桃園縣97學(xué)年度國民中小學(xué)嚴(yán)重情緒障礙學(xué)生鑒定實施注

1、桃園縣97學(xué)年度國民中小學(xué)嚴(yán)重情緒障礙學(xué)生鑑定實施注意事項民國97年9月30日府教特字第0970321583號函一、鑑定申請資格：（兩者皆需具備）（一）設(shè)籍本縣國民中小學(xué)且符合嚴(yán)重情緒障礙鑑定標(biāo)準(zhǔn)之在學(xué)學(xué)生，並符合下列條件之 一者：1、具有慢性精神病身心障礙手冊者。2、具有鑑定醫(yī)療院所開立持續(xù)就醫(yī)六個月內(nèi)（精神分裂者僅需提供3個月內(nèi)）之病 歷摘耍（如嚴(yán)重情緒障礙學(xué)生鑑定及支援服務(wù)計畫之附件二）者，如有特殊情 形者不在此限，惟該等學(xué)生仍應(yīng)檢附就醫(yī)之初診及最近三個月內(nèi)詳細(xì)病歷紀(jì)錄提 出鑑定申請。（二）經(jīng)校內(nèi)輔導(dǎo)單位輔導(dǎo)人員輔導(dǎo)（認(rèn)輔）至少一學(xué)期以上並具有詳細(xì)輔導(dǎo)記錄者。嚴(yán)重情緒障礙鑑定標(biāo)準(zhǔn)（身心障

2、礙及資賦優(yōu)異學(xué)生鑑定標(biāo)準(zhǔn)第九條）：嚴(yán)重情緒障礙係指長期情緒或行爲(wèi)反應(yīng)顯著異常，嚴(yán)重影響生活適應(yīng)者；其障礙並非 因智能、感官或健康等因素直接造成之結(jié)果。情緒障礙之癥狀包括精神性疾患、情感性疾患、畏懼性疾患、焦慮性疾患、注意力缺陷 過動癥、或有其他持續(xù)性之情緒或行爲(wèi)問題者。嚴(yán)重情緒障礙鑑定標(biāo)準(zhǔn)如下：l行爲(wèi)或情緒顯著異於其同年齡或社會文化之常態(tài)者者，得參考精神科醫(yī)師之診斷認(rèn)定 之。2除學(xué)校外，至少在其他一個情境中顯現(xiàn)適應(yīng)困難者。3. 在學(xué)業(yè)、社會、人際、生活等適應(yīng)有顯著困難，且經(jīng)評估後確定一般教育所提供之輔 導(dǎo)無顯著成效者。二、鑑定作業(yè)流程：（）申請方式：出符合鑑定資格之學(xué)生家長或監(jiān)護(hù)人向?qū)W生就讀學(xué)

3、校（或相關(guān)辦理輔導(dǎo)業(yè)務(wù)人員） 提出申請。（二）鑑定流程（如嚴(yán)重情緒障礙學(xué)生鑑定及支援服務(wù)計畫之附件三、四）。（三）鑑定時程說明：1學(xué)校蒐集相關(guān)資料：學(xué)校彙整學(xué)生相關(guān)申請資料，並進(jìn)行初步篩選，篩選完成後疑 似嚴(yán)重情緒障礙之學(xué)生，始得申請鑑輔會鑑定。2送件:各受理學(xué)校彙整通過初步篩選學(xué)生之申請相關(guān)資料，於97年10月21 至22 日由專人送件（丕受理郵寄）至鑑輔會（東門國?。禾覉@市東國街14號）統(tǒng)一收 件。3 鑑輔會鑑定及聯(lián)合評估：由鑑輔會心理評量人員進(jìn)行個別鑑定，及由特教學(xué)者專 家及精神科醫(yī)師等專業(yè)人員進(jìn)行聯(lián)合鑑定評估。4寄發(fā)鑑定初步結(jié)果:鑑輔會彙整鑑定初步結(jié)果寄發(fā)各中請學(xué)校，並請學(xué)校轉(zhuǎn)知家長。

4、 5鑑定安置會議：依縣府公文通知在鑑輔會（東門國?。┱匍_鑑定安置會議。6鑑輔會安置：經(jīng)安置會議後，鑑輔會彙整名單函知學(xué)校提供特教服務(wù)並轉(zhuǎn)介相關(guān)資 源介入。7核發(fā)鑑定證明:學(xué)校將列冊輔導(dǎo)之嚴(yán)重情緒障礙學(xué)生於國三上學(xué)期時提出特教學(xué)生 鑑定證明（如嚴(yán)重情緒障礙學(xué)生鑑定及支援5艮務(wù)計畫之附件五）核發(fā)申請，經(jīng)鑑輔 會審議後仍符合嚴(yán)重情障特質(zhì)者予以核發(fā)鑑定證明。（四）鑑定時程表：時程所需文件資料提供單位97.9.22 97.10.3一、學(xué)校向校內(nèi)教師或家長宣導(dǎo)嚴(yán)重情障學(xué)生特徵及本縣 情障鑑定流程二、本縣國中小學(xué)生之家長或監(jiān)護(hù) 人提出鑑定申請一、宣導(dǎo)相關(guān)資料二、鑑定申請手冊就讀學(xué)校家長或監(jiān)護(hù)人97.9.29

5、 97.10.3學(xué)校受理申請並蒐集相關(guān)資料（輔導(dǎo)室或特教業(yè)務(wù)承辦人員）97.10.6 97.10.17學(xué)校實施初步篩選97.10.20國三學(xué)生特殊教育學(xué)生鑑定證明申請（送件至東門國小鑑輔會收件及審核）一、鑑定申請手冊二、認(rèn)輔記錄本及輔導(dǎo)紀(jì)錄三、個別化教育計畫四、特殊教育學(xué)生轉(zhuǎn)介需求表五、情緒障礙量表六、問題行爲(wèi)篩選量表（青少年版或國小 學(xué)生版）篩選資料：1.特殊需求學(xué)生轉(zhuǎn)介表2國民中小學(xué)學(xué)習(xí)行爲(wèi)特徵檢核表3 情緒障礙量表4.問題行爲(wèi)篩選量表一、學(xué)生最近三個月內(nèi)詳細(xì)病歷紀(jì)錄二、原始鑑定資料三、學(xué)校觀察紀(jì)錄表及輔導(dǎo)紀(jì)錄等就讀學(xué)校就讀學(xué)校受理學(xué)校_鑑輔會（東門國?。?7.10.21 97.10.22

6、鑑輔會鑑定申請（送件至東門國小鑑輔會收件及審核）申請資料審核表中羅列之各項相關(guān)資料受理學(xué)校_鑑輔會（東門國小）97.11鑑輔會個別鑑定鑑定人員依鑑定標(biāo)準(zhǔn)收集所需資料：一、彙整並分析學(xué)校提供之資料二、依據(jù)鑑定基準(zhǔn)使用各種評量方式收 集資料鑑輔會97.12.13召開鑑輔會跨專業(yè)聯(lián)合鑑定評估會議97.1召開鑑定安置會議鑑定報告心理評量 小97.1核發(fā)國三學(xué)生情障證明一、鑑定報告二、鑑定學(xué)生申請名冊三、鑑定學(xué)生安置名單情障證明鑑輔會鑑輔會（五）鑑定證明核發(fā)申請:（如附件五、六）1 本縣列冊輔導(dǎo)之嚴(yán)重情障學(xué)生：（1）申請時間：國三上學(xué)期，配合該年度鑑定時程，由設(shè)籍學(xué)校向本縣鑑輔會提出核發(fā)鑑定證明申請。（

7、2）檢附資料：需檢附學(xué)生原始鑑定資料、學(xué)生過往病史及最近三個月內(nèi)就醫(yī)病歷摘要、學(xué)校觀察紀(jì)錄表（如附件七）及輔導(dǎo)紀(jì)錄等。2 外縣市鑑定列冊輔導(dǎo)並已轉(zhuǎn)入本縣之國三嚴(yán)重情障學(xué)生:（1）申請時間：國三上學(xué)期，配合該年度鑑定時程向本縣鑑輔會提出核發(fā)鑑定證明 申請。（2）檢附資料：其申請資料需檢附學(xué)生過往病史及最近三個月內(nèi)就醫(yī)病歷摘要、原縣市核定公文及相關(guān)原始鑑定資料（含就醫(yī)病歷紀(jì)錄及輔導(dǎo)紀(jì)錄等）、學(xué)校察紀(jì)錄表（如附件七）及輔導(dǎo)紀(jì)錄等。三、附則：（一）學(xué)生家長提出鑑定申請時，各學(xué)校輔導(dǎo)室應(yīng)和家長充分溝通，並提供其家長申請鑑定資料準(zhǔn)備說明書（如附件一）以協(xié)助家長瞭解鑑定相關(guān)事宜。（二）本縣嚴(yán)重情緒障礙學(xué)生統(tǒng)

8、一鑑定工作'每年以辦理一次爲(wèi)原則，爲(wèi)維護(hù)學(xué)生鑑定相關(guān)權(quán)益，請各學(xué)校確實依鑑定工作規(guī)定期限，協(xié)助學(xué)生辦理鑑定申請事宜。（三）本次鑑定申請學(xué)生倘爲(wèi)小一或國一新生，原就讀學(xué)前教育機(jī)構(gòu)或國小應(yīng)協(xié)助提供相關(guān)輔導(dǎo)記錄資料。（四）請將每位學(xué)生之各項資料彙整成a4格式，並依【鑑定申請資料審核表】（如附件二） 所列之項目內(nèi)容依序排列，個別整理於b4資料袋內(nèi)。（五）送件學(xué)校請彙整【鑑定申請體清冊】（如附件三），並請校內(nèi)核章。（六）鑑定後之結(jié)果鑑輔會均將行文告知學(xué)校，請學(xué)校確實通知家長。（附件）桃園縣96學(xué)年度國民中小學(xué)嚴(yán)重情緒障礙學(xué)生鑑定家長申請鑑定資料準(zhǔn)備說明書親愛的家長，您好：以下所提供各項說明，希望

9、能使家長對嚴(yán)重情緒障礙的意義及特徵能有更 深入的認(rèn)識，如貴子弟有疑似特徵，而家長欲申請此項鑑定，亦可藉由說明了解如 何準(zhǔn)備相關(guān)資料，以利節(jié)省家長的準(zhǔn)備時間，請家長能配合協(xié)助，謝謝！一、嚴(yán)重情緒障礙之解釋及鑑定標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)身心障礙及資賦優(yōu)異學(xué)生鑑定標(biāo)準(zhǔn)第九條規(guī)定：嚴(yán)重情緒障礙係指長期情緒或行爲(wèi)反應(yīng)顯著異常，嚴(yán)重影響生活適應(yīng)者；其 障礙並非因智能、感官或健康等因素直接造成之結(jié)果。情緒障礙之癥狀包括精神性疾患、情感性疾患、畏懼性疾患、焦慮性疾患、注意力缺陷過動癥、或有其他持續(xù)性之情緒或行爲(wèi)問題者。嚴(yán)重情緒障礙鑑定標(biāo)準(zhǔn)如下:（一）行爲(wèi)或情緒顯著異於其同年齡或社會文化之常態(tài)者者，得參考精神科醫(yī)師之診斷認(rèn)定

10、之。（二）除學(xué)校外，至少在其他一個情境中顯現(xiàn)適應(yīng)困難者。（三）在學(xué)業(yè)、社會、人際、生活等適應(yīng)有顯著困難，且經(jīng)評估後確定一般教育所提供之輔導(dǎo)無顯著成效者。二、嚴(yán)重情緒障礙鑑定中請資格:鑑定中請資格：（兩者皆需具備）（一）設(shè)籍本縣國艮中小學(xué)且符合嚴(yán)重情緒障礙鑑定標(biāo)準(zhǔn)之在學(xué)學(xué)生，並符合下列條件 之一者：1、具有慢性精神病身心障礙手冊者。2、具有鑑定醫(yī)療院所（如附件醫(yī)療院所名單爲(wèi)原則）開立持續(xù)就醫(yī)六個月內(nèi)（精神 分裂者僅需提供3個月內(nèi)）之病歷摘要者，如有特殊情形者不在此限，惟該 等學(xué)生仍應(yīng)檢附就醫(yī)之初診及最近三個月內(nèi)詳細(xì)病歷紀(jì)錄提出鑑定中請。（二）經(jīng)校內(nèi)輔導(dǎo)單位輔導(dǎo)人員輔導(dǎo)（認(rèn)輔）至少一學(xué)期以上並具有

11、詳細(xì)輔導(dǎo)記錄 者。（註：輔導(dǎo)記錄中需能呈現(xiàn)出1 學(xué)生的行爲(wèi)或情緒顯著異於其同年齡或 社會文化的常態(tài)；2學(xué)生除學(xué)校外，至少在其他一個情境中顯現(xiàn)適應(yīng)困難， 及3學(xué)生的適應(yīng)困難經(jīng)學(xué)校提供一般的教育輔導(dǎo)後無顯著改善成效者）。三、鑑定資料準(zhǔn)備建議事項:（一）請準(zhǔn)備鑑定醫(yī)療院所開立的病歷摘要1爲(wèi)利提供疑似嚴(yán)重情緒障礙的學(xué)生專業(yè)合格的醫(yī)療診斷及服務(wù)'倘家長欲帶貴子弟就醫(yī)診斷嚴(yán)重情緒障礙病徵，建議至本府推薦的鑑定醫(yī)療院所就醫(yī)爲(wèi)佳。2家長至鑑定醫(yī)療院所開立病歷摘要時，建議攜帶本府提供的病歷摘要格式 並轉(zhuǎn)請醫(yī)院醫(yī)生協(xié)助配合使用，以利學(xué)生就醫(yī)紀(jì)錄的收集。3請家長轉(zhuǎn)知醫(yī)生塡寫病歷摘要時以中文敘寫，以利本縣心理

12、評量老師參考使用。4請家長依據(jù)病歷摘要建議格式轉(zhuǎn)知醫(yī)生該敘寫的內(nèi)容，包括病名、初次治療日期、治療次數(shù)及過程、治療方式及用藥情形、醫(yī)院使用之相關(guān)心理測驗工 具名稱、檢驗結(jié)果、目前的處置方式等，敘寫越詳細(xì)越有利往後之判讀討5家長提出中請嚴(yán)重情緒障礙鑑定時學(xué)生就醫(yī)病歷摘要表要記錄至少六個月以上之療程（精神分裂者僅需提供3個月），惟如學(xué)生是最近三個月才發(fā)病的學(xué)生，家長如需申請鑑定時，應(yīng)檢附學(xué)生就醫(yī)之初診及最近二個月內(nèi)詳細(xì)病歷紀(jì)錄提出鑑定申請。（二）請準(zhǔn)備戶口名簿影本。（三）學(xué)生輔導(dǎo)記錄資料部份：本次鑑定申請學(xué)生倘爲(wèi)小一或國一新牛，原就讀學(xué)前 教育機(jī)構(gòu)或國小應(yīng)協(xié)助提供相關(guān)輔導(dǎo)記錄資料，請家長協(xié)助轉(zhuǎn)知貴子

13、弟原就讀 之學(xué)前教育機(jī)構(gòu)加以協(xié)助提供資料。（四）本縣嚴(yán)重情緒障礙學(xué)生統(tǒng)一鑑定工作，每年以辦理一次爲(wèi)原則，爲(wèi)維護(hù)學(xué)生鑑 定相關(guān)權(quán)益，請各家長確實依鑑定工作規(guī)定期限向?qū)W生就讀學(xué)校提出鑑定申請 事宜。（五）家長如有意願提出鑑定申請，請多與學(xué)校輔導(dǎo)室溝通，以利充分瞭解本次鑑定 相關(guān)事宜。（附件二）學(xué)年度國民中小學(xué)嚴(yán)重情緒障礙學(xué)生鑑定申請資料審核表（請粘貼於b4紙袋封面）編 號：（由鑑輔會塡寫）塡表日期：年 月日學(xué)生姓名： 就讀學(xué)校：國中/小項次資料內(nèi)容審核（本欄由審查人員勾選）備註校內(nèi)初審收件單位複審鑑定申請表（請貼妥相片）具備未具備具備未具備二戶口名簿（或戶籍證明文件）影本具備未具備具備未具備三身心

14、障礙手冊影本具備未具備具備未具備若無可不檢附四學(xué)生健康檢查紀(jì)錄表影本具備未具備具備未具備五國中、國小相關(guān)測驗紀(jì)錄影本具備未具備具備未具備可不檢附鑑定醫(yī)療院所開立之病歷摘要 （需療診斷名稱：）具備未具備具備未具備七歷年學(xué)業(yè)成績證明正本具備未具備具備未具備八歷年輔導(dǎo)資料紀(jì)錄表/iep影本具備未具備具備未具備九學(xué)生情緒行爲(wèi)表現(xiàn)觀察記錄表具備未具備具備未具備十學(xué)生考試適當(dāng)服務(wù)措施申請表具備未具備具備未具備十一歷年輔導(dǎo)室認(rèn)輔記錄本具備未具備具備未具備十二特殊需求學(xué)生轉(zhuǎn)介表正本具備未具備具備未具備十三閾民屮小學(xué)學(xué)習(xí)行爲(wèi)特徵檢核表具備未具備具備未具備十四情緒障礙量表具備未具備具備未具備十五問題行爲(wèi)篩選量表正

15、本具備未具備具備未具備十六掛號郵票二張具備未具備具備未具備審查結(jié)果全部具備全部具備 未完全，退件審查人員簽章學(xué)校承辦人:（職稱：聯(lián)絡(luò)電話:分機(jī) ）注意事項：1 本表中有號處請受理學(xué)校塡寫並依繳交資料狀況於該欄中打v，編號處請勿塡寫。 2所有繳交資料請以a4格式影印彙整，報名時請將繳交資料依項日次序貼好、裝訂。（附件三）桃園縣2l學(xué)年度國民中小學(xué)嚴(yán)重情緒障礙學(xué)生鑑定申請體清冊（附伴三）桃園縣97學(xué)年度嚴(yán)重情緒障礙學(xué)生鑑定 oo國中小囲蚣根名名冊序號鄉(xiāng)鎮(zhèn)市學(xué)校名輅就讀年級學(xué)生姓名出生日期身份證字號家艮社塔安置意願安置學(xué)校mn註1桃囿市1門國小5張大頤氏因88年9月20日iii 23456789俅小

16、玲資源班東門因小2m園市東門18小3*小明民國91年9月20日hl23456790奉大頸魚承辦人：主任 校長j_flfru : 1.電子猶命名方式：97學(xué)年度情陳擔(dān)定爭枚名稱 2.花子権圳依公文箱示no訂至specialtipc#nail. tw1 電子檔命名方式：97學(xué)年度情障鑑定學(xué)校名稱2電子檔請依公文指示 mail 至 .tw本團(tuán)體清冊將另附電子檔予以各校。（附件四）一、嚴(yán)重情緒障礙學(xué)生鑑定申請表編號：塡表日期：年 月曰下表由申請學(xué)生之家長（或監(jiān)護(hù)人）及就讀學(xué)校共同塡寫並核章（共2頁。姓名性別男 女出生 日期年月日身份證 號碼

17、戶籍 住址現(xiàn)在 住所請貼 二吋 半身 照片就讀 學(xué)校 就學(xué) 狀況鄉(xiāng)鎮(zhèn)市國民中/小學(xué)家長或 監(jiān)護(hù)人 資料家長或監(jiān)護(hù)人姓名 聯(lián)絡(luò)0：（ ）_ 電話行動電話:職業(yè)與學(xué)生關(guān)係h ： ()國小年級 國中年級 非應(yīng)屆生（畢業(yè)日期：年 月）就學(xué) 未接受特殊教育類型 接受特殊教育（資源班自足式啓智班自足式啓聰班其他）若鑑定爲(wèi)特教學(xué)生同意進(jìn)入原校資源班接受特殊教育服務(wù)安置意願原校無資源班，申請不分類巡迴輔導(dǎo)（國中無此班型）原校無資源班，第一志願：第二志願：不同意入資源班，安置原校普通班接受特教服務(wù)。本人同意敝子弟接受就讀學(xué)校及家長或監(jiān)護(hù)人簽章:鑑定安置同意書桃園縣特殊教育學(xué)生鑑定及就學(xué)輔導(dǎo)委員會因鑑定與安置需1

18、s要'而進(jìn)行之各項相關(guān)鑑定與評量工作。弓身影架7檢附證件學(xué)生健康檢查紀(jì)錄表影本國中、小相關(guān)測驗紀(jì)錄影本（若無則免附） 鑑定醫(yī)療院所開立之病歷摘要暨相關(guān)診斷資料（診斷 歷年學(xué)業(yè)成績證明正本（或?qū)W籍資料卡影本） 學(xué)生歷年輔導(dǎo)資料紀(jì)錄表（含iep資料）影本 學(xué)生情緒行爲(wèi)表現(xiàn)觀察記錄表)請表歷年輔導(dǎo)室認(rèn)輔記錄本（請以a4裝訂成冊，附於本報名冊之後） 相關(guān)評量測驗正本（需包含特殊需求學(xué)生轉(zhuǎn)介表、八青緒障礙量表及問題行爲(wèi)篩選量表'請依序附於本報名冊之後）民中小學(xué)學(xué)習(xí)行爲(wèi)特徵檢核表、上述證三豐國中（?。┦欠裨?jīng)做過任何測驗：是（請塡寫下表）否（以下免塡）測驗名稱測驗日期 測驗原始分?jǐn)?shù) 百分等

19、級測驗結(jié)果 施測者測驗紀(jì)錄翳畫學(xué)業(yè)家庭社區(qū)塡寫者特殊需 求學(xué)生 轉(zhuǎn)佶疑似情障題號三（型、四（42）五（52廠六（60.616263.6566）八 （80,82,83,87.91）原始分?jǐn)?shù)： ” 一一（勾選符合左項未劃底線題號 者得一分，劃底線者計二分） 疑似情障（分?jǐn)?shù)n4） 口非情障疑似adhd題號三（20 ）、四（42-43 ）、r（60-63）、七（75-76）、八（80, 89）國民中小 學(xué)學(xué)習(xí)行 爲(wèi)特徵檢 核表分測驗名稱原始分?jǐn)?shù)換算pr値切截點（pr値）注意與記憶（a ）83理解與表達(dá)（b）81知動協(xié)調(diào)（c）86社會適應(yīng)（d）80情緒表現(xiàn)（e）87全量表83原始分?jǐn)?shù)：.（勾選符合左項未

20、劃底線題號 者得一分，劃底線者計二分） 疑似adhd （分?jǐn)?shù)z4） _1 非 adhd結(jié)果疑似情障（至少一項2切截分?jǐn)?shù)）非疑似情障如az切截分?jǐn)?shù),需施測問題行 馬篩溪星表女ud或en切截分?jǐn)?shù)，需施測情緒障礙量表數(shù)情緒障礙量表無能力學(xué)習(xí)（il） 人際關(guān)係問題（rp） 不當(dāng)行爲(wèi)（ib） 不快樂或沮喪（ud） 生理癥狀或害怕（pf） 情障簡數(shù)分測驗名稱1-9不專注行爲(wèi)得分篩選標(biāo)準(zhǔn)adhd第一部份不專注型 過動/衝動型1018過動/衝動行爲(wèi)混合型odd疑似情障（標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)n14或情障商數(shù)n120） 非情障結(jié)果施測者塡寫者問題 行爲(wèi) 篩選 量表第二部份部份18功能受損其他型小一 三1-9題n6分10-18

21、26 分1-9題全6分且10-18n6 分1-187 分小四六20國一三201-8對立性違抗疾患cd第四部份115品性疾患第五部分第一題嗨 b tlh第二題1-3 （青少 年版）23分（國中青少年版之13.14.15題需同時第 五部分第123題爲(wèi)1分方計1分）1-9不專注行爲(wèi)疑似adhd（第一部分及第二部分同時達(dá) 到篩選標(biāo)準(zhǔn)）非 adhd疑似odd （達(dá)到篩選標(biāo)準(zhǔn)）非 odd疑似cd （達(dá)到篩選標(biāo)準(zhǔn)）非cdadhd第部份不專注型過動/衝動型10-18過動/衝動行爲(wèi)混合型odd第二部份部份1-8功能受損其他型小一 三201-8對立性違抗疾患1-9題26分10-18全6分1-9題26分且10-1826 分1-187 分小四-六19國一-三18疑似adhd（第一部分及第二部分同時達(dá) 到篩選標(biāo)準(zhǔn)）非 adhd疑似odd （達(dá)到篩選標(biāo)準(zhǔn)）非 oddcd1-15品性疾患n3分（國中青少年版之13.14.15題需同時第 五部分第1.2.3題爲(wèi)1分方計1分）疑似cd （達(dá)到篩選標(biāo)準(zhǔn)）非cd第五 部分1-3 （青少 年版）弟一題第二題 第二:題二、戶口名簿影本三=身心障礙手冊影本（正反面）