急診科應(yīng)急預(yù)案及流程(外科)6頁

1、急診科應(yīng)急預(yù)案及程序目錄一、腦出血患者的應(yīng)急預(yù)案及程序二、腦外傷患者的應(yīng)急預(yù)案及程序三、復(fù)合外傷患者的應(yīng)急預(yù)案及程序四、急腹癥患者的應(yīng)急預(yù)案及程序五、輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案及流程六、腦出血病人的搶救流程嚴(yán)密監(jiān)測病情多變化，若幕上出血小于30ml或者幕下出血量小于10ml，于4-6小時后復(fù)查頭顱CT。如果血腫量沒有明顯變化則繼續(xù)保守治療如果幕上出血大于30ml或者幕下出血量大于10ml，則做好術(shù)前準(zhǔn)備，如剃頭，評估心肺功能。能耐受手術(shù)向家屬交待病情，能開顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)。如不能耐受手術(shù)可行顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)或者繼續(xù)保守治療。腦細(xì)胞營養(yǎng)水、電解質(zhì)平衡防治并發(fā)癥連續(xù)監(jiān)護及時評審治療方案、評估搶救效

2、果 盡量避免搬動病人，宜就地?fù)尵?。給予鎮(zhèn)靜劑，禁用抑制呼吸藥，保持呼吸道通暢，吸氧，必要時做氣管切開，頭部冰帽或冰袋降溫，防治褥瘡和其他并發(fā)癥使用抗生素，防治腦、心、肺、胃腸并發(fā)癥，保持大便通暢 注重床頭交班，防治褥瘡發(fā)生 每日出入量計算，入量寧少勿多 一般治療降低顱內(nèi)壓應(yīng)用止血藥控制血壓20%甘露醇250ml快速靜滴46小時，可重復(fù)使用，酌情用呋塞米（速尿）、地塞米松。10%甘油1g/kg,靜滴，或50%甘油鹽水50ml，4次/日，口服通常維持在出血前的水平為宜，但舒張壓不宜過低，靜滴-受體阻滯劑，靜滴呋塞米（速尿）、硫酸鎂等?？诜虮秋暯祲核帲缈ㄍ衅绽?、硝苯地平（心痛定）等。止血藥的使用

3、尚有爭論，可酌情用。合并有上呼吸道出血者，可給酚磺乙胺（止血敏）、氨甲苯酸（抗血纖溶環(huán)酸）、氨基己酸等?？诜虮秋暼叻?、云南白藥?？刂企w液入量，注意補充電解質(zhì)，尤其是補鉀和靜滴二磷膽堿，ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C等。加強?？谱o理嚴(yán)格記錄出入量應(yīng)密切觀察神志、瞳孔等病情變化，如患者由安靜轉(zhuǎn)入躁動或由躁動轉(zhuǎn)為嗜睡時應(yīng)提高警惕并留專人守護。慎用約束帶或鎮(zhèn)靜劑，以免顱內(nèi)壓增高。嚴(yán)密觀察生命體征呼吸道護理傷情評估正確體位止血防止感染心肺復(fù)蘇迅速建立靜脈通道低溫治療保持正確體位是關(guān)鍵之一，應(yīng)給予平臥位或頭高15° 30°臥位，有利于腦部靜脈回流，減輕腦水腫，頭偏向一側(cè)，防止舌后墜及嘔

4、吐物阻塞氣道而影響呼吸功能。通常維持在出血前的水平為宜，但舒張壓不宜過低，靜滴-受體阻滯劑，靜滴呋塞米（速尿）、硫酸鎂等。口服或鼻飼降壓藥，如卡托普利、硝苯地平（心痛定）等。盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵，應(yīng)盡快制止頭部外出血，應(yīng)以棉圈圍于傷口周圍，然后包扎。快速足量補液，改善微循環(huán)，維持血壓。初步了解患者致傷原因、受傷時的情況、傷后時間及傷后表現(xiàn)，以便正確判斷患者的病情。搶救室和監(jiān)護室內(nèi)急救藥品、器械和設(shè)備齊全，隨時保持良好的備用狀態(tài)?；颊咂脚P，患側(cè)向下，讓血液或腦脊液順利流出來。切忌堵塞外耳道或鼻腔，以免其逆流而繼發(fā)顱內(nèi)感染。禁止藥液滴入、禁止腰穿，配合抗生素，預(yù)防感染。若患者神志不

5、清，大動脈搏動消失，又能排除患者胸骨及肋骨骨折時，應(yīng)立即行胸外心臟按壓和人工呼吸。用靜脈留置針進行穿剌，如周圍靜脈不易穿剌者，行深靜脈穿剌，以保證液體和藥物能迅速進入體內(nèi)。在維持循環(huán)的前提下，利用脫水劑、利尿劑等降低顱內(nèi)壓。術(shù)后48h內(nèi)嚴(yán)密觀察有無中樞性高熱的出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)采用冰帽降低頭部溫度。腦外傷病人的搶救流程復(fù)合傷病人的搶救流程以VICP為指導(dǎo)原則:（1）V(Ventilation)保持呼吸通道通暢,充分通氣供氧。（2）I（Infusion）輸液、輸血擴充血容量及細(xì)胞外液。（3）C（control bleeding）控制活動性出血。（4） P（Pulsation） 創(chuàng)傷死亡原因。創(chuàng)傷死亡

6、原因 嚴(yán)重顱腦損傷 難以控制的大出血 內(nèi)臟嚴(yán)重并發(fā)癥加強監(jiān)護治療（ICU） 循環(huán)系統(tǒng)：BP、HR、尿量、經(jīng)皮氧張力（PtcO2）、中心靜脈壓（CVP） *呼吸系統(tǒng)：通氣、力學(xué)、氧合 *腎功能：尿量、比重暢通氣道仰頭抬頦法開放氣道清除口內(nèi)嘔吐物和氣道異物放置咽通氣道，鼻導(dǎo)管給氧頜面，喉部損傷環(huán)甲膜穿刺，氣管切開胸部外傷，張力性氣胸氣管切開，閉式引流機械通氣隱蔽性出血量的估計股骨干骨折800-1200ml脛骨干骨折350-500ml骨盆骨折1500-2000ml腹膜后血腫4100ml腹圍增加1cm儲血2900ml腹圍增加2cm儲血6100ml頸外V塌陷失血1500ml立即控制明顯的外出血局部加壓包

7、扎止血臨時指壓止血填塞止血抬高肢體止血強屈關(guān)節(jié)止血帶休克褲骨折復(fù)位固定介入治療動脈內(nèi)栓塞手術(shù)探查腹、胸部控制活動性出血創(chuàng)傷死亡原因輸液、輸血擴充血容量及細(xì)胞外液保持呼吸道通暢，充分供給氧氣防止休克的發(fā)生或惡化擴容抗休克的原則：“快”、“足”、“稀”、“快” “快”：迅速建立2-3條輸液通道“足”：輸液總量估計失液量“稀”：稀釋血容量急腹癥搶救流程詢問病史1.腹痛開始時間；2.部位；3.是陣發(fā)性還是持續(xù)性；4.有無惡心、嘔吐；5.有無腹瀉或肛門停止排氣、排便；6.有無發(fā)熱；7.腹痛時腹腔內(nèi)有無氣體竄動或嘟嘟聲響；8.既往史：手術(shù)史、胃潰瘍史、慢性疾病史、吸煙飲酒史；9.女：月經(jīng)、白帶情況體格檢查

8、1.望：一般情況、體位、腹式呼吸和有無腹脹、胃腸型、有無手術(shù)疤痕等；2.聽：有無腸鳴音3.叩：移動性濁音4.觸：有無壓痛、反跳痛、肌緊張5.生命體征：體溫、血壓、脈搏、呼吸如有休克等危及生命情況，則先急救處理（抗炎、補液解痙、糾正休克等），不能搬動。輔助檢查、驗證印象血尿常規(guī)、血尿定粉酶、尿HCG、肝腎功能電解質(zhì)、血糖X線（腹部立臥位片、胸片）、超聲、CT、ECG與印象不相符、診斷不明確時l 密切觀察病情變化，重復(fù)以上步驟，與內(nèi)科，婦科及泌尿系統(tǒng)疾病鑒別診斷。l 觀察中的必要處理：按具體病情，采取禁食，胃腸減壓，觀測T、P、BP，糾正水、電解質(zhì)失調(diào)，防治休克；l 未明確診斷前，慎用以下措施：不

9、可輕率應(yīng)用嗎啡類止痛劑，如不能排除腸壞死和腸穿孔，應(yīng)禁用瀉藥和灌腸；l 非手術(shù)治療指征：1 癥狀及體征已穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)者2 起病已超過3日以上而病情無變化者3 腹膜刺激征不明顯或已局限化者4 剖腹探查指征：5 疑有腹腔內(nèi)出血者6 疑有腸壞死或腸穿孔而有腹膜炎征者輔助檢查與印象相符定性診斷為炎癥性，梗阻性，穿孔性，內(nèi)臟破裂性及缺血性疾病。（三）一般不需要手術(shù)的急腹癥l 麻痹性腸梗阻一般不宜手術(shù)，但高度腸脹氣有可能造成腸壁壞死、穿孔者應(yīng)手術(shù)減壓l 蛔蟲、糞塊所致的急性腸梗阻l 腹膜后血腫無進行性失血表現(xiàn)（一） 可在嚴(yán)密觀察下行非手術(shù)治療或充分術(shù)l 腹部閉合傷，B超確診治為肝、脾、腎輕度裂傷且無明顯腹腔積液或腹膜炎表現(xiàn)l 一般類型急性闌尾炎l 急性單純性機械性腸梗阻l 急性膽囊炎、膽管炎l 消化性潰瘍空腹穿孔或小穿孔已閉合，腹膜炎局限l 術(shù)后吻合口、縫合口漏，腹膜炎局限且引流通暢l 原發(fā)性腹膜炎l 腹腔、肝臟單個膿腫，濃腔較小，急性胰腺炎未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。l 大腸癌所致的慢性腸梗阻（一） 需要立即手術(shù)l 腹部貫通傷l 腹部閉合傷幷血腹和休克或彌漫性腹膜炎l 特殊類型急性闌尾炎l 絞窄性腸梗阻l 重癥膽管炎l 急性膽囊炎、膽管炎并穿孔l 消化道穿孔并彌漫性腹膜炎l 急性重癥胰腺炎出現(xiàn)高熱、腹肌緊張或低血壓等并發(fā)癥輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案及流程【應(yīng)急預(yù)案】立即停止輸血，更換輸液管，改換生