感染管理手冊(cè)供應(yīng)室

1、布爾津縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理三級(jí)組織機(jī)構(gòu)圖醫(yī)院感染管理委員會(huì)（院長任主任委員）醫(yī)院感染管理辦公室（專職人員）科室感染管理小組（臨床、醫(yī)技）科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1、根據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則及我院醫(yī)院感染管理分冊(cè)及操作規(guī)程等制定與本科室有關(guān)的醫(yī)院感染管理制度、職責(zé)、措施、流程，收集、歸納、裝訂在一起便于日常使用，并在日常工作中執(zhí)行。2、組織參加科室和院部的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，注重培訓(xùn)效果，注重將相關(guān)知識(shí)運(yùn)用于日常工作中。3、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，對(duì)院感管理的的環(huán)節(jié)質(zhì)量、各項(xiàng)記錄進(jìn)行督導(dǎo)，對(duì)存在的缺陷有措施，每季度有分析評(píng)價(jià)，體現(xiàn)PDCA 循環(huán)。4、督促臨床醫(yī)生對(duì)醫(yī)院感染病

2、例進(jìn)行及時(shí)診斷、報(bào)告，指導(dǎo)標(biāo)本正確采集運(yùn)送。對(duì)疑似或確診的醫(yī)院感染病例留取標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)檢測(cè)和試驗(yàn)?？梢稍焊斜┌l(fā)時(shí)按 醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案及時(shí)報(bào)告。5、督查多重耐藥菌病人的隔離措施落實(shí)并記錄。6、督導(dǎo)科室工作人員落實(shí)醫(yī)院重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施。7、嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行無菌技術(shù)操作和消毒隔離技術(shù)，醫(yī)療廢物、廢水規(guī)范處置管理。8、推進(jìn)科室的手衛(wèi)生工作，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率達(dá)到100% ，手衛(wèi)生依從性 95% ，洗手正確率 100% 。9、做好本科室護(hù)理員、陪護(hù)、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。10 、加強(qiáng)和院感辦的溝通，對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防和控制提出合理化的建議?？剖以焊泄芾肀O(jiān)控醫(yī)師職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)

3、院感染管理專職人員指導(dǎo)下進(jìn)行工作。2、負(fù)責(zé)督促、檢查病區(qū)抗生素的合理應(yīng)用，消毒隔離技術(shù)及職業(yè)防護(hù)等執(zhí)行情況。3、督促病區(qū)醫(yī)生及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，可疑感染時(shí)及時(shí)做病原學(xué)等感染相關(guān)檢驗(yàn)以協(xié)助診斷。4、定期分析科室醫(yī)院感染情況，并向科主任匯報(bào)。5、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)應(yīng)立即向院感辦匯報(bào)并協(xié)助專職人員進(jìn)行調(diào)查，積極采取控制措施。6、負(fù)責(zé)對(duì)本病區(qū)或科室醫(yī)療（醫(yī)技）人員、患者進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的宣傳教育。7、配合院感的監(jiān)測(cè)工作，加強(qiáng)和科主任的溝通，對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防和控制提出合理化的建議。科室院感管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)1、在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理專職人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下進(jìn)行工作。2、參加院感辦組織的院感培訓(xùn)、交

4、叉檢查、部分院感監(jiān)測(cè)等或者對(duì)本科室的院感相關(guān)工作進(jìn)行檢查。3、督導(dǎo)醫(yī)生、護(hù)士、保潔人員對(duì)醫(yī)院感染和多重耐藥病例隔離措施的落實(shí)，避免本科醫(yī)院交叉感染。4、督促本科人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度及手衛(wèi)生規(guī)范等。5、協(xié)助主任、護(hù)士長對(duì)科室醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不斷提高管理水平，宣傳醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)知識(shí)，預(yù)防銳器刺傷等職業(yè)暴露。6、督導(dǎo)醫(yī)療廢物的規(guī)范化管理。7、做好對(duì)護(hù)工、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。8、負(fù)責(zé)病區(qū)或科室醫(yī)院感染監(jiān)控及資料的收集和上報(bào)。9、加強(qiáng)和護(hù)士長的溝通，對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防和控制提出合理化的建議?？剖裔t(yī)院感染管理小組成員組長：副組長：監(jiān)控醫(yī)師：監(jiān)控護(hù)士：醫(yī)院感染管理知識(shí)科

5、室需要培訓(xùn)內(nèi)容一、我院醫(yī)院感染管理制度職責(zé)中與本科室有關(guān)的內(nèi)容；二、科室根據(jù)?？粕婕暗降墓ぷ鳎x擇性的培訓(xùn)“醫(yī)院感染管理密切相關(guān)相關(guān)法律法規(guī)” ，具體內(nèi)容可以網(wǎng)上下載，也可以向院感辦索取電子版。規(guī)章2002年消毒管理辦法2003 年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法2004年醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試行） 2005 年醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法2006年醫(yī)院感染管理辦法規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)2002年醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)( 試行 ) 2003年醫(yī)療廢物分類目錄2004年內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版 ) 2004年醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則( 試行 ) 2005年醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消

6、毒技術(shù)操作規(guī)范2008年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知2009年醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范2009年生部發(fā)布的6個(gè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范 、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范2009醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）、2010年醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范2005年血液透析器復(fù)用操作規(guī)范2010關(guān)于加強(qiáng)非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的通知衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物監(jiān)督管理工作的通知外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）、 導(dǎo)管相關(guān)血流

7、感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行） 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）2011 年 1月多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）2012 年 8 月 1 日起實(shí)施的醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范2013 年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求、2014 年醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例、2015 年清潔的手，呵護(hù)健康（2015-2018 年）、阻斷院感注射傳播，讓注射更安全（ 20105-2018 ）上述內(nèi)容如果有更新，院感辦會(huì)及時(shí)通知重點(diǎn)科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和監(jiān)測(cè)頻次表科室監(jiān)測(cè)項(xiàng)目或物品監(jiān)測(cè)頻率備注重癥監(jiān)護(hù)病房物體表面、醫(yī)護(hù)人員手、空氣每季度一次治療室、換藥室物體表面、醫(yī)護(hù)人員手、空氣

8、每季度一次空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手每季度一次手麻科使用中消毒濃度每日一次滅菌后內(nèi)鏡、滅菌后器械、每月一次物體表面、醫(yī)護(hù)人員手、空氣、內(nèi)毒素每季度一次血透室透析液、透析用水每月一次透析用水化學(xué)污染物每年一次新生兒病房空氣、滅菌物品、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手每季度一次空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手每季度一次內(nèi)鏡室使用中消毒劑的監(jiān)測(cè)、消毒后內(nèi)鏡的監(jiān)測(cè)每月一次使用中消毒劑濃度每日一次產(chǎn)房、人流室空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手每季度一次消毒供應(yīng)中心空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手每季度一次清洗、消毒、滅菌效果按 WS310.3-2009滅菌器的物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)規(guī)范要求監(jiān)測(cè)使用中消毒、滅菌劑濃度每日一次靜態(tài)空氣、物體

9、表面、醫(yī)護(hù)人員手每季度一次口腔科門診使用中消毒劑濃度監(jiān)測(cè)每日一次耳鼻喉科門診消毒后內(nèi)鏡的監(jiān)測(cè)、使用中消毒劑的監(jiān)測(cè)每季度一次使用中消毒劑濃度每日一次感染性疾病科空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手每季度一次2016年科室醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃2016 年度科室醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃月份培訓(xùn)內(nèi)容主講人學(xué)時(shí)1 月份2 月份3 月份4 月份5 月份6 月份7 月份8 月份9 月份10 月份11 月份12 月份1 月份科室醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主講人：記錄人：參加人員（要求本人簽名）：培訓(xùn)內(nèi)容：效果評(píng)價(jià)：督查姓 名日期合計(jì)科主任、護(hù)士長簽名：注：培訓(xùn)保留各項(xiàng)資料備查（課件、培訓(xùn)照片等）1 月份手衛(wèi)生執(zhí)行

10、情況督查表WHO手衛(wèi)生五大時(shí)刻執(zhí)行情況應(yīng)執(zhí)實(shí)際依從接觸患接觸患督查人無菌操接觸患者接觸患者行次執(zhí)行性者體液者周圍簽名作前前后數(shù)次數(shù)（ %）后環(huán)境后是否是否是否是否是否手消毒劑使用量統(tǒng)計(jì)使用手消毒劑量：瓶 （每月最后1 日填寫，上月庫存瓶，本月領(lǐng)取瓶）注： 1. 手衛(wèi)生執(zhí)行情況由科室感控小組每月督查一次；被查人員涉及科室不同工種人員共5名。2.選“是”表明執(zhí)行手衛(wèi)生完整流程打；選“否”表明未執(zhí)行手衛(wèi)生完整流程打×；科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率考核姓名抽問問題數(shù)量（個(gè))知曉（個(gè) )部分知曉（個(gè))不知曉（個(gè) )本月科室手衛(wèi)生知識(shí)抽問人，平均知曉率（% ）=1 月份供應(yīng)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查

11、評(píng)分表項(xiàng) 目考核標(biāo)準(zhǔn)分值扣分原因1.成立科室醫(yī)院感染管理小組，小組人員變動(dòng)時(shí)，及時(shí)更新。2科室2.科室有醫(yī)院感染管理小組及相關(guān)職責(zé)，定期召開醫(yī)院感染管理小組會(huì)議。2管理3.醫(yī)院感染手冊(cè)及時(shí)完成，根據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)每月進(jìn)行自查，并有相應(yīng)的持續(xù)10質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄。34、每月必須開展一次培訓(xùn)，參加醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)2/3 。有簽名、有記錄3布局1、“三區(qū)”劃分清楚標(biāo)志明顯，路線、物流由污到潔強(qiáng)制通過，人流、空氣流由潔到污不得3流程逆行環(huán)境2、環(huán)境清潔、無灰塵，各區(qū)拖把、抹布分開使用，標(biāo)識(shí)清楚、懸掛晾干361.清洗消毒器新安裝、更新、大修、更換清洗劑及消毒方法，應(yīng)進(jìn)行驗(yàn)證并有記錄

12、3清洗2.滅菌器新安裝、移位和大修后，或采用新包裝材料與方法時(shí)應(yīng)進(jìn)行三大監(jiān)測(cè)，并有記錄3消毒3.每年檢測(cè)清洗消毒器、滅菌器的主要性能參數(shù)，有記錄3及4.每月應(yīng)至少隨機(jī)抽查 3 個(gè) 5 個(gè)待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量，并記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果4滅菌效果5.物理監(jiān)測(cè)：每批次滅菌連續(xù)監(jiān)測(cè)，記錄滅菌參數(shù)3監(jiān)測(cè)6.化學(xué)監(jiān)測(cè)：進(jìn)行包內(nèi)、外化學(xué)指示監(jiān)測(cè)；脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器每日進(jìn)行B-D 測(cè)試4227.生物監(jiān)測(cè)：每周一次，植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行。3質(zhì) 量1、收、送物品時(shí)， 污潔分開， 回收物品有專用密閉容器， 分類放置， 不在診療場(chǎng)所清點(diǎn)交接； 、2控制潔、污車輛處置符合供應(yīng)室規(guī)范要求及 可 2、清洗處理各類物品過

13、程符合要求，酶濃度比例達(dá)標(biāo)按規(guī)定及時(shí)更換追 溯2記錄3、特殊感染類器械、器具和物品處理符合規(guī)范要求222 4、物品（器械）洗滌后光亮、無銹、無污跡；玻璃制品清晰、透明、不掛水珠、無裂痕；橡膠制品不粘連、不變形；金屬容器清潔嚴(yán)密，無銹、無漏；帶光源器械絕緣性能良好5、各種無菌包裝符合要求，內(nèi)外包布一用一洗，保持干爽、整潔、無破損，物品包裝松緊適宜，大小及重量符合規(guī)范、紙塑袋封裝的物品，其密封寬度應(yīng)6mm，包內(nèi)器械距包裝封口處 2.5cm6、物品滅菌時(shí)裝載量、擺放方法符合標(biāo)準(zhǔn)7、各種滅菌器均開展物理監(jiān)測(cè)、 化學(xué)監(jiān)測(cè)及生物學(xué)監(jiān)測(cè)， 監(jiān)測(cè)結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)，資料保存完整。8、生物監(jiān)測(cè)不合格立即召回核對(duì)后再用

14、比較放心1、無菌物品儲(chǔ)存應(yīng)固定位置、分類放置、存儲(chǔ)環(huán)境的溫、濕度符合規(guī)范要求無菌2、無菌物品發(fā)放時(shí)應(yīng)確認(rèn)其有效性；植入物應(yīng)在生物監(jiān)測(cè)合格后方可發(fā)放3、進(jìn)入無菌物品存放區(qū)的一次性使用無菌物品應(yīng)去除外包裝，與可復(fù)用無菌物品分架放置物品管理4、滅菌物品應(yīng)先冷卻再卸載，冷卻時(shí)間應(yīng)30 分鐘；無濕包現(xiàn)象10 5、無菌物品發(fā)放時(shí)應(yīng)遵循先進(jìn)先出的原則6、無菌物品發(fā)放要記錄可追溯的內(nèi)容職業(yè)1、防護(hù)用品數(shù)量充足，在有效期內(nèi)（口罩、帽子、隔離衣、護(hù)目鏡/ 面罩）防護(hù)2、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，按要求規(guī)范使用防護(hù)用品103、掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的處理流程。1. 六步洗手正確率100%，手衛(wèi)生知曉率 100%。洗手

15、池是否干凈、無污漬手衛(wèi)2.手衛(wèi)生依從性 75%。生 123. 科室洗、干、消手設(shè)施配備齊全1.醫(yī)療廢物分類收集，不得混放，有效封口，標(biāo)志清楚。各醫(yī)療廢物桶加蓋、清潔，每天消毒醫(yī)療液擦拭。廢物2.醫(yī)療廢物應(yīng)有專人回收，雙人交接，登記項(xiàng)目齊全，交接記錄保存3 年。利器盒蓋嚴(yán)、 3/48 及時(shí)更換及時(shí)更換。3. 傳染性廢物雙層醫(yī)療廢物袋，并注明“傳染性”字樣，有效封口，交接、轉(zhuǎn)運(yùn)、登記符合規(guī)范。檢查日期：檢查人簽名：得分：存在的問題原因分析44222122221244444332整改措施：效果評(píng)價(jià)：檢查人：檢查日期：重點(diǎn)追蹤：（追蹤后仍存在重要問題，需作為下月重點(diǎn)監(jiān)控方面請(qǐng)記錄）科主任簽名：護(hù)士長簽

16、名：2 月份科室醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主講人：記錄人：參加人員（要求本人簽名）：培訓(xùn)內(nèi)容：效果評(píng)價(jià)：督查姓 名日期科主任、護(hù)士長簽名：注：培訓(xùn)保留各項(xiàng)資料備查（課件、培訓(xùn)照片等）2 月份手衛(wèi)生執(zhí)行情況督查表WHO手衛(wèi)生五大時(shí)刻執(zhí)行情況應(yīng)執(zhí)實(shí)際依從接觸患接觸患督查人無菌操接觸患者接觸患者行次執(zhí)行性者體液者周圍簽名數(shù)次數(shù)作前前后（ %）后環(huán)境后是否是否是否是否是否合計(jì)手消毒劑使用量統(tǒng)計(jì)使用手消毒劑量：瓶 （每月最后1 日填寫，上月庫存瓶，本月領(lǐng)取瓶）注： 1. 手衛(wèi)生執(zhí)行情況由科室感控小組每月督查一次；被查人員涉及科室不同工種人員共名。2.選“是”表明執(zhí)行手衛(wèi)生完整流程打；選“否”表明未

17、執(zhí)行手衛(wèi)生完整流程打×；5科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率考核姓名抽問問題數(shù)量（個(gè))知曉（個(gè) )部分知曉（個(gè))不知曉（個(gè) )本月科室手衛(wèi)生知識(shí)抽問人，平均知曉率（% ）=2 月份供應(yīng)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評(píng)分表項(xiàng) 目考核標(biāo)準(zhǔn)分值扣分原因1.成立科室醫(yī)院感染管理小組，小組人員變動(dòng)時(shí)，及時(shí)更新。2科室2.科室有醫(yī)院感染管理小組及相關(guān)職責(zé)，定期召開醫(yī)院感染管理小組會(huì)議。2管理3.醫(yī)院感染手冊(cè)及時(shí)完成，根據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)每月進(jìn)行自查，并有相應(yīng)的持續(xù)10質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄。34、每月必須開展一次培訓(xùn)，參加醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)2/3 。有簽名、有記錄3布局1、“三區(qū)”劃分清楚標(biāo)志明顯

18、，路線、物流由污到潔強(qiáng)制通過，人流、空氣流由潔到污不得3流程逆行環(huán)境2、環(huán)境清潔、無灰塵，各區(qū)拖把、抹布分開使用，標(biāo)識(shí)清楚、懸掛晾干361.清洗消毒器新安裝、更新、大修、更換清洗劑及消毒方法，應(yīng)進(jìn)行驗(yàn)證并有記錄3清洗2.滅菌器新安裝、移位和大修后，或采用新包裝材料與方法時(shí)應(yīng)進(jìn)行三大監(jiān)測(cè)，并有記錄3消毒3.每年檢測(cè)清洗消毒器、滅菌器的主要性能參數(shù)，有記錄及4.每月應(yīng)至少隨機(jī)抽查 3 個(gè) 5 個(gè)待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量，并記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果滅菌5.物理監(jiān)測(cè)：每批次滅菌連續(xù)監(jiān)測(cè)，記錄滅菌參數(shù)效果監(jiān)測(cè)6.化學(xué)監(jiān)測(cè)：進(jìn)行包內(nèi)、外化學(xué)指示監(jiān)測(cè)；脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器每日進(jìn)行B-D 測(cè)試22 7.生物監(jiān)測(cè)：每

19、周一次，植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行。1、收、送物品時(shí)， 污潔分開， 回收物品有專用密閉容器， 分類放置， 不在診療場(chǎng)所清點(diǎn)交接； 、潔、污車輛處置符合供應(yīng)室規(guī)范要求2、清洗處理各類物品過程符合要求，酶濃度比例達(dá)標(biāo)按規(guī)定及時(shí)更換3、特殊感染類器械、器具和物品處理符合規(guī)范要求質(zhì) 量控 制 4、物品（器械）洗滌后光亮、無銹、無污跡；玻璃制品清晰、透明、不掛水珠、無裂痕；橡及 可 膠制品不粘連、不變形；金屬容器清潔嚴(yán)密，無銹、無漏；帶光源器械絕緣性能良好追溯5、各種無菌包裝符合要求，內(nèi)外包布一用一洗，保持干爽、整潔、無破損，物品包裝松緊適記錄宜，大小及重量符合規(guī)范、紙塑袋封裝的物品，其密封寬度應(yīng)6mm，包

20、內(nèi)器械距包裝封口22 處 2.5cm6、物品滅菌時(shí)裝載量、擺放方法符合標(biāo)準(zhǔn)7、各種滅菌器均開展物理監(jiān)測(cè)、 化學(xué)監(jiān)測(cè)及生物學(xué)監(jiān)測(cè)， 監(jiān)測(cè)結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)，資料保存完整。8、生物監(jiān)測(cè)不合格立即召回核對(duì)后再用比較放心1、無菌物品儲(chǔ)存應(yīng)固定位置、分類放置、存儲(chǔ)環(huán)境的溫、濕度符合規(guī)范要求無菌2、無菌物品發(fā)放時(shí)應(yīng)確認(rèn)其有效性；植入物應(yīng)在生物監(jiān)測(cè)合格后方可發(fā)放3、進(jìn)入無菌物品存放區(qū)的一次性使用無菌物品應(yīng)去除外包裝，與可復(fù)用無菌物品分架放置物品管理4、滅菌物品應(yīng)先冷卻再卸載，冷卻時(shí)間應(yīng)30 分鐘；無濕包現(xiàn)象10 5、無菌物品發(fā)放時(shí)應(yīng)遵循先進(jìn)先出的原則6、無菌物品發(fā)放要記錄可追溯的內(nèi)容職業(yè)1、防護(hù)用品數(shù)量充足，在有

21、效期內(nèi)（口罩、帽子、隔離衣、護(hù)目鏡/ 面罩）防護(hù)2、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，按要求規(guī)范使用防護(hù)用品103、掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的處理流程。1. 六步洗手正確率100%，手衛(wèi)生知曉率 100%。洗手池是否干凈、無污漬手衛(wèi)2.手衛(wèi)生依從性 75%。生 123. 科室洗、干、消手設(shè)施配備齊全1.醫(yī)療廢物分類收集，不得混放，有效封口，標(biāo)志清楚。各醫(yī)療廢物桶加蓋、清潔，每天消毒醫(yī)療液擦拭。廢物2.醫(yī)療廢物應(yīng)有專人回收，雙人交接，登記項(xiàng)目齊全，交接記錄保存3 年。利器盒蓋嚴(yán)、 3/48 及時(shí)更換及時(shí)更換。3. 傳染性廢物雙層醫(yī)療廢物袋，并注明“傳染性”字樣，有效封口，交接、轉(zhuǎn)運(yùn)、登記符合規(guī)范。檢查日期：

22、檢查人簽名：得分：存在的問題原因分析3434322244222122221244444332整改措施：效果評(píng)價(jià)：檢查人：檢查日期：重點(diǎn)追蹤：（追蹤后仍存在重要問題，需作為下月重點(diǎn)監(jiān)控方面請(qǐng)記錄）科主任簽名：護(hù)士長簽名：3 月份科室醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主講人：記錄人：參加人員（要求本人簽名）：培訓(xùn)內(nèi)容：效果評(píng)價(jià)：督查姓 名日期科主任、護(hù)士長簽名：注：培訓(xùn)保留各項(xiàng)資料備查（課件、培訓(xùn)照片等）3 月份手衛(wèi)生執(zhí)行情況督查表WHO手衛(wèi)生五大時(shí)刻執(zhí)行情況應(yīng)執(zhí)實(shí)際依從接觸患接觸患督查人行次執(zhí)行性無菌操接觸患者接觸患者簽名者體液者周圍作前前數(shù)次數(shù)（ %）后環(huán)境后后是否是否是否是否是否合計(jì)手消毒劑使

23、用量統(tǒng)計(jì)使用手消毒劑量：瓶 （每月最后1 日填寫，上月庫存瓶，本月領(lǐng)取瓶）注： 1. 手衛(wèi)生執(zhí)行情況由科室感控小組每月督查一次；被查人員涉及科室不同工種人員共名。2.選“是”表明執(zhí)行手衛(wèi)生完整流程打；選“否”表明未執(zhí)行手衛(wèi)生完整流程打×；5科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率考核姓名抽問問題數(shù)量（個(gè))知曉（個(gè) )部分知曉（個(gè))不知曉（個(gè) )本月科室手衛(wèi)生知識(shí)抽問人，平均知曉率（% ）=3 月份供應(yīng)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評(píng)分表項(xiàng) 目考核標(biāo)準(zhǔn)分值扣分原因科室1.成立科室醫(yī)院感染管理小組，小組人員變動(dòng)時(shí)，及時(shí)更新。2管理2.科室有醫(yī)院感染管理小組及相關(guān)職責(zé)，定期召開醫(yī)院感染管理小組會(huì)議。210 3

24、. 醫(yī)院感染手冊(cè)及時(shí)完成，根據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)每月進(jìn)行自查，并有相應(yīng)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄。34、每月必須開展一次培訓(xùn)，參加醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)2/3 。有簽名、有記錄3布局1、“三區(qū)”劃分清楚標(biāo)志明顯，路線、物流由污到潔強(qiáng)制通過，人流、空氣流由潔到污不得3流程逆行環(huán)境2、環(huán)境清潔、無灰塵，各區(qū)拖把、抹布分開使用，標(biāo)識(shí)清楚、懸掛晾干361.清洗消毒器新安裝、更新、大修、更換清洗劑及消毒方法，應(yīng)進(jìn)行驗(yàn)證并有記錄3清洗2.滅菌器新安裝、移位和大修后，或采用新包裝材料與方法時(shí)應(yīng)進(jìn)行三大監(jiān)測(cè)，并有記錄3消毒3.每年檢測(cè)清洗消毒器、滅菌器的主要性能參數(shù)，有記錄3及4.每月應(yīng)至少隨機(jī)抽查

25、3 個(gè) 5 個(gè)待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量，并記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果4滅菌效果5.物理監(jiān)測(cè)：每批次滅菌連續(xù)監(jiān)測(cè)，記錄滅菌參數(shù)3監(jiān)測(cè)6.化學(xué)監(jiān)測(cè)：進(jìn)行包內(nèi)、外化學(xué)指示監(jiān)測(cè)；脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器每日進(jìn)行B-D 測(cè)試4227.生物監(jiān)測(cè)：每周一次，植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行。31、收、送物品時(shí)， 污潔分開， 回收物品有專用密閉容器， 分類放置， 不在診療場(chǎng)所清點(diǎn)交接； 、2潔、污車輛處置符合供應(yīng)室規(guī)范要求2、清洗處理各類物品過程符合要求，酶濃度比例達(dá)標(biāo)按規(guī)定及時(shí)更換2質(zhì)量3、特殊感染類器械、器具和物品處理符合規(guī)范要求24控制4、物品（器械）洗滌后光亮、無銹、無污跡；玻璃制品清晰、透明、不掛水珠、無裂痕；橡及可膠制

26、品不粘連、不變形；金屬容器清潔嚴(yán)密，無銹、無漏；帶光源器械絕緣性能良好追溯5、各種無菌包裝符合要求，內(nèi)外包布一用一洗，保持干爽、整潔、無破損，物品包裝松緊適4記錄宜，大小及重量符合規(guī)范、紙塑袋封裝的物品，其密封寬度應(yīng)6mm，包內(nèi)器械距包裝封口22處 2.5cm6、物品滅菌時(shí)裝載量、擺放方法符合標(biāo)準(zhǔn)27、各種滅菌器均開展物理監(jiān)測(cè)、 化學(xué)監(jiān)測(cè)及生物學(xué)監(jiān)測(cè)， 監(jiān)測(cè)結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)，資料保存完整。28、生物監(jiān)測(cè)不合格立即召回核對(duì)后再用比較放心21、無菌物品儲(chǔ)存應(yīng)固定位置、分類放置、存儲(chǔ)環(huán)境的溫、濕度符合規(guī)范要求1無菌2、無菌物品發(fā)放時(shí)應(yīng)確認(rèn)其有效性；植入物應(yīng)在生物監(jiān)測(cè)合格后方可發(fā)放23、進(jìn)入無菌物品存放區(qū)

27、的一次性使用無菌物品應(yīng)去除外包裝，與可復(fù)用無菌物品分架放置2物品管理4、滅菌物品應(yīng)先冷卻再卸載，冷卻時(shí)間應(yīng)30 分鐘；無濕包現(xiàn)象2105、無菌物品發(fā)放時(shí)應(yīng)遵循先進(jìn)先出的原則26、無菌物品發(fā)放要記錄可追溯的內(nèi)容1職業(yè)1、防護(hù)用品數(shù)量充足，在有效期內(nèi)（口罩、帽子、隔離衣、護(hù)目鏡/ 面罩）2防護(hù)2、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，按要求規(guī)范使用防護(hù)用品4103、掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的處理流程。41. 六步洗手正確率 100%，手衛(wèi)生知曉率 100%。洗手池是否干凈、無污漬4手衛(wèi)2. 手衛(wèi)生依從性 75%。4生 123. 科室洗、干、消手設(shè)施配備齊全41.醫(yī)療廢物分類收集，不得混放，有效封口，標(biāo)志清楚。各醫(yī)

28、療廢物桶加蓋、清潔，每天消毒3醫(yī)療液擦拭。廢物2.醫(yī)療廢物應(yīng)有專人回收，雙人交接，登記項(xiàng)目齊全，交接記錄保存3 年。利器盒蓋嚴(yán)、 3/438 及時(shí)更換及時(shí)更換。3. 傳染性廢物雙層醫(yī)療廢物袋，并注明“傳染性”字樣，有效封口，交接、轉(zhuǎn)運(yùn)、登記符合2規(guī)范。檢查日期：檢查人簽名：得分：存在的問題原因分析整改措施：效果評(píng)價(jià)：檢查人：檢查日期：重點(diǎn)追蹤：（追蹤后仍存在重要問題，需作為下月重點(diǎn)監(jiān)控方面請(qǐng)記錄）科主任簽名：護(hù)士長簽名：第 1 科室季度科室感染監(jiān)控小組會(huì)議記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：參加人員：會(huì)議記錄：記錄人： _注：會(huì)議保留各項(xiàng)資料備查（會(huì)議簽到、會(huì)議記錄、會(huì)議照片等）4 月份科室醫(yī)院感染知識(shí)培

29、訓(xùn)記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主講人：記錄人：參加人員（要求本人簽名）：培訓(xùn)內(nèi)容：效果評(píng)價(jià)：科主任、護(hù)士長簽名：注：培訓(xùn)保留各項(xiàng)資料備查（課件、培訓(xùn)照片等）4 月份手衛(wèi)生執(zhí)行情況督查表督查姓 名WHO手衛(wèi)生五大時(shí)刻執(zhí)行情況應(yīng)執(zhí)實(shí)際依從督查人日期接觸患者接觸患者接觸患接觸患行次執(zhí)行性簽名無菌操者體液者周圍數(shù)次數(shù)（ %）作前前后后環(huán)境后是否是否是否是否是否合計(jì)手消毒劑使用量統(tǒng)計(jì)使用手消毒劑量：瓶 （每月最后1 日填寫，上月庫存瓶，本月領(lǐng)取瓶）注： 1. 手衛(wèi)生執(zhí)行情況由科室感控小組每月督查一次；被查人員涉及科室不同工種人員共5名。2.選“是”表明執(zhí)行手衛(wèi)生完整流程打；選“否”表明未執(zhí)行手衛(wèi)生完整流程打

30、5;；科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率考核姓名抽問問題數(shù)量（個(gè))知曉（個(gè) )部分知曉（個(gè))不知曉（個(gè) )本月科室手衛(wèi)生知識(shí)抽問人，平均知曉率（% ）=4 月份供應(yīng)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評(píng)分表項(xiàng) 目考核標(biāo)準(zhǔn)1.成立科室醫(yī)院感染管理小組，小組人員變動(dòng)時(shí)，及時(shí)更新?？剖?.科室有醫(yī)院感染管理小組及相關(guān)職責(zé)，定期召開醫(yī)院感染管理小組會(huì)議。管理3.醫(yī)院感染手冊(cè)及時(shí)完成，根據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)每月進(jìn)行自查，并有相應(yīng)的持續(xù)10 質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄。4、每月必須開展一次培訓(xùn)，參加醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)2/3 。有簽名、有記錄布局1、“三區(qū)”劃分清楚標(biāo)志明顯，路線、物流由污到潔強(qiáng)制通過，人流、空氣流由潔到

31、污不得流程逆行環(huán)境2、環(huán)境清潔、無灰塵，各區(qū)拖把、抹布分開使用，標(biāo)識(shí)清楚、懸掛晾干61.清洗消毒器新安裝、更新、大修、更換清洗劑及消毒方法，應(yīng)進(jìn)行驗(yàn)證并有記錄清洗2.滅菌器新安裝、移位和大修后，或采用新包裝材料與方法時(shí)應(yīng)進(jìn)行三大監(jiān)測(cè)，并有記錄消毒3.每年檢測(cè)清洗消毒器、滅菌器的主要性能參數(shù)，有記錄及4.每月應(yīng)至少隨機(jī)抽查 3 個(gè) 5 個(gè)待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量，并記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果滅菌效果5.物理監(jiān)測(cè)：每批次滅菌連續(xù)監(jiān)測(cè)，記錄滅菌參數(shù)監(jiān)測(cè)6.化學(xué)監(jiān)測(cè)：進(jìn)行包內(nèi)、外化學(xué)指示監(jiān)測(cè)；脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器每日進(jìn)行B-D 測(cè)試22 7.生物監(jiān)測(cè)：每周一次，植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行。1、收、送物品時(shí)， 污潔

32、分開， 回收物品有專用密閉容器， 分類放置， 不在診療場(chǎng)所清點(diǎn)交接； 、潔、污車輛處置符合供應(yīng)室規(guī)范要求2、清洗處理各類物品過程符合要求，酶濃度比例達(dá)標(biāo)按規(guī)定及時(shí)更換3、特殊感染類器械、器具和物品處理符合規(guī)范要求質(zhì) 量控 制 4、物品（器械）洗滌后光亮、無銹、無污跡；玻璃制品清晰、透明、不掛水珠、無裂痕；橡及 可 膠制品不粘連、不變形；金屬容器清潔嚴(yán)密，無銹、無漏；帶光源器械絕緣性能良好追溯5、各種無菌包裝符合要求，內(nèi)外包布一用一洗，保持干爽、整潔、無破損，物品包裝松緊適記錄宜，大小及重量符合規(guī)范、紙塑袋封裝的物品，其密封寬度應(yīng)6mm，包內(nèi)器械距包裝封口22 處 2.5cm6、物品滅菌時(shí)裝載量

33、、擺放方法符合標(biāo)準(zhǔn)7、各種滅菌器均開展物理監(jiān)測(cè)、 化學(xué)監(jiān)測(cè)及生物學(xué)監(jiān)測(cè)， 監(jiān)測(cè)結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)，資料保存完整。8、生物監(jiān)測(cè)不合格立即召回核對(duì)后再用比較放心1、無菌物品儲(chǔ)存應(yīng)固定位置、分類放置、存儲(chǔ)環(huán)境的溫、濕度符合規(guī)范要求無菌2、無菌物品發(fā)放時(shí)應(yīng)確認(rèn)其有效性；植入物應(yīng)在生物監(jiān)測(cè)合格后方可發(fā)放3、進(jìn)入無菌物品存放區(qū)的一次性使用無菌物品應(yīng)去除外包裝，與可復(fù)用無菌物品分架放置物品管理4、滅菌物品應(yīng)先冷卻再卸載，冷卻時(shí)間應(yīng)30 分鐘；無濕包現(xiàn)象10 5、無菌物品發(fā)放時(shí)應(yīng)遵循先進(jìn)先出的原則6、無菌物品發(fā)放要記錄可追溯的內(nèi)容職業(yè)1、防護(hù)用品數(shù)量充足，在有效期內(nèi)（口罩、帽子、隔離衣、護(hù)目鏡/ 面罩）防護(hù)2、嚴(yán)格

34、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，按要求規(guī)范使用防護(hù)用品103、掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的處理流程。1. 六步洗手正確率100%，手衛(wèi)生知曉率 100%。洗手池是否干凈、無污漬手衛(wèi)2.手衛(wèi)生依從性 75%。生 123. 科室洗、干、消手設(shè)施配備齊全分值扣分原因2233333334343222442221222212444441.醫(yī)療廢物分類收集，不得混放，有效封口，標(biāo)志清楚。各醫(yī)療廢物桶加蓋、清潔，每天消毒3醫(yī)療液擦拭。廢物2.醫(yī)療廢物應(yīng)有專人回收，雙人交接，登記項(xiàng)目齊全，交接記錄保存3 年。利器盒蓋嚴(yán)、 3/438 及時(shí)更換及時(shí)更換。3. 傳染性廢物雙層醫(yī)療廢物袋，并注明“傳染性”字樣，有效封口，交接、轉(zhuǎn)運(yùn)

35、、登記符合2規(guī)范。檢查日期：檢查人簽名：存在的問題得分：原因分析整改措施：效果評(píng)價(jià)：檢查人：檢查日期：重點(diǎn)追蹤：（追蹤后仍存在重要問題，需作為下月重點(diǎn)監(jiān)控方面請(qǐng)記錄）科主任簽名：護(hù)士長簽名：5 月份科室醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄時(shí)間：地點(diǎn)：主講人：記錄人：參加人員（要求本人簽名）：培訓(xùn)內(nèi)容：效果評(píng)價(jià)：科主任、護(hù)士長簽名：注：培訓(xùn)保留各項(xiàng)資料備查（課件、培訓(xùn)照片等）5 月份手衛(wèi)生執(zhí)行情況督查表WHO手衛(wèi)生五大時(shí)刻執(zhí)行情況應(yīng)執(zhí)實(shí)際依從接觸患接觸患督查人無菌操接觸患者接觸患者行次執(zhí)行性督查者體液者周圍簽名作前前后數(shù)次數(shù)姓 名后環(huán)境后（ %）日期是否是否是否是否是否合計(jì)手消毒劑使用量統(tǒng)計(jì)使用手消毒劑量：瓶 （每月最后1 日填寫，上月庫存瓶，本月領(lǐng)取瓶）注： 1. 手衛(wèi)生執(zhí)行情況由科室感控小組每月督查一次；被查人員涉及科室不同工