常用急救常識(shí)心肺復(fù)蘇實(shí)用教案

1、 心臟停搏、呼吸驟停是臨床(ln chun)上最緊急的情況。如未能在現(xiàn)場(chǎng)得到及時(shí)正確的搶救，患者將因全身嚴(yán)重缺氧而由臨床(ln chun)死亡轉(zhuǎn)為生物學(xué)死亡。相反，如能在現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)、正確地?fù)尵?，則部分生命可被拯救。據(jù)統(tǒng)計(jì)，70以上的猝死發(fā)生在院前，其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡(jiǎn)稱冠心?。┖湍X卒中占猝死的首位；嬰幼兒常由呼吸道感染引起；青年人的猝死以心肌疾病為主。 第1頁/共78頁第一頁，共79頁。在常溫情況下，心臟停搏3s時(shí)病人就感到頭暈；10s即出現(xiàn)昏厥；3040s后瞳孔散大；60s后呼吸(hx)停止、大小便失禁；46min后大腦發(fā)生不可逆的損傷。因此，對(duì)心臟停搏、呼吸(hx)驟停病人的搶救

2、應(yīng)當(dāng)在4min內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，開始復(fù)蘇的時(shí)間越早，成活率越高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在心臟停搏4min內(nèi)進(jìn)謝內(nèi)進(jìn)行基礎(chǔ)生命支持（basic life support，BLS），并于8min內(nèi)進(jìn)行進(jìn)一步生命支持（advanced life support，ALS），則病人的生存率達(dá)43%。BLS和ALS開始的時(shí)間與病人存活率的關(guān)系見表6-1第2頁/共78頁第二頁，共79頁。第3頁/共78頁第三頁，共79頁。一、猝死現(xiàn)場(chǎng)急救緊迫性 心臟病發(fā)作病例中，約1/4患者的第一癥狀表現(xiàn)為猝死。以前可無心絞痛、心肌便死、心律失常等病癥。冠心病猝死中，70%的患者死于醫(yī)院外，40%的患者死于發(fā)病后15min內(nèi)，30%的患者死

3、于發(fā)病后15120min內(nèi)。 美國(guó)資料表明，死亡(swng)病因中以心血管疾病為首。每年約有70萬人死于冠心病，而其中5%為猝死。每天約有1200人因心臟病發(fā)作而猝死，幾乎每分鐘就有1人罹難，而其中約90%的猝死者由于心室顫動(dòng)引起。 第4頁/共78頁第四頁，共79頁。 50年代，Stephenson首先對(duì)1 200例心臟停搏復(fù)蘇成功者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其中94%是在心臟停搏4min內(nèi)進(jìn)行搶救的，僅6%的搶救開始超過4min。故目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，心肺復(fù)蘇開始的最佳時(shí)間是在心臟停搏后的4min內(nèi)進(jìn)行。由于猝死大多發(fā)生在意外場(chǎng)合，復(fù)蘇搶救時(shí)，時(shí)間就是生命，只有現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)正確(zhngqu)地進(jìn)行急救，才能

4、為以后復(fù)蘇創(chuàng)造成功的基礎(chǔ)。 延遲進(jìn)行復(fù)蘇的主要原因包括：親眼目睹者不懂急救知識(shí)；患者本人無自備急救藥物；醫(yī)生無法及時(shí)到達(dá)或技術(shù)不當(dāng)；救護(hù)車無法及時(shí)到達(dá)，如接到呼救后出車拖拉、道路狹小、路程太遠(yuǎn)、難以尋找確切地址；患者是獨(dú)居者，接到呼救時(shí)間延誤；急診室耽擱，例如花時(shí)間拿聽診器、通知上級(jí)醫(yī)生、做心電圖等。 第5頁/共78頁第五頁，共79頁。 二、普及心肺復(fù)蘇初級(jí)救生術(shù)的重要性 對(duì)猝死患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)(jsh)正確地?fù)尵?。為了掌握猝死后最關(guān)鍵的4min，使心肺復(fù)蘇連續(xù)有效，則必須建立階梯式的急救網(wǎng)。 1、最初接觸患者的人，即“旁觀者”，包括夫妻、父母、家庭其他人員、同事、朋友等，

5、由他們先進(jìn)行基礎(chǔ)生命支持。 2、受過現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的救護(hù)車醫(yī)技人員，能及時(shí)(jsh)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，接替“旁觀者”急救。美國(guó)目前救護(hù)車上的救護(hù)人員是急救醫(yī)療輔助人員和急救醫(yī)療技術(shù)人員，能在接到呼救后35min內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。日本東京一般由消防人員施救。中國(guó)上海的院前急救由中專畢業(yè)的醫(yī)士或具有大專學(xué)歷的醫(yī)生承擔(dān)，一般在接到急救指令后，救護(hù)車能在1012min內(nèi)到達(dá)患者的身邊。 第6頁/共78頁第六頁，共79頁。 3、受過進(jìn)一步心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的急診醫(yī)生繼續(xù)接受以上的急救程序。如美國(guó)要求在1015min內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。上海院前急救的危重患者，一般經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)處理后直接(zhji)轉(zhuǎn)送各醫(yī)院急診科或急診室。 國(guó)外心肺復(fù)蘇

6、初級(jí)救生術(shù)已經(jīng)普及。例如美國(guó)迄今已有5000萬人（占全國(guó)1/4的人口）接受這一救生術(shù)，每年平均有20萬猝死者接受現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇初級(jí)救生術(shù)，其中7萬人獲救。挪威在1965年就把心肺復(fù)蘇初級(jí)生操作術(shù)放入學(xué)校課程中，嗣后，全國(guó)200萬人口中有40萬人受訓(xùn)，在15年中延1000名淹溺者經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇后獲救。日本消防廳每年印發(fā)急救手冊(cè)、舉辦市民急救知識(shí)講座等方式進(jìn)行教育，聽眾每年達(dá)15萬。德國(guó)則把是否能掌握心肺復(fù)蘇初級(jí)救生術(shù)作為駕駛員獲得駕駛執(zhí)照的依據(jù)之一。 第7頁/共78頁第七頁，共79頁。 1987年2月20日、6月5日，中國(guó)紅十字會(huì)先后會(huì)同衛(wèi)生部、公安部、鐵道部、交通部、商業(yè)部、中國(guó)民航(mnhng

7、)局、國(guó)家旅游局、煤炭工業(yè)部、石油工業(yè)部、地質(zhì)礦產(chǎn)部發(fā)出了關(guān)于開展群眾性衛(wèi)生救護(hù)訓(xùn)練的通知紅總字（1987）第2號(hào)、第13號(hào)。受訓(xùn)對(duì)象為交通、治安、消防和派出所干警，鐵路和交通系統(tǒng)的車、船員、司警人員，民航(mnhng)機(jī)組人員，商店服務(wù)員，導(dǎo)游，司機(jī)等。迄今為止，我國(guó)已有約1000萬人接受過心肺復(fù)蘇初級(jí)救生培訓(xùn)第8頁/共78頁第八頁，共79頁。三、現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇初級(jí)救生術(shù)的操作程序 1、確定意識(shí)(y sh)狀態(tài) 判斷患者意識(shí)(y sh)是否喪失，應(yīng)在510s內(nèi)完成。 （1）方法：搶救者可輕拍或輕搖患者的肩部（圖61），高聲喊叫：“喂，你怎么啦？”；如你認(rèn)識(shí)患者，則最好直接呼喊其姓名。如無反應(yīng)，

8、也可用刺激的方法如用手指甲掐壓患者的人中、合谷穴6s。 第9頁/共78頁第九頁，共79頁。（2）注意點(diǎn)：患者一旦出現(xiàn)(chxin)眼球活動(dòng)或四肢活動(dòng)及疼痛反應(yīng)，立即停止掐壓穴位。嚴(yán)禁搖動(dòng)患者頭部，以免損傷頸椎。若現(xiàn)場(chǎng)有親人或旁人提供患者意識(shí)喪失的可靠信息，可省略以上步驟。 2、呼救及招人協(xié)助 一旦確定患者已昏迷，應(yīng)立即呼救，招呼最近的響應(yīng)者。 （1）方法：大聲叫“來人啊！救命啊！”（圖-2）。 第10頁/共78頁第十頁，共79頁。 （2）注意點(diǎn)：協(xié)助者的主要任務(wù)是協(xié)助現(xiàn)場(chǎng)(xinchng)心肺復(fù)蘇初級(jí)救生；向急診醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)求救時(shí)，應(yīng)講清事故地點(diǎn)、回電號(hào)碼、患者病情和治療簡(jiǎn)況；絕不可離開患者去

9、呼救。 3、將患者放置心肺復(fù)蘇體位 將患者仰臥于堅(jiān)實(shí)平面如木板上，使頭、頸、軀干無扭曲，平臥有利于血液回流，并泵入腦組織，以保證腦組織血供。 （1）方法：翻動(dòng)患者時(shí)務(wù)使頭、肩、軀干、臀部同時(shí)整體轉(zhuǎn)動(dòng)，防止扭曲。翻動(dòng)時(shí)尤其注意保護(hù)頸部，搶救者一手托住其頸部，另一手扶其肩部，使患者平穩(wěn)地轉(zhuǎn)動(dòng)為仰臥位（圖63）。 （2）注意點(diǎn)：搶救者跪于患者肩旁，將患者近側(cè)的手臂直舉過頭，拉直其雙腿或使膝略呈屈曲狀。 第11頁/共78頁第十一頁，共79頁。 4、搶救者的位置 應(yīng)跪于患者的肩部水平，這樣搶救者不需移動(dòng)膝部就能實(shí)施人工呼吸和胸外心臟按壓，且有利于觀察患者的胸腹部。 5、暢通呼吸道 凡意識(shí)喪失的患者，即使

10、有微弱的自主呼吸，均可由于舌根回縮或墜落，而不同程度地堵塞呼吸道入口處，使空氣難以或無法進(jìn)入肺部，這時(shí)應(yīng)立即通暢呼吸道。在抽掉患者枕頭的同時(shí)可采用以下方法。 （1）仰頭舉頦法（或仰頭舉頜法）：搶救者一只手的小魚際肌放置于患者的前額，用力往下壓，使其頭后仰，另一只手的示指、中指放在下頜骨下方，將頦部向上抬起（圖6-4）。這是一種最常用的開放呼吸道徒手操作法。但操作時(shí)應(yīng)注意手指不要壓迫頦下軟組織，以防呼吸道受壓；也不要壓迫下額，使口腔閉合；有假牙者不必(bb)取出，因舉頦可使牙托復(fù)位，有利于人工呼吸第12頁/共78頁第十二頁，共79頁。（2）雙手抬頜法：搶救者位于患者頭側(cè)，雙肘支持在患者仰臥平面上

11、，雙手緊推雙下頜角，下頜上移，拇指牽引下唇，使口微張（圖6-5）。此法適用于頸部有外傷者。因此法易使搶救者操作疲勞，也不易與人工呼吸(rngnghx)相配合，故在一般情況下不予應(yīng)用。 第13頁/共78頁第十三頁，共79頁。 （3）仰頭抬頸法；搶救者跪于患者頭側(cè)，一手置于患者前額(qin )使其頭后仰，另一手放在頸后，托起頸部（圖6-6）。注意不要過度伸展頸椎；有假牙須取出，以防松動(dòng)的牙托堵塞呼吸道。 第14頁/共78頁第十四頁，共79頁。 6、判斷呼吸情況 在開放呼吸道以后，搶救者可將自己的耳貼近患者口鼻，或側(cè)頭注視胸腹部，從以下3個(gè)方面判定呼吸是否(sh fu)存在（圖6-7）?？矗夯颊咝夭?/p>

12、或上腹部是否(sh fu)有呼吸起伏；聽：患者口鼻有無出氣聲；感覺：搶救者面頰部有無氣體吹拂感。整個(gè)過程要求在35s內(nèi)完成。如斷定患者有呼吸，則保持呼吸道通暢，并置患者于昏迷體位；若無呼吸，需保持患者于仰臥位，并進(jìn)行人工呼吸。 第15頁/共78頁第十五頁，共79頁。7、實(shí)施人工呼吸 正常大氣中含21%的氧，二氧化碳含量甚微。而正常人呼氣中含氧16%，二氧化碳5%；人工呼吸時(shí)，呼氣的氧含量可增至18%，而二氧化碳含量降至2%。因比，只要急救者能高度通氣，則呼氣中的氧即足以維持患者生命(shngmng)所需要的氧濃度?？筛鶕?jù)患者的具體情況，采用以下不同的人工呼吸方法。 第16頁/共78頁第十六頁，

13、共79頁。 （1）口對(duì)口人工呼吸：首先要保持患者呼吸道通暢，搶救者用按于患者前額一手的拇指(mzh)與示指捏緊鼻翼下端，然后搶救者深吸一口氣，張開嘴巴，雙唇包繞封住患者的嘴外緣，搶救者用力向患者口內(nèi)吹氣。吹氣要深而快，每次吹氣量約8001 200ml（成人患者需要量），或每次吹氣時(shí)觀察患者胸部上抬即可；開始應(yīng)連續(xù)兩次吹氣，以后每隔5s吹1次氣，相當(dāng)于每分鐘1216次；每次吹氣后，放開鼻孔待患者呼氣，并吸入新鮮空氣，準(zhǔn)備下一次吹氣（圖6-8）。吹氣時(shí)應(yīng)觀察患者胸部有無起伏，有起伏者，人工呼吸有效，技術(shù)良好；無起伏者，口對(duì)口吹氣無效，可能氣道通暢不夠、吹氣不足或氣道有阻塞，應(yīng)重新開放氣道或清除口腔

14、異物。 第17頁/共78頁第十七頁，共79頁。第18頁/共78頁第十八頁，共79頁。（ 1 ） 口 對(duì) 口 人 工 呼 吸 ： 首 先 要 保 持 患 者 呼 吸 道 通 暢 ， 搶 救 者 用 按 于 患 者 前 額 一 手 的 拇 指 與 示 指 捏 緊 鼻 翼 下 端 ， 然 后 搶 救 者 深 吸 一 口 氣 ， 張 開 嘴 巴 ， 雙 唇 包 繞 封 住 患 者 的 嘴 外緣 ( w i y u n ) ， 搶 救 者 用 力 向 患 者 口 內(nèi) 吹 氣 。 吹 氣 要 深 而 快 ， 每 次 吹 氣 量 約 8 0 0 1 2 0 0 m l （ 成 人 患 者 需 要 量 ） ，

15、 或 每 次 吹 氣 時(shí) 觀 察 患 者 胸 部 上 抬 即 可 ； 開 始 應(yīng) 連 續(xù) 兩 次吹 氣 ， 以 后 每 隔 5 s 吹 1 次 氣 ， 相 當(dāng) 于 每 分 鐘 1 2 1 6 次 ； 每 次 吹 氣 后 ， 放 開 鼻 孔 待 患 者 呼 氣 ， 并 吸 入 新 鮮 空 氣 ， 準(zhǔn) 備 下 一 次 吹 氣 （ 圖 6 - 8 ） 。 吹 氣 時(shí) 應(yīng) 觀 察 患 者 胸 部 有 無 起 伏 ，有 起 伏 者 ， 人 工 呼 吸 有 效 ， 技 術(shù) 良 好 ； 無 起 伏 者 ， 口 對(duì) 口 吹 氣 無 效 ， 可 能 氣 道 通 暢 不 夠 、 吹 氣 不 足 或 氣 道 有 阻

16、 塞 ， 應(yīng) 重 新 開 放 氣 道 或 清 除 口 腔 異 物 。 第19頁/共78頁第十九頁，共79頁。 （2）口對(duì)鼻人工呼吸：當(dāng)患者牙關(guān)緊閉、口腔嚴(yán)重?fù)p傷或頸部外傷時(shí)應(yīng)用(yngyng)此法。 搶救者一手置于患者前額使其頭后仰，另一手提起患者下頜并閉合口腔，深吸氣后，用口與患者的鼻腔密封吹氣，同時(shí)觀察患者胸部有無起伏。呼氣時(shí)應(yīng)啟開患者的口腔或分開雙唇，有利于呼出氣體。約每5s吹氣1次，相當(dāng)于每分鐘12次，最多可達(dá)20次。此法產(chǎn)生胃擴(kuò)張的機(jī)會(huì)較少，但有鼻出血或鼻阻塞時(shí)不能使用。 （3）口對(duì)口鼻吹氣：適用于嬰幼兒。先將嬰幼兒頭后仰，下頜部輕輕向上抬起，使患兒的、口、鼻孔充分開放。搶救者深吸氣

17、后用口包住患兒口鼻，吹氣時(shí)注意胸部有無抬起。 第20頁/共78頁第二十頁，共79頁。（4）口對(duì)氣管切開口人工呼吸：患者經(jīng)喉切除術(shù)或氣管切開術(shù)后，空氣不能經(jīng)鼻或口進(jìn)入呼吸道，可改用此法。搶救者向患者氣管切開口吹氣時(shí)，須閉合其口、鼻，以免吹入氣體泄漏；向切口內(nèi)吹氣時(shí)應(yīng)觀察患者是否(sh fu)有胸部抬起；吹氣后，應(yīng)立即放松患者口鼻，以利被動(dòng)呼氣。 第21頁/共78頁第二十一頁，共79頁。 8、判斷有無(yu w)脈搏 由于頸動(dòng)脈為中心動(dòng)脈，在周圍動(dòng)脈搏動(dòng)消失時(shí)仍可觸及脈搏，且可在不脫衣服情況下檢查，故十分可靠和方便。對(duì)嬰幼兒或住院患者可檢查股動(dòng)脈。應(yīng)在510s內(nèi)完成這一檢查。 （1）方法：搶救者一

18、手置于患者前額，使其頭后仰，保持氣道開放；另一手的示指、中指輕置患者喉結(jié)處，然后滑向氣管旁軟組織處（相當(dāng)于氣管和胸鎖乳突肌之間）進(jìn)行觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)（圖6-9）。 第22頁/共78頁第二十二頁，共79頁。第23頁/共78頁第二十三頁，共79頁。 （2）注意點(diǎn)：觸摸頸動(dòng)脈不能用力過大，以免推移頸動(dòng)脈；不能同時(shí)觸摸兩側(cè)頸動(dòng)脈，以免造成頭部供血中斷；不要壓迫氣管，以免造成呼吸道阻塞；檢查不應(yīng)超過10s；頸部創(chuàng)傷者可觸摸肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈。 9、與急診醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)聯(lián)系 如果已確定病人無呼吸和脈搏，應(yīng)迅速與急診醫(yī)療系統(tǒng)聯(lián)系。 電話聯(lián)系應(yīng)包括以下幾點(diǎn)內(nèi)容：患者或事故發(fā)生的具體地址，要求正確、明了；主要病情或?yàn)?zāi)情

19、，簡(jiǎn)要地告知患者的病情或事故現(xiàn)場(chǎng)的災(zāi)情，如患者是否昏迷(hnm)、腹痛、中毒？是交通還是高空墜落事故？多少人遇難？目前經(jīng)何種處理？病情或傷情是否得到控制？呼救者的姓名和電話號(hào)碼？以便隨時(shí)與呼救者聯(lián)系。 第24頁/共78頁第二十四頁，共79頁。 如現(xiàn)場(chǎng)(xinchng)只有一個(gè)搶救者，則先進(jìn)行1min的現(xiàn)場(chǎng)(xinchng)心肺復(fù)蘇后，再聯(lián)系求救?；虍?dāng)有人時(shí)，請(qǐng)別人向急救中心求救。 10、胸外心臟按壓 胸外心臟按壓時(shí)，收縮壓可達(dá)13。3kPa（100mmHg），平均動(dòng)脈壓為（40mmHg）；頸動(dòng)脈血流僅為正常的1/41/3，這是支持大腦活動(dòng)的最小循環(huán)血量。因此，進(jìn)行胸外心臟按壓時(shí)，患者應(yīng)平臥，最

20、好頭低腳高位，背部墊木板，以增加腦的血流供應(yīng)。 第25頁/共78頁第二十五頁，共79頁。（1）方法： 1）定位：搶救者用靠近患者下肢手的示指、中指并攏，指尖沿其肋弓處向上滑動(dòng)（定位手），中指端置于肋弓與胸骨(xingg)劍突交界即切跡處，示指在其上方與中指并排（圖6-10）。另一只手掌根緊貼于第一只手示指的上方固定不動(dòng)；再將第一只手（定位手）放開，用其掌根重疊放于已固定手的背上，兩手手指交又抬起，脫離胸壁。 第26頁/共78頁第二十六頁，共79頁。 第27頁/共78頁第二十七頁，共79頁。 2）姿勢(shì)：搶救者雙臂伸直，肘關(guān)節(jié)固定不動(dòng)，雙肩在患者(hunzh)胸骨正上方，用腰部的力量垂直向下用力按

21、壓（圖6-11）。 3）頻率：80100次/min。 4）深度：嬰兒12cm，兒童23cm，成人45cm。 5）按壓與人工呼吸的比值：?jiǎn)稳诵姆螐?fù)蘇為15：2，即15次按壓后予2次人工呼吸；雙人復(fù)蘇為5：1。 第28頁/共78頁第二十八頁，共79頁。2）注意點(diǎn)：按壓時(shí)手指不應(yīng)壓在胸壁上，兩手掌應(yīng)保持交叉放置按壓，否則易造成肋骨骨折。按壓速度不宜過快或過慢；按壓位置(wi zhi)應(yīng)正確，否則易造成劍突、肋骨骨折而致肝破裂、血?dú)庑?。按壓時(shí)施力不垂直，易致壓力分解，搖擺按壓易造成按壓無效或嚴(yán)重并發(fā)癥。沖擊式按壓、抬手離胸、猛壓等，易引起骨折。按壓與放松要有充分時(shí)間，即胸外心臟按壓時(shí)下壓與向上放松的時(shí)

22、間應(yīng)相等；兒童只要用一只手掌根按壓即可，其頻率僅需5：1，按壓頻率應(yīng)100次/min。嬰幼兒的按壓采用環(huán)抱法，即雙拇指重疊下壓，其部位在兩乳頭連線與胸骨正中線交界點(diǎn)下一橫指處。 第29頁/共78頁第二十九頁，共79頁。第30頁/共78頁第三十頁，共79頁。 四、單人和雙人現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇的操作程序 1、單人心肺復(fù)蘇 在開放氣道的情況下，由同一個(gè)搶救者順次輪番完成口對(duì)口人工呼吸和胸外心臟按壓。先進(jìn)行(jnxng)2次連續(xù)吹氣后，搶救者迅速回到患者胸側(cè)，重新確定按壓部位，作15次胸外心臟按壓，再移至患者頭側(cè)，作口對(duì)口人工呼吸2次。進(jìn)行(jnxng)4次循環(huán)（1min內(nèi)）后，再用“看聽感覺法”確定有無呼

23、吸和脈搏（要求在5s內(nèi)完成）。若無呼吸和脈搏，再進(jìn)行(jnxng)4次循環(huán)，如此周而復(fù)始。如有多人在場(chǎng)，可輪流替換操作（圖6-12）。 第31頁/共78頁第三十一頁，共79頁。2、雙人心肺復(fù)蘇 由兩個(gè)搶救者分別進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸與胸外心臟按壓。其中一人位于患者頭側(cè)，另一人位于胸側(cè)。按壓頻率為80100次/min，按壓與人工呼吸的比值為5：1，即5次胸外心臟按壓給以1次人工呼吸。每5s完成一輪動(dòng)作。位于患者頭側(cè)的搶救者承擔(dān)監(jiān)測(cè)脈搏和呼吸，以確定(qudng)復(fù)蘇的效果；位于胸側(cè)的搶救者負(fù)責(zé)胸外心臟按壓（圖6-13）。 第32頁/共78頁第三十二頁，共79頁。 3、單人復(fù)蘇轉(zhuǎn)變?yōu)殡p人復(fù)蘇 當(dāng)現(xiàn)場(chǎng)有

24、第2個(gè)搶救者時(shí)，可轉(zhuǎn)為雙人復(fù)蘇。第1位搶救者先完成15：2的單人心肺復(fù)蘇，第2位搶救者即可參與蘇復(fù)術(shù)的操作，當(dāng)前者胸部(xin b)按壓第4次時(shí)，第2位搶救者應(yīng)作好吹氣準(zhǔn)備；在第1位搶救者抬手時(shí)，第2位搶救者即迅速吹氣1次。為使兩人配合默契，作胸外心臟按壓者應(yīng)唱數(shù)（1-234、2-234、3-234），以保證人工呼吸的動(dòng)作務(wù)必不與胸部(xin b)下壓動(dòng)作同步。 4、雙人輪換急救位置 雙人輪換急救位置時(shí)，不應(yīng)打亂胸外按壓與人工呼吸的節(jié)律，并應(yīng)在第5次胸外按壓的末尾進(jìn)行。 原人工呼吸者于吹氣完畢即轉(zhuǎn)移至患者胸，等待接替胸部(xin b)按壓者；而原胸部(xin b)按壓者在第5次按壓后立即轉(zhuǎn)移至

25、患者的頭側(cè)，用不到5s的時(shí)間，先檢查患者的脈搏、自主呼吸及皮膚、粘膜、甲床色澤等。如無脈搏，立即接替人工呼吸，并囑另一搶救者繼續(xù)胸外心臟按壓；如有脈搏而無呼吸，繼續(xù)人工呼吸；脈搏和呼吸已恢復(fù)，仍應(yīng)保持氣道通暢，并處理休克，加強(qiáng)觀察。 第33頁/共78頁第三十三頁，共79頁。五、現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇有效和終止的指征 1、心肺復(fù)蘇有效的指標(biāo) 經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇后，可根據(jù)以下幾條指標(biāo)考慮是否有效。 （1）瞳孔：若瞳孔由大變小，復(fù)蘇有效；反之，瞳孔由小變大、固定、角膜混濁，說明復(fù)蘇失敗。 （2）面色：由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，復(fù)蘇有效；變?yōu)榛野谆蛱胀辽?，說明復(fù)蘇無效。 （3）頸動(dòng)脈搏動(dòng)：按壓有效時(shí)，每次按壓可摸到1次搏動(dòng)；

26、如停止按壓，脈搏仍跳動(dòng)，說明心跳恢復(fù)；若停止按壓，搏動(dòng)消失，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行胸外心臟按壓。 （4）意識(shí)：復(fù)蘇有效，可見患者有眼球活動(dòng)，并出現(xiàn)睫毛反射和對(duì)光反射，少數(shù)患者開始出現(xiàn)手腳活動(dòng)。 （5）自主呼吸：出現(xiàn)自主呼吸，復(fù)蘇有效，但呼吸仍微弱者應(yīng)繼續(xù)口對(duì)口人工呼吸。 2、心肺復(fù)蘇終止的指標(biāo) 一旦進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇，急救人員應(yīng)負(fù)責(zé)任，不能無故中途輟止。又因心臟比腦較耐缺氧，故終止心肺復(fù)蘇應(yīng)以心血管系統(tǒng)無反應(yīng)為準(zhǔn)。若有條件確定下列指征，且進(jìn)行了30min以上的心肺復(fù)蘇，才可考慮終止心肺復(fù)蘇。 （1）腦死亡：深度昏迷，對(duì)疼痛刺激(cj)無任何反應(yīng)；自主呼吸持續(xù)停止；瞳孔散大固定；腦干反射全部或大部分消失，包括

27、頭眼反射、瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射、睫毛反射消失。 （2）無心跳和脈搏。 第34頁/共78頁第三十四頁，共79頁。近年來的新認(rèn)識(shí)近年來的新認(rèn)識(shí)(rn shi)1、CPR的順序： CPR的目的是使腦得到保護(hù)和恢復(fù)心臟泵血功能，多年來一直采用(ciyng)ABCD順序；近期臨床研究發(fā)現(xiàn)，心搏驟停的患者易發(fā)生自發(fā)性氣喘；第35頁/共78頁第三十五頁，共79頁。 氣喘可導(dǎo)致氣管內(nèi)壓力的較大變化和聲門的快速啟閉(q b)，其張力的變化足以維持呼吸通暢及氣體交換，是一種自發(fā)性復(fù)蘇及反應(yīng)；氣喘的發(fā)生率達(dá)40%60%，在CPR最初的8min內(nèi)，胸外按壓和自發(fā)性氣喘所產(chǎn)生的潮氣量足以將動(dòng)脈血?dú)饩S持在較高

28、的水平。第36頁/共78頁第三十六頁，共79頁。 心搏驟停后呼吸(hx)停止的原因是呼吸(hx)中樞缺血缺氧，而呼吸(hx)中樞本身沒有器質(zhì)性病變，及時(shí)進(jìn)行有效胸外按壓可使心臟和肺在一定程度上維持其功能，能使呼吸(hx)中樞的血供和氧供得以低水平的維持；因此，對(duì)此類患者沒有必要首先實(shí)施AB兩個(gè)復(fù)蘇步驟；如果不進(jìn)行胸外按壓，心跳驟停后2030S呼吸(hx)就會(huì)停止。第37頁/共78頁第三十七頁，共79頁。 其后有氧血液逐漸變?yōu)闊o氧血流，必然增加了電復(fù)律的難度。若先實(shí)施人工呼吸，即使得到局部血氧增加，由于無血流動(dòng)力仍不能起到應(yīng)有的作用，同時(shí)代謝產(chǎn)物無從排泄，出現(xiàn)酸中毒，使氧合能力下降。實(shí)際操作中，

29、人工呼吸需要熟練的技術(shù)，同時(shí)還存在心理和衛(wèi)生方面的猶豫(yuy)，即使有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員也往往不能立即實(shí)施，從而浪費(fèi)許多寶貴的時(shí)間。第38頁/共78頁第三十八頁，共79頁。 故CA同時(shí)進(jìn)行是最佳選擇；胸外按壓簡(jiǎn)單易行，實(shí)施方便有效，可極大地贏得時(shí)間，為倉(cāng)促間難以實(shí)施的其它措施作為前期準(zhǔn)備，提供了時(shí)機(jī)；對(duì)心跳、呼吸停止的搶救，不應(yīng)(b yn)再?gòu)?qiáng)調(diào)ABCD順序，而應(yīng)當(dāng)為CABD；若由窒息引起者可用ACBD順序甚至CABD順序。第39頁/共78頁第三十九頁，共79頁。2、心臟按壓 傳統(tǒng)的胸外心臟按壓術(shù)因其操作簡(jiǎn)單易行，無創(chuàng)傷、不受設(shè)備、時(shí)間(shjin)、地點(diǎn)和需要征得家屬同意等諸多條件的限制，從而

30、較易在臨床工作中普及和應(yīng)用。但此術(shù)的供血量只有正常的3040%；腦供血量只有正常的030%；第40頁/共78頁第四十頁，共79頁。 而開胸心臟按壓的心臟血流量達(dá)50%；腦血流量達(dá)60%；心臟排血量達(dá)前者的兩倍，存活率1014%；比前者長(zhǎng)期活率高28%，故目前開胸按壓術(shù)又重新得到重視；呼吁要放寬適應(yīng)(shyng)證；一般認(rèn)為常規(guī)胸外按壓515min，最多不超過20min無效時(shí)，應(yīng)盡早改作剖胸心臟按壓；第41頁/共78頁第四十一頁，共79頁。 據(jù)報(bào)道接受胸外心臟按壓的病人最終僅10%14%完全康復(fù)，Stepheson等報(bào)道剖胸者中長(zhǎng)期存活率高達(dá)28%，為前者的兩倍。實(shí)驗(yàn)研究也表明，剖胸心臟按時(shí)心排

31、血量為胸外心臟按壓時(shí)的倍，心臟指數(shù)大，平均循環(huán)(xnhun)時(shí)間短；心腦等重要器官灌注良好；因此心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)積極正確地推行剖胸心臟按壓術(shù)；第42頁/共78頁第四十二頁，共79頁。 目前認(rèn)為：應(yīng)該把剖胸心臟按壓作為積極搶救心搏驟停的常規(guī)手段；并強(qiáng)調(diào)，外傷病人尤其是胸部和心臟創(chuàng)傷(chungshng)引起的心搏驟停應(yīng)立即開胸。第43頁/共78頁第四十三頁，共79頁。 3、有關(guān)除顫問題 有關(guān)電除顫有如下新的認(rèn)識(shí)：一般具有除顫條件的單位均可行心電監(jiān)護(hù)，可根據(jù)心電圖需要進(jìn)行有目的的除顫，應(yīng)將盲目除顫的觀念拋棄。對(duì)心室顫動(dòng)(室顫)患者(hunzh)最好采用多導(dǎo)聯(lián)觀測(cè)心電圖，不能僅憑一導(dǎo)聯(lián)呈直線而輕易放棄電

32、除顫。第44頁/共78頁第四十四頁，共79頁。 胸骨并非電的良導(dǎo)體，故除顫電極板不宜放在胸骨上。兩個(gè)電極板之間必常保持適當(dāng)距離，放置于合適部位(bwi)：一個(gè)電極板放在胸骨右緣右鎖骨下方，另一電極板置于心尖近腋前線處；或一個(gè)電極板置于胸骨右緣第四肋間，另一個(gè)置于右肩胛下方；電極板應(yīng)涂以導(dǎo)電糊或包以生理鹽水紗布?jí)|，并緊密貼于皮膚不留空隙，否則會(huì)增大經(jīng)胸電阻抗。第45頁/共78頁第四十五頁，共79頁。 首次電除顫應(yīng)采用多大電能曾有不少爭(zhēng)議；近年有學(xué)者建議在窒顫發(fā)生(fshng)時(shí)采用疊加放電除顫方法，非同步200J，電極板不離胸壁，連續(xù)3次，可增加復(fù)蘇成功率。如失敗，可加大至300360J迅速行再

33、次電擊，而不宜間隔過長(zhǎng)，并根據(jù)情況適當(dāng)應(yīng)用腎上腺素，阿托品等藥物；第46頁/共78頁第四十六頁，共79頁。4、給藥途徑 建立可靠的給藥途徑是CPR重要措施之一，應(yīng)按照使藥物在最短時(shí)間內(nèi)達(dá)到峰值濃度的原則選擇最佳給藥途徑。綜合近年來的研究(ynji)資料，CPR病人給藥途徑可歸納為：首選中心靜脈給藥，如有困難宜選肘窩處外周大靜脈，給藥后應(yīng)用10ml生理鹽水沖洗輸液線，并抬高肢體加快藥物進(jìn)入循環(huán)。第47頁/共78頁第四十七頁，共79頁。 已行氣管插管但尚未建立靜脈通道時(shí)可氣管內(nèi)給藥，但應(yīng)注意：腎上腺素應(yīng)以生理鹽水稀釋成10ml；加大腎上腺素用量；通過深達(dá)支氣管的細(xì)導(dǎo)管給藥；注藥后至少三次過度換氣(

34、hun q)以利藥物擴(kuò)散。要強(qiáng)調(diào)肺病變病人氣管內(nèi)用藥的無效性。第48頁/共78頁第四十八頁，共79頁。 緊急狀態(tài)下或小兒靜脈穿刺困難，可把骨髓腔作為永不塌陷靜脈應(yīng)用，并由此通道給藥和輸液，可改善生存率；建議如在穿刺靜脈失敗或經(jīng)2min仍未建立靜脈通道可用此法代替，不宜用遠(yuǎn)端靜脈給藥，尤其是下肢(xizh)。心內(nèi)注射只作為最后選擇。第49頁/共78頁第四十九頁，共79頁。5、低溫及亞低溫： 在進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)，低溫及亞溫可降低組織對(duì)氧的消耗，降低顱內(nèi)壓和腦的代謝，提高腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受力，保護(hù)細(xì)胞器及血腦屏障功能，減少氧自由基清除劑的消耗，抑制脂質(zhì)過氧化酶的產(chǎn)生；低溫及亞低溫尚通過多種機(jī)制保護(hù)和改

35、善神經(jīng)系統(tǒng)功能，減輕腦細(xì)胞的損害，從而提搞腦復(fù)蘇成功率，降低致殘率和病死率；目前多主張(zhzhng)降溫要與復(fù)蘇同步進(jìn)行.第50頁/共78頁第五十頁，共79頁。用藥進(jìn)展 隨著心肺復(fù)蘇理論與實(shí)踐的不斷發(fā)展(fzhn)，CPR選用藥物亦經(jīng)歷了許多變化；目前有關(guān)復(fù)蘇、藥物的研究主要包括：1、大劑量腎上腺素應(yīng)用問題第51頁/共78頁第五十一頁，共79頁。 就心臟復(fù)蘇而言，該藥被認(rèn)為是最有效且被廣泛使用的首選藥物(yow)。但對(duì)其使用劑量仍有較多爭(zhēng)議，推薦的標(biāo)準(zhǔn)劑量為；然而近年來發(fā)現(xiàn)大劑量腎上腺素0.20mg/kg)不但能比標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素顯著地改善血流動(dòng)力學(xué)，而且能明顯地提高心肺復(fù)蘇成功率；第52頁

36、/共78頁第五十二頁，共79頁。 然而Chase等報(bào)道大劑量腎上腺素雖可增加(zngji)心肌灌注壓和心肌血流量，卻降低心排出量和呼氣來二氧化碳濃度，過大劑量腎上腺素(0.20mg/kg)尚可導(dǎo)致明顯的兒茶酚胺毒副作用:如嚴(yán)重的高血壓(舒張壓達(dá)16.0kpa)心動(dòng)過速(250次/分)和心肌耗氧量增加(zngji)等,且不能改善24h生存率及復(fù)蘇后神經(jīng)系統(tǒng)病殘率，甚至可能增加(zngji)復(fù)蘇后病死率，第53頁/共78頁第五十三頁，共79頁。 特別是胰島素治療的糖尿病患者更不主張應(yīng)用大劑量腎上腺素；Burchfield等提出改善血流動(dòng)力學(xué)的較合適的腎上腺素劑量為，小于此劑量則效果不佳，而大于此劑

37、量非但(fidn)效果不增加，反而出現(xiàn)毒副作用。第54頁/共78頁第五十四頁，共79頁。 Burchfield等提出(t ch)改善血流動(dòng)力學(xué)的較合適的腎上腺素劑量為，小于此劑量則效果不佳，而大于此劑量非但效果不增加，反而出現(xiàn)毒副作用。第55頁/共78頁第五十五頁，共79頁。 2、甲氧胺應(yīng)用問題 最近國(guó)外有實(shí)驗(yàn)表明，腎上腺素的腎上腺能受體能阻止缺氧性肺血管收縮而增加未通氣肺泡(fipo)的血流，因而腎上腺素加重低氧血癥和酸中毒。而腎上腺能增效劑鹽酸甲氧胺增加動(dòng)脈壓而不影響肺氣體交換，和腎上腺素一樣有效，可代替腎上腺素用于心肺復(fù)蘇。第56頁/共78頁第五十六頁，共79頁。 甲氧胺為純受體興奮藥，

38、除冠脈外，收縮全身血管，增加平均動(dòng)脈壓，提高冠脈灌注(gunzh)壓和心肌血液，促使心臟復(fù)蘇；另外，也對(duì)心肌無興奮作用，不使心肌耗氧增加，并且通過提高血壓，反射性使心律減慢，降低心肌耗氧，有利于心肌的保護(hù)和心肌缺氧的改善，從理論及部分臨床觀察來看，甲氧胺在心臟復(fù)蘇中應(yīng)用優(yōu)于腎上腺素，值得進(jìn)一步探討。第57頁/共78頁第五十七頁，共79頁。3、納洛酮的應(yīng)用： 在心跳驟停等應(yīng)繳狀態(tài)下，心肌缺血時(shí)內(nèi)啡呔因應(yīng)激而釋放增加，與心肌受體結(jié)合后，或通過(tnggu)中樞起抑制作用，從而影響心肌的電生理活動(dòng)，進(jìn)一步加重患者的心肺功能障礙。納洛酮能作用于其敏感受體，拮抗和完全消除內(nèi)啡呔對(duì)心臟的不利作用，而且通過

39、(tnggu)穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜，抑制蛋白水解酶，從而保護(hù)心肌。第58頁/共78頁第五十八頁，共79頁。 阿片受體分布于延髓呼吸中樞，在頸動(dòng)脈體型細(xì)胞有蛋氨酸和亮氨酸腦啡物質(zhì)，實(shí)驗(yàn)表明窒息時(shí)釋放內(nèi)源性阿片樣呔是原發(fā)性呼吸暫停時(shí)延髓神經(jīng)無效(wxio)放電，造成抑制的原因。第59頁/共78頁第五十九頁，共79頁。 因此，納洛酮的拮抗(ji kn)作用可直接作用于中樞神經(jīng)，啟動(dòng)神經(jīng)機(jī)械刺激恢復(fù)呼吸，且作用迅速，靜注數(shù)分鐘即可出現(xiàn)深大、快速呼吸，明顯改善通氣換氣功能。迅速改善動(dòng)脈血氧分壓，提高血氧飽和度，從而促進(jìn)中樞神經(jīng)功能及心肌功能恢復(fù)。另外，內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)能減少腦血流。第60頁/共78頁第六十

40、頁，共79頁。 在缺氧情況下，納洛酮可提高腦灌注，逆轉(zhuǎn)內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)的繼發(fā)性損害，有利于腦復(fù)蘇。綜上所述，納洛酮在臨床實(shí)踐上對(duì)心、肺、腦復(fù)蘇有明顯作用，使用方便，有利于心肺腦復(fù)蘇的搶救。故強(qiáng)調(diào)宜早期大量應(yīng)用，一般以加入10%GS2040ml靜注，每3040min可重復(fù)一次；我國(guó)CPR規(guī)程建議在靜脈通道建立后宜盡早(jn zo)靜注納洛酮，以后每半小時(shí)一次，兒童酌減。第61頁/共78頁第六十一頁，共79頁。4、碳酸氫鈉 有證據(jù)表明酸中毒減弱腎上腺素的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，故設(shè)想用碳酸氫鈉來對(duì)抗酸中毒。但在心搏(xn b)驟停和心肺復(fù)蘇時(shí)組織缺氧和酸中毒的主要原因是低灌注和二氧化碳蓄積。第62頁/共7

41、8頁第六十二頁，共79頁。 二氧化碳容易透過細(xì)胞膜和血腦屏障，而碳酸氫鈉(tn sun qn n)彌散較慢，靜脈內(nèi)應(yīng)用大劑量碳酸氫鹽反而使組織CO2增加，酸中毒加重，而血液堿過剩，使血紅蛋白的氧合曲線左移，氧釋放受到抑制，加重組織缺氧，尚可出現(xiàn)高鈉、高滲狀態(tài)。第63頁/共78頁第六十三頁，共79頁。 故目前主張?jiān)谛姆螐?fù)蘇中碳酸氫鈉用量不宜過大，認(rèn)為心跳停止時(shí)間短者可不用。若臨床(ln chun)需要以小劑量為宜，先給5%碳酸氫鈉5060ml，以后由血?dú)夥治稣{(diào)整用量，寧酸勿堿。第64頁/共78頁第六十四頁，共79頁。5、呼吸興奮藥 呼吸興奮藥直接或間接興奮延髓呼吸中樞，用于防止(fngzh)或治

42、療肺泡低通氣的藥物；用藥后可以提高動(dòng)脈血中氧分壓和降低CO2分壓。改善呼吸功能；第65頁/共78頁第六十五頁，共79頁。 呼吸衰竭急性惡化時(shí)的治療，主要依靠呼吸機(jī)來改善呼吸，改善低通氣量，其效果較呼吸興奮藥明顯，并安全可靠，但慢性呼吸衰竭的長(zhǎng)期治療，以呼吸機(jī)來維持(wich)呼吸就不方便，此時(shí)應(yīng)用呼吸興奮藥有一定的價(jià)值。呼吸興奮藥主要用于預(yù)防氧氣療法由于解除氧制激而發(fā)生的呼吸抑制與肺泡低通氣現(xiàn)象。第66頁/共78頁第六十六頁，共79頁。 因呼吸衰竭時(shí)，CO2增多的刺激不再是引起呼吸中樞興奮(xngfn)的主要因素，呼吸主要依靠缺氧對(duì)頸動(dòng)脈及主動(dòng)脈的化學(xué)感受器刺激來維持。吸氧可以糾正缺氧，取消了缺氧對(duì)呼吸中樞的興奮(xngfn)作用，結(jié)果呼吸受到抑制。應(yīng)用呼吸興奮(xngfn)藥可使氧療引起呼吸抑制。由此可見，CPR期呼吸興奮(xngfn)藥無價(jià)值。第67頁/共78頁第六十七頁，共79頁。目前存在的問題： 盡管人們?cè)谛姆螐?fù)蘇藥物應(yīng)用及給藥途徑方面的研究取得一定的進(jìn)展，但大多限于動(dòng)物試驗(yàn)，效果不太肯定，遠(yuǎn)期預(yù)后和副反應(yīng)亦不甚清楚，因此(ync)，仍需要更進(jìn)一步的研究。第68頁