海南省基本醫(yī)療保險參保人意外傷害認定表（全省職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一用此表）_第1頁
海南省基本醫(yī)療保險參保人意外傷害認定表（全省職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一用此表）_第2頁
全文預覽已結束

下載本文檔

版權說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內容提供方，若內容存在侵權，請進行舉報或認領

文檔簡介

海南省基本醫(yī)療保險參保人意外傷害認定表填表日期： 年 月 日姓名性別參保險種城鄉(xiāng) 職工年齡身份證號家庭住址聯(lián)系電話意外傷害入院病情記 錄醫(yī)師簽名： 科室負責人簽名：傷者自述受傷情況經 過患者（家屬）承諾，受傷情況屬實?；颊撸覍伲┖灻?年 月 日 醫(yī)院醫(yī)保部門意見 簽名（蓋章）： 年 月 日參保所在地醫(yī)療保險服務中心意見 簽名（蓋章）： 年 月 日附件材料1、 入院記錄 有 無2、 120出診記錄 有 無3、 門、急診病歷 有 無4、 公安鑒定結果 有 無5、 交警鑒定結果 有 無6、 其他材料： 備注：1. 此表一式兩份，一份就診醫(yī)療機構留底備查，一份參保人保存。2. 醫(yī)保支付參保人員發(fā)生的不屬于第三方責任部分的傷害，且不屬于國家和我省相關法律法規(guī)政策規(guī)定的不予支付范圍。以上責任認定應主要參考公安、交警、司法等部門的認定或鑒定結果。3. 認定符合醫(yī)保支付規(guī)定的，由定點醫(yī)療機構醫(yī)保部門出具意見；認定結果存在異議的，由患者或其家屬向參保所在地醫(yī)療保險服務中心提供相關材料進行再次認定。

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內容的表現(xiàn)方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論