心血管疾病營養(yǎng)處方專家共識

1、心血管疾病營養(yǎng)處方專家共識 膳食營養(yǎng)是影響心血管疾病的主要環(huán)境因素之一?，F(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)顯示，從膳食中攝入的能量、飽和脂肪和膽固醇過多以及蔬菜水果攝人不足等增加心血管病發(fā)生的風險，而合理科學膳食可降低心血管疾病風險。健康的生活方式行為包括合理的膳食是預防和治療心血管疾病的基石。醫(yī)學營養(yǎng)治療和或生活方式治療可減少LDL-C和其他心血管疾病危險因素；作為心血管疾病二級預防的措施之一，能降低冠心病發(fā)病率和病死率，且經(jīng)濟、簡單、有效、無副作用。因此，我國與許多國家的醫(yī)學專業(yè)學會或協(xié)會都膳食干預和或生活方式治療納入心血管疾病一級、二級預防和康復的內(nèi)容。一、膳食、營養(yǎng)因素與心血管疾病流行病學研究、實驗研

2、究和臨床研究表明，心血管疾病與許多膳食因素和生活方式密切相關。循證醫(yī)學證據(jù)顯示，魚和魚油富含二十碳五烯酸( EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)、蔬菜和水果（包括漿果）、富含亞油酸和鉀的食物、植物甾醇，以及規(guī)律的身體活動與減少心血管疾病密切相關；飽和脂肪酸（豆蔻酸和棕櫚酸）、反式脂肪酸、高鈉攝人、大量飲酒、超重和肥胖顯著增加心血管疾病發(fā)生風險；維生素( Vit)E補充劑與心血管疾病無關聯(lián)。-亞麻酸、油酸、膳食纖維（非淀粉多糖）、全粒類谷物、無鹽堅果、葉酸很可能減少心血管疾病風險；膳食膽固醇和未過濾的熟咖啡很可能增加心血管疾病風險；硬脂酸與心血管疾病沒有關系。攝人類黃酮和大豆制品可能減少心血管疾病

3、風險，而富含月桂酸的脂肪、B-胡蘿卜素補充劑和胎兒營養(yǎng)不良可能增加其風險。膳食營養(yǎng)因素與患心血管疾病風險研究證據(jù)水平見表1。（一）膳食脂肪酸和膽固醇1飽和脂肪酸：大量關于膳食脂肪與心血管疾病尤其是與冠心病之間的動物實驗、人群觀察研究、臨床試驗和代謝研究均證明脂肪酸和膳食膽固醇與心血管疾病強相關。脂肪攝入量過高，尤其是飽和脂肪酸攝入增多可升高血TG、TC和LDL-C水平。這些飽和脂肪酸主要是存在于畜肉（特別是肥肉）、禽肉、棕櫚油和奶制品中的豆蔻酸（C14:0）、棕櫚酸（C16: 0）和月桂酸（C12: 0）。硬脂酸（C18:0）對血TC沒有顯著影響，即不升高也不降低血TC水平，且在機體內(nèi)很快轉(zhuǎn)變

4、成油酸。2反式脂肪酸：常用植物油的脂肪酸均屬于順式脂肪酸。植物油部分氫化過程中產(chǎn)生大量反式脂肪酸。代謝研究和人群研究證明，反式脂肪酸攝入過多不僅升高血LDL-C，而且還降低HDL-C，易誘發(fā)動脈粥樣硬化，增加冠心病風險。反式脂肪酸主要存在于氫化植物油（如起酥油、人造奶油）及其制品（如酥皮糕點、人造奶油蛋糕、植脂末）、各類油炸油煎食品、高溫精煉的植物油和反復煎炸的植物油。目前，我國居民反式脂肪酸攝入量還很低，但還是推薦盡可能地減少氫化植物油及其制品的攝入，特別是心血管疾病患者及其高危人群。3不飽和脂肪酸：代謝研究證明，用單不飽和脂肪酸和n-6多不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸可以降低血TC和LDL-C

5、水平，其中多不飽和脂肪酸比單不飽和脂肪酸降脂效果更好。油酸是唯一的單不飽和脂肪酸，主要存在于茶油、橄欖油、菜子油和堅果。多不飽和脂肪酸包括n-6和n-3多不飽和脂肪酸。n-6多不飽和脂肪酸主要是在亞油酸，葵花子油、玉米油和豆油中含量豐富。n-3多不飽和脂肪酸來自植物油的-亞麻酸和魚及魚油中的EPA和DHA。n-3多不飽和脂肪酸具有廣泛的生物學作用，對血脂和脂蛋白、血壓、心臟功能、動脈順應性、內(nèi)分泌功能、血管反應性和心臟電生理均具有良好的作用，并有抗血小板聚集和抗炎作用。EPA和DHA有較強的降血TG、升高HDL-C效果，對預防冠心病有一定的作用。4膽固醇：血TC主要來自膳食膽固醇和內(nèi)源性合成的

6、膽固醇。動物食品如肉、內(nèi)臟、皮、腦、奶油和蛋黃是膽固醇主要的膳食來源。盡管膽固醇攝入量與心血管疾病關系的研究證據(jù)尚不完全一致，但是膳食膽固醇攝入過多升高血TC水平，因此應盡可能減少膳食膽固醇的攝入。蛋黃富含膽固醇，但蛋黃不含飽和脂肪酸。如果能很好控制肉類食物的攝入量，就不需要非常嚴格地限制蛋黃的攝入。研究顯示，每天不超過1個蛋黃，對健康有益，但冠心病患者應減少攝入量。（二）植物甾醇植物甾醇廣泛存在于植物油脂和植物性食物中，例如米糠油、玉米油、芝麻油、蔬菜、水果、豆類、堅果及谷物。臨床試驗和薈萃分析證實，植物甾醇通過抑制膽固醇的吸收可降低血清TC，每日攝入1.5-2.4 g的植物甾醇可減少膳食中

7、膽固醇吸收30%- 60%，平均降低血液LDL-C水平10%-11%。2009年美國食品與藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準了健康聲稱( Health Claims)“每日最少攝人量為1.3 g的植物甾醇酯（或0.8 g游離甾醇）作為低飽和脂肪和膽固醇膳食的一部分，可以降低心臟病發(fā)生危險。我國衛(wèi)生和計劃生育委員會已經(jīng)批準植物甾醇為新資源食品，包括植物甾烷醇酯，攝人量<5 g/d(孕婦和<5歲兒童不適宜食用)；植物甾醇，攝入量為2.4 g/d（不包括嬰幼兒食品）；植物甾醇酯，攝人量3.9 g/d（不包括嬰幼兒食品）?，F(xiàn)有的證據(jù)支持推薦成人攝入植物甾醇降低LDL-C。（三）膳食纖維許多研究顯

8、示，絕大多數(shù)膳食纖維可降低血TC和LDL-C，高膳食纖維以及富含全谷粒的食物、豆類、蔬菜、水果的膳食可降低冠心病風險。（四）抗氧化營養(yǎng)素（劑）、葉酸和類黃酮薈萃分析病例對照研究和前瞻性觀察研究結果顯示，膳食Vit A和Vit E與心血管病風險負相關。但心臟預后評估試驗( HOPE)臨床干預研究結果顯示，單純補充Vit E對男女心肌梗死、卒中或因心血管原因而引起的死亡無影響。對心臟保護的研究結果顯示，高危人群補充Vit E、Vit C和B一胡蘿卜素未見明顯益處。在許多用膳食Vit C降低冠心病的研究中，增加Vit C攝入似乎有一定作用，但目前尚無確切的臨床試驗證據(jù)。觀察性群組研究認為，類胡蘿卜素

9、有一定的保護作用，但4個隨機實驗研究的薈萃分析結果卻增加了心血管死亡的風險。因此，目前的證據(jù)顯示，只有通過天然食物攝入的抗氧化營養(yǎng)素才有益于健康。葉酸與心血管疾病的關系多數(shù)是通過其對同型半胱氨酸的影響得出的結論。同型半胱氨酸很可能是一個獨立的冠心病危險因素和卒中危險因素。血漿葉酸的下降與血漿同型半胱氨酸水平的升高有很大關系，補充葉酸可以降低血漿同型半胱氨酸水平。護士健康調(diào)查顯示，通過膳食和補充劑補充葉酸和Vit B6可以預防冠心病。前瞻性研究薈萃分析顯示，通過飲食攝人較高的葉酸可以使患缺血性心臟病的風險下降16%，卒中的風險下降24% 。RCT研究薈萃分析顯示，補充葉酸對心血管疾病沒有顯著影響

10、，對預防卒中可能有益。類黃酮是多酚類化合物，廣泛存在于各種新鮮蔬菜和水果、茶葉等食物中。前瞻性研究顯示膳食類黃酮與冠心病負相關。（五）鈉和鉀鈉攝入量與血壓直接相關。據(jù)估計，每天的鈉攝人量減少50 mmol/L可以使需要降壓治療的人數(shù)減少50%，減少卒中死亡22%，減少冠心病死亡16%。前瞻性研究顯示，24 h尿鈉排泄量與急性冠心病呈正相關，尤其是超重男性。對32項試驗進行系統(tǒng)分析顯示，每天減少70-80mmol/L鈉攝入量，高血壓患者收縮壓和舒張壓分別降低4.8 mmHg(l mmHg=0.133 kPa)和1.9 mmHg，正常人血壓分別降低2.5 mmHg和1.1 mmHg。臨床試驗還證明

11、從小限制鈉的攝入，可使血壓持續(xù)保持低水平到成年。包括中國在內(nèi)的低鈉膳食干預試驗結果表明24 h尿鈉為70 mmol/L左右的低鈉膳食是安全有效的，干預組血壓大幅度下降。RCT的薈萃分析證明，提高鉀攝入量可使正常人收縮壓舒張壓分別下降1. 8/1.0 mmHg，使高血壓患者血壓下降4. 4/2.5 mmHg。大樣本人群研究發(fā)現(xiàn)，鉀攝入量與卒中呈負相關。雖然證明鉀補充劑對血壓和心血管疾病有保護作用，但沒有跡象顯示必須長期使用鉀補充劑才能減少心血管疾病風險。建議多攝入蔬菜和水果保障足夠鉀的攝人。（六）Vit D大型前瞻性隊列研究顯示，人體內(nèi)較低濃度的25-羥基Vit D25(OH)VitD與心血管疾

12、病、癌癥高發(fā)及全因病死率相關，但目前缺少干預研究證據(jù)，應用Vit D防治心血管病時應慎重。（七）食物1蔬菜水果：前瞻性研究顯示，冠心病和卒中與蔬菜、水果攝入負相關。薈萃分析結果顯示，每天多食用1份蔬菜或水果（約100 g）可減少4%冠心病的風險和5%的卒中風險。在控制高血壓的膳食法(dietary approaches to stop hypertension，DASH)研究證明混合膳食有益于降壓，但與對照組相比，蔬菜和水果膳食也能降壓，收縮壓舒張壓降低了2. 8/1.1 mmHg。2魚：絕大多數(shù)人群研究證明吃魚可降低冠心病風險。每周至少吃魚1次可減少冠心病風險15%。一項系統(tǒng)綜述表明，只有高

13、危人群才能從增加魚攝入量中獲益。據(jù)估計，高危人群每天攝入40-60 g脂肪含量高的海魚可以使冠心病病死率減少約50%。第1次心肌梗死的生還者1周至少吃2次脂肪含量高的魚( fatty fish)，2年的病死率可降低29%。根據(jù)36個國家的研究數(shù)據(jù)顯示，吃魚可以降低各種死亡危險以及心血管疾病病死率。3堅果：大型流行病學研究證明，經(jīng)常吃富含不飽和脂肪酸的堅果與冠心病低風險相關。薈萃分析顯示，平均每天食用67 g堅果，可降低血清TC 0. 28 mmol/L(約降低5.1%)和LDL-C 0. 27 mmol/L(約降低7.4%)；在高TG血癥的人群中，堅果更可以降低血清TG 0.54 mmol/L

14、(約10. 2%) 。但堅果的能量密度較高，需要注意膳食能量的平衡，以防攝入能量過高。4大豆：大豆含有豐富的優(yōu)質(zhì)蛋白、不飽和脂肪酸、鈣、B族維生素以及異黃酮、植物甾醇及大豆低聚糖等，是我國居民膳食中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的重要來源。38個臨床研究結果顯示，在未患冠心病的人群中，每天攝入47 g大豆蛋白可以使血TC下降9%，LDL-C下降13%。動物實驗結果顯示，攝人大豆異黃酮可以預防冠心病。美國FDA 1999年通過了健康聲稱“每日攝入25 g的大豆蛋白，并且保持低飽和脂肪酸和低膽固醇飲食，可以降低心臟病發(fā)生的危險”。5酒和酒精：有充分證據(jù)表明，適量飲酒可以降低冠心病風險。無論是啤酒、葡萄酒還是白酒，所有

15、酒精飲品都只與冠心病低風險有關，并不適用于其他心血管疾病，也不提倡已經(jīng)罹患心血管疾病的患者飲酒。6咖啡：未過濾的熟咖啡可升高血TC和LDL-C，因為咖啡豆含有一種咖啡雌醇的類萜酯?？Х壤锏目Х却拼剂咳Q于沖咖啡的方法，經(jīng)過濾紙過濾的咖啡其含量為零，而未過濾的咖啡含量高。在芬蘭，由飲用未過濾的咖啡改為飲用過濾的咖啡可大幅度降低血TC。一項前瞻性隊列研究表明，飲用過濾的咖啡不會增加冠心病的風險。7茶：流行病學調(diào)查研究和動物實驗研究表明，茶中的茶多酚及其茶色素類物質(zhì)可調(diào)節(jié)血脂、血壓并預防動脈粥樣硬化和保護心肌，從而降低心血管疾病發(fā)生的危險。荷蘭一項人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每天喝1-2杯紅茶可使患動脈粥樣硬化的

16、危險性降低46%，飲用4杯以上紅茶則危險性可降低69%。在日本、挪威等國家進行的人群干預試驗也顯示了茶及其有效成分對心血管疾病具有預防作用。二、心血管疾病營養(yǎng)治療原則醫(yī)學營養(yǎng)治療（medical nutrition therapy，MNT）是心血管疾病綜合防治的重要措施之一。營養(yǎng)治療的目標是控制血脂、血壓、血糖和體重，降低心血管疾病危險因素的同時，增加保護因素。鼓勵內(nèi)科醫(yī)生自己開營養(yǎng)處方，或推薦病人去咨詢臨床營養(yǎng)師。對于心力衰竭（心衰）患者，營養(yǎng)師作為多學科小組（包括醫(yī)師、心理醫(yī)師、護士和藥劑師）的成員，通過提供醫(yī)學營養(yǎng)治療對患者的預后有著積極的影響，對減少再入院和住院天數(shù)、提高對限制鈉及液體

17、攝入的依從性、提高生活質(zhì)量等心衰患者的治療目標具有重要作用。營養(yǎng)治療和咨詢包括客觀地營養(yǎng)評估、準確地營養(yǎng)診斷、科學地營養(yǎng)干預（包括營養(yǎng)教育）、全面地營養(yǎng)監(jiān)測。推薦首次門診的時間為45- 90 min，第2-6次的隨訪時間為30-60 min，建議每次都有臨床營養(yǎng)師參與。從藥物治療開始前，就應進行飲食營養(yǎng)干預措施，并在整個藥物治療期間均持續(xù)進行膳食營養(yǎng)干預，以便提高療效。醫(yī)學營養(yǎng)治療計劃需要3-6個月的時間。首先是行為干預，主要是降低飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入量，即減少肉類食品、油炸油煎食品和糕點攝入；減少膳食鈉的攝入量，清淡飲食，增加蔬菜和水果攝入量。其次是給予個體化的營養(yǎng)治療膳食6周。在第

18、2次隨訪時，需要對血脂、血壓和血糖的變化進行評估，如有必要，可加強治療。第2次隨訪時可指導患者學習有關輔助降脂膳食成分（如植物甾醇和膳食纖維）知識，增加膳食中的鉀、鎂、鈣的攝入量，此階段需對患者的飲食依從性進行監(jiān)控。在第3次隨訪時，如果血脂或血壓沒有達到目標水平，則開始代謝綜合征的治療。當血脂已經(jīng)大幅度下降時，應對代謝綜合征或多種心血管病危險因素進行干預和管理。校正多種危險因素的關鍵是增加運動，減少能量攝入和減輕體重。通過健康教育和營養(yǎng)咨詢，幫助患者學會按膳食營養(yǎng)處方計劃合理飲食、閱讀食品營養(yǎng)標簽、修改食譜、準備或采購健康的食物，以及外出就餐時合理飲食。極低脂肪膳食有助于達到降脂目標。在二級預

19、防中，這類膳食也可以輔助藥物治療。這類飲食含有最低限度的動物食品，飽和脂肪酸(< 30/0)、膽固醇(<5 mg/d)以及總脂肪(<10%)的攝入量均非常低，該類膳食主要食用低脂肪的谷物、豆類、蔬菜、水果、蛋清和脫脂乳制品，通常稱之為奶蛋素食療法。對于有他汀類藥物禁忌證的患者可以選擇極低脂肪膳食進行治療，或由臨床醫(yī)師根據(jù)病情選擇。（一）總原則1食物多樣化，粗細搭配，平衡膳食。2總能量攝入與身體活動要平衡：保持健康體重，BMI在18.5-<24.0 kg/m2。3低脂肪、低飽和脂肪膳食：膳食中脂肪提供的能量不超過總能量的30%，其中飽和脂肪酸不超過總能量的10%，盡量減少

20、攝入肥肉、肉類食品和奶油，盡量不用椰子油和棕櫚油。每日烹調(diào)油用量控制在20 -30 g。4減少反式脂肪酸的攝人，控制其不超過總能量的1%：少吃含有人造黃油的糕點、含有起酥油的餅干和油炸油煎食品。5攝入充足的多不飽和脂肪酸（總能量的6%- 10%）：n-6/n-3多不飽和脂肪酸比例適宜(5%-8%1%-2%)，即n-6/n-3比例達到4-5：1。適量使用植物油，每人每天25 g，每周食用魚類2次，每次150- 200 g，相當于200- 500 mgEPA和DHA。素食者可以通過攝入亞麻籽油和堅果獲取-亞麻酸。提倡從自然食物中攝取n-3脂肪酸，不主張盲目補充魚油制劑。6適量的單不飽和脂肪酸：占總

21、能量的10%左右。適量選擇富含油酸的茶油、玉米油、橄欖油、米糠油等烹調(diào)用油。7低膽固醇：膳食膽固醇攝入量不應超過300 mg/d。限制富含膽固醇的動物性食物，如肥肉、動物內(nèi)臟、魚子、魷魚、墨魚、蛋黃等。富含膽固醇的食物同時也多富含飽和脂肪，選擇食物時應一并加以考慮。8限鹽：每天食鹽不超過6g，包括味精、防腐劑、醬菜、調(diào)味品中的食鹽，提倡食用高鉀低鈉鹽（腎功能不全者慎用）。9適當增加鉀：使鉀鈉=1，即每天鉀攝入量為70- 80mmol/L。每天攝人大量蔬菜水果獲得鉀鹽。10足量攝入膳食纖維：每天攝入25- 30 g，從蔬菜水果和全谷類食物中獲取。11.足量攝人新鮮蔬菜(400- 500 g/d)

22、和水果(200-400 g/d)：包括綠葉菜、十字花科蔬菜、豆類、水果，可以減少患冠心病、卒中和高血壓的風險。12增加身體活動：身體活動每天30 min中等強度，每周5-7 d。各種營養(yǎng)素和膳食成分目標攝入量見表2。（二）高血壓1限制能量的平衡膳食，維持健康體重：適當?shù)亟档湍芰繑z入有利于收縮壓和舒張壓以及LDL-C的降低。體重超重和肥胖者，根據(jù)健康體重，按20- 25 kcal/kg(l kcal=4. 184 kj)計算每天總能量，或通過膳食調(diào)查評估，在目前攝入量的基礎上減少500- 1000 kcal/d。三大營養(yǎng)素供能比例為蛋白質(zhì)10%-15%，脂肪20%- 30%，碳水化合物55%-6

23、0%。2增加身體活動：每天30 min中等強度有氧運動，每周5d。3嚴格控制鈉鹽：推薦每日食鹽用量控制<5 g/d，提倡低鹽膳食，限制或不食用腌制品。4適當增加鉀攝人量：3.5-4.7g/d，從自然食物中攝取。5足量的鈣和鎂：推薦飲用牛奶、食用蔬菜和水果。6限制飲酒：盡量少喝或不喝。（三）高血脂、動脈粥樣硬化和冠心病1針對目前主要的膳食問題進行干預：降低LDL-C，降低飽和脂肪和反式脂肪酸，降低總能量。鼓勵n-3脂肪酸以魚類或魚油膠囊的形式攝入，適當選擇植物甾醇補充劑。2嚴格控制飽和脂肪和肉類食品，適量控制精制碳水化合物食物（精白米面、糕點、糖果、含糖果汁等），保證蔬菜水果攝入。3中度限

24、制鈉鹽：鹽攝入不超過6 g/d。4適量飲酒應因人而異，并取得醫(yī)師的同意。不飲酒者，不建議適量飲酒。如有飲酒習慣，建議男性每天的飲酒量（酒精）不超過25 g，相當于50度白酒50 ml，或38度白酒75 ml，或葡萄酒250 ml，或啤酒750 ml。女性減半。5少量多餐，避免過飽，忌煙和濃茶。6適量身體活動：動脈粥樣硬化和冠心病營養(yǎng)治療基本要素見表3。身體活動水平中等，體重正常的高血脂動脈粥樣硬化冠心病患者可參考表4制定膳食營養(yǎng)方案，參考表5制定食譜。（四）急性心肌梗死急性心肌梗死為心臟疾病嚴重類型，及時進行搶救是治療成功的主要關鍵。合理飲食措施對于患者康復及預防并發(fā)癥發(fā)生有重要作用。急性心肌

25、梗死的營養(yǎng)治療應隨病情輕重及病期早晚而改變。1制訂營養(yǎng)治療方案前：應了解患者用藥情況，包括利尿藥、降壓藥；血鈉、血鉀水平、腎功能、補液量及電解質(zhì)種類、數(shù)量；了解患者飲食習慣等。根據(jù)病情和患者接受情況，征求主管醫(yī)生意見，處方營養(yǎng)治療方案，并通過隨訪適時修訂。2急性期1-3 d時：一般每天低脂流質(zhì)飲食。根據(jù)病情，控制液體量?？蛇M食濃米湯、厚藕粉、棗泥湯、去油肉茸、雞茸湯、薄面糊等食品，經(jīng)口攝入能量以500-800 kcal為宜。病情好轉(zhuǎn)，可漸改為低脂半流質(zhì)飲食，全日能量1000-1500 kcal，可食用魚類、雞蛋清、瘦肉末、切碎的嫩蔬菜及水果、面條、面片、餛飩、面包、米粉、粥等。禁止可能導致患者

26、腸脹氣和濃烈刺激性的食物（如辣椒、豆?jié){、牛奶、濃茶、咖啡等）。避免過冷過熱食物；少食多餐，5-6餐/d，以減輕心臟負擔。病情穩(wěn)定后，可進食清淡和易消化的食品，營養(yǎng)素組成比例可參考冠心病飲食原則。3限制脂類：低脂肪、低膽固醇、高多不飽和脂肪酸飲食原則。病情穩(wěn)定逐漸恢復活動后，飲食可逐漸增加或進軟食。脂肪限制在40 g/d以內(nèi)，伴有肥胖者應控制能量和碳水化合物。4注意維持血液鉀、鈉平衡：對合并有高血壓或心衰者仍應注意限鈉攝入。應用利尿劑有大量電解質(zhì)自尿中丟失時，則不宜限制過嚴。鎂對缺血性心肌有良好的保護作用，膳食中應有一定的鎂，建議成人鎂的適宜攝入量為300-450mg/d，主要從富含鎂的食物如有

27、色蔬菜、小米、面粉、肉、水產(chǎn)品、豆制品等中獲取。5對于治療后需要服用華法林等抗凝藥物的患者，應注意Vit K與抗凝藥的拮抗作用，保持每天Vit K攝入量穩(wěn)定。Vit K含量豐富的食物有綠色蔬菜、動物肝臟、魚類、肉類、乳和乳制品、豆類、麥麩等。心肌梗死患者食品宜忌見表6。（五）慢性心衰1適當?shù)哪芰浚杭纫刂企w重增長，又要防止心臟疾病相關營養(yǎng)不良發(fā)生。心衰患者的能量需求取決于目前的干重（無水腫情況下的體重）、活動受限程度以及心衰的程度，一般給予25- 30 kcal/kg理想體重?；顒邮芟薜某睾头逝只颊撸仨殰p重以達到一個適當體重，以免增加心肌負荷，因此，對于肥胖患者，低能量平衡飲食( 1000

28、- 1200 kcal/d) 可以減少心臟負荷，有利于體重減輕，并確保患者沒有營養(yǎng)不良。嚴重的心衰患者，應按照臨床實際情況需要進行相應的營養(yǎng)治療。2防止心臟疾病惡液質(zhì)發(fā)生：由于心衰患者增加能量消耗10%- 20%，且面臨疾病原因?qū)е逻M食受限，約40%的患者面臨營養(yǎng)不良的風險。根據(jù)營養(yǎng)風險評估評分，確定進行積極的腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持。3注意水、電解質(zhì)平衡：根據(jù)水鈉潴留和血鈉水平，適當限鈉，給予不超過3g鹽的限鈉膳食。若使用利尿劑者，則適當放寬。由于攝入不足、丟失增加或利尿劑治療等可出現(xiàn)低鉀血癥，應攝入含鉀高的食物。同時應監(jiān)測使用利尿劑者鎂的缺乏問題，并給予治療。如因腎功能減退，出現(xiàn)高鉀、高鎂血癥，則

29、應選擇含鉀、鎂低的食物。另外，給予適量的鈣補充在心衰的治療中有積極的意義。心衰時水潴留繼發(fā)于鈉潴留，在限鈉的同時多數(shù)無須嚴格限制液體量。但考慮過多液體量可加重循環(huán)負擔，故主張成人液體量為1000 -1500 ml/d，包括飲食攝人量和輸液量。產(chǎn)能營養(yǎng)物質(zhì)的體積越小越好，腸內(nèi)營養(yǎng)管飼的液體配方應達到1.5-2.0 kcal/ml的高能量密度。4低脂膳食，給予n-3多不飽和脂肪酸：食用富含n-3脂肪酸的魚類和魚油可以降低高TG水平，預防房顫，甚至有可能降低心衰病死率。建議每天從海魚或者魚油補充劑中攝入1 g n-3脂肪酸。5充足的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，應占總蛋白的2/3以上。6適當補充B族維生素：由于飲食攝

30、入受限、使用強效利尿劑以及年齡增長，心衰患者存在Vit B缺乏的風險。攝入較多的膳食葉酸和Vit B6與心衰及卒中死亡風險降低有關，同時有可能降低高同型半胱氨酸血癥。7少食多餐，食物應以軟、爛、細為主，易于消化。8戒煙、戒酒。三、心血管疾病膳食營養(yǎng)處方的制定（一）指導病人改變膳食習慣和生活方式4A原則1評價( assessment)：對患者日常膳食方式和食物攝人情況進行評價。2詢問(ask)：通過詢問進一步了解患者的想法和理念，了解改變不良生活方式的障礙。3勸告(advice)：對患者進行指導，鼓勵從現(xiàn)在做起，循序漸進，逐漸改變不良生活方式。4隨訪（arrangement）：為了加強依從性，要

31、定期隨訪，鞏固已獲得的成果，并設定下一目標。（二）膳食營養(yǎng)處方制定步驟1評估：包括營養(yǎng)問題和診斷，即通過膳食回顧法或食物頻率問卷，了解、評估每日攝入的總能量、總脂肪、飽和脂肪、鈉鹽和其他營養(yǎng)素攝入水平；飲食習慣和行為方式；身體活動水平和運動功能狀態(tài)；以及體格測量和適當?shù)纳笜恕?制定個體化膳食營養(yǎng)處方：根據(jù)評估結果，針對膳食和行為習慣存在的問題，制定個體化膳食營養(yǎng)處方。3膳食指導：根據(jù)營養(yǎng)處方和個人飲食習慣，制定食譜；健康膳食選擇；指導行為改變，糾正不良飲食行為。4營養(yǎng)教育：對患者及其家庭成員，使其關注自己的膳食目標，并知道如何完成之；了解常見食物中鹽、脂肪、膽固醇和能量含量和各類食物營養(yǎng)價

32、值及其特點、中國居民膳食指南、食品營養(yǎng)標簽應用，科學運動等。5注意事項：將行為改變模式與貫徹既定膳食方案結合起來。膳食指導和生活方式調(diào)整應根據(jù)個體的實際情況考慮可行性，針對不同危險因素進行排序，循序漸進，逐步改善。（三）高血壓患者營養(yǎng)處方制定【案例】鄧先生，50歲。身高178 cm，體重98 kg，某公司總經(jīng)理，高血壓病史10年，服用降壓藥物5年。外出進餐較多，飲白酒平均每日約250 ml。吸煙30支/d。生活不規(guī)律，睡眠較差。尚未發(fā)現(xiàn)明顯的心腦血管疾病及腎臟并發(fā)癥。1了解基本病情：詢問現(xiàn)病史，測量血壓；與血壓相關的其他并發(fā)癥，血糖、血脂、心功能、腎功能等；了解與營養(yǎng)相關的高血壓發(fā)生危險因素（

33、如肥胖、精神壓力、外出進餐、飲酒、睡眠等）。2了解患者飲食和行為，評估目前膳食營養(yǎng)狀況和身體活動水平：內(nèi)容包括但不限于：(1)詢問飲食習慣和喜好；(2)每日吃幾餐（包括加餐）；(3)主食攝入量；(4)蔬菜、水果攝人情況；(5)肉蛋、奶制品（全脂或脫脂）攝人情況；(6)烹調(diào)油脂、堅果類攝人情況；(7)家庭調(diào)味品（食鹽、醬油、雞精、味精、腌制品等的攝人情況）；(8)外出進餐的頻率；(9)飲酒的習慣，計算每日酒精攝入量（不可忽略的能量攝入）；(10)身體活動情況，目前身體活動水平在什么階段；(11)吸煙的時間、年限，是否準備戒煙（對于控制血壓的益處）。3制定膳食營養(yǎng)處方：(1)計算標準體重：身高(c

34、m) -105。身高178 cm的人標準體重為178 -105= 73（kg），實際體重為98 kg，超出標準體重30%，屬肥胖?；虬碆MI< 24 kg/ m2計算，24 kg/m2×(1. 78 m)2=76. 04kg，即標準體重76 kg。身體活動水平低。(2)計算每天能量攝人量：按每天20-25 kcal/kg計算每日總能量：73 kg×(2025)kcal/kg= 1460-1825 kcal;或76 kg×(20-25) kcal/kg=1520-1900 kcal，即能量攝入最多不超過1900 kcal/d。(3)膳食處方：主食（糧谷類）225- 300 g/d（生重），其中粗雜糧50 g左右；蔬菜500 g/d（葉菜和瓜類為主）；水果為200 g/d左右（低含糖量水果為宜）；肉類50 g/d瘦肉（雞鴨類為主，減少畜肉類）；魚蝦為50 g/d（海魚為佳）；蛋類每34個周；脫脂牛奶250ml/d；豆類及其制品適量，25- 30 g/d，相當于豆腐100- 150 g，或豆腐干50- 60 g，或豆?jié){500-600 g；烹調(diào)用植物油20-25 g/d；食鹽：<5 g/d。4生活方式指導：(1)飲食盡量清淡少鹽，肥肉、油炸油煎食品盡量少吃；嚴格控制豬、牛、羊肉和火腿等