10、泌的糖皮質(zhì)激素對(duì) 免疫系統(tǒng)有較強(qiáng)抑制作用，減低應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度對(duì)保護(hù)免疫功 能有積極意義。正常的免疫功能失調(diào)不僅是誘發(fā)感染的因素, 同時(shí)也是sirs發(fā)生的重要因素，因此在創(chuàng)傷治療的整個(gè)過(guò) 程中均要考慮保護(hù)和增強(qiáng)免疫功能。研究用非類固醇藥物減 少pge2的產(chǎn)生，改善抗原提呈和維護(hù)淋巴細(xì)胞的il2、y ifn 產(chǎn)生，促進(jìn)il2r表達(dá)，下調(diào)巨噬細(xì)胞啟動(dòng)的急性期反應(yīng)， 以恢復(fù)創(chuàng)傷后的免疫抑制。使用生長(zhǎng)激素、催乳素、擬胸腺 藥物和免疫調(diào)節(jié)中藥等均可調(diào)節(jié)創(chuàng)傷病人的細(xì)胞免疫功能。參考文獻(xiàn)1 f ranklincl,thompson styleandposttrauma ticstressdisorder(pts

11、d):areview j. j traumadissocia, xx, 6： 105123.2 keelm,trentzofpolytraum a j .injury， xx, 36(6)： 691709.3 cobb jp,buchmantg,karli e,etbiologyofmultipleorgandysfunctionsyndrome：injury,adaptation,andapoptosis jsurginfect , 2000, 1(3): 207213.4 黃顯凱，蔣耀光，周健，等.嚴(yán)重多發(fā)傷損傷特點(diǎn) 及其救治j 創(chuàng)傷外科雜志,2002； 6： 3235 5 waydhas

12、c,nastkolbd,trupkaa,etinflammatoryresponse,secondaryoperat ions,andlatemultipleorg anfailure j .jtrau ma,1996 , 40 (4) ； 6246 30.6 沈戈應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激激素和內(nèi)臟缺血在sirs和mods 中的作用j 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),199 9, 11： 501503.7 pr adogr,rossjd,dewee rthsp,ettraumainducesimmediatechanesinneuronalnetwork activityj jneura leng, xx, 2(4)

13、： 14815 5. 8 toftp,andersensk,tonnesenek .thesystematicinflamm atoryresponseafter majortrauma j . uge skrlaeger, xx, 165 (7 ): 669672.9 line,calvanose,lowrycyt okinesandceurespon seinsurgery j . sur gery, 2000, 127 (2):1 17126.10 hildebrkimportanceofcytok aticinflammatoryre action xx, 108 (10)： 7 93

14、794.11 shiozakio,etf1uidconcentr matorymediatorsineandf,papehc,kretteinesintheposttraumj unfallch irurg ,it,hayakatat,tasakationsofantiinflamarlyphaseseveretraumaticbraininjury j . shock,xx, 23 (5):406410.12kimpk,deutschmanresponse sandmediators j surgclinnortham, 200 0, 80(3): 885894.13 hildebrandf

15、,pape hc,krettekimportanceofcytokinesinthe posttraumaticinf la mmatoryreactionjunfallchirurg, xx, 108(10)： 7934,79680 3. 14 harwoodpj,giannoudispv,vangriensvenm,etinthesysesponseafterearlyttemicinflammatoryrotalcareanddamagecontrolproceduresforf emoralshaftfractureinseverelyinjur edpatients j jtra u

16、ma, xx, 58 (3): 44645 2.15 iwasakah,no guchi/th2balanceinsystemicinflammatoryresponsesyndrome(sirs)j nipponri nsho,xx, 62(12):223 72243.16 angelemk,wichmannmw,ayalaa,etreceptorblockadeafterhemorrhage inofthedepressedimmunefunctionsandimprovedsurvivalfolio wingsubsequentseps is j archsurg, 199 7, 132

17、(11):12071214 . 17 kanwarimmunotherapyformultipiesclerosis/experimentalautoimmuneencephalomyelitis(eae) disease j currmed chem , xx；12 (25)：29472962.18盛志勇，姚詠明，林洪遠(yuǎn).全身炎癥反應(yīng)和多器 官功能障礙綜合征認(rèn)識(shí)的變遷及現(xiàn)狀j.解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2002, 2:79.19 boonthamp,chand ranp,rowlandsb,etsepsis：dysregulationofimmunefunctionandtherapeuticimp

18、li cations j surgeon ,xx,1(4)：187206.20陳德昌，景炳文.危重病人胃腸功能衰竭的預(yù)防 和治療j 中國(guó)急救醫(yī)學(xué),1994, 14:4951.2 1周彬，霍正祿，楊瑞和頭部亞低溫對(duì)心臟停搏 犬血清及腦脊液中神經(jīng)肽水平的影響j 中國(guó)危重病急救 醫(yī)學(xué)，1 999, 11(1)： 5455.22 解啟蓮，胡皓夫，安會(huì)波.亞低溫對(duì)全身炎癥反 應(yīng)小鼠細(xì)胞因子與黏附分子表達(dá)的影響及意義j 中國(guó)危 重病急救醫(yī)學(xué)，2000, 12(10)： 617 619.23 黃曉偉，陳潔波，李繼星顱腦損傷后亞冬眠患 者靜息能量消耗的觀測(cè)j.中國(guó)綜合臨床，199 9, 15： 543544.24 王云生，胡祥仁，陸林，等.血液凈化救治急性 腎功能衰竭伴多器官功能障礙綜合征31例j.中國(guó)危重病 急