CNS脫髓鞘疾袁毅PPT課件

1、第1頁/共41頁髓鞘髓鞘(myelin)是包繞神經(jīng)軸突周圍是包繞神經(jīng)軸突周圍的一種膠質(zhì)細(xì)胞膜性的一種膠質(zhì)細(xì)胞膜性脂質(zhì)結(jié)構(gòu)脂質(zhì)結(jié)構(gòu)中樞中樞 少突膠質(zhì)細(xì)胞少突膠質(zhì)細(xì)胞 MS周圍周圍 Schwann細(xì)胞細(xì)胞 GBS第2頁/共41頁第3頁/共41頁第4頁/共41頁 髓鞘的組成：中樞神經(jīng)由少突膠質(zhì)細(xì)胞形成，主要蛋白質(zhì)為髓鞘堿性蛋白和髓鞘蛋白脂蛋白。 髓鞘的功能：輔助神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)；起絕緣、保護(hù)作用。 脫髓鞘疾病：是一組以髓鞘病變?yōu)橹饕卣鞯募膊　?病理特征：髓鞘破壞或脫失明顯；神經(jīng)細(xì)胞、觸突及支持組織相對(duì)完整；病變主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)，沿小靜脈周圍有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)第5頁/共41頁脫髓鞘疾病脫髓鞘疾病(d

2、emyelinative diseases)是一組以髓鞘破是一組以髓鞘破壞或形成障礙為主要特征的疾病。壞或形成障礙為主要特征的疾病。脫髓鞘病按病因分為兩類脫髓鞘病按病因分為兩類1.1.髓鞘破壞型（獲得性）：已形成的髓鞘部分或全部破壞。髓鞘破壞型（獲得性）：已形成的髓鞘部分或全部破壞。包括繼發(fā)于其它疾病的如：炎性、營(yíng)養(yǎng)、中毒等和原發(fā)包括繼發(fā)于其它疾病的如：炎性、營(yíng)養(yǎng)、中毒等和原發(fā)性免疫介導(dǎo)的炎性脫髓鞘。性免疫介導(dǎo)的炎性脫髓鞘。2.2.髓鞘形成障礙型（遺傳性）：髓鞘從未正常形成。由髓鞘形成障礙型（遺傳性）：髓鞘從未正常形成。由于遺傳性神經(jīng)鞘磷脂代謝障礙，影響髓鞘形成的合成于遺傳性神經(jīng)鞘磷脂代謝障礙

3、，影響髓鞘形成的合成或降解機(jī)制引起，如腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良。或降解機(jī)制引起，如腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良。第6頁/共41頁 多發(fā)性硬化 視神經(jīng)脊髓炎 急性播散性腦脊髓炎 同心圓性硬化 橋腦中央髓鞘溶解 第7頁/共41頁(multiple sclerosis, MS)是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘病變白質(zhì)脫髓鞘病變?yōu)樘攸c(diǎn)的為特點(diǎn)的自身免疫病自身免疫病。臨床特征臨床特征: 病灶病灶時(shí)間時(shí)間上、上、空間空間上的多發(fā)性上的多發(fā)性 第8頁/共41頁病因及發(fā)生機(jī)制病因及發(fā)生機(jī)制 自身免疫反應(yīng)：自身免疫反應(yīng)：EAEEAE動(dòng)物模型可證明動(dòng)物模型可證明MSMS是是T T細(xì)胞介導(dǎo)的直接針對(duì)自身細(xì)胞介導(dǎo)的直接針對(duì)自身髓鞘

4、抗原的免疫反應(yīng)所致髓鞘抗原的免疫反應(yīng)所致 病毒感染：發(fā)現(xiàn)病毒感染：發(fā)現(xiàn)MSMS患者血清和腦脊液中麻疹病毒、單皰病毒等患者血清和腦脊液中麻疹病毒、單皰病毒等 抗體滴度升高，提示抗體滴度升高，提示MSMS可能與病毒感染有關(guān)；但尚可能與病毒感染有關(guān)；但尚 未從患者腦組織中分離出相應(yīng)的病毒未從患者腦組織中分離出相應(yīng)的病毒 遺傳因素：有家族傾向遺傳因素：有家族傾向 環(huán)境因素：環(huán)境因素： MSMS的發(fā)病率隨緯度增高而呈上升趨勢(shì)的發(fā)病率隨緯度增高而呈上升趨勢(shì)第9頁/共41頁 病病 理理 第10頁/共41頁n第11頁/共41頁臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)1 1、 年齡上多見在年齡上多見在20204040歲間發(fā)病，女

5、性多見歲間發(fā)病，女性多見2 2：1 1；可急性、；可急性、 亞急性、慢性起病。我國(guó)的亞急性、慢性起病。我國(guó)的MSMS多以亞急性起病多見多以亞急性起病多見2 2、 誘因：疲勞、受涼、外傷、感染、妊娠、分娩、精神緊誘因：疲勞、受涼、外傷、感染、妊娠、分娩、精神緊 張、寒冷等張、寒冷等第12頁/共41頁臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)3 3、主要特點(diǎn)：空間上的多發(fā)性（指病變部位的多發(fā)即散在于、主要特點(diǎn)：空間上的多發(fā)性（指病變部位的多發(fā)即散在于CNSCNS的多數(shù)病灶）和在時(shí)間上的多發(fā)性（即病程中的緩解的多數(shù)病灶）和在時(shí)間上的多發(fā)性（即病程中的緩解- -復(fù)發(fā)）。復(fù)發(fā)）。4 4、 臨床表現(xiàn)多樣：常為一側(cè)肢體無力、麻

6、木、視力下降、復(fù)臨床表現(xiàn)多樣：常為一側(cè)肢體無力、麻木、視力下降、復(fù) 視等。腦神經(jīng)受累可表現(xiàn)為面癱、耳鳴、構(gòu)音障礙、吞咽視等。腦神經(jīng)受累可表現(xiàn)為面癱、耳鳴、構(gòu)音障礙、吞咽 困難等；可有周圍神經(jīng)損害、感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)、精神困難等；可有周圍神經(jīng)損害、感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)、精神 癥狀等。癥狀等。 核間性眼肌麻痹、核間性眼肌麻痹、 CharcotCharcot三主征、三主征、LhermittLhermitt征是征是MSMS較特較特 異的表現(xiàn)。異的表現(xiàn)。第13頁/共41頁病灶引起核病灶引起核間性眼肌癱瘓，少見于間性眼肌癱瘓，少見于其他疾病，若年輕人出其他疾病，若年輕人出現(xiàn)雙側(cè)核間性眼肌癱瘓，現(xiàn)雙側(cè)核間性眼

7、肌癱瘓，則更應(yīng)考慮本病可能。則更應(yīng)考慮本病可能。 第14頁/共41頁意向性震顫、眼球震顫和吟詩意向性震顫、眼球震顫和吟詩樣言語即構(gòu)成夏科氏三聯(lián)征樣言語即構(gòu)成夏科氏三聯(lián)征(Charcot)過去曾被認(rèn)為是過去曾被認(rèn)為是MS的主要表的主要表現(xiàn)現(xiàn), 實(shí)際上僅占實(shí)際上僅占MS的的10-15%第15頁/共41頁Lhermitte征征, 即屈頸時(shí)即屈頸時(shí), 出現(xiàn)自后頸部向出現(xiàn)自后頸部向下、向背和四肢放射的短暫性電擊樣麻痛感。下、向背和四肢放射的短暫性電擊樣麻痛感。由于頸髓后索損害引起。由于頸髓后索損害引起。 第16頁/共41頁臨床分型：臨床分型：1、復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)-緩解型緩解型2、繼發(fā)進(jìn)展型、繼發(fā)進(jìn)展型3、原發(fā)

8、進(jìn)展型、原發(fā)進(jìn)展型4、進(jìn)展復(fù)發(fā)型、進(jìn)展復(fù)發(fā)型 第17頁/共41頁輔助檢查輔助檢查1. 腦脊液腦脊液 常規(guī)和生化常規(guī)和生化: 外觀及壓力正常外觀及壓力正常, 細(xì)胞數(shù)、蛋白正?；蜉p度增高細(xì)胞數(shù)、蛋白正?；蜉p度增高 免疫學(xué)檢測(cè)免疫學(xué)檢測(cè): IgG鞘內(nèi)合成鞘內(nèi)合成: CSF-IgG; 24小時(shí)小時(shí)IgG合成率合成率增高增高; CSF寡克隆寡克隆IgG帶帶, 即即oligoclonal band, OB, 陽性陽性。第18頁/共41頁2、誘發(fā)電位檢查： 超過半數(shù)患者視覺誘發(fā)電位（VEP）、腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）、體感誘發(fā)電位（SEP）一項(xiàng)或多項(xiàng)異常第19頁/共41頁(magnetic resona

9、nce imaging, MRI) 主要表現(xiàn)：(1)側(cè)腦室周圍類圓形或融合性斑塊, 呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào), 大小不一; (2)半卵圓中心、胼胝體的類圓形斑塊, 腦干、小腦和脊髓的斑點(diǎn)狀不規(guī)則斑塊, 呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2; (3)多數(shù)病程長(zhǎng)的患者可伴有腦室系統(tǒng)擴(kuò)張、腦溝增寬等腦白質(zhì)萎縮征象。第20頁/共41頁第21頁/共41頁 MRI于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)出現(xiàn)長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。第22頁/共41頁第23頁/共41頁診診 斷斷 要要 點(diǎn)點(diǎn)1 1、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀及體征提示有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀及體征提示有2 2個(gè)及個(gè)及2 2個(gè)以上個(gè)以上的病灶。的病灶。2 2、 臨床發(fā)作、緩解臨床發(fā)作、緩解2 2次以上，每次

10、發(fā)作應(yīng)持續(xù)次以上，每次發(fā)作應(yīng)持續(xù)2424小時(shí)及小時(shí)及緩解緩解1 1個(gè)月以上。個(gè)月以上。3 3、 不能用其他疾病解釋。不能用其他疾病解釋。4 4、 年齡在年齡在10105050歲之間。歲之間。第24頁/共41頁診診 斷斷 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)1 1、19831983年的年的PoserPoser標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)2 2、20002000年的年的McDonaldMcDonald標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)第25頁/共41頁 臨床確診有兩次發(fā)作，臨床提示兩個(gè)部位病灶有兩次發(fā)作，臨床提示一個(gè)部位病灶，另一個(gè)為亞臨床病灶 實(shí)驗(yàn)室檢查支持確診 兩次發(fā)作，臨床表現(xiàn)一個(gè)部位病灶或一個(gè)亞臨床病灶證據(jù)，CSF寡克隆帶陽性或IgG增高 一次發(fā)作，臨床表現(xiàn)兩

11、個(gè)部位病灶，CSF寡克隆帶陽性或IgG增高 一次發(fā)作，臨床表現(xiàn)有一個(gè)部位病灶，另一個(gè)為亞臨床病灶，CSF寡克隆帶陽性或IgG增高第26頁/共41頁 急性播散性腦脊髓炎廣泛性分散病灶的急性脫髓鞘腦病。病前多有感染病史。起病急，常伴發(fā)熱，頭痛劇烈，弛緩性四肢癱，意識(shí)障礙及腦膜刺激征陽性，無復(fù)發(fā)緩解病程，視神經(jīng)損害較少見。 脊髓壓迫癥表現(xiàn)為進(jìn)行性痙攣性截癱伴后索損害，鑒別有賴于脊髓MRI。第27頁/共41頁治治 療療原則：原則：分型治療。分型治療。早期是抑制炎性脫髓鞘病變的進(jìn)展，防止早期是抑制炎性脫髓鞘病變的進(jìn)展，防止急性期病變惡化及緩解期復(fù)發(fā)。晚期主要急性期病變惡化及緩解期復(fù)發(fā)。晚期主要是對(duì)癥及支

12、持治療，減少神經(jīng)功能障礙帶是對(duì)癥及支持治療，減少神經(jīng)功能障礙帶來的痛苦。來的痛苦。第28頁/共41頁治治 療療R-RR-R型發(fā)作期的治療：型發(fā)作期的治療： 皮質(zhì)激素：皮質(zhì)激素： 大劑量短程療法最常用：甲潑尼龍大劑量短程療法最常用：甲潑尼龍1000mg1000mg加入加入500ml500ml糖糖 水靜滴，水靜滴，3 35 5天后改為潑尼松天后改為潑尼松60mg60mg口服，口服，4 4周后改為遞減量。周后改為遞減量。 干擾素：每周或隔日肌肉或皮下注射干擾素：每周或隔日肌肉或皮下注射1 1次，次，持續(xù)持續(xù)2 2年年 免疫抑制劑：硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)胞素免疫抑制劑：硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)胞素A A

13、 第29頁/共41頁治治 療療發(fā)作期的治療：發(fā)作期的治療： 免疫球蛋白：天，免疫球蛋白：天，3 35 5天為一療程，每月加強(qiáng)一次。天為一療程，每月加強(qiáng)一次。 血漿置換治療：清除自身抗體血漿置換治療：清除自身抗體 對(duì)癥治療：對(duì)癥治療： 痛性痙攣：巴氯芬、卡馬西平痛性痙攣：巴氯芬、卡馬西平 膀胱直腸功能障礙：尿潴留者用擬膽堿藥，尿失禁者膀胱直腸功能障礙：尿潴留者用擬膽堿藥，尿失禁者 用抗膽堿藥如普魯本辛用抗膽堿藥如普魯本辛 疲乏無力：金剛烷胺，疲乏無力：金剛烷胺，100mg Bid 100mg Bid 震顫：安坦，震顫：安坦，2mg,Tid2mg,Tid 心得安心得安( (普萘洛爾普萘洛爾) )，

14、10mg,Tid10mg,Tid 第30頁/共41頁治治 療療緩解期的治療：其目的是預(yù)防復(fù)發(fā)、治療殘留的癥緩解期的治療：其目的是預(yù)防復(fù)發(fā)、治療殘留的癥狀。狀。 治療藥物包括免疫抑制劑、轉(zhuǎn)移因子及丙種球蛋白。治療藥物包括免疫抑制劑、轉(zhuǎn)移因子及丙種球蛋白。第31頁/共41頁預(yù)預(yù) 后后 絕多數(shù)患者有緩解復(fù)發(fā)的趨勢(shì)，少數(shù)首次發(fā)作后可絕多數(shù)患者有緩解復(fù)發(fā)的趨勢(shì)，少數(shù)首次發(fā)作后可完全緩解。女性、完全緩解。女性、4040歲以前發(fā)病、臨床表現(xiàn)視覺及體感歲以前發(fā)病、臨床表現(xiàn)視覺及體感障礙者提示預(yù)后較好；有錐體束和小腦損害者預(yù)后較差。障礙者提示預(yù)后較好；有錐體束和小腦損害者預(yù)后較差。通常病后的平均存活期通常病后的

15、平均存活期2525年。年。第32頁/共41頁 視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎第33頁/共41頁 視神經(jīng)脊髓炎（視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica neuromyelitis optica NMONMO）又稱）又稱DevicDevic病。是一種主要累及視神經(jīng)和脊病。是一種主要累及視神經(jīng)和脊髓的炎性脫髓鞘疾病，目前多認(rèn)為是多發(fā)性硬化髓的炎性脫髓鞘疾病，目前多認(rèn)為是多發(fā)性硬化的一個(gè)變異類型。的一個(gè)變異類型。定定 義義視神經(jīng)脊髓炎第34頁/共41頁病因及發(fā)病機(jī)制不清。有人認(rèn)為它是一病因及發(fā)病機(jī)制不清。有人認(rèn)為它是一種自身免疫性疾病。種自身免疫性疾病。病病 因因視神經(jīng)脊髓炎第35頁/共41

16、頁第36頁/共41頁視神經(jīng)損害：視神經(jīng)炎和球后視神經(jīng)炎。視力視神經(jīng)損害：視神經(jīng)炎和球后視神經(jīng)炎。視力 下降、眼球脹痛、視野改變、視下降、眼球脹痛、視野改變、視 乳頭水腫、視神經(jīng)萎縮。乳頭水腫、視神經(jīng)萎縮。脊髓損害：脊髓損害： 多為不完全性橫貫性、體征多不對(duì)多為不完全性橫貫性、體征多不對(duì) 稱。稱。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)視神經(jīng)脊髓炎第37頁/共41頁1 1、急性或亞急性起病，病前有上呼吸道或消化道病史、急性或亞急性起病，病前有上呼吸道或消化道病史2 2、同時(shí)或先后有急性視神經(jīng)炎和急性脊髓炎的癥狀和、同時(shí)或先后有急性視神經(jīng)炎和急性脊髓炎的癥狀和 體征體征3 3、無視神經(jīng)和脊髓之外的腦部癥狀和體征、無視神經(jīng)和脊髓之外的腦部癥狀和體征4 4、有緩解和復(fù)發(fā)、有緩解和復(fù)發(fā)5 5、實(shí)驗(yàn)室依據(jù)支持、實(shí)驗(yàn)室依據(jù)支持5 5、排除脊髓壓迫性疾病和其它疾病、排除脊髓壓迫性疾病和其它疾病診診 斷斷 要要 點(diǎn)