附件1：特種設(shè)備安全性能監(jiān)督檢驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)

1、一、申請(qǐng)（由申請(qǐng)單位填寫(xiě)）（一）申請(qǐng)單位信息單位名稱生產(chǎn)許可證號(hào)單位地址郵政編碼電子郵箱主管人員傳真號(hào)碼聯(lián)系人員聯(lián)系電話（-）申請(qǐng)監(jiān)督檢驗(yàn)設(shè)備信息設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)設(shè)備類別制造編號(hào)制造單位制造許可證號(hào)使用單位設(shè)備（使用）編號(hào)注冊(cè)代碼軸立置（機(jī)昭備注一個(gè)單位同吋屮請(qǐng)多臺(tái)設(shè)備的監(jiān)督檢驗(yàn)，可分別將設(shè)備信息填入附件內(nèi)作為本申請(qǐng)書(shū)附件。（三）提供材料目錄1、申請(qǐng)制造監(jiān)督檢驗(yàn)出示制造許可證原件，提交復(fù)印件提交制造的主要產(chǎn)品及其生產(chǎn)計(jì)劃復(fù)印件2、申請(qǐng)安裝改造維修監(jiān)督檢驗(yàn)出示特種設(shè)備安裝改造維修告知書(shū)原件，并提交復(fù)印件。出示施工合同原件，出廠技術(shù)資料原件，并提交復(fù)印件。出示施工計(jì)劃原件，并提交復(fù)印件，施工過(guò)程記

2、錄及口榆報(bào)告，起重機(jī)械還應(yīng)提供選型證明原件。（四）申請(qǐng)單位承諾廣安市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所：1、根據(jù)行政許可法和特種設(shè)備安全監(jiān)察條例的規(guī)定，特提交上述監(jiān)督檢驗(yàn)中請(qǐng)，請(qǐng)給予安排。我單位對(duì)所提供材料的貞實(shí)性負(fù)責(zé)，并將按照特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范的要求作好監(jiān)督 檢驗(yàn)前的有關(guān)準(zhǔn)備工作和監(jiān)督檢驗(yàn)中的有關(guān)配合工作，對(duì)檢驗(yàn)單位提出的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改。2、關(guān)于檢驗(yàn)準(zhǔn)備工作情況：符合要求 不符合要求注：預(yù)約現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢驗(yàn)時(shí)間：年月日申請(qǐng)單位（公章）申請(qǐng)單位經(jīng)辦人（簽字）：口期：二、補(bǔ)正（由檢驗(yàn)單位填寫(xiě)）經(jīng)審杳認(rèn)為申請(qǐng)單位所提供的材料不齊全（不符合法定形式），請(qǐng)作如下補(bǔ)正：己將上述需補(bǔ)正內(nèi)容，于年月h按雙方約定的方式書(shū)而告

3、知了申請(qǐng)單位的經(jīng)辦（聯(lián)系）人員：。室站負(fù)責(zé)人（簽字）：日期：檢驗(yàn)單位（行政許可專用章）三、受理（由檢驗(yàn)單位填寫(xiě)）（一）予以受理決定經(jīng)對(duì)申請(qǐng)單位提供的材料進(jìn)行審查認(rèn)為符合規(guī)定要求，予以受理。已安排符合規(guī)定要求的檢驗(yàn)人員從事 監(jiān)督檢驗(yàn)工作，頂于年n日到現(xiàn)場(chǎng)實(shí)誡監(jiān)督檢驗(yàn)。己將上述受理情況，于年月日按雙方約定的方式書(shū)而通知了申請(qǐng)單位的經(jīng)辦（聯(lián)系）人員：。室站負(fù)責(zé)人（簽字）：li期：檢驗(yàn)單位（行政許可專用章）（二）不予受理決定經(jīng)對(duì)申請(qǐng)單位提供的材料進(jìn)行審查認(rèn)為不需要進(jìn)行監(jiān)督檢驗(yàn)（不屬于本單位檢驗(yàn)范圍），不了受理。不 予受理的具體理由（說(shuō)明主要情況及依據(jù)）：已將上述不予受理悄況，于年月日按雙方約定的方式書(shū)而通知了山請(qǐng)單位的經(jīng)辦（聯(lián)系）人員：o如不服本決定，可在收到本決定書(shū)z日起15 li內(nèi)，依法向廣安市質(zhì)量監(jiān)督局申請(qǐng)行政復(fù)議或者3個(gè)j1 （法律、法規(guī)另有規(guī)定的按照規(guī)定l1期）內(nèi)向人民法院提起行政訴訟。室站負(fù)責(zé)人（簽字）：日期：檢驗(yàn)單位（章）注1：檢驗(yàn)單位：廣安市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所地址：廣安市城南會(huì)展街9號(hào)郵政編碼：638000聯(lián)系電話系人:詹麗注2：本中請(qǐng)書(shū)一式二份，必須是書(shū)面中請(qǐng)或傳真；一份返回中請(qǐng)單位，一份由檢驗(yàn)單位隨 檢驗(yàn)證書(shū)或報(bào)告存檔。序號(hào)設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)設(shè)備類別制造編號(hào)制造單位制造許可 證號(hào)使用單位設(shè)備（使 用）編號(hào)使用證號(hào) （承壓