中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中藥臨床藥師培訓(xùn)基地申報(bào)表_第1頁(yè)
中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中藥臨床藥師培訓(xùn)基地申報(bào)表_第2頁(yè)
中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中藥臨床藥師培訓(xùn)基地申報(bào)表_第3頁(yè)
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1、附件中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中藥臨床藥師培訓(xùn)基地申報(bào)表中藥臨床藥師培訓(xùn)基地申報(bào)表單位名稱通訊地址郵政編碼傳真聯(lián) 系 人聯(lián)系電話e - mail年月填表說(shuō)明1、由三級(jí)甲等醫(yī)院自愿直接申報(bào)。2、 “醫(yī)院負(fù)責(zé)人”欄中應(yīng)填寫(xiě)：申請(qǐng)醫(yī)院負(fù)責(zé)人；封面聯(lián)系人填寫(xiě)：藥學(xué)部負(fù)責(zé)臨床藥學(xué)工作的主任或副主任。3、 “中藥臨床藥師培訓(xùn)專業(yè)設(shè)置與培訓(xùn)計(jì)劃”請(qǐng)用附件形式另行附上。本表中只填寫(xiě)要點(diǎn)，內(nèi)容應(yīng)簡(jiǎn)要介紹：設(shè)置的培訓(xùn)專業(yè)名稱、招收學(xué)員人數(shù)、培訓(xùn)內(nèi)容、時(shí)間安排、培訓(xùn)方式等。4、 “醫(yī)院基本情況”欄內(nèi)容應(yīng)按照中藥臨床藥師培訓(xùn)基地條件的要求填寫(xiě)，并應(yīng)突出藥學(xué)部情況介紹，可另附相關(guān)資料。5、表中各欄需填寫(xiě)內(nèi)容較多時(shí)，可

2、另用附件。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中藥臨床藥師培訓(xùn)基地申報(bào)表申請(qǐng)醫(yī)院通訊地址傳 真醫(yī)院負(fù)責(zé)人醫(yī)院電子郵箱電子郵箱職務(wù)聯(lián)系人電子郵箱郵編電話醫(yī)院基本情況請(qǐng)用附件，內(nèi)容請(qǐng)按照“填表說(shuō)明”第請(qǐng)用附件，內(nèi)容請(qǐng)按照“填表說(shuō)明”第 4 4 條要求填寫(xiě)條要求填寫(xiě)現(xiàn)有中藥臨床藥師情況 （可另用附表）這里只作簡(jiǎn)明介紹，詳細(xì)介紹請(qǐng)用附表這里只作簡(jiǎn)明介紹，詳細(xì)介紹請(qǐng)用附表中藥臨床藥師培訓(xùn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組組成名單（姓名、科室、職稱）帶教中藥臨床藥師培訓(xùn)專業(yè)姓名職稱姓名職稱姓名職稱帶教中藥飲片鑒別藥師帶教臨床醫(yī)師帶教組名單中藥臨床藥師培訓(xùn)專業(yè)設(shè)置與培訓(xùn)計(jì)劃 （詳細(xì)可另用附件說(shuō)明）這里只作簡(jiǎn)明介紹，詳細(xì)介紹請(qǐng)用附件說(shuō)明這里只作簡(jiǎn)明介紹，詳細(xì)介紹請(qǐng)用附件說(shuō)明醫(yī)院意見(jiàn)蓋章年月日中藥臨床藥師培

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