常用急救常識心肺復蘇實用教案

1、 心臟停搏、呼吸驟停是臨床(ln chun)上最緊急的情況。如未能在現(xiàn)場得到及時正確的搶救，患者將因全身嚴重缺氧而由臨床(ln chun)死亡轉為生物學死亡。相反，如能在現(xiàn)場及時、正確地搶救，則部分生命可被拯救。據(jù)統(tǒng)計，70以上的猝死發(fā)生在院前，其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心病）和腦卒中占猝死的首位；嬰幼兒常由呼吸道感染引起；青年人的猝死以心肌疾病為主。 第1頁/共78頁第一頁，共79頁。在常溫情況下，心臟停搏3s時病人就感到頭暈；10s即出現(xiàn)昏厥；3040s后瞳孔散大；60s后呼吸(hx)停止、大小便失禁；46min后大腦發(fā)生不可逆的損傷。因此，對心臟停搏、呼吸(hx)驟停病人的搶救

2、應當在4min內進行心肺復蘇，開始復蘇的時間越早，成活率越高。據(jù)統(tǒng)計，在心臟停搏4min內進謝內進行基礎生命支持（basic life support，BLS），并于8min內進行進一步生命支持（advanced life support，ALS），則病人的生存率達43%。BLS和ALS開始的時間與病人存活率的關系見表6-1第2頁/共78頁第二頁，共79頁。第3頁/共78頁第三頁，共79頁。一、猝死現(xiàn)場急救緊迫性 心臟病發(fā)作病例中，約1/4患者的第一癥狀表現(xiàn)為猝死。以前可無心絞痛、心肌便死、心律失常等病癥。冠心病猝死中，70%的患者死于醫(yī)院外，40%的患者死于發(fā)病后15min內，30%的患者死

3、于發(fā)病后15120min內。 美國資料表明，死亡(swng)病因中以心血管疾病為首。每年約有70萬人死于冠心病，而其中5%為猝死。每天約有1200人因心臟病發(fā)作而猝死，幾乎每分鐘就有1人罹難，而其中約90%的猝死者由于心室顫動引起。 第4頁/共78頁第四頁，共79頁。 50年代，Stephenson首先對1 200例心臟停搏復蘇成功者進行分析，發(fā)現(xiàn)其中94%是在心臟停搏4min內進行搶救的，僅6%的搶救開始超過4min。故目前多數(shù)學者認為，心肺復蘇開始的最佳時間是在心臟停搏后的4min內進行。由于猝死大多發(fā)生在意外場合，復蘇搶救時，時間就是生命，只有現(xiàn)場及時正確(zhngqu)地進行急救，才能

4、為以后復蘇創(chuàng)造成功的基礎。 延遲進行復蘇的主要原因包括：親眼目睹者不懂急救知識；患者本人無自備急救藥物；醫(yī)生無法及時到達或技術不當；救護車無法及時到達，如接到呼救后出車拖拉、道路狹小、路程太遠、難以尋找確切地址；患者是獨居者，接到呼救時間延誤；急診室耽擱，例如花時間拿聽診器、通知上級醫(yī)生、做心電圖等。 第5頁/共78頁第五頁，共79頁。 二、普及心肺復蘇初級救生術的重要性 對猝死患者進行心肺復蘇成功的關鍵是現(xiàn)場及時(jsh)正確地搶救。為了掌握猝死后最關鍵的4min，使心肺復蘇連續(xù)有效，則必須建立階梯式的急救網(wǎng)。 1、最初接觸患者的人，即“旁觀者”，包括夫妻、父母、家庭其他人員、同事、朋友等，

5、由他們先進行基礎生命支持。 2、受過現(xiàn)場心肺復蘇培訓的救護車醫(yī)技人員，能及時(jsh)到達現(xiàn)場，接替“旁觀者”急救。美國目前救護車上的救護人員是急救醫(yī)療輔助人員和急救醫(yī)療技術人員，能在接到呼救后35min內到達現(xiàn)場。日本東京一般由消防人員施救。中國上海的院前急救由中專畢業(yè)的醫(yī)士或具有大專學歷的醫(yī)生承擔，一般在接到急救指令后，救護車能在1012min內到達患者的身邊。 第6頁/共78頁第六頁，共79頁。 3、受過進一步心肺復蘇培訓的急診醫(yī)生繼續(xù)接受以上的急救程序。如美國要求在1015min內到達現(xiàn)場。上海院前急救的危重患者，一般經(jīng)現(xiàn)場處理后直接(zhji)轉送各醫(yī)院急診科或急診室。 國外心肺復蘇

6、初級救生術已經(jīng)普及。例如美國迄今已有5000萬人（占全國1/4的人口）接受這一救生術，每年平均有20萬猝死者接受現(xiàn)場心肺復蘇初級救生術，其中7萬人獲救。挪威在1965年就把心肺復蘇初級生操作術放入學校課程中，嗣后，全國200萬人口中有40萬人受訓，在15年中延1000名淹溺者經(jīng)現(xiàn)場心肺復蘇后獲救。日本消防廳每年印發(fā)急救手冊、舉辦市民急救知識講座等方式進行教育，聽眾每年達15萬。德國則把是否能掌握心肺復蘇初級救生術作為駕駛員獲得駕駛執(zhí)照的依據(jù)之一。 第7頁/共78頁第七頁，共79頁。 1987年2月20日、6月5日，中國紅十字會先后會同衛(wèi)生部、公安部、鐵道部、交通部、商業(yè)部、中國民航(mnhng

7、)局、國家旅游局、煤炭工業(yè)部、石油工業(yè)部、地質礦產(chǎn)部發(fā)出了關于開展群眾性衛(wèi)生救護訓練的通知紅總字（1987）第2號、第13號。受訓對象為交通、治安、消防和派出所干警，鐵路和交通系統(tǒng)的車、船員、司警人員，民航(mnhng)機組人員，商店服務員，導游，司機等。迄今為止，我國已有約1000萬人接受過心肺復蘇初級救生培訓第8頁/共78頁第八頁，共79頁。三、現(xiàn)場心肺復蘇初級救生術的操作程序 1、確定意識(y sh)狀態(tài) 判斷患者意識(y sh)是否喪失，應在510s內完成。 （1）方法：搶救者可輕拍或輕搖患者的肩部（圖61），高聲喊叫：“喂，你怎么啦？”；如你認識患者，則最好直接呼喊其姓名。如無反應，

8、也可用刺激的方法如用手指甲掐壓患者的人中、合谷穴6s。 第9頁/共78頁第九頁，共79頁。（2）注意點：患者一旦出現(xiàn)(chxin)眼球活動或四肢活動及疼痛反應，立即停止掐壓穴位。嚴禁搖動患者頭部，以免損傷頸椎。若現(xiàn)場有親人或旁人提供患者意識喪失的可靠信息，可省略以上步驟。 2、呼救及招人協(xié)助 一旦確定患者已昏迷，應立即呼救，招呼最近的響應者。 （1）方法：大聲叫“來人??！救命啊！”（圖-2）。 第10頁/共78頁第十頁，共79頁。 （2）注意點：協(xié)助者的主要任務是協(xié)助現(xiàn)場(xinchng)心肺復蘇初級救生；向急診醫(yī)療救護系統(tǒng)求救時，應講清事故地點、回電號碼、患者病情和治療簡況；絕不可離開患者去

9、呼救。 3、將患者放置心肺復蘇體位 將患者仰臥于堅實平面如木板上，使頭、頸、軀干無扭曲，平臥有利于血液回流，并泵入腦組織，以保證腦組織血供。 （1）方法：翻動患者時務使頭、肩、軀干、臀部同時整體轉動，防止扭曲。翻動時尤其注意保護頸部，搶救者一手托住其頸部，另一手扶其肩部，使患者平穩(wěn)地轉動為仰臥位（圖63）。 （2）注意點：搶救者跪于患者肩旁，將患者近側的手臂直舉過頭，拉直其雙腿或使膝略呈屈曲狀。 第11頁/共78頁第十一頁，共79頁。 4、搶救者的位置 應跪于患者的肩部水平，這樣搶救者不需移動膝部就能實施人工呼吸和胸外心臟按壓，且有利于觀察患者的胸腹部。 5、暢通呼吸道 凡意識喪失的患者，即使

10、有微弱的自主呼吸，均可由于舌根回縮或墜落，而不同程度地堵塞呼吸道入口處，使空氣難以或無法進入肺部，這時應立即通暢呼吸道。在抽掉患者枕頭的同時可采用以下方法。 （1）仰頭舉頦法（或仰頭舉頜法）：搶救者一只手的小魚際肌放置于患者的前額，用力往下壓，使其頭后仰，另一只手的示指、中指放在下頜骨下方，將頦部向上抬起（圖6-4）。這是一種最常用的開放呼吸道徒手操作法。但操作時應注意手指不要壓迫頦下軟組織，以防呼吸道受壓；也不要壓迫下額，使口腔閉合；有假牙者不必(bb)取出，因舉頦可使牙托復位，有利于人工呼吸第12頁/共78頁第十二頁，共79頁。（2）雙手抬頜法：搶救者位于患者頭側，雙肘支持在患者仰臥平面上

11、，雙手緊推雙下頜角，下頜上移，拇指牽引下唇，使口微張（圖6-5）。此法適用于頸部有外傷者。因此法易使搶救者操作疲勞，也不易與人工呼吸(rngnghx)相配合，故在一般情況下不予應用。 第13頁/共78頁第十三頁，共79頁。 （3）仰頭抬頸法；搶救者跪于患者頭側，一手置于患者前額(qin )使其頭后仰，另一手放在頸后，托起頸部（圖6-6）。注意不要過度伸展頸椎；有假牙須取出，以防松動的牙托堵塞呼吸道。 第14頁/共78頁第十四頁，共79頁。 6、判斷呼吸情況 在開放呼吸道以后，搶救者可將自己的耳貼近患者口鼻，或側頭注視胸腹部，從以下3個方面判定呼吸是否(sh fu)存在（圖6-7）?？矗夯颊咝夭?/p>

12、或上腹部是否(sh fu)有呼吸起伏；聽：患者口鼻有無出氣聲；感覺：搶救者面頰部有無氣體吹拂感。整個過程要求在35s內完成。如斷定患者有呼吸，則保持呼吸道通暢，并置患者于昏迷體位；若無呼吸，需保持患者于仰臥位，并進行人工呼吸。 第15頁/共78頁第十五頁，共79頁。7、實施人工呼吸 正常大氣中含21%的氧，二氧化碳含量甚微。而正常人呼氣中含氧16%，二氧化碳5%；人工呼吸時，呼氣的氧含量可增至18%，而二氧化碳含量降至2%。因比，只要急救者能高度通氣，則呼氣中的氧即足以維持患者生命(shngmng)所需要的氧濃度。可根據(jù)患者的具體情況，采用以下不同的人工呼吸方法。 第16頁/共78頁第十六頁，

13、共79頁。 （1）口對口人工呼吸：首先要保持患者呼吸道通暢，搶救者用按于患者前額一手的拇指(mzh)與示指捏緊鼻翼下端，然后搶救者深吸一口氣，張開嘴巴，雙唇包繞封住患者的嘴外緣，搶救者用力向患者口內吹氣。吹氣要深而快，每次吹氣量約8001 200ml（成人患者需要量），或每次吹氣時觀察患者胸部上抬即可；開始應連續(xù)兩次吹氣，以后每隔5s吹1次氣，相當于每分鐘1216次；每次吹氣后，放開鼻孔待患者呼氣，并吸入新鮮空氣，準備下一次吹氣（圖6-8）。吹氣時應觀察患者胸部有無起伏，有起伏者，人工呼吸有效，技術良好；無起伏者，口對口吹氣無效，可能氣道通暢不夠、吹氣不足或氣道有阻塞，應重新開放氣道或清除口腔

14、異物。 第17頁/共78頁第十七頁，共79頁。第18頁/共78頁第十八頁，共79頁。（ 1 ） 口 對 口 人 工 呼 吸 ： 首 先 要 保 持 患 者 呼 吸 道 通 暢 ， 搶 救 者 用 按 于 患 者 前 額 一 手 的 拇 指 與 示 指 捏 緊 鼻 翼 下 端 ， 然 后 搶 救 者 深 吸 一 口 氣 ， 張 開 嘴 巴 ， 雙 唇 包 繞 封 住 患 者 的 嘴 外緣 ( w i y u n ) ， 搶 救 者 用 力 向 患 者 口 內 吹 氣 。 吹 氣 要 深 而 快 ， 每 次 吹 氣 量 約 8 0 0 1 2 0 0 m l （ 成 人 患 者 需 要 量 ） ，

15、 或 每 次 吹 氣 時 觀 察 患 者 胸 部 上 抬 即 可 ； 開 始 應 連 續(xù) 兩 次吹 氣 ， 以 后 每 隔 5 s 吹 1 次 氣 ， 相 當 于 每 分 鐘 1 2 1 6 次 ； 每 次 吹 氣 后 ， 放 開 鼻 孔 待 患 者 呼 氣 ， 并 吸 入 新 鮮 空 氣 ， 準 備 下 一 次 吹 氣 （ 圖 6 - 8 ） 。 吹 氣 時 應 觀 察 患 者 胸 部 有 無 起 伏 ，有 起 伏 者 ， 人 工 呼 吸 有 效 ， 技 術 良 好 ； 無 起 伏 者 ， 口 對 口 吹 氣 無 效 ， 可 能 氣 道 通 暢 不 夠 、 吹 氣 不 足 或 氣 道 有 阻

16、 塞 ， 應 重 新 開 放 氣 道 或 清 除 口 腔 異 物 。 第19頁/共78頁第十九頁，共79頁。 （2）口對鼻人工呼吸：當患者牙關緊閉、口腔嚴重損傷或頸部外傷時應用(yngyng)此法。 搶救者一手置于患者前額使其頭后仰，另一手提起患者下頜并閉合口腔，深吸氣后，用口與患者的鼻腔密封吹氣，同時觀察患者胸部有無起伏。呼氣時應啟開患者的口腔或分開雙唇，有利于呼出氣體。約每5s吹氣1次，相當于每分鐘12次，最多可達20次。此法產(chǎn)生胃擴張的機會較少，但有鼻出血或鼻阻塞時不能使用。 （3）口對口鼻吹氣：適用于嬰幼兒。先將嬰幼兒頭后仰，下頜部輕輕向上抬起，使患兒的、口、鼻孔充分開放。搶救者深吸氣

17、后用口包住患兒口鼻，吹氣時注意胸部有無抬起。 第20頁/共78頁第二十頁，共79頁。（4）口對氣管切開口人工呼吸：患者經(jīng)喉切除術或氣管切開術后，空氣不能經(jīng)鼻或口進入呼吸道，可改用此法。搶救者向患者氣管切開口吹氣時，須閉合其口、鼻，以免吹入氣體泄漏；向切口內吹氣時應觀察患者是否(sh fu)有胸部抬起；吹氣后，應立即放松患者口鼻，以利被動呼氣。 第21頁/共78頁第二十一頁，共79頁。 8、判斷有無(yu w)脈搏 由于頸動脈為中心動脈，在周圍動脈搏動消失時仍可觸及脈搏，且可在不脫衣服情況下檢查，故十分可靠和方便。對嬰幼兒或住院患者可檢查股動脈。應在510s內完成這一檢查。 （1）方法：搶救者一

18、手置于患者前額，使其頭后仰，保持氣道開放；另一手的示指、中指輕置患者喉結處，然后滑向氣管旁軟組織處（相當于氣管和胸鎖乳突肌之間）進行觸摸頸動脈搏動（圖6-9）。 第22頁/共78頁第二十二頁，共79頁。第23頁/共78頁第二十三頁，共79頁。 （2）注意點：觸摸頸動脈不能用力過大，以免推移頸動脈；不能同時觸摸兩側頸動脈，以免造成頭部供血中斷；不要壓迫氣管，以免造成呼吸道阻塞；檢查不應超過10s；頸部創(chuàng)傷者可觸摸肱動脈或股動脈。 9、與急診醫(yī)療救護系統(tǒng)聯(lián)系 如果已確定病人無呼吸和脈搏，應迅速與急診醫(yī)療系統(tǒng)聯(lián)系。 電話聯(lián)系應包括以下幾點內容：患者或事故發(fā)生的具體地址，要求正確、明了；主要病情或災情

19、，簡要地告知患者的病情或事故現(xiàn)場的災情，如患者是否昏迷(hnm)、腹痛、中毒？是交通還是高空墜落事故？多少人遇難？目前經(jīng)何種處理？病情或傷情是否得到控制？呼救者的姓名和電話號碼？以便隨時與呼救者聯(lián)系。 第24頁/共78頁第二十四頁，共79頁。 如現(xiàn)場(xinchng)只有一個搶救者，則先進行1min的現(xiàn)場(xinchng)心肺復蘇后，再聯(lián)系求救?；虍斢腥藭r，請別人向急救中心求救。 10、胸外心臟按壓 胸外心臟按壓時，收縮壓可達13。3kPa（100mmHg），平均動脈壓為（40mmHg）；頸動脈血流僅為正常的1/41/3，這是支持大腦活動的最小循環(huán)血量。因此，進行胸外心臟按壓時，患者應平臥，最

20、好頭低腳高位，背部墊木板，以增加腦的血流供應。 第25頁/共78頁第二十五頁，共79頁。（1）方法： 1）定位：搶救者用靠近患者下肢手的示指、中指并攏，指尖沿其肋弓處向上滑動（定位手），中指端置于肋弓與胸骨(xingg)劍突交界即切跡處，示指在其上方與中指并排（圖6-10）。另一只手掌根緊貼于第一只手示指的上方固定不動；再將第一只手（定位手）放開，用其掌根重疊放于已固定手的背上，兩手手指交又抬起，脫離胸壁。 第26頁/共78頁第二十六頁，共79頁。 第27頁/共78頁第二十七頁，共79頁。 2）姿勢：搶救者雙臂伸直，肘關節(jié)固定不動，雙肩在患者(hunzh)胸骨正上方，用腰部的力量垂直向下用力按

21、壓（圖6-11）。 3）頻率：80100次/min。 4）深度：嬰兒12cm，兒童23cm，成人45cm。 5）按壓與人工呼吸的比值：單人心肺復蘇為15：2，即15次按壓后予2次人工呼吸；雙人復蘇為5：1。 第28頁/共78頁第二十八頁，共79頁。2）注意點：按壓時手指不應壓在胸壁上，兩手掌應保持交叉放置按壓，否則易造成肋骨骨折。按壓速度不宜過快或過慢；按壓位置(wi zhi)應正確，否則易造成劍突、肋骨骨折而致肝破裂、血氣胸。按壓時施力不垂直，易致壓力分解，搖擺按壓易造成按壓無效或嚴重并發(fā)癥。沖擊式按壓、抬手離胸、猛壓等，易引起骨折。按壓與放松要有充分時間，即胸外心臟按壓時下壓與向上放松的時

22、間應相等；兒童只要用一只手掌根按壓即可，其頻率僅需5：1，按壓頻率應100次/min。嬰幼兒的按壓采用環(huán)抱法，即雙拇指重疊下壓，其部位在兩乳頭連線與胸骨正中線交界點下一橫指處。 第29頁/共78頁第二十九頁，共79頁。第30頁/共78頁第三十頁，共79頁。 四、單人和雙人現(xiàn)場心肺復蘇的操作程序 1、單人心肺復蘇 在開放氣道的情況下，由同一個搶救者順次輪番完成口對口人工呼吸和胸外心臟按壓。先進行(jnxng)2次連續(xù)吹氣后，搶救者迅速回到患者胸側，重新確定按壓部位，作15次胸外心臟按壓，再移至患者頭側，作口對口人工呼吸2次。進行(jnxng)4次循環(huán)（1min內）后，再用“看聽感覺法”確定有無呼

23、吸和脈搏（要求在5s內完成）。若無呼吸和脈搏，再進行(jnxng)4次循環(huán)，如此周而復始。如有多人在場，可輪流替換操作（圖6-12）。 第31頁/共78頁第三十一頁，共79頁。2、雙人心肺復蘇 由兩個搶救者分別進行口對口人工呼吸與胸外心臟按壓。其中一人位于患者頭側，另一人位于胸側。按壓頻率為80100次/min，按壓與人工呼吸的比值為5：1，即5次胸外心臟按壓給以1次人工呼吸。每5s完成一輪動作。位于患者頭側的搶救者承擔監(jiān)測脈搏和呼吸，以確定(qudng)復蘇的效果；位于胸側的搶救者負責胸外心臟按壓（圖6-13）。 第32頁/共78頁第三十二頁，共79頁。 3、單人復蘇轉變?yōu)殡p人復蘇 當現(xiàn)場有

24、第2個搶救者時，可轉為雙人復蘇。第1位搶救者先完成15：2的單人心肺復蘇，第2位搶救者即可參與蘇復術的操作，當前者胸部(xin b)按壓第4次時，第2位搶救者應作好吹氣準備；在第1位搶救者抬手時，第2位搶救者即迅速吹氣1次。為使兩人配合默契，作胸外心臟按壓者應唱數(shù)（1-234、2-234、3-234），以保證人工呼吸的動作務必不與胸部(xin b)下壓動作同步。 4、雙人輪換急救位置 雙人輪換急救位置時，不應打亂胸外按壓與人工呼吸的節(jié)律，并應在第5次胸外按壓的末尾進行。 原人工呼吸者于吹氣完畢即轉移至患者胸，等待接替胸部(xin b)按壓者；而原胸部(xin b)按壓者在第5次按壓后立即轉移至

25、患者的頭側，用不到5s的時間，先檢查患者的脈搏、自主呼吸及皮膚、粘膜、甲床色澤等。如無脈搏，立即接替人工呼吸，并囑另一搶救者繼續(xù)胸外心臟按壓；如有脈搏而無呼吸，繼續(xù)人工呼吸；脈搏和呼吸已恢復，仍應保持氣道通暢，并處理休克，加強觀察。 第33頁/共78頁第三十三頁，共79頁。五、現(xiàn)場心肺復蘇有效和終止的指征 1、心肺復蘇有效的指標 經(jīng)現(xiàn)場心肺復蘇后，可根據(jù)以下幾條指標考慮是否有效。 （1）瞳孔：若瞳孔由大變小，復蘇有效；反之，瞳孔由小變大、固定、角膜混濁，說明復蘇失敗。 （2）面色：由發(fā)紺轉為紅潤，復蘇有效；變?yōu)榛野谆蛱胀辽?，說明復蘇無效。 （3）頸動脈搏動：按壓有效時，每次按壓可摸到1次搏動；

26、如停止按壓，脈搏仍跳動，說明心跳恢復；若停止按壓，搏動消失，應繼續(xù)進行胸外心臟按壓。 （4）意識：復蘇有效，可見患者有眼球活動，并出現(xiàn)睫毛反射和對光反射，少數(shù)患者開始出現(xiàn)手腳活動。 （5）自主呼吸：出現(xiàn)自主呼吸，復蘇有效，但呼吸仍微弱者應繼續(xù)口對口人工呼吸。 2、心肺復蘇終止的指標 一旦進行現(xiàn)場心肺復蘇，急救人員應負責任，不能無故中途輟止。又因心臟比腦較耐缺氧，故終止心肺復蘇應以心血管系統(tǒng)無反應為準。若有條件確定下列指征，且進行了30min以上的心肺復蘇，才可考慮終止心肺復蘇。 （1）腦死亡：深度昏迷，對疼痛刺激(cj)無任何反應；自主呼吸持續(xù)停止；瞳孔散大固定；腦干反射全部或大部分消失，包括

27、頭眼反射、瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、睫毛反射消失。 （2）無心跳和脈搏。 第34頁/共78頁第三十四頁，共79頁。近年來的新認識近年來的新認識(rn shi)1、CPR的順序： CPR的目的是使腦得到保護和恢復心臟泵血功能，多年來一直采用(ciyng)ABCD順序；近期臨床研究發(fā)現(xiàn)，心搏驟停的患者易發(fā)生自發(fā)性氣喘；第35頁/共78頁第三十五頁，共79頁。 氣喘可導致氣管內壓力的較大變化和聲門的快速啟閉(q b)，其張力的變化足以維持呼吸通暢及氣體交換，是一種自發(fā)性復蘇及反應；氣喘的發(fā)生率達40%60%，在CPR最初的8min內，胸外按壓和自發(fā)性氣喘所產(chǎn)生的潮氣量足以將動脈血氣維持在較高

28、的水平。第36頁/共78頁第三十六頁，共79頁。 心搏驟停后呼吸(hx)停止的原因是呼吸(hx)中樞缺血缺氧，而呼吸(hx)中樞本身沒有器質性病變，及時進行有效胸外按壓可使心臟和肺在一定程度上維持其功能，能使呼吸(hx)中樞的血供和氧供得以低水平的維持；因此，對此類患者沒有必要首先實施AB兩個復蘇步驟；如果不進行胸外按壓，心跳驟停后2030S呼吸(hx)就會停止。第37頁/共78頁第三十七頁，共79頁。 其后有氧血液逐漸變?yōu)闊o氧血流，必然增加了電復律的難度。若先實施人工呼吸，即使得到局部血氧增加，由于無血流動力仍不能起到應有的作用，同時代謝產(chǎn)物無從排泄，出現(xiàn)酸中毒，使氧合能力下降。實際操作中，

29、人工呼吸需要熟練的技術，同時還存在心理和衛(wèi)生方面的猶豫(yuy)，即使有經(jīng)驗的專業(yè)人員也往往不能立即實施，從而浪費許多寶貴的時間。第38頁/共78頁第三十八頁，共79頁。 故CA同時進行是最佳選擇；胸外按壓簡單易行，實施方便有效，可極大地贏得時間，為倉促間難以實施的其它措施作為前期準備，提供了時機；對心跳、呼吸停止的搶救，不應(b yn)再強調ABCD順序，而應當為CABD；若由窒息引起者可用ACBD順序甚至CABD順序。第39頁/共78頁第三十九頁，共79頁。2、心臟按壓 傳統(tǒng)的胸外心臟按壓術因其操作簡單易行，無創(chuàng)傷、不受設備、時間(shjin)、地點和需要征得家屬同意等諸多條件的限制，從而

30、較易在臨床工作中普及和應用。但此術的供血量只有正常的3040%；腦供血量只有正常的030%；第40頁/共78頁第四十頁，共79頁。 而開胸心臟按壓的心臟血流量達50%；腦血流量達60%；心臟排血量達前者的兩倍，存活率1014%；比前者長期活率高28%，故目前開胸按壓術又重新得到重視；呼吁要放寬適應(shyng)證；一般認為常規(guī)胸外按壓515min，最多不超過20min無效時，應盡早改作剖胸心臟按壓；第41頁/共78頁第四十一頁，共79頁。 據(jù)報道接受胸外心臟按壓的病人最終僅10%14%完全康復，Stepheson等報道剖胸者中長期存活率高達28%，為前者的兩倍。實驗研究也表明，剖胸心臟按時心排

31、血量為胸外心臟按壓時的倍，心臟指數(shù)大，平均循環(huán)(xnhun)時間短；心腦等重要器官灌注良好；因此心肺復蘇時應積極正確地推行剖胸心臟按壓術；第42頁/共78頁第四十二頁，共79頁。 目前認為：應該把剖胸心臟按壓作為積極搶救心搏驟停的常規(guī)手段；并強調，外傷病人尤其是胸部和心臟創(chuàng)傷(chungshng)引起的心搏驟停應立即開胸。第43頁/共78頁第四十三頁，共79頁。 3、有關除顫問題 有關電除顫有如下新的認識：一般具有除顫條件的單位均可行心電監(jiān)護，可根據(jù)心電圖需要進行有目的的除顫，應將盲目除顫的觀念拋棄。對心室顫動(室顫)患者(hunzh)最好采用多導聯(lián)觀測心電圖，不能僅憑一導聯(lián)呈直線而輕易放棄電

32、除顫。第44頁/共78頁第四十四頁，共79頁。 胸骨并非電的良導體，故除顫電極板不宜放在胸骨上。兩個電極板之間必常保持適當距離，放置于合適部位(bwi)：一個電極板放在胸骨右緣右鎖骨下方，另一電極板置于心尖近腋前線處；或一個電極板置于胸骨右緣第四肋間，另一個置于右肩胛下方；電極板應涂以導電糊或包以生理鹽水紗布墊，并緊密貼于皮膚不留空隙，否則會增大經(jīng)胸電阻抗。第45頁/共78頁第四十五頁，共79頁。 首次電除顫應采用多大電能曾有不少爭議；近年有學者建議在窒顫發(fā)生(fshng)時采用疊加放電除顫方法，非同步200J，電極板不離胸壁，連續(xù)3次，可增加復蘇成功率。如失敗，可加大至300360J迅速行再

33、次電擊，而不宜間隔過長，并根據(jù)情況適當應用腎上腺素，阿托品等藥物；第46頁/共78頁第四十六頁，共79頁。4、給藥途徑 建立可靠的給藥途徑是CPR重要措施之一，應按照使藥物在最短時間內達到峰值濃度的原則選擇最佳給藥途徑。綜合近年來的研究(ynji)資料，CPR病人給藥途徑可歸納為：首選中心靜脈給藥，如有困難宜選肘窩處外周大靜脈，給藥后應用10ml生理鹽水沖洗輸液線，并抬高肢體加快藥物進入循環(huán)。第47頁/共78頁第四十七頁，共79頁。 已行氣管插管但尚未建立靜脈通道時可氣管內給藥，但應注意：腎上腺素應以生理鹽水稀釋成10ml；加大腎上腺素用量；通過深達支氣管的細導管給藥；注藥后至少三次過度換氣(

34、hun q)以利藥物擴散。要強調肺病變病人氣管內用藥的無效性。第48頁/共78頁第四十八頁，共79頁。 緊急狀態(tài)下或小兒靜脈穿刺困難，可把骨髓腔作為永不塌陷靜脈應用，并由此通道給藥和輸液，可改善生存率；建議如在穿刺靜脈失敗或經(jīng)2min仍未建立靜脈通道可用此法代替，不宜用遠端靜脈給藥，尤其是下肢(xizh)。心內注射只作為最后選擇。第49頁/共78頁第四十九頁，共79頁。5、低溫及亞低溫： 在進行心肺復蘇時，低溫及亞溫可降低組織對氧的消耗，降低顱內壓和腦的代謝，提高腦細胞對缺氧的耐受力，保護細胞器及血腦屏障功能，減少氧自由基清除劑的消耗，抑制脂質過氧化酶的產(chǎn)生；低溫及亞低溫尚通過多種機制保護和改

35、善神經(jīng)系統(tǒng)功能，減輕腦細胞的損害，從而提搞腦復蘇成功率，降低致殘率和病死率；目前多主張(zhzhng)降溫要與復蘇同步進行.第50頁/共78頁第五十頁，共79頁。用藥進展 隨著心肺復蘇理論與實踐的不斷發(fā)展(fzhn)，CPR選用藥物亦經(jīng)歷了許多變化；目前有關復蘇、藥物的研究主要包括：1、大劑量腎上腺素應用問題第51頁/共78頁第五十一頁，共79頁。 就心臟復蘇而言，該藥被認為是最有效且被廣泛使用的首選藥物(yow)。但對其使用劑量仍有較多爭議，推薦的標準劑量為；然而近年來發(fā)現(xiàn)大劑量腎上腺素0.20mg/kg)不但能比標準劑量腎上腺素顯著地改善血流動力學，而且能明顯地提高心肺復蘇成功率；第52頁

36、/共78頁第五十二頁，共79頁。 然而Chase等報道大劑量腎上腺素雖可增加(zngji)心肌灌注壓和心肌血流量，卻降低心排出量和呼氣來二氧化碳濃度，過大劑量腎上腺素(0.20mg/kg)尚可導致明顯的兒茶酚胺毒副作用:如嚴重的高血壓(舒張壓達16.0kpa)心動過速(250次/分)和心肌耗氧量增加(zngji)等,且不能改善24h生存率及復蘇后神經(jīng)系統(tǒng)病殘率，甚至可能增加(zngji)復蘇后病死率，第53頁/共78頁第五十三頁，共79頁。 特別是胰島素治療的糖尿病患者更不主張應用大劑量腎上腺素；Burchfield等提出改善血流動力學的較合適的腎上腺素劑量為，小于此劑量則效果不佳，而大于此劑

37、量非但(fidn)效果不增加，反而出現(xiàn)毒副作用。第54頁/共78頁第五十四頁，共79頁。 Burchfield等提出(t ch)改善血流動力學的較合適的腎上腺素劑量為，小于此劑量則效果不佳，而大于此劑量非但效果不增加，反而出現(xiàn)毒副作用。第55頁/共78頁第五十五頁，共79頁。 2、甲氧胺應用問題 最近國外有實驗表明，腎上腺素的腎上腺能受體能阻止缺氧性肺血管收縮而增加未通氣肺泡(fipo)的血流，因而腎上腺素加重低氧血癥和酸中毒。而腎上腺能增效劑鹽酸甲氧胺增加動脈壓而不影響肺氣體交換，和腎上腺素一樣有效，可代替腎上腺素用于心肺復蘇。第56頁/共78頁第五十六頁，共79頁。 甲氧胺為純受體興奮藥，

38、除冠脈外，收縮全身血管，增加平均動脈壓，提高冠脈灌注(gunzh)壓和心肌血液，促使心臟復蘇；另外，也對心肌無興奮作用，不使心肌耗氧增加，并且通過提高血壓，反射性使心律減慢，降低心肌耗氧，有利于心肌的保護和心肌缺氧的改善，從理論及部分臨床觀察來看，甲氧胺在心臟復蘇中應用優(yōu)于腎上腺素，值得進一步探討。第57頁/共78頁第五十七頁，共79頁。3、納洛酮的應用： 在心跳驟停等應繳狀態(tài)下，心肌缺血時內啡呔因應激而釋放增加，與心肌受體結合后，或通過(tnggu)中樞起抑制作用，從而影響心肌的電生理活動，進一步加重患者的心肺功能障礙。納洛酮能作用于其敏感受體，拮抗和完全消除內啡呔對心臟的不利作用，而且通過

39、(tnggu)穩(wěn)定細胞內溶酶體膜，抑制蛋白水解酶，從而保護心肌。第58頁/共78頁第五十八頁，共79頁。 阿片受體分布于延髓呼吸中樞，在頸動脈體型細胞有蛋氨酸和亮氨酸腦啡物質，實驗表明窒息時釋放內源性阿片樣呔是原發(fā)性呼吸暫停時延髓神經(jīng)無效(wxio)放電，造成抑制的原因。第59頁/共78頁第五十九頁，共79頁。 因此，納洛酮的拮抗(ji kn)作用可直接作用于中樞神經(jīng)，啟動神經(jīng)機械刺激恢復呼吸，且作用迅速，靜注數(shù)分鐘即可出現(xiàn)深大、快速呼吸，明顯改善通氣換氣功能。迅速改善動脈血氧分壓，提高血氧飽和度，從而促進中樞神經(jīng)功能及心肌功能恢復。另外，內源性嗎啡樣物質能減少腦血流。第60頁/共78頁第六十

40、頁，共79頁。 在缺氧情況下，納洛酮可提高腦灌注，逆轉內源性嗎啡樣物質的繼發(fā)性損害，有利于腦復蘇。綜上所述，納洛酮在臨床實踐上對心、肺、腦復蘇有明顯作用，使用方便，有利于心肺腦復蘇的搶救。故強調宜早期大量應用，一般以加入10%GS2040ml靜注，每3040min可重復一次；我國CPR規(guī)程建議在靜脈通道建立后宜盡早(jn zo)靜注納洛酮，以后每半小時一次，兒童酌減。第61頁/共78頁第六十一頁，共79頁。4、碳酸氫鈉 有證據(jù)表明酸中毒減弱腎上腺素的血流動力學效應，故設想用碳酸氫鈉來對抗酸中毒。但在心搏(xn b)驟停和心肺復蘇時組織缺氧和酸中毒的主要原因是低灌注和二氧化碳蓄積。第62頁/共7

41、8頁第六十二頁，共79頁。 二氧化碳容易透過細胞膜和血腦屏障，而碳酸氫鈉(tn sun qn n)彌散較慢，靜脈內應用大劑量碳酸氫鹽反而使組織CO2增加，酸中毒加重，而血液堿過剩，使血紅蛋白的氧合曲線左移，氧釋放受到抑制，加重組織缺氧，尚可出現(xiàn)高鈉、高滲狀態(tài)。第63頁/共78頁第六十三頁，共79頁。 故目前主張在心肺復蘇中碳酸氫鈉用量不宜過大，認為心跳停止時間短者可不用。若臨床(ln chun)需要以小劑量為宜，先給5%碳酸氫鈉5060ml，以后由血氣分析調整用量，寧酸勿堿。第64頁/共78頁第六十四頁，共79頁。5、呼吸興奮藥 呼吸興奮藥直接或間接興奮延髓呼吸中樞，用于防止(fngzh)或治

42、療肺泡低通氣的藥物；用藥后可以提高動脈血中氧分壓和降低CO2分壓。改善呼吸功能；第65頁/共78頁第六十五頁，共79頁。 呼吸衰竭急性惡化時的治療，主要依靠呼吸機來改善呼吸，改善低通氣量，其效果較呼吸興奮藥明顯，并安全可靠，但慢性呼吸衰竭的長期治療，以呼吸機來維持(wich)呼吸就不方便，此時應用呼吸興奮藥有一定的價值。呼吸興奮藥主要用于預防氧氣療法由于解除氧制激而發(fā)生的呼吸抑制與肺泡低通氣現(xiàn)象。第66頁/共78頁第六十六頁，共79頁。 因呼吸衰竭時，CO2增多的刺激不再是引起呼吸中樞興奮(xngfn)的主要因素，呼吸主要依靠缺氧對頸動脈及主動脈的化學感受器刺激來維持。吸氧可以糾正缺氧，取消了缺氧對呼吸中樞的興奮(xngfn)作用，結果呼吸受到抑制。應用呼吸興奮(xngfn)藥可使氧療引起呼吸抑制。由此可見，CPR期呼吸興奮(xngfn)藥無價值。第67頁/共78頁第六十七頁，共79頁。目前存在的問題： 盡管人們在心肺復蘇藥物應用及給藥途徑方面的研究取得一定的進展，但大多限于動物試驗，效果不太肯定，遠期預后和副反應亦不甚清楚，因此(ync)，仍需要更進一步的研究。第68頁