居民門診統(tǒng)籌協(xié)議

1、大冶市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點門診醫(yī)療服務協(xié)議甲方：大冶市醫(yī)療保險局乙方： 為規(guī)范城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點門診醫(yī)療管理，保證參保人員享受基本醫(yī)療服務，根據(jù)冶政發(fā)2008118號大冶市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則的有關規(guī)定，甲方確定乙方為其所在地參保居民提供基本醫(yī)療保險定點門診醫(yī)療服務，并簽訂如下協(xié)議。 第一條甲乙雙方應認真貫徹國家、省、市及本市有關城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的各項規(guī)定。第二條甲乙雙方應教育參保人員和工作人員遵守醫(yī)療保險的各項規(guī)定，雙方有權向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh，檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。第三條乙方根據(jù)醫(yī)療保險的有關規(guī)定及本協(xié)議為參保居民提供基本醫(yī)療門診服務，應設立相應的管理機構

2、，制定規(guī)章制度，配備專（兼）職管理人員、與甲方共同做好定點門診醫(yī)療服務管理工作；乙方有責任為甲方提供與基本醫(yī)療保險有關的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需查看參保居民病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。第四條甲方應及時向乙方提供與乙方有關的參保居民信息相關資料，及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。第五條本協(xié)議簽訂后，乙方應認真學習居民醫(yī)保政策，并在本單位顯要位置設置“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本協(xié)議的重點內(nèi)容向參保居民公布，且能作出正確的解釋。第六條乙方所使用的醫(yī)療管理軟件，應留有同甲方基本醫(yī)療保險管理系統(tǒng)相連接的接口，甲方負責組織與

3、基本醫(yī)療保險計算機管理有關的人員培訓，并提供基本醫(yī)療保險計算機管理軟件和維護。乙方承擔與甲方聯(lián)網(wǎng)的通訊費用軟件升級和維護費用。第七條乙方應加強居民普通門診政策的宣傳，設置宣傳專欄和投訴箱，建立意見反饋機制，公布藥品目錄及藥品價格，乙方能向全市參保職工公開承諾“醫(yī)療服務最優(yōu)，藥品質(zhì)量最真，藥品價格最低”。第八條參保居民在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時，按醫(yī)療事故管理辦法進行處理，甲方不承擔由此發(fā)生的費用。同時，乙方應自事故發(fā)生之日起二日內(nèi)通知甲方。乙方多次發(fā)生醫(yī)療責任事故并造成嚴重后果的，甲方可單方面解除協(xié)議。第九條 乙方必須為參保居民提供全天24小時的診療服務，耐心解答參保居民的咨詢，必須使

4、用國家基本藥物目錄內(nèi)的藥品，嚴格按照處方書寫規(guī)范（衛(wèi)生部令第53號）的要求用藥，切實減輕參保居民的醫(yī)療費用負擔。第十條 乙方應為參保居民提供醫(yī)保專用就診病歷或醫(yī)保專用處方，乙方在參保居民就診時應認真進行身份和證件識別。乙方要規(guī)范門診病歷和處方的書寫，就診記錄應清晰、準確、完整；門診處方必須有就診人簽字并留有聯(lián)系方式，門診處方至少應保存3年。第十一條 要認真執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合法收費。第十二條參保居民在乙方就診，乙方不得收取掛號費和普通門診診查費，除藥品和一次性醫(yī)用耗材外，其它醫(yī)療保險范圍內(nèi)的門診費用降低標準收費，降低比例不低于15%。第十三

5、條 參保居民持外配處方到乙方調(diào)劑，乙方要嚴格按照國家處方調(diào)劑的有關規(guī)定，給予認真調(diào)劑。如因調(diào)劑不當出現(xiàn)藥事責任由乙方承擔。 第十四條 乙方無正當理由，不得拒絕參保居民按外配處方調(diào)劑的請求，若認定外配處方配伍或劑量有疑義時，要告知參保人員，由原開處方的醫(yī)生修改后再給予調(diào)劑。第十五條 參保居民持定點醫(yī)療機構外配處方到乙方調(diào)劑藥品時、乙方調(diào)劑完畢后，應開具收據(jù)并留存根以備核查。第十六條 在一個結算年度內(nèi)，參保居民符合醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的門診費用，第一檔參保居民累計金額在50元以上至350元以內(nèi)的費用，門診統(tǒng)籌基金報銷50%，累計金額不足50元和超過350元以上的費用由個人支付；第二檔參保居民累計金

6、額在50元以上至650元以內(nèi)的費用，門診統(tǒng)籌基金報銷50%，累計金額不足50元和超過650元以上的費用由個人支付。第十七條 乙方按規(guī)定（月、雙月、季）將參保居民使用個人帳戶在乙方購藥清單交送給甲方以備核查（內(nèi)容包括：參保人員姓名、保險證號、處方醫(yī)療機構、處方張數(shù)、藥品品名、數(shù)量、藥費等）。第十八條 乙方于次月的10號前為辦理申請上月處方藥品費用暫付事宜，甲方按居民門診統(tǒng)籌管理規(guī)定審核后按期支付給乙方，本年度最后一個月的藥品費用留作醫(yī)療保險服務質(zhì)量考核保證金，在次年的第一個月內(nèi)根據(jù)上年度考核結果，予以結算。第十九條 甲方如發(fā)現(xiàn)重復核付的藥品費用，應在下期支付款中扣除追趕回。第二十條 乙方向甲方呈

7、送審核的藥費資料中，如有下列情況之一者甲方除拒付相關費用外并予以2000-4000元違約金的處罰：（一）凡處方與基本醫(yī)療保險證明相關的資料項目不符，而乙方仍予以受理的；（二）處方填寫不完整，未經(jīng)患者（或親屬）簽字處方，無患者（或親屬）聯(lián)系方式處方；（三）未依照處方調(diào)劑的，即處方調(diào)劑內(nèi)容與上傳信息不符的；（四）調(diào)劑的處方不屬于基本醫(yī)療保險給付范圍的； （五）不及時維護藥品、診療項目信息工作，因診療、藥品對應不及時導致參保居民完全自費的；（六）違反國家物價政策，售出藥品價格高于國家定價，其差價部分甲方有權追回。第二十二條 為確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?，甲方將對乙方進行定期或不定期稽查。經(jīng)稽查，有下列情

8、況之一者甲方除拒付相關費用外并予以5000-10000元違約金的處罰，情節(jié)嚴重者取消其定點資格。（一）接診醫(yī)生、發(fā)藥人員不認真進行身份和證件識別，為冒名就醫(yī)者提供方便的；（二）乙方有出售假藥、劣藥；（三）以藥品串換成保健藥品、生活用品及其他非藥品；（四）接診醫(yī)生、發(fā)藥人員配售與該病種不符藥品；（五）違反基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定，開大處方，不按規(guī)定超量開藥（一次輸液處方藥物劑量，一般病癥不得超過3日量，特殊病情可根據(jù)病情發(fā)展酌情續(xù)加，一天處方金額不超過150元；對只需口服藥物治療的患者，每種藥物不得超過5日劑量；對確需長期口服藥物支持的慢性病（參照職工慢性病種）一般一次處方量控制在15日內(nèi)，一天處方金額不超過60元。（六）弄虛作假，不收取個人自付費用，以及與參保居民合謀騙取醫(yī)保基金等違規(guī)情況。 第二十三條 甲方為了審查醫(yī)療保險給付需要，請乙方提供說明或派人赴乙方查詢或調(diào)用調(diào)劑記錄、處方、帳單、收據(jù)進貨、結存及有關文件資料，乙方應詳細說明并提供有關文件及資料，不得拒絕。 第二十四條 甲方向乙方提供醫(yī)療保險前臺使用軟件并對軟件進行升級。 第二十五條本協(xié)議有效期自2013年1月1日起至2013年12月31日止。 第二十六條協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)有調(diào)整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方服務條件、服務內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時應及時通知甲方。 第二十七條甲乙雙方無論