DVT的診斷和預(yù)防學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1DVT的診斷和預(yù)防的診斷和預(yù)防2001年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會：肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會：肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識J. 中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志,2010,49(1);74-81n2008年歐洲心臟協(xié)會（年歐洲心臟協(xié)會（ESC）nGuidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismEuropean Heart Journal,2008; 29: 22762315n 2010英國皇家醫(yī)學(xué)會英國皇家醫(yī)

2、學(xué)會 NICE guidance on reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospita J R Soc Med, 2010; 103(6): 210 212.n2011美國心臟協(xié)會（美國心臟協(xié)會（AHA）nManagement of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary ypertension Circu

3、lation, 2011; 123:1788 1830.n2012年美國胸科醫(yī)師學(xué)院年美國胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP) 9thn Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (9th Edition) Chest. 2012;141(2 Suppl):e1S-801Sn2014年歐洲心臟協(xié)會（年歐洲心臟協(xié)會（ESC）nGuidelines on the diagnosis and management

4、 of acute pulmonary embolismEuropean Heart Journal,2014 近年國際指南和共識近年國際指南和共識第1頁/共125頁美國醫(yī)院住院患者質(zhì)量控制辦法說明手冊（靜脈血栓（美國醫(yī)院住院患者質(zhì)量控制辦法說明手冊（靜脈血栓（VTE）預(yù)防的說明）預(yù)防的說明 ）美國胸科醫(yī)師協(xié)會（美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）關(guān)于預(yù)防靜脈血栓的指南（）關(guān)于預(yù)防靜脈血栓的指南（2007版）版）英國國家健康與臨床優(yōu)化研究院英國國家健康與臨床優(yōu)化研究院-靜脈血栓栓塞預(yù)防指南（靜脈血栓栓塞預(yù)防指南（2007版）版）歐洲靜脈論壇靜脈血栓栓塞的治療和預(yù)防的國際共識申明（歐洲靜脈論壇靜脈血栓栓

5、塞的治療和預(yù)防的國際共識申明（2006版）版）澳大利亞國家工作組靜脈血栓預(yù)防指南（澳大利亞國家工作組靜脈血栓預(yù)防指南（2006版）版）美國臨床腫瘤學(xué)會美國臨床腫瘤學(xué)會 關(guān)于癌癥患者靜脈血栓栓塞防治指南（關(guān)于癌癥患者靜脈血栓栓塞防治指南（2007版）版） 第2頁/共125頁第3頁/共125頁第4頁/共125頁肺栓塞：肺栓塞：PE-pulmonary embolismn肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥 PTEn感染性栓塞感染性栓塞 Septic embolismn血管內(nèi)異物栓塞血管內(nèi)異物栓塞 Intravascular foreign bodiesn脂肪栓塞脂肪栓塞 Fat embolismn空氣栓塞空氣

6、栓塞 Venous air embolismn 羊水栓塞羊水栓塞 Amniotic fluid embolismn石棉栓塞石棉栓塞 Talc embolismn 腫瘤栓塞腫瘤栓塞 Tumour embolismn 棉織品栓塞棉織品栓塞 Hotton embolism, n囊蟲栓塞囊蟲栓塞 Hdatid embolism, n碘化油栓塞碘化油栓塞 Iodinated oil embolism, n 金屬汞栓塞金屬汞栓塞 Metallic mercury embolism n粘固劑栓塞粘固劑栓塞 Cement (polymethylmethacrylate） 第5頁/共125頁第6頁/共125頁

7、約約50%近端近端DVT并發(fā)并發(fā)PTE1 80-90%的的PTE存在存在DVT21. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752. Girard P, et al. Chest 1999;116:903908EmbolusMigrationThrombusDVT 與與 PTE密切相關(guān)密切相關(guān)第7頁/共125頁 原因：來自靜脈系統(tǒng)或右心血栓阻塞肺動脈原因：來自靜脈系統(tǒng)或右心血栓阻塞肺動脈 或其分支所致的疾??；或其分支所致的疾病； 病生：肺循環(huán)和呼吸功能障礙；病生：肺循環(huán)和呼吸功能障礙； 臨床：呼吸困難、臨床：呼吸困難、循環(huán)衰竭

8、、甚至猝死。循環(huán)衰竭、甚至猝死。 肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥 （PTE): 第8頁/共125頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.1.肺栓塞及梗塞癥候群肺栓塞及梗塞癥候群2.2.肺動脈高壓及右心功能不全癥候群肺動脈高壓及右心功能不全癥候群3.3.低心排癥候群低心排癥候群4.4.深靜脈血栓癥候群深靜脈血栓癥候群第9頁/共125頁肺動脈栓塞后肺循環(huán)血流動力學(xué)肺動脈栓塞后肺循環(huán)血流動力學(xué)機(jī)械阻塞對肺動脈壓的影響阻塞阻塞20-30% : PAP開始升高開始升高阻塞阻塞30-40% : MPAP 30mmHg MRVP開始升高開始升高阻塞阻塞40-50% : MPAP 40mmHg LREDP升高升高阻塞阻塞50-70%

9、 : 持續(xù)的嚴(yán)重肺動脈高壓持續(xù)的嚴(yán)重肺動脈高壓阻塞阻塞 85% : 出現(xiàn)出現(xiàn)“斷流斷流”征，猝死征，猝死血管床阻塞部位、面積、肺循環(huán)儲備血管床阻塞部位、面積、肺循環(huán)儲備,痙攣程度痙攣程度第10頁/共125頁P(yáng)iazza and Goldhaber ,Circulation. 2006;114:e42-e47第11頁/共125頁P(yáng)TE臨床表現(xiàn)特點(diǎn)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)n 癥狀多樣化、不典型癥狀多樣化、不典型n多以呼吸系統(tǒng)癥狀多見多以呼吸系統(tǒng)癥狀多見n較小的栓子可無明顯臨床癥狀（脂肪栓塞）較小的栓子可無明顯臨床癥狀（脂肪栓塞）n重癥：右心功能不全，以暈厥、猝死為首發(fā)癥狀重癥：右心功能不全，以暈厥、猝死為首發(fā)

10、癥狀n “肺梗死肺梗死”三聯(lián)征三聯(lián)征-有診斷價值有診斷價值n注意注意-DVT的栓子大小，決定著患者結(jié)果！的栓子大小，決定著患者結(jié)果！第12頁/共125頁P(yáng)TE診斷高危人群高危人群可疑病人可疑病人似診病人似診病人確定診斷確定診斷5. 尋找危險因素尋找危險因素第13頁/共125頁WELLS臨床診斷評價評分表臨床診斷評價評分表(4高危）高危） 指標(biāo)指標(biāo)分值分值 DVT癥狀或體征癥狀或體征 3PE較其它診斷可能性大較其它診斷可能性大 3心率心率100次次/分分1.54周內(nèi)制動或接受外科手術(shù)周內(nèi)制動或接受外科手術(shù) 1.5既往有既往有DVT或或PE病史病史 1.56月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移月內(nèi)接受抗腫

11、瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移 1咯血咯血 1第14頁/共125頁P(yáng)TE栓子來源栓子來源-DVT-很多找不到??？、很多找不到！？、 1. 75% 1. 75%下肢下肢DVT(DVT(髂外髂外 下肢）下肢）-主要主要 2. 2.上肢上肢DVT(DVT(鎖骨下鎖骨下/ /頸內(nèi)頸內(nèi)/ /上肢）上肢）-上升上升 UEDVTUEDVT占所有占所有DVTDVT約約4 414%14% 3. 3.右心栓子右心栓子-少見少見 第15頁/共125頁血栓發(fā)生部位-下肢v下腔靜脈下腔靜脈-大，超聲查不到大，超聲查不到v髂靜脈髂靜脈-大，超聲難查到大，超聲難查到v股深靜脈股深靜脈-大，可查大，可查v股總和股淺靜脈股總和股淺靜脈可查可

12、查v腘靜脈腘靜脈-可查可查v脛腓干靜脈脛腓干靜脈-小，可查小，可查第16頁/共125頁 患肢腫脹患肢腫脹 周徑增粗周徑增粗 疼痛或壓痛疼痛或壓痛 淺靜脈擴(kuò)張淺靜脈擴(kuò)張 行走患肢易疲勞或腫脹加重行走患肢易疲勞或腫脹加重 皮膚色素沉著皮膚色素沉著臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)下肢下肢深靜脈血栓的癥狀與體征；深靜脈血栓的癥狀與體征； 第17頁/共125頁第18頁/共125頁血栓造成的影響 靜脈瓣損傷靜脈瓣損傷靜脈功能不全靜脈功能不全潰瘍潰瘍PTEPTE第19頁/共125頁第20頁/共125頁上肢深靜脈血栓-UDVT部位：上肢深靜脈系統(tǒng)、頸內(nèi)靜脈、頭臂干部位：上肢深靜脈系統(tǒng)、頸內(nèi)靜脈、頭臂干和上腔靜脈。和上腔靜脈。

13、原發(fā)或繼發(fā)因素導(dǎo)致血栓形成。原發(fā)或繼發(fā)因素導(dǎo)致血栓形成。主要癥狀上肢腫脹、疼痛、皮膚青紫和淺靜脈曲主要癥狀上肢腫脹、疼痛、皮膚青紫和淺靜脈曲張。張。第21頁/共125頁上肢深靜脈解剖圖頸外靜脈頸外靜脈頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈上腔靜脈上腔靜脈頭臂靜脈頭臂靜脈腋靜脈腋靜脈肱靜脈肱靜脈頭靜脈頭靜脈貴要靜脈貴要靜脈胸小肌胸小肌第22頁/共125頁癥癥 狀狀上肢水腫：上肢水腫：80% 患肢疼痛：患肢疼痛：30%50% 皮膚發(fā)紅（皮膚發(fā)紅（Erythema） ：15% 淺靜脈曲張淺靜脈曲張UEDVT 較較LEDVT的的PTE發(fā)生率低發(fā)生率低第23頁/共125頁血栓發(fā)生部位-門靜脈系統(tǒng)第24頁/

14、共125頁第25頁/共125頁1856年年Virchow提出提出形成形成DVT的三大因素的三大因素 血流滯緩血流滯緩 1靜脈壁損傷靜脈壁損傷 2血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài) 3DVT的病因的病因4其他因素！其他因素！ 第26頁/共125頁2001年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會：肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會：肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南第27頁/共125頁VTE預(yù)測因素預(yù)測因素Anderson FA Circulation;107(23 Suppl. 1):I916. 2003第28頁/共125頁VTE預(yù)測因素預(yù)測因素Anderson FA Circulation;107(23 S

15、uppl. 1):I916. 2008第29頁/共125頁第30頁/共125頁外科手術(shù)病人什么時候發(fā)生外科手術(shù)病人什么時候發(fā)生 血栓的危險性最高血栓的危險性最高第31頁/共125頁每個人都有發(fā)生DVT的可能靜脈損傷靜脈血流停滯血液高凝狀態(tài)任何原因靜脈血栓栓塞癥的危險因素均稱為第32頁/共125頁危險度危險度 手術(shù)時間手術(shù)時間 年年 齡齡低度低度危險危險 4545 4040歲歲中度中度危險危險 4545 4040歲歲 4545 40-60 40-60歲歲 4545 6060歲歲高度高度危險危險 4545 40-60 40-60歲歲 4545 6060歲歲極極 高高 危危 骨科大手術(shù)骨科大手術(shù) 重

16、度創(chuàng)傷重度創(chuàng)傷 脊髓損傷脊髓損傷 4040歲歲 時間時間4545第33頁/共125頁指存在抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等遺傳性或獲得性指存在抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等遺傳性或獲得性缺陷，或者存在獲得性危險因素而具有高血栓栓塞傾向缺陷，或者存在獲得性危險因素而具有高血栓栓塞傾向。易栓癥的血栓栓塞類型主要為靜脈血栓栓塞癥易栓癥的血栓栓塞類型主要為靜脈血栓栓塞癥(VTE)(VTE)。第34頁/共125頁( (一一) )遺傳性易栓癥遺傳性易栓癥1抗凝蛋白缺陷：抗凝血酶缺陷癥、蛋白C缺陷癥、蛋白S缺陷癥等。2凝血因子缺陷：活化蛋白C抵抗癥(因子V Leiden突變等)、凝血酶G20210A突變、 異

17、常纖維蛋白原血癥等。3纖溶蛋白缺陷：異常纖溶酶原血癥、組織型纖溶酶原激活物(t-PA)缺陷癥、纖 溶酶原活化抑制物-1(PAI-1)增多等。4代謝缺陷：高同型半胱氨酸血癥(MTHFR突變)等。5凝血因子水平升高：因子、或活性水平升高等。( (二二) )獲得性易栓癥獲得性易栓癥1獲得性易栓疾?。嚎沽字C合征、腫瘤性疾病、骨髓增殖性腫瘤、陣發(fā)性睡眠 性血紅蛋白尿癥、腎病綜合征、內(nèi)科疾病(心衰、嚴(yán)重呼 吸疾病等)、炎性腸病等。2獲得性易栓因素：手術(shù)或創(chuàng)傷、長期制動、高齡、妊娠及產(chǎn)褥期、口服避孕藥 及激素替代治療、腫瘤治療、獲得性抗凝蛋白缺陷等。第35頁/共125頁發(fā)病年齡較輕發(fā)病年齡較輕(50(50

18、0g/L，為，為PTE患者診斷節(jié)點(diǎn)，但手術(shù)患者診斷節(jié)點(diǎn)，但手術(shù)、外傷、腫瘤和感染等也可增高。、外傷、腫瘤和感染等也可增高。老年人老年人(50歲）節(jié)點(diǎn)值為歲）節(jié)點(diǎn)值為 年齡年齡X10血漿血漿D-dimer IIa)低分子量肝素低分子量肝素1980sII, VII, IX, X(Protein C,S)華法林華法林1940sXa口服直接口服直接Xa抑制劑抑制劑2008IIa靜脈直接靜脈直接凝血酶抑制劑凝血酶抑制劑1990s30年代普通肝素年代普通肝素第90頁/共125頁低分子肝素低分子肝素n 分子量分子量40006500D ,1/2長，長，2-4倍倍UFH，特異，特異性結(jié)合性結(jié)合AT- ，不受血漿

19、蛋白的影響，不受血漿蛋白的影響n 皮下，根據(jù)體重調(diào)整劑量，不需要實驗室監(jiān)測皮下，根據(jù)體重調(diào)整劑量，不需要實驗室監(jiān)測n達(dá)磺肝素鈉：達(dá)磺肝素鈉：200 IUkg皮下，皮下， QD 。單次劑量萬。單次劑量萬IUn依諾肝素鈉：依諾肝素鈉：l mgkg皮下，皮下，q12h，單次，單次180 mgn那屈肝素鈣：那屈肝素鈣：86IUkg皮下，皮下，q12h，單次，單次17100 IUn亭扎肝素鈉：亭扎肝素鈉：175 IUkg皮下，皮下，QD n 出血危險性小出血危險性小n 療程療程5-10天天第91頁/共125頁n可逆性誘發(fā)因素可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、妊（服用雌激素、妊娠、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致娠、

20、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致PE患患者推薦抗凝時程為者推薦抗凝時程為3個月。個月。n無明顯誘發(fā)因素的首次無明顯誘發(fā)因素的首次PE患者患者（特發(fā)（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少性靜脈血栓）建議抗凝至少3個月，個月，3個月后評估如無出血風(fēng)險建議長期抗凝治療個月后評估如無出血風(fēng)險建議長期抗凝治療。n復(fù)發(fā)的無誘發(fā)因素復(fù)發(fā)的無誘發(fā)因素的的PE患者建議長期患者建議長期抗凝?？鼓VTE危險因素長期存在危險因素長期存在的患者應(yīng)長期抗的患者應(yīng)長期抗凝治療。如癌癥、抗心磷脂抗體綜合征、易凝治療。如癌癥、抗心磷脂抗體綜合征、易栓癥等。栓癥等。ESC Guidelines, European Heart Journa

21、l,2008; 29: 22762315 預(yù)防持續(xù)時間預(yù)防持續(xù)時間第92頁/共125頁可逆性因素所致可逆性因素所致PE首發(fā)首發(fā)首次特發(fā)性首次特發(fā)性PE癌癥患者癌癥患者PE抗磷脂抗體陽性或有兩個以抗磷脂抗體陽性或有兩個以上血栓形成傾向上血栓形成傾向PE復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)抗凝血酶缺乏、抗凝血酶缺乏、PC/PS缺乏、缺乏、FVleiden和促凝血酶和促凝血酶G20210A突變、同型半胱氨突變、同型半胱氨酸血癥或因子酸血癥或因子VIII水平高水平高3個月個月612個月個月 長期長期36個月個月12個月個月 長期長期長期長期612個月個月 3個月個月 6個月個月 12個月個月長期抗凝治療的策略長期抗凝治療的策略E

22、SC Guidelines, European Heart Journal,2008; 29: 22762315 第93頁/共125頁第94頁/共125頁物理預(yù)防方法物理預(yù)防方法 第95頁/共125頁血栓泵是通過模擬腿部腓腸肌血栓泵是通過模擬腿部腓腸肌泵和足底泵的作用來達(dá)到促進(jìn)泵和足底泵的作用來達(dá)到促進(jìn)血液回流、激活凝血酶原來達(dá)血液回流、激活凝血酶原來達(dá)到預(yù)防到預(yù)防DVTDVT的目的的。的目的的。使血流速度增加使血流速度增加240%240% 可增加全身纖維蛋白溶解活性，可增加全身纖維蛋白溶解活性，可能是機(jī)械刺激使得內(nèi)皮細(xì)胞釋可能是機(jī)械刺激使得內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖維蛋白溶酶原所致放纖維蛋白溶酶原所致

23、第96頁/共125頁預(yù)防措施預(yù)防措施- -梯度抗血栓壓力帶梯度抗血栓壓力帶明確的壓力梯度明確的壓力梯度1818，1414，8 8，1010，8mmHg8mmHg膝關(guān)節(jié)活動自如，透氣性強(qiáng)膝關(guān)節(jié)活動自如，透氣性強(qiáng) 增加增加138%138%血流速度血流速度 防止血管過度擴(kuò)張導(dǎo)致血管壁損壞防止血管過度擴(kuò)張導(dǎo)致血管壁損壞DVTDVT發(fā)生率減少發(fā)生率減少50%50% 第97頁/共125頁需要注意壓力梯度需要注意壓力梯度1.1.2. 2. 測量尺寸的重要性測量尺寸的重要性8mm Hg8mm Hg14mm Hg18mm Hg10mm HgPressure Relieving Panel in TEDImpor

24、tantImportantImportant第98頁/共125頁物理預(yù)防措施物理預(yù)防措施( (二二)-)-間歇充氣壓力泵間歇充氣壓力泵第99頁/共125頁In real life: poor compliance無創(chuàng)機(jī)械預(yù)防原理無創(chuàng)機(jī)械預(yù)防原理第100頁/共125頁無創(chuàng)機(jī)械預(yù)防無創(chuàng)機(jī)械預(yù)防GCS第101頁/共125頁無創(chuàng)機(jī)械預(yù)防無創(chuàng)機(jī)械預(yù)防IPC第102頁/共125頁Filter能阻擋攔截能阻擋攔截3mm的栓子的栓子當(dāng)栓子大于當(dāng)栓子大于時，癥狀性時，癥狀性PE發(fā)生發(fā)生有創(chuàng)機(jī)械預(yù)防有創(chuàng)機(jī)械預(yù)防-下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器(Inferior vena cava filter)第103頁/共125頁1

25、. IVC可以預(yù)防和減少可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生；有研究顯示的發(fā)生；有研究顯示PE發(fā)生發(fā)生率從率從60-70%下降到下降到0.9-5% ；.IVC長期置入可導(dǎo)致下腔靜脈阻塞和長期置入可導(dǎo)致下腔靜脈阻塞和DVT的發(fā)生的發(fā)生;3. 對于對于DVT患者不常規(guī)實行患者不常規(guī)實行IVC(有禁忌癥和無效有禁忌癥和無效)： 適應(yīng)癥適應(yīng)癥: (1)髂股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓髂股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓; (2)急性急性DVT，擬行血栓清除術(shù)，擬行血栓清除術(shù)(導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓); (3)具有具有PE高危因素的患者行下肢高危因素的患者行下肢腹部腹部盆腔手術(shù)盆腔手術(shù). 有創(chuàng)機(jī)械預(yù)防有創(chuàng)機(jī)械

26、預(yù)防-下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器IVC第104頁/共125頁n活動性內(nèi)出血活動性內(nèi)出血n術(shù)后肺栓塞術(shù)后肺栓塞n心肺復(fù)蘇中心肺復(fù)蘇中n腎功能不全腎功能不全n合并腫瘤合并腫瘤n妊娠合并肺栓塞妊娠合并肺栓塞n圍產(chǎn)期肺栓塞圍產(chǎn)期肺栓塞n哺乳期肺栓塞哺乳期肺栓塞n兒童肺栓塞兒童肺栓塞n高齡肺栓塞高齡肺栓塞n心腔血栓心腔血栓n騎跨血栓騎跨血栓n上腔靜脈血栓形上腔靜脈血栓形成成n矛盾性栓塞矛盾性栓塞n特殊狀態(tài)特殊狀態(tài)n 特殊類型特殊類型第105頁/共125頁ATS第106頁/共125頁n 妊娠和圍產(chǎn)期都是妊娠和圍產(chǎn)期都是PTE的高危因素的高危因素n首選首選LMWH抗凝抗凝nLMWH有致有致HIT風(fēng)險，需要定期

27、檢測血小板風(fēng)險，需要定期檢測血小板n磺達(dá)肝葵鈉無循證學(xué)依據(jù)，僅磺達(dá)肝葵鈉無循證學(xué)依據(jù)，僅HIT時考慮應(yīng)用時考慮應(yīng)用n由于由于VKA能通過胎盤屏障，僅能在孕能通過胎盤屏障，僅能在孕1736周謹(jǐn)慎使用周謹(jǐn)慎使用n高?；颊呖蛇x擇溶栓治療，分娩是溶栓相對禁忌癥高?；颊呖蛇x擇溶栓治療，分娩是溶栓相對禁忌癥n下腔靜脈濾器植入適應(yīng)癥與普通人群相同下腔靜脈濾器植入適應(yīng)癥與普通人群相同n產(chǎn)后選擇產(chǎn)后選擇LMWH或或VKA至少至少3個月個月圍產(chǎn)期肺栓塞圍產(chǎn)期肺栓塞第107頁/共125頁第108頁/共125頁n 抗凝抗凝n普通肝素：普通肝素：APTT難以很好地反映抗凝水平難以很好地反映抗凝水平n低分子肝素：抗低分子

28、肝素：抗Xa因子活性因子活性n華法林：依從性差華法林：依從性差n 溶栓：溶栓：rt-PA兒童肺栓塞兒童肺栓塞第109頁/共125頁第110頁/共125頁第111頁/共125頁p非創(chuàng)傷性心臟驟停非創(chuàng)傷性心臟驟停AMI、PTE為最常見原因，約占為最常見原因，約占70%心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇評估評估PTE可能性可能性可考慮快速應(yīng)用溶栓藥物可考慮快速應(yīng)用溶栓藥物-持續(xù)持續(xù)CRP，至少，至少30分鐘分鐘p對于懷疑血栓栓塞性疾病導(dǎo)致的心臟驟停者，心肺復(fù)蘇不成功，應(yīng)考慮應(yīng)用溶栓藥物對于懷疑血栓栓塞性疾病導(dǎo)致的心臟驟停者，心肺復(fù)蘇不成功，應(yīng)考慮應(yīng)用溶栓藥物p但溶栓藥物不能作為但溶栓藥物不能作為CPR的常規(guī)用藥的常規(guī)用藥第112頁/共125頁第113頁/共125頁nCPR中對于中對于 AMI或或PE所致的所致的CA溶栓治療可穩(wěn)定患者病情溶栓治療可穩(wěn)定患者病情.n直接的溶栓作用和改善微循環(huán)的灌注是重要機(jī)制直