醫(yī)院等級(jí)評(píng)審十四項(xiàng)核心制度解讀

1、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審十四項(xiàng)核心制度解讀十四項(xiàng)核心制度十四項(xiàng)核心制度承 醫(yī) 附 院 醫(yī) 務(wù) 處王 昆 鵬醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題 , 須不斷完善并持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院在建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系的同時(shí), 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度, 在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患,并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。?2005 年衛(wèi)生部在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展“醫(yī)院管理年活動(dòng)”,提出醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等12項(xiàng)

2、制度。又增加了手術(shù)分級(jí)制度、臨床用血審核制度 2項(xiàng) 制 度 。? 一、首診負(fù)責(zé)制度二、 |三級(jí)醫(yī)師查房制度三、疑難病例討論制度四、會(huì)診制度五、手術(shù)分級(jí)分類(lèi)管理審批制度六、危重病人搶救制度七、死亡病例討論制度八、術(shù)前討論制度九、醫(yī)生值班交接班制度十、醫(yī)療查對(duì)制度十一、 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及管理制度十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度十三、臨床用血審核制度十四、分級(jí)護(hù)理制度一、首診負(fù)責(zé)制度一、首診負(fù)責(zé)制度首診醫(yī)師和首診科室?首診醫(yī)師和首診科室?第一次接診的醫(yī)師或科室,首診醫(yī)師 對(duì) 患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科負(fù)責(zé)首診醫(yī)師的基本職責(zé)首診醫(yī)師的基本職責(zé)1、必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理,并

3、認(rèn)真記錄病歷!2、對(duì)診斷明確的患者應(yīng)當(dāng)積極的進(jìn)行治療、提出處置意見(jiàn)3、對(duì)診斷不明確的患者應(yīng)當(dāng)在對(duì)癥治療的同時(shí)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或者有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診首診醫(yī)師下班前 , 應(yīng)將 1、患者移交給接班醫(yī)師 , 并把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚 , 還必須認(rèn)真做好交接班記錄2、對(duì)急、危、重患者 , 采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救!3、對(duì)于非本專(zhuān)科的疾病或者合并多科疾病的患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 ;4、如遇非本專(zhuān)科或合并多科疾病的患者屬于急、危、重患者時(shí) , 注意請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師及相關(guān)學(xué)科緊急會(huì)診!危 重 患 者 如 需 檢查、住院、轉(zhuǎn)院的,首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送;如接診醫(yī)院條件所限,需轉(zhuǎn)院者,首診醫(yī)師

4、應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。首診醫(yī)師的權(quán) 利首 診 醫(yī) 師 的 權(quán) 利首診醫(yī)師在處理患者時(shí) , 特別是“急危重癥患者”時(shí) , 有組織相關(guān)人員“會(huì)診”、“決定患者是否收住院”的權(quán)利任何科室、個(gè)人都不得以任何理由予以推諉或者拒絕。首診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)傳染病(疑似)怎么辦 ? 按傳染病防治法即時(shí)上報(bào)!?二、三級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師主任(副主任)醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師實(shí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的意義?提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全 , 這中間環(huán)節(jié)很多 , 其中重要的一項(xiàng)是在臨床工作中規(guī)范和堅(jiān)持三級(jí)查房制度! 主任 ( 副) 醫(yī)師責(zé)任主任醫(yī)師 ( 副主任醫(yī)師 ) 查房每周 1-2 次要解決疑難病例及問(wèn)題審查對(duì)新入

5、院、重危患者的診斷、診療計(jì)劃決定重大手術(shù)及特殊檢查治療抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)主任醫(yī)師 ( 副主任醫(yī)師 ) 應(yīng)在 72進(jìn)行必要的教學(xué)工作 ;小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。決定患者出院、轉(zhuǎn)院等主治醫(yī)師職責(zé)對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房每日1 次尤其是對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)主治醫(yī)師應(yīng)在 48小時(shí)內(nèi)查看患者傾聽(tīng)患者的陳述 , 檢查病歷并提出處理意見(jiàn)核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果住院醫(yī)師的責(zé)任對(duì)所管患者實(shí)行 24 小時(shí)負(fù)責(zé)制 , 早晚查房平診患者新入院后 , 住院醫(yī)師應(yīng)在 8 小時(shí)內(nèi)查看患

6、者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5 分鐘內(nèi)查看并處理患者 ,重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者 ! 巡視一般患者 ; 檢查化驗(yàn)報(bào)告單 , 分析檢查結(jié)果 ,提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn), 核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況 , 對(duì)病人當(dāng)前情況與病人及家屬及時(shí)溝通!急危患者應(yīng)隨時(shí)觀察病情并及時(shí)處理, 必要時(shí)隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師臨時(shí)檢查患者住院醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師查房前應(yīng)當(dāng)做好哪些工 作 ?1、準(zhǔn)備好病歷、 X 光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。 2 、查房時(shí) , 住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。存 在 問(wèn) 題不能按規(guī)定及時(shí)查房查房記錄缺對(duì)病情的

7、診斷、鑒別診斷的分析, 體現(xiàn)不出上級(jí)醫(yī)師技術(shù)水平住院醫(yī)師從頭到尾都是一個(gè)人書(shū)寫(xiě)各項(xiàng)記錄( 沒(méi)有其他醫(yī)師查房記錄 ) 有的雖然有上級(jí)醫(yī)師查房標(biāo)記但缺乏具體內(nèi)容, 比如一個(gè)術(shù)后的病人主治醫(yī)師查房: 病情穩(wěn)定 , 注意觀察病情變化。第2 天主任查房 : 病情穩(wěn)定 , 注意嚴(yán)密觀察病情變化。主任醫(yī)師查房, 住院醫(yī)師記錄不及時(shí)缺少對(duì)病史及體征的補(bǔ)充 , 對(duì)診斷的修正、分析、治療意見(jiàn)記錄不詳細(xì)。三、疑難病例討論制度那些病例需要討論?治療效果不佳疑難病例重大手術(shù)病例入院三天內(nèi)未明確診斷病情嚴(yán)重等全科每周進(jìn)行 1 次疑難病例討論 ,三天未確診 , 治療組討論 ;一周未確診 , 全科討論 ;二周未確診或病情復(fù)雜

8、 , 涉及多個(gè)學(xué)科 , 全院討論。討論 的 程 序 ?主任(副)醫(yī)師主持1、負(fù)責(zé)床位的進(jìn)修、住院醫(yī)師收集齊病例資料,住院醫(yī)師匯報(bào)病史 , 介紹病情和診療過(guò)程 ;2、主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情, 提出討論目的及觀點(diǎn);3、與會(huì)者充分討論 ,4、最后討論會(huì)主持者歸納總結(jié)。四、會(huì)診制度四、會(huì)診制度 ? 醫(yī)療會(huì)診包括 :急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診一般會(huì)診 , 應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在 24 小全院會(huì)診 : 病情疑難時(shí)內(nèi) ; 急會(huì)診應(yīng)在 10 分鐘內(nèi)到復(fù)雜且需要多科共同位, 會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)應(yīng)注明時(shí)間 ( 具體到分鐘 )生事件

9、、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等?科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。次, 全科人員參加由醫(yī)務(wù)科主持 , 業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)原則上應(yīng)該科間會(huì)診應(yīng)邀科室應(yīng)在 24 小參加并作總結(jié)歸納時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診?院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診,須按照衛(wèi)生部2005年4月頒發(fā)的醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。特別強(qiáng)調(diào),要經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)科審核同意五、危重患者搶救制度醫(yī)院成立搶救應(yīng)急組織?？剖以O(shè)立搶救小組, 成員由科主任、正副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)等組成。危重癥患者的搶救 , 在場(chǎng)的全體醫(yī)務(wù)人員必須及時(shí)認(rèn)真地參與救治 , 按各種疾病的搶救程序進(jìn)行,如有疑難時(shí)應(yīng)立

10、即請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)務(wù)科, 必要時(shí)組織會(huì)診。病房病人搶救工作由科主任或正副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師組織 , 大搶救由主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)組織進(jìn)行。對(duì)于重大及大批人群搶救, 要全院統(tǒng)一協(xié)調(diào) , 醫(yī)院搶救應(yīng)急組織要及時(shí)到位參加搶救。 ? 及時(shí)溝通 , 口頭 ( 搶救時(shí) ) 或書(shū)面告知病危并簽字?任何科室、任何個(gè)人 , 不得以任何理由拒絕或拖延搶救患者各病區(qū)應(yīng)有搶救室 , 門(mén)診急診科設(shè)有搶救室和觀察床 , 設(shè)備有搶救用的器材和藥品, 平時(shí)禁止動(dòng)用 , 每周檢查一次 , 并隨時(shí)補(bǔ)充。日常一切搶救用品、藥物要處于應(yīng)戰(zhàn)狀態(tài)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄六、死亡病例討論制度六、死亡病例討論

11、制度凡死亡病例 ,應(yīng)于 1周內(nèi)組織討論 , 確定死亡原因。死因不明、有科研價(jià)值或有醫(yī)療糾紛者, 應(yīng)在 48 小時(shí)內(nèi)作尸解關(guān)于尸解問(wèn)題 , 按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行 , 及時(shí)進(jìn)行死亡討論。死亡病例討論由科主任或正副主任醫(yī)師主持, 全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和相關(guān)護(hù)士參加 , 必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加參加死亡討論的人員應(yīng)本著高度負(fù)責(zé)的態(tài)度, 實(shí)事求是 ,明確死因 , 吸取教訓(xùn)。討論后填寫(xiě)死亡報(bào)告 , 隨同病歷在一周內(nèi)報(bào)醫(yī)務(wù)科審查。討論病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死內(nèi)亡初步診斷等 ; 還包括診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原容因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)七、手術(shù)分級(jí)分類(lèi)管理審批制度七、手術(shù)分級(jí)分類(lèi)管理審批制度? 1 .醫(yī) 師

12、 分 級(jí) (1 ) 住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師 : 本科畢業(yè)獲得住院醫(yī)師一年以上三年以?xún)?nèi), 專(zhuān)科畢業(yè)獲得住院醫(yī)師一年以上五年以?xún)?nèi)者。 高年資住院醫(yī)師 : 本科畢業(yè)獲得住院醫(yī)師三年以上 , 專(zhuān)科畢業(yè)獲得住院醫(yī)師五年以上者。 (2 ) 主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師 : 獲得主治醫(yī)師三年以?xún)?nèi)者。高年資主治醫(yī)師 : 獲得主治醫(yī)師三年以上者。 (3 ) 副主任醫(yī)師。(4 ) 主任醫(yī)師。 ? 2 .手 術(shù) 分 類(lèi) (1 ) 一類(lèi)手術(shù) : 手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單 , 手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見(jiàn)小手術(shù) ( 簡(jiǎn)單小型手術(shù) ) 。(2 ) 二類(lèi)手術(shù) : 手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜 , 手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)(小型手術(shù)及簡(jiǎn)單中型手術(shù))。 (

13、3 ) 三類(lèi)手術(shù) : 手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜 , 手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù) ( 中型手術(shù)及一般大型手術(shù)) 。(4 ) 四類(lèi)手術(shù) : 手術(shù)過(guò)程復(fù)雜 , 手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù) ( 疑難重癥大型手術(shù)、科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、多科聯(lián)合手 )術(shù)。? 3 .各 級(jí) 醫(yī) 師 手 術(shù) 范 圍(1 )低年資住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)一類(lèi)手術(shù)的術(shù)者, 二、三類(lèi)手術(shù)的助手。 (2 ) 高年資住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類(lèi)手術(shù)的術(shù)者, 三類(lèi)手術(shù)的助手。 (3 ) 主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類(lèi)手術(shù)的術(shù)者, 或在正副主任醫(yī)師的指導(dǎo)幫助下?lián)?dāng)三類(lèi)手術(shù)的術(shù)者, 四類(lèi)手術(shù)的助手。高年資主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類(lèi)手術(shù)的術(shù)者。 (4 ) 副主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類(lèi)手術(shù)的術(shù)者,

14、 或在主任醫(yī)師的幫助下?lián)?dāng)四類(lèi)手術(shù)的術(shù)者。? (5 ) 主治醫(yī)師擔(dān)任科室正、 副主任 ,本科無(wú)正、副主任醫(yī)師的情況下 , 經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)可擔(dān)任高一類(lèi)別手術(shù)的術(shù)者。 (6 ) 各級(jí)醫(yī)師在有上級(jí)醫(yī)師上手術(shù)臺(tái)的情況下, 經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意 , 可擔(dān)當(dāng)高一類(lèi)別手術(shù)的術(shù)者, 但醫(yī)療技術(shù)責(zé)任主要由上級(jí)醫(yī)師承擔(dān)。 (7 ) 進(jìn)修醫(yī)師在本院進(jìn)修時(shí)間滿(mǎn) 8個(gè)月后 , 如技術(shù)水平已達(dá)本院醫(yī)師水平, 經(jīng)科主任申請(qǐng)、醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn) , 可擔(dān)當(dāng)一類(lèi)手術(shù)的術(shù)者 , 但進(jìn)入體腔內(nèi)的手術(shù)應(yīng)有本院醫(yī)師指導(dǎo), 其醫(yī)療技術(shù)責(zé)任由所在科室承擔(dān)。 ? (8 )實(shí)習(xí)生、未獲得醫(yī)師資格證和未經(jīng)受權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師不得獨(dú)立擔(dān)當(dāng)手術(shù)的術(shù)者。(9 ) 不同一級(jí)學(xué)科的醫(yī)師不得做跨專(zhuān)科手術(shù)。 (10 ) 急診搶救手術(shù) , 值班醫(yī)師如本人不具備該手術(shù)資格 , 在盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí), 通知上級(jí)醫(yī)師到位 , 如因特殊原因上級(jí)醫(yī)師不能立即到位, 遵序報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)中的一人,征得同意可先行開(kāi)始手術(shù), 進(jìn)行搶救。接到報(bào)告者立即指派其他上級(jí)醫(yī)師到位。? 4 .審 批各類(lèi)手術(shù)需得到審批后方可進(jìn)行,急診手術(shù)除外。 (1 ) 一類(lèi)手術(shù)由高年資住院醫(yī)師含高年資住院醫(yī)師 以上審批。 (2 ) 二類(lèi)手術(shù)由主治醫(yī)師含主治醫(yī)師以上審批。 (3 ) 三類(lèi)手術(shù)由副主任醫(yī)師含副主任醫(yī)師以上審批。 (4 ) 四類(lèi)手術(shù)由醫(yī)務(wù)科審核 , 報(bào)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批。