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1、編號:附件3:第七屆湖南省中小學優(yōu)秀自制教具評選學生作品申報表自制教具名稱：中 報 者：中報者所在學校：作品學科類別：請在確認的學科上劃“丿”小學語文(xyw)小學綜合實踐活動(xzh)小學體冇(xty)語文(yw)物理(wl)綜合實踐(zh)音樂(yy)特教(tj)小學數(shù)學(xsx) 小學咅樂(xyy)數(shù)學(sx)化學(hx)地理(dl)美術(shù)(ms)外語(wy)小學科學(xkx)小學美術(shù)(xms)科學(kx)牛物(sw)技術(shù)(js)體育(ty)其它(qt)教具評選的類別：請在確認的類別上劃“ 丁 ”個人作品或合作作品 口單位作品小學作品口中學作品湖南省中小學優(yōu)秀自制教具評選活動組委會制a、申

2、報者情況第一作者姓名性 別民 族出生年月申報者 免冠照片現(xiàn)學歷小學生 初中生高中生師范院校生年級學校全名電話學校地址郵編家庭住址電話e-mail第作 者姓名性 別民 族出生年月申報者 免冠照片現(xiàn)學歷小學生初中生高中生師范院校生年級學校全名電話學校地址郵編家庭住址電話e-mail第作 者姓名性 別民 族出生年月申報者 免冠照片現(xiàn)學歷小學生 初中生高中生師范院校生年級學校全名電話學校地址郵編家庭住址電話e-mail指導教師姓名性 別民 族年齡專業(yè)所在單位職務(wù)或 職稱聯(lián)系電話e-mai1上述申報者均為在校學生。指導教師（班主任）簽名：學校蓋章學校校長（負責人）簽名：年月日b、與申報相關(guān)的問題自制教具

3、名稱完成日期使用的主要 材料及估價外協(xié)項目 及估價專利情況申請?zhí)柵鷾侍柹暾埲诵彰鷾嗜掌冢ǜ綄＠鷾?證書復印件）申請日期論文發(fā)表情況登載論文的報刊名刊登日期登載論文的題目自 制 教 具 介 紹（可另附頁）俊用效果裂學情況和a分工 甲報者各自 笛作作品中提供的材料 申報作品所g7t q q 件叫 作論h h i扌 總申 件 明 附 說認事宜 申報者確申單 報位 者的 所意 在見日 章 蓋月 校年縣市區(qū)裝備部門意見自教二日 屆制了 章 切自做 蓋 省品 月 第時該 毛 區(qū)-對 年 市第門 縣 口部 在同釵 日獎杉0 名 月 汗 簽 口口儲 人 仁/ 責 年酬霽 負 影訶 要 刎和。主 于評要實 品被已屬 作中們?nèi)?該動我內(nèi)市州裝備部門意見嘰注峪 章日 自ij資 蓋 屆那了 月 仲 年 第®該 市對 在意m日

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