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接收衛(wèi)星傳送的電視節(jié)目許可申請(qǐng)表申 請(qǐng) 人： 地 址： 法定代表人： 年 月 日申 辦 人注冊(cè)地址郵政編碼辦公地址郵政編碼法定代表人電話/手機(jī)委托代理人電話/手機(jī)站 址接收方位接收方式接收目的收視對(duì)象范 圍傳輸戶數(shù)接收內(nèi)容（臺(tái)標(biāo)）接收設(shè)備清 單專職管理部 門專職負(fù)責(zé)人及聯(lián)系電話管理規(guī)章已 提 交 的 申 辦 材 料序 號(hào)文件名稱文件編號(hào)頁(yè)碼申請(qǐng)人概況簡(jiǎn)介法定代表人簽字： 年 月 日（公章）申辦原因及其理由（接收節(jié)目、接收終端數(shù)）法定代表人簽字： 年 月 日（公章）市國(guó)家安全局意 見(jiàn)審核意見(jiàn)： 年 月 日（公章）備 注注：接收方式系指（1）接收時(shí)有選擇錄制，只作資料留存不復(fù)制。（2）只接收，不錄制。（3）通過(guò)本單位閉路電視系統(tǒng)有選擇傳送，不錄制（接收衛(wèi)星節(jié)目單位只限涉外賓館、公寓、寫字樓）。只能填寫上述情況一種。 北京市新聞出版廣電局制3 / 4文檔可自由編輯打印

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