CNS脫髓鞘疾袁毅PPT課件

1、第1頁/共41頁髓鞘髓鞘(myelin)是包繞神經(jīng)軸突周圍是包繞神經(jīng)軸突周圍的一種膠質細胞膜性的一種膠質細胞膜性脂質結構脂質結構中樞中樞 少突膠質細胞少突膠質細胞 MS周圍周圍 Schwann細胞細胞 GBS第2頁/共41頁第3頁/共41頁第4頁/共41頁 髓鞘的組成：中樞神經(jīng)由少突膠質細胞形成，主要蛋白質為髓鞘堿性蛋白和髓鞘蛋白脂蛋白。 髓鞘的功能：輔助神經(jīng)沖動傳導；起絕緣、保護作用。 脫髓鞘疾病：是一組以髓鞘病變?yōu)橹饕卣鞯募膊　?病理特征：髓鞘破壞或脫失明顯；神經(jīng)細胞、觸突及支持組織相對完整；病變主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質，沿小靜脈周圍有炎癥細胞浸潤第5頁/共41頁脫髓鞘疾病脫髓鞘疾病(d

2、emyelinative diseases)是一組以髓鞘破是一組以髓鞘破壞或形成障礙為主要特征的疾病。壞或形成障礙為主要特征的疾病。脫髓鞘病按病因分為兩類脫髓鞘病按病因分為兩類1.1.髓鞘破壞型（獲得性）：已形成的髓鞘部分或全部破壞。髓鞘破壞型（獲得性）：已形成的髓鞘部分或全部破壞。包括繼發(fā)于其它疾病的如：炎性、營養(yǎng)、中毒等和原發(fā)包括繼發(fā)于其它疾病的如：炎性、營養(yǎng)、中毒等和原發(fā)性免疫介導的炎性脫髓鞘。性免疫介導的炎性脫髓鞘。2.2.髓鞘形成障礙型（遺傳性）：髓鞘從未正常形成。由髓鞘形成障礙型（遺傳性）：髓鞘從未正常形成。由于遺傳性神經(jīng)鞘磷脂代謝障礙，影響髓鞘形成的合成于遺傳性神經(jīng)鞘磷脂代謝障礙

3、，影響髓鞘形成的合成或降解機制引起，如腦白質營養(yǎng)不良?；蚪到鈾C制引起，如腦白質營養(yǎng)不良。第6頁/共41頁 多發(fā)性硬化 視神經(jīng)脊髓炎 急性播散性腦脊髓炎 同心圓性硬化 橋腦中央髓鞘溶解 第7頁/共41頁(multiple sclerosis, MS)是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質脫髓鞘病變白質脫髓鞘病變?yōu)樘攸c的為特點的自身免疫病自身免疫病。臨床特征臨床特征: 病灶病灶時間時間上、上、空間空間上的多發(fā)性上的多發(fā)性 第8頁/共41頁病因及發(fā)生機制病因及發(fā)生機制 自身免疫反應：自身免疫反應：EAEEAE動物模型可證明動物模型可證明MSMS是是T T細胞介導的直接針對自身細胞介導的直接針對自身髓鞘

4、抗原的免疫反應所致髓鞘抗原的免疫反應所致 病毒感染：發(fā)現(xiàn)病毒感染：發(fā)現(xiàn)MSMS患者血清和腦脊液中麻疹病毒、單皰病毒等患者血清和腦脊液中麻疹病毒、單皰病毒等 抗體滴度升高，提示抗體滴度升高，提示MSMS可能與病毒感染有關；但尚可能與病毒感染有關；但尚 未從患者腦組織中分離出相應的病毒未從患者腦組織中分離出相應的病毒 遺傳因素：有家族傾向遺傳因素：有家族傾向 環(huán)境因素：環(huán)境因素： MSMS的發(fā)病率隨緯度增高而呈上升趨勢的發(fā)病率隨緯度增高而呈上升趨勢第9頁/共41頁 病病 理理 第10頁/共41頁n第11頁/共41頁臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)1 1、 年齡上多見在年齡上多見在20204040歲間發(fā)病，女

5、性多見歲間發(fā)病，女性多見2 2：1 1；可急性、；可急性、 亞急性、慢性起病。我國的亞急性、慢性起病。我國的MSMS多以亞急性起病多見多以亞急性起病多見2 2、 誘因：疲勞、受涼、外傷、感染、妊娠、分娩、精神緊誘因：疲勞、受涼、外傷、感染、妊娠、分娩、精神緊 張、寒冷等張、寒冷等第12頁/共41頁臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)3 3、主要特點：空間上的多發(fā)性（指病變部位的多發(fā)即散在于、主要特點：空間上的多發(fā)性（指病變部位的多發(fā)即散在于CNSCNS的多數(shù)病灶）和在時間上的多發(fā)性（即病程中的緩解的多數(shù)病灶）和在時間上的多發(fā)性（即病程中的緩解- -復發(fā)）。復發(fā)）。4 4、 臨床表現(xiàn)多樣：常為一側肢體無力、麻

6、木、視力下降、復臨床表現(xiàn)多樣：常為一側肢體無力、麻木、視力下降、復 視等。腦神經(jīng)受累可表現(xiàn)為面癱、耳鳴、構音障礙、吞咽視等。腦神經(jīng)受累可表現(xiàn)為面癱、耳鳴、構音障礙、吞咽 困難等；可有周圍神經(jīng)損害、感覺障礙、共濟失調、精神困難等；可有周圍神經(jīng)損害、感覺障礙、共濟失調、精神 癥狀等。癥狀等。 核間性眼肌麻痹、核間性眼肌麻痹、 CharcotCharcot三主征、三主征、LhermittLhermitt征是征是MSMS較特較特 異的表現(xiàn)。異的表現(xiàn)。第13頁/共41頁病灶引起核病灶引起核間性眼肌癱瘓，少見于間性眼肌癱瘓，少見于其他疾病，若年輕人出其他疾病，若年輕人出現(xiàn)雙側核間性眼肌癱瘓，現(xiàn)雙側核間性眼

7、肌癱瘓，則更應考慮本病可能。則更應考慮本病可能。 第14頁/共41頁意向性震顫、眼球震顫和吟詩意向性震顫、眼球震顫和吟詩樣言語即構成夏科氏三聯(lián)征樣言語即構成夏科氏三聯(lián)征(Charcot)過去曾被認為是過去曾被認為是MS的主要表的主要表現(xiàn)現(xiàn), 實際上僅占實際上僅占MS的的10-15%第15頁/共41頁Lhermitte征征, 即屈頸時即屈頸時, 出現(xiàn)自后頸部向出現(xiàn)自后頸部向下、向背和四肢放射的短暫性電擊樣麻痛感。下、向背和四肢放射的短暫性電擊樣麻痛感。由于頸髓后索損害引起。由于頸髓后索損害引起。 第16頁/共41頁臨床分型：臨床分型：1、復發(fā)、復發(fā)-緩解型緩解型2、繼發(fā)進展型、繼發(fā)進展型3、原發(fā)

8、進展型、原發(fā)進展型4、進展復發(fā)型、進展復發(fā)型 第17頁/共41頁輔助檢查輔助檢查1. 腦脊液腦脊液 常規(guī)和生化常規(guī)和生化: 外觀及壓力正常外觀及壓力正常, 細胞數(shù)、蛋白正常或輕度增高細胞數(shù)、蛋白正常或輕度增高 免疫學檢測免疫學檢測: IgG鞘內(nèi)合成鞘內(nèi)合成: CSF-IgG; 24小時小時IgG合成率合成率增高增高; CSF寡克隆寡克隆IgG帶帶, 即即oligoclonal band, OB, 陽性陽性。第18頁/共41頁2、誘發(fā)電位檢查： 超過半數(shù)患者視覺誘發(fā)電位（VEP）、腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）、體感誘發(fā)電位（SEP）一項或多項異常第19頁/共41頁(magnetic resona

9、nce imaging, MRI) 主要表現(xiàn)：(1)側腦室周圍類圓形或融合性斑塊, 呈長T1長T2信號, 大小不一; (2)半卵圓中心、胼胝體的類圓形斑塊, 腦干、小腦和脊髓的斑點狀不規(guī)則斑塊, 呈長T1長T2; (3)多數(shù)病程長的患者可伴有腦室系統(tǒng)擴張、腦溝增寬等腦白質萎縮征象。第20頁/共41頁第21頁/共41頁 MRI于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質出現(xiàn)長T1、長T2信號。第22頁/共41頁第23頁/共41頁診診 斷斷 要要 點點1 1、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀及體征提示有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀及體征提示有2 2個及個及2 2個以上個以上的病灶。的病灶。2 2、 臨床發(fā)作、緩解臨床發(fā)作、緩解2 2次以上，每次

10、發(fā)作應持續(xù)次以上，每次發(fā)作應持續(xù)2424小時及小時及緩解緩解1 1個月以上。個月以上。3 3、 不能用其他疾病解釋。不能用其他疾病解釋。4 4、 年齡在年齡在10105050歲之間。歲之間。第24頁/共41頁診診 斷斷 標標 準準1 1、19831983年的年的PoserPoser標準標準2 2、20002000年的年的McDonaldMcDonald標準標準第25頁/共41頁 臨床確診有兩次發(fā)作，臨床提示兩個部位病灶有兩次發(fā)作，臨床提示一個部位病灶，另一個為亞臨床病灶 實驗室檢查支持確診 兩次發(fā)作，臨床表現(xiàn)一個部位病灶或一個亞臨床病灶證據(jù)，CSF寡克隆帶陽性或IgG增高 一次發(fā)作，臨床表現(xiàn)兩

11、個部位病灶，CSF寡克隆帶陽性或IgG增高 一次發(fā)作，臨床表現(xiàn)有一個部位病灶，另一個為亞臨床病灶，CSF寡克隆帶陽性或IgG增高第26頁/共41頁 急性播散性腦脊髓炎廣泛性分散病灶的急性脫髓鞘腦病。病前多有感染病史。起病急，常伴發(fā)熱，頭痛劇烈，弛緩性四肢癱，意識障礙及腦膜刺激征陽性，無復發(fā)緩解病程，視神經(jīng)損害較少見。 脊髓壓迫癥表現(xiàn)為進行性痙攣性截癱伴后索損害，鑒別有賴于脊髓MRI。第27頁/共41頁治治 療療原則：原則：分型治療。分型治療。早期是抑制炎性脫髓鞘病變的進展，防止早期是抑制炎性脫髓鞘病變的進展，防止急性期病變惡化及緩解期復發(fā)。晚期主要急性期病變惡化及緩解期復發(fā)。晚期主要是對癥及支

12、持治療，減少神經(jīng)功能障礙帶是對癥及支持治療，減少神經(jīng)功能障礙帶來的痛苦。來的痛苦。第28頁/共41頁治治 療療R-RR-R型發(fā)作期的治療：型發(fā)作期的治療： 皮質激素：皮質激素： 大劑量短程療法最常用：甲潑尼龍大劑量短程療法最常用：甲潑尼龍1000mg1000mg加入加入500ml500ml糖糖 水靜滴，水靜滴，3 35 5天后改為潑尼松天后改為潑尼松60mg60mg口服，口服，4 4周后改為遞減量。周后改為遞減量。 干擾素：每周或隔日肌肉或皮下注射干擾素：每周或隔日肌肉或皮下注射1 1次，次，持續(xù)持續(xù)2 2年年 免疫抑制劑：硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)胞素免疫抑制劑：硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)胞素A A

13、 第29頁/共41頁治治 療療發(fā)作期的治療：發(fā)作期的治療： 免疫球蛋白：天，免疫球蛋白：天，3 35 5天為一療程，每月加強一次。天為一療程，每月加強一次。 血漿置換治療：清除自身抗體血漿置換治療：清除自身抗體 對癥治療：對癥治療： 痛性痙攣：巴氯芬、卡馬西平痛性痙攣：巴氯芬、卡馬西平 膀胱直腸功能障礙：尿潴留者用擬膽堿藥，尿失禁者膀胱直腸功能障礙：尿潴留者用擬膽堿藥，尿失禁者 用抗膽堿藥如普魯本辛用抗膽堿藥如普魯本辛 疲乏無力：金剛烷胺，疲乏無力：金剛烷胺，100mg Bid 100mg Bid 震顫：安坦，震顫：安坦，2mg,Tid2mg,Tid 心得安心得安( (普萘洛爾普萘洛爾) )，

14、10mg,Tid10mg,Tid 第30頁/共41頁治治 療療緩解期的治療：其目的是預防復發(fā)、治療殘留的癥緩解期的治療：其目的是預防復發(fā)、治療殘留的癥狀。狀。 治療藥物包括免疫抑制劑、轉移因子及丙種球蛋白。治療藥物包括免疫抑制劑、轉移因子及丙種球蛋白。第31頁/共41頁預預 后后 絕多數(shù)患者有緩解復發(fā)的趨勢，少數(shù)首次發(fā)作后可絕多數(shù)患者有緩解復發(fā)的趨勢，少數(shù)首次發(fā)作后可完全緩解。女性、完全緩解。女性、4040歲以前發(fā)病、臨床表現(xiàn)視覺及體感歲以前發(fā)病、臨床表現(xiàn)視覺及體感障礙者提示預后較好；有錐體束和小腦損害者預后較差。障礙者提示預后較好；有錐體束和小腦損害者預后較差。通常病后的平均存活期通常病后的

15、平均存活期2525年。年。第32頁/共41頁 視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎第33頁/共41頁 視神經(jīng)脊髓炎（視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica neuromyelitis optica NMONMO）又稱）又稱DevicDevic病。是一種主要累及視神經(jīng)和脊病。是一種主要累及視神經(jīng)和脊髓的炎性脫髓鞘疾病，目前多認為是多發(fā)性硬化髓的炎性脫髓鞘疾病，目前多認為是多發(fā)性硬化的一個變異類型。的一個變異類型。定定 義義視神經(jīng)脊髓炎第34頁/共41頁病因及發(fā)病機制不清。有人認為它是一病因及發(fā)病機制不清。有人認為它是一種自身免疫性疾病。種自身免疫性疾病。病病 因因視神經(jīng)脊髓炎第35頁/共41

16、頁第36頁/共41頁視神經(jīng)損害：視神經(jīng)炎和球后視神經(jīng)炎。視力視神經(jīng)損害：視神經(jīng)炎和球后視神經(jīng)炎。視力 下降、眼球脹痛、視野改變、視下降、眼球脹痛、視野改變、視 乳頭水腫、視神經(jīng)萎縮。乳頭水腫、視神經(jīng)萎縮。脊髓損害：脊髓損害： 多為不完全性橫貫性、體征多不對多為不完全性橫貫性、體征多不對 稱。稱。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)視神經(jīng)脊髓炎第37頁/共41頁1 1、急性或亞急性起病，病前有上呼吸道或消化道病史、急性或亞急性起病，病前有上呼吸道或消化道病史2 2、同時或先后有急性視神經(jīng)炎和急性脊髓炎的癥狀和、同時或先后有急性視神經(jīng)炎和急性脊髓炎的癥狀和 體征體征3 3、無視神經(jīng)和脊髓之外的腦部癥狀和體征、無視神經(jīng)和脊髓之外的腦部癥狀和體征4 4、有緩解和復發(fā)、有緩解和復發(fā)5 5、實驗室依據(jù)支持、實驗室依據(jù)支持5 5、排除脊髓壓迫性疾病和其它疾病、排除脊髓壓迫性疾病和其它疾病診診 斷斷 要要 點