兒科疾病診療常規(guī)(1)

1、兒科第一章新生兒黃疸第一節(jié)新生兒病理性黃疸第二章新生兒感染第一節(jié)新生兒敗血癥第二節(jié)新生兒破傷風(fēng)第三章新生兒呼吸系統(tǒng)疾病第一節(jié)吸入綜合征第二節(jié)感染性肺炎第三節(jié) 新生兒肺透明膜病(HMD)第四節(jié)新生兒呼吸衰竭第四章新生兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病第一節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病第五章新生兒硬腫癥第六章小兒腹瀉病第七章胃食管反流病第八章急性上呼吸道感染第九章急性氣管 支氣管炎第十章毛細(xì)支氣管炎第十一章肺炎第十二章支氣管哮喘第十三章反復(fù)呼吸道感染 第十四章先天性心臟病第一節(jié)房間隔缺損第二節(jié)室間隔缺損第三節(jié)動脈導(dǎo)管未閉第四節(jié)法洛四聯(lián)癥第十五章病毒性心肌炎第十六章心包炎第一節(jié)急性心包炎第十七 章感染性心內(nèi)膜炎第十八章風(fēng)濕熱第

2、十九章貧血第一節(jié)營養(yǎng)性缺鐵性貧血第二節(jié)再生障礙性貧血第二十章出血性疾病第一節(jié)特發(fā)性血小板減少性紫瘢第二節(jié)凝血因子缺損第二H一章急性白血病腫瘤與細(xì)胞病第一節(jié)急性白血病第二節(jié)慢性粒細(xì)胞白血病第三節(jié)神經(jīng)母細(xì)胞瘤第二十二章溶血性貧血第一節(jié)紅細(xì)胞葡萄糖磷酸脫氫酶缺乏癥 第二節(jié)地中海貧血第二十三章 急性腎小球腎炎第二十四章 腎病綜合征第二十五章 兒童I型糖尿病第二十六章小兒肥胖癥第二十七章癲癇及癲癇綜合征第二十八章腦性癱瘓第二十九章格林一巴利綜合征第三十章重癥肌無力第三H一章兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡第三十二章硬皮病第三十三章過敏性紫瘢第三十四章麻疹第三十五章水痘第三十六章流行性腮腺炎第三十八章感染性休克第三十九

3、章急性腦水腫與顱壓增高第一章 新生兒黃疸第一節(jié) 新生兒病理性黃疸新生兒黃疸出現(xiàn)下列情況之一時要考慮為病理性黃疸：生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸，膽紅素濃度>102mol/L(6mg/d1);足月兒血清膽紅索濃度>220.6 gol/L(12.9mg/d1),早產(chǎn)兒>256.5師ol/L(15mg/dl);血清結(jié)合 JJH紅素>34 mol/L(2mg/d1);血清膽紅素每天上 升>85(imol /L(5mg/d1);黃疸持續(xù)時間較長，超過 24周，或進(jìn)行性加重。高未結(jié)合膽紅素血癥【診斷】(一)診斷要點(diǎn)I.膽紅素值足月兒總膽紅素 >220.6 mol/L (12.9

4、mg/d1),早產(chǎn)兒>256.5 mol/L(15mg/d1) 。2病史要詳細(xì)詢問病史，明確發(fā)病原因，包括圍產(chǎn)因素，感染因素，引起溶血的各種疾病，家族史、喂養(yǎng)史，并了解黃疸出現(xiàn)時間，進(jìn)展情況及大小便顏色。3臨床表現(xiàn)(1)黃疸發(fā)生早，生后24 小時內(nèi)即可見。(2)黃疸發(fā)展快24 小時內(nèi)可明顯加重，每天膽紅素可增加5mg/dl 以上。(3)黃疸程度重，血型不合溶血者常伴有蒼白、貧血，感染者常伴有感染中毒表現(xiàn)。(4)黃疸持續(xù)時間較長，超過24周，遷延不愈或進(jìn)行性加重。(5)生理性黃疸消退后復(fù)又出現(xiàn)。(二 )黃疸的分期1.早期黃疸生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸者多為新生兒溶血?。簧?23日出現(xiàn)者有圍產(chǎn)

5、 因素 (窒息、頭顱血腫、產(chǎn)前用催產(chǎn)素、輸液過多等)、嘔吐、排胎便延遲、紅細(xì)胞增多癥、新生兒溶血病、 宮內(nèi)感染、 早發(fā)型母乳黃疸、 葡萄糖 -6-磷酸脫氫酶缺乏癥(南方籍孕婦多見)。遺傳性膽紅素代謝性疾病及球形紅細(xì)胞增多癥等則均極少見。2晚期黃疸感染或敗血癥、母乳性黃疸(無臨床癥狀，生長發(fā)育良好，肝功正常，黃疸高峰在生后710日，持續(xù)612周，暫停母乳45日，黃疸很快減退)?！局委煛?一)病因治療針對不同病因予以適宜治療。(二 )光療為首選治療，光療能使未結(jié)合型膽紅素 Z 型轉(zhuǎn)化為 E 型 (水溶性)從膽汁及尿排出。光療時間2472小時，連續(xù)或間斷照射。患兒應(yīng)裸露，用黑紙遮眼、尿布遮生殖器，勤

6、翻身，冬天注意保暖，夏天注意降溫，每日液量應(yīng)增加25。光療時可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、腹瀉，直接膽紅素達(dá)68 mol/L (4mg/d1)時可出現(xiàn)青銅癥，停光療即可痊愈。光療時每1224 小時要監(jiān)測膽紅素，停光療后膽紅素還可回升，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測。光療指征：1 .生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸者。膽紅素 >102 pmol/L (6mg/d1)者。2 . 48 小時內(nèi)膽紅素 >154 pmol/L(9mg/d1)者。3 . 48 小時后膽紅素 >220. 6 mol/L (12. 9mg/d1)者。4 .早產(chǎn)兒 >171 pmol/L (10mg/d1)者。(三)藥物治療1血漿或白蛋白 可與

7、游離膽紅素結(jié)合，防止發(fā)生膽紅素腦病(又稱核黃疸) 。白蛋白每次 lg/kg 靜脈輸入。心力衰竭、貧血、水腫者禁用。2苯巴比妥為肝酶誘導(dǎo)劑，出生后第一周服用有效，對32 周齡以下的早產(chǎn)兒效果差。3對血型不合溶血病應(yīng)早期給予靜脈用免疫球蛋白（WIG）1g/kg 靜脈滴注。4中用退黃湯，但應(yīng)注意某中的肝腎毒性。換血指征：1產(chǎn)前明確診斷，新生兒出生時有貧血，水腫，肝脾大等心衰癥狀者。2臍血Hb<140g/L（14g/d1） 者。3.臍血膽紅素>4mg/dl,生后8小時達(dá)6mg/dl ,1012小時達(dá)10mg/dl ,24小時達(dá)15mg/dl , 生后 48 小時 >20mg/dl ，

8、任何時間 >25 mg/dl ，膽紅素每小時升高>0 . 7mg/d1 者。4早期膽紅素腦病者。5早產(chǎn)兒放寬指征。高結(jié)合膽紅素血癥【診斷】（一 ）病史1肝炎 最常見，多為宮內(nèi)感染，由母嬰垂直傳播，但母親常無癥狀，因此可詢問不出肝炎史，以病毒感染為主。出生后感染多為敗血癥等，嚴(yán)重細(xì)菌感染所致的中毒性肝炎，則可詢問出明顯的感染史。2 膽汁粘稠綜合征有嚴(yán)重溶血所致的高未結(jié)合膽紅素血癥史， 或有藥物、 全靜脈營養(yǎng)導(dǎo)致的膽汁淤積。3先天膽道畸形肝內(nèi)、肝外膽道閉鎖或缺如，也可因總膽管囊腫，環(huán)狀胰腺，腸旋轉(zhuǎn)不良等畸形， 使膽管受壓，應(yīng)詳細(xì)詢問母親孕早期有無感染、服藥， 接觸有害毒物或放射 線史。

9、4.先天代謝缺陷半乳糖血癥、糖原貯積病、加抗胰蛋白酶缺乏等，均可使異常代謝產(chǎn)物在肝臟貯積導(dǎo)致肝硬化，上述各病大多伴有明顯發(fā)育障礙史。（二）臨床表現(xiàn)生后一周內(nèi)多不出現(xiàn)癥狀，生理性黃疸消退后，于生后 23周復(fù)又出現(xiàn)黃疸，并逐漸加重。黃疸色澤不鮮艷，呈灰黃或暗黃色，重癥常呈黃綠色。黃疸出現(xiàn)后多伴有嘔吐、厭食、精神差，體重不增等癥狀。出生后大便色正常，以后轉(zhuǎn)為淺黃色以至白陶土色，尿色深黃，黃染尿布，肝臟大，質(zhì)硬，脾大不明顯。最后可因肝昏迷、大出血而死亡。（三）輔助檢查1總膽紅素增高結(jié)合與未結(jié)合膽紅素均增高，而以結(jié)合膽紅素增多為主。2谷丙轉(zhuǎn)氨酶多增高。3 .甲胎球蛋白在新生兒期均陽性達(dá)56個月，隨病情好

10、轉(zhuǎn)而下降。如臨床癥狀無好轉(zhuǎn)，而甲胎球蛋白轉(zhuǎn)陰，提示肝臟嚴(yán)重受損，以致不能再生。4尿膽紅素陽性。5進(jìn)一步明確病因。6疑為先天膽道畸形者可做B 超或膽管造影?！局委煛浚ㄒ唬└窝?營養(yǎng) 營養(yǎng)過量與不足對肝炎都不利，酌情增加糖供應(yīng)，不宜過多給予蛋白質(zhì)，可用低脂肪，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充脂溶性維生素A 、 D 、 K 、 E 。2利膽藥。3保肝藥肝太樂 25 mg ， 2 次/日。4中草藥。（二 ）膽道閉鎖診斷明確后手術(shù)治療。第二章 新生兒感染第一節(jié) 新生兒敗血癥新生兒敗血癥是指新生兒期細(xì)菌侵入血液循環(huán)， 并在其中繁殖和產(chǎn)生毒素所造成的全身性感染，常見的致病菌為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及大腸桿菌?！驹\斷】(一

11、) 臨床表現(xiàn) 一般表現(xiàn)如精神差、納奶差，哭聲減弱，體溫不穩(wěn)定等癥狀常出現(xiàn)較早，且發(fā)展快，較重，不需很長時間即可進(jìn)人不吃、不動、面色不好、精神萎靡、嗜睡，體壯兒常發(fā)熱，早產(chǎn)兒體溫不升，如出現(xiàn)以下特殊的表現(xiàn)，常提示敗血癥的可能。1黃疸可為敗血癥的唯一表現(xiàn)，生理性黃疸消退延遲，黃疸迅速加重或退而復(fù)現(xiàn)與無法解釋的黃疸均應(yīng)懷疑本癥。2肝脾腫大出現(xiàn)較晚。3出血傾向可有淤點(diǎn)，淤斑甚至DIC 。4休克表現(xiàn)面色蒼白，皮膚出現(xiàn)大理石樣花紋，脈細(xì)弱，毛細(xì)血管再充盈時間延長，肌張力低下，尿少，血壓下降。5其他可出現(xiàn)中毒性腸麻痹，膿尿，骨髓炎，腦膜炎等，此外可有呼吸增快、青紫，也可有嘔吐、腹瀉、便秘、腹脹、心律異常、水

12、腫、硬腫等。(二)輔助檢查1血培養(yǎng)。2其他細(xì)菌學(xué)檢查引流液、尿液細(xì)菌培養(yǎng)，腦脊液培養(yǎng)等。3細(xì)菌抗原檢測。4非特異性檢查血象、白細(xì)胞總數(shù)及分類、中性桿狀核粒細(xì)胞、血小板、微量血沉及C-反應(yīng)蛋白。(三 )診斷標(biāo)準(zhǔn)1確診敗血癥 臨床表現(xiàn)如下列之一：(1)血培養(yǎng)2 份陽性，或與其他部位為同一細(xì)菌。(2) 白細(xì)胞涂片細(xì)菌陽性。(3)血培養(yǎng)1 份陽性，病原菌為非條件致病菌，如果為條件致病菌，如表皮葡萄球菌，有外周靜脈插管或臍血管插管也可確診。2臨床診斷敗血癥具有易發(fā)生敗血癥的病史及臨床表現(xiàn)如 5 項中有 3 項陽性者：(1)白細(xì)胞總數(shù)5X 109/L或20X 109/L ,中性粒細(xì)胞90%。(2)中性桿狀

13、核粒細(xì)胞10 %20%。(3)血小板 10 X 109/L。4 4) C- 反應(yīng)蛋白 (CRP) 陽性。(5)微量血沉 10mm/1h ?！局委煛?一)抗生素治療致病菌未明者選用兩種抗生素，一般選用青霉素、氨芐青霉素。C- 桿菌：可選用頭孢三嗪，頭孢噻肟。葡萄球菌：可選用新青H。根據(jù)藥敏可選用萬古霉素。綠膿桿菌：可選用復(fù)達(dá)欣。鏈球菌、肺炎球菌：可選用青霉素。(二)支持療法糾正缺氧、水電解質(zhì)紊亂或休克，重癥病人成分輸血及靜脈用丙種球蛋白等。新生兒破傷風(fēng)系破傷風(fēng)桿菌由臍部侵入引起的一種急性嚴(yán)重感染， 常在生后 7 天左右發(fā) 病，臨床上以全身骨骼肌強(qiáng)直性痙攣，牙關(guān)緊閉為特征。【診斷】（一）臨床表現(xiàn)潛

14、伏期大多48天，起病初期患兒以哭吵鬧不安，患兒想吃，但口張不大，吸吮困難。隨后牙關(guān)緊閉，舉眉皺額，出現(xiàn)苦笑面容，雙拳緊握，上肢過度曲層，下肢伸直，呈角弓反張狀， 強(qiáng)直性痙攣陣陣發(fā)作，間歇期肌肉痙攣仍繼續(xù)存在，輕微刺激常誘 發(fā)發(fā)作。呼吸肌與喉痙攣可引起呼吸困難，青紫窒息。（二 ） 輔助檢查血常規(guī)，臍分泌物培養(yǎng)。（三） 診斷標(biāo)準(zhǔn)1不潔接生史。2.出生后48火發(fā)病，牙關(guān)緊閉，苦笑面容，刺激患兒可誘發(fā)痙攣發(fā)作。 3早期無典型表現(xiàn)時，可用壓舌板檢查患兒咽部，越用力下壓，壓舌板咬得越緊，也可診斷。4常伴臍部感染?！局委煛?.中和毒素破傷風(fēng)抗毒素12萬U加人10%葡萄糖液50ml中，緩慢靜脈滴入，注射前必須

15、做皮內(nèi)敏感試驗。2止痙首選地西泮（安定），對重癥病例，首次緩慢靜脈推注地西泮23mg ，鎮(zhèn)靜后，插鼻胃管給予地西泮計劃治療，輕度 2.55mg/（kg d）,重度7.510 mg （kg d）,分6次鼻飼（與鼻飼奶同步），達(dá)到地西泮化后，使患兒處于深睡狀態(tài)。大劑量維持 47天，逐漸減 量，直至張口吃奶，痙攣解除才停藥。在安定治療過程中，再出現(xiàn)痙攣者，則臨時輔用魯米那，水合氯醛或氯丙嗪，用藥期間注意觀察藥物副作用，如四肢松弛，呼吸淺表，反復(fù)呼吸暫停，及時調(diào)整劑量并使用東莨菪堿。3 機(jī)械通氣反復(fù)驚厥、 窒息的重癥患兒需機(jī)械通氣。 此時多給予神經(jīng)肌肉松弛劑如潘龍。4控制感染一般選用青霉素或甲硝唑。合

16、并其他細(xì)菌感染者，采用有效抗生素。5.維持營養(yǎng)鼻飼奶及多種維生素，奶量每次2030ml,逐漸增加 40mlo如痙攣窒息發(fā)作者，停止鼻飼，供給熱卡 6080kcal/（kg d）,不足部分予部分胃腸道外營養(yǎng)，靜脈 給葡萄糖，復(fù)方氨基酸及脂肪乳或血漿，維持水和電解質(zhì)平衡。6對癥治療。7護(hù)理保持環(huán)境清潔安靜，禁止一切不必要的刺激，保持呼吸道通暢，必要時吸痰，頻繁痙攣發(fā)作， 面色發(fā)紺時給氧，做好臍部皮膚護(hù)理，鼻飼藥物及奶液時， 嚴(yán)格按操作程序 進(jìn)行，一切操作和治療宜集中進(jìn)行。第三章 新生兒呼吸系統(tǒng)疾病第一節(jié) 吸入綜合征吸人綜合征是胎兒或新生兒吸入較大量羊水、 胎糞或乳汁到肺部而致呼吸困難的一組疾 病。

17、【診斷】（一）病因與分類根據(jù)吸人時間及吸人物的性質(zhì)分類1羊水吸人綜合征是指胎兒在宮內(nèi)或分娩過程中吸入較大量的羊水。2胎糞吸人綜合征（MAS）若吸人被糞便污染的羊水，則稱為胎糞吸人綜合征。3乳汁吸入性肺炎生后吸人大量乳汁到肺部稱乳汁吸人性肺炎。（二）臨床表現(xiàn)1羊水吸人綜合征有宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時窒息，窒息復(fù)蘇后出現(xiàn)呼吸急促，不規(guī)則、青紫。吸人量少時無癥狀或僅有輕度氣急。 吸人量多則呼吸困難明顯，口吐白沫，肺部可聞粗濕噦音。2胎糞吸人綜合征常見于足月兒或過期產(chǎn)兒，有宮內(nèi)窘迫及生后窒息史，羊水被胎糞污染呈黃或綠色?；純浩つw、指甲、外耳道、臍帶均被糞染成黃色。氣管內(nèi)可吸出含糞便的羊水。生后不久出現(xiàn)呼吸困難、

18、呻吟、青紫、三凹征甚至發(fā)生抽搐。胸部飽滿，肺內(nèi)滿布濕噦音。還可發(fā)生氣胸，縱隔氣腫、肺動脈高壓等合并癥。3乳汁吸人性肺炎患兒有吞咽障礙，食管畸形或食管功能不全，嚴(yán)重腭裂等，喂奶后發(fā)生嗆咳或窒息，表現(xiàn)為咳嗽、氣促、喘息。 1 次大量吸入可引起窒息，呼吸停止，待呼吸恢復(fù)后出現(xiàn)氣促，肺部啰音多。（三 ）輔助檢查（X 線表現(xiàn) ）1羊水吸人綜合征吸人量少者僅肺紋理增粗，伴輕或中度肺氣腫；吸人量多者出現(xiàn)密度較淡的斑片狀陰影，分布廣泛，以兩肺內(nèi)側(cè)及肺底部明顯。2胎糞吸人綜合征（1）輕型肺紋理粗，輕度肺氣腫，心影正常，診斷需結(jié)合臨床。（2） 中型肺部有密度增加的粗顆?；蚱瑺钣埃瑘F(tuán)塊狀陰影，或有階段性肺不張及透亮

19、區(qū)。心影縮小。（3）重型兩肺廣泛粗顆?；虬咂瑺铌幱?，及肺氣腫，常并發(fā)氣胸或縱隔氣腫。3乳汁吸人性肺炎廣泛的肺氣腫和肺紋理增粗，兩肺內(nèi)側(cè)及肺底部斑片狀陰影。【治療】（一 ）清理呼吸道在患兒娩出后立即進(jìn)行呼吸道內(nèi)吸引，可用吸管直接吸引，對生后胎糞粘稠或胎糞雖不粘稠而呼吸抑制者可通過喉鏡，氣管插管吸引。（二）氧療清理呼吸道后立即供氧，用鼻管、頭（面 ）罩給高濃度氧，到青紫消失為止，維持.Pa（）2 在 6080mmHg。（三）機(jī)械通氣重癥病例吸人高濃度氧后仍有低氧血癥及高碳酸血癥者，血?dú)夥治鰌H<7. 2、PaO2<50mmHg、PaCO2>60 70mmHg 時需予呼吸器治療。（

20、四 ）綜合治療與監(jiān)護(hù)1監(jiān)護(hù)體溫、呼吸、心率、水電解質(zhì)及代謝平衡，有條件時血?dú)夥治?，以便及時發(fā)現(xiàn)由于缺氧而致中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化道、腎臟等器官合并癥的發(fā)生。2保溫使皮膚溫度維持在36 5 左右。3維持營養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡輕癥可先喂少量糖水三次，觀察無異常后改喂奶，量宜偏小以防嘔吐腹脹。重癥不能哺乳可靜脈輸入 10葡萄糖維持液（去鉀 ）等，液量6080ml/（kg d）,糾正低血糖、低血鈉、低血鈣等，有代謝性酸中毒者可用碳酸氫鈉糾正。4合并氣胸、縱隔氣腫等氣漏者，輕癥可自然吸收，重癥應(yīng)立即穿刺抽氣或行插管閉式引流。煩躁不安可用鎮(zhèn)靜劑。5有感染時選用敏感的抗生素（劑量詳見感染性肺炎部分） 。

21、第二節(jié) 感染性肺炎感染性肺炎是圍生期新生兒最常見的疾病之一， 可以發(fā)生在宮內(nèi)， 分娩過程中或出生后，由細(xì)菌、病毒或原蟲引起，宮內(nèi)感染常和全身性感染結(jié)合在一起?！驹\斷】（一 ）病因與分類1宮內(nèi)感染性肺炎有孕母在妊娠后期受到病毒（如巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒）或原蟲（如弓形蟲）感染史以及羊膜早破史（羊膜早破12 小時羊水即可能被污染）。2產(chǎn)時感染性肺炎有產(chǎn)程中吸人被病原菌污染的產(chǎn)道分泌物或斷臍不潔史。3生后感染性肺炎多為密切接觸者有呼吸道感染史。新生兒有敗血癥、臍炎、皮膚感染史以及反復(fù)接受有創(chuàng)性操作史。（二）臨床表現(xiàn) 宮內(nèi)感染多于生后3 天內(nèi)出現(xiàn)癥狀，產(chǎn)時及出生后感染，多于出生3 天后出現(xiàn)癥狀。常常出現(xiàn)

22、體溫異常，反應(yīng)低下，拒奶等一般感染癥狀。隨后出現(xiàn)呼吸急促，吐沫、嗆奶等癥狀。患兒口唇青紫、呼吸增快、胸廓有吸氣性凹陷，兩肺呼吸粗或可聞噦音。嚴(yán)重病例可合并呼衰或心衰。（三 ）輔助檢查1 X 線表現(xiàn) 兩肺紋理粗重。邊緣模糊，兩肺中下段內(nèi)帶斑片狀陰影，病灶融合時可呈毛玻璃密度影。 金黃色葡萄球菌性肺炎變化多， 常出現(xiàn)肺大泡或并發(fā)膿氣胸等。 早發(fā)型 B 組鏈球菌性肺炎的 X 線改變顯示肺野透明度減低，伴支氣管充氣影，與呼吸窘迫綜合征不 易區(qū)別。2 測血清 IgM 增高提示宮內(nèi)感染， 應(yīng)進(jìn)一步檢測血清特異性IgG 和 IgM 抗體。 氣管內(nèi)分泌物和血培養(yǎng)等有助于病原學(xué)診斷。呼吸困難明顯者可做血?dú)夥治觥?/p>

23、【治療】（一 ）保暖 體溫不升者可放置在遠(yuǎn)紅外線輻射保溫床上進(jìn)行處理。使新生兒溫度達(dá)36 5。環(huán)境濕度在50 左右為宜。（二）供氧 詳見吸人綜合征有關(guān)章節(jié)。（三 ）霧化吸入用于分泌物粘稠，阻塞呼吸道的患兒。霧化吸人提高濕度后，有利于分泌物的排出。（四 ）抗生素治療 細(xì)菌性肺炎以早用抗生素為宜，靜脈給藥療效較佳，原則上選用敏感藥物。 考慮宮內(nèi)和分娩過程中感染的肺炎患兒， 病原菌多為革蘭陰性桿菌， 多選用氨芐青霉素及丁胺卡那，耐藥者可選用其他抗生素，如：頭孢呋肟及甲硝唑。生后感染性肺炎致病菌一時不易確定，因此多先選用廣譜或兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用，如： 青霉素和氨芐青霉素或丁胺卡那。 病毒性肺炎目前尚無

24、特效療法，主要采取綜合措施，加強(qiáng)護(hù)理， 若繼發(fā)細(xì)菌感染則應(yīng) 用抗生素，并加強(qiáng)支持療法。（五）供給足夠的營養(yǎng)和液體 喂奶以少量多次為宜，以免發(fā)生嘔吐和誤吸。不能進(jìn)食者靜脈補(bǔ)液，靜脈滴人10%葡萄糖維持液，總量 60100ml/（kg d）,輸液速度不宜過快過多， 以防心力衰竭、肺水腫。有代謝性酸中毒時應(yīng)參照血?dú)饨Y(jié)果用碳酸氫鈉糾正。（六）對癥治療合并心衰時按新生兒心力衰竭處理。合并氣胸、膿胸時行胸腔穿刺或閉式引流排氣抽膿。第三節(jié) 新生兒肺透明膜?。℉MD）新生兒肺透明膜病原稱新生兒呼吸窘迫綜合征， 是因缺乏肺表面活性物質(zhì)而引起， 主要 發(fā)生在早產(chǎn)兒，臨床以進(jìn)行性呼吸困難為主要表現(xiàn)?！驹\斷】（一）臨

25、床表現(xiàn) 本病主要發(fā)生于早產(chǎn)兒。發(fā)病率與胎齡成反比。也可發(fā)生于糖尿病母親嬰兒及剖宮產(chǎn)兒。生后13小時出現(xiàn)呼吸困難。進(jìn)行性加重并伴呼氣性呻吟，吸氣性三凹，青紫，嚴(yán)重者呼吸減慢，節(jié)律不整，呼吸暫停。由于嚴(yán)重缺氧和酸中毒，患兒可出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，肌張力低下，體溫不升，心功能衰竭，休克等。病情于 2448小時達(dá)頂峰。死亡多發(fā) 生于生后 3 天內(nèi)， 3 天后病情可逐漸恢復(fù)。(二 )輔助檢查1 X 線表現(xiàn) 有特征性改變，分四級。I 級：兩肺細(xì)小顆粒網(wǎng)狀陰影，分布較均勻，心影清楚，支氣管充氣征不明顯。n級：兩肺見較大密集的顆粒網(wǎng)狀陰影，胸廓小呈鐘形，肺透光度減低，可見支氣管充氣征。出級：全肺透光度喪失，呈毛玻璃樣

26、，橫膈及心界模糊，支氣管充氣征明顯。W級：全肺野一致性密度增高，完全變白，膈面和心影看不見，支氣管充氣征不明顯。2 .泡沫穩(wěn)定試驗對懷疑可能發(fā)生的病人生后3分鐘之內(nèi)取胃液 0. 51 ml加等量95酒精，用力振蕩15 秒鐘，靜立 15 分鐘后觀察試管內(nèi)泡沫多少。(一 )無泡沫。(+) 試管液面周邊 l/3 有小泡沫。(+ +) 試管液面周邊 >1/3 至整個管周有1 層泡沫。(+ + +) 試管周邊有泡沫層。結(jié)果分析：(一)支持HMD 診斷、 (+)或(+ +)可疑、 (+ + +)可排除 HMD ?！局委煛?一 )支持治療及護(hù)理應(yīng)按早產(chǎn)兒加強(qiáng)護(hù)理。1保溫 最好將患兒置于輻射式搶救臺上，

27、可監(jiān)測體溫，又便于搶救和護(hù)理，維持患 兒體溫在3637oC之間。2營養(yǎng)及水電平衡 因患兒有缺氧，復(fù)蘇搶救的過程中為防止發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎 (NEC) ，應(yīng)適當(dāng)延遲經(jīng)口喂養(yǎng)。如患兒已排胎便，腸鳴音正常，一般情況穩(wěn)定，可給鼻飼喂 奶，每次23ml,每23小時1次。然后根據(jù)患兒耐受情況每天增加奶量，按每次增加25ml 為宜。不足部分經(jīng)靜脈補(bǔ)充。HMD 患兒對液體的負(fù)荷量耐受差，液量過多可引起肺水腫，因此應(yīng)控制液量。生后 3 天之內(nèi)液量應(yīng)控制在6080Mml/(kg d); 3天后可逐漸增至 100120ml/(kg d),但須根據(jù)患兒代謝情況以及不顯性失水丟失的多少而增減液量。生后第二天每日給鈉2

28、4mmol/(kg d)。此外根據(jù)病情補(bǔ)充鈣、丙種球蛋白、白蛋白、堿性液等。熱量攝入在生后1周時應(yīng)達(dá)到6080kcal (kg d)以上，在生后23天就可加用氨基酸液和脂肪乳劑，以保證 足夠的熱量。3維持血壓和血容量應(yīng)連續(xù)監(jiān)測血壓，在發(fā)生肺出血、顱內(nèi)出血、 NEC 、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥時，血壓可下降?？奢斞獫{，新鮮全血等擴(kuò)容，同時可給多巴胺，多巴酚丁胺靜 脈輸入，使收縮壓維持在50mmHg 以上。4抗生素 因?qū)m內(nèi)肺炎易與HMD 混淆，且機(jī)械通氣又增加了感染的機(jī)會，因此應(yīng)給抗生素治療，以后應(yīng)定期做痰培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏選擇適當(dāng)?shù)目股亍? .氧療和機(jī)械通氣氧療的目的是維持PaO2在5080m

29、mHg,出生體重>1500g, X線表現(xiàn)為In級病變的患兒，可用鼻塞cpap治療。治療成功的關(guān)鍵是早期應(yīng)用和保持正壓的持續(xù)性。CPAP的壓力58crnH2O, FiO2以維持PaO2在5080mmHg即可。機(jī)械通氣的指征(根據(jù)以下任何一條)用 CPAP 壓力 >8 crnH2O, FiO2 80%, PaO2<50mmHg。(2)反復(fù)發(fā)作呼吸暫停。(3)嚴(yán)重 n 型呼衰，PaO2>70mmHg。(4)X線胸片nni級以上病變。(5)體重 <1500g, ，呼吸器參數(shù)初調(diào)值：FiO260%80%, PIP2025 crnH2。，PEEP46 crnH2。，呼吸頻率

30、4060 次/分，吸/ 呼比l: 11 : 1. 5。用呼吸器后應(yīng)定期復(fù)查血?dú)?，根?jù)血?dú)庹{(diào)整呼吸器參數(shù)。6肺泡表面活性物質(zhì)替代療法。第四節(jié) 新生兒呼吸衰竭呼吸衰竭是呼吸中樞或/及呼吸器官原發(fā)或繼發(fā)的病變，引起通氣及/ 或換氣功能障礙使呼吸系統(tǒng)輸入氧及排出 CO2 的功能不能滿足人體需要的外呼吸功能障礙。【診斷】(一 )病因1上呼吸道梗阻鼻后孔閉鎖、小頜畸形、聲帶麻痹、喉蹼、鼻咽腫物、喉氣管軟化癥、咽喉及會厭炎癥水腫，分泌物阻塞。2肺部疾病肺透明膜病、肺炎、吸入綜合征，濕肺、肺不張、肺出血、肺水腫、肺發(fā)育不良等。3肺外疾病使肺受 氣胸、胸腔積液(血、膿、乳糜液等) 、膈疝、胸腔或縱隔腫瘸、腫塊、

31、腹部嚴(yán)重膨脹。4心血管疾病先天性心臟病、心肌炎、急性心力衰竭、休克、紅細(xì)胞增多癥。5神經(jīng)系統(tǒng)及肌肉疾病 圍生期窒息、腦病、顱內(nèi)出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停、新生兒破傷風(fēng)、先天畸形、藥物中毒等。6其他 代謝紊亂，如低血鈉、低血糖、嚴(yán)重代謝性酸中毒等。低體溫或體溫過高。(二 )臨床表現(xiàn)1呼吸頻率和節(jié)律的改變 呼吸增快指安靜時呼吸>60 次 /分，呼吸減慢是呼吸<2030次/分。節(jié)律異常表現(xiàn)為點(diǎn)頭呼吸、雙吸氣、喘息樣呼吸。2呼吸困難鼻翼扇動、三凹征、呻吟樣呼吸等。3青紫。4呼吸暫停呼吸停止>20 秒，伴心率減慢，發(fā)紺。5肺部物理檢查有陽性體征。6其他 心率增快或減慢

32、，周圍循環(huán)不良、血壓下降、精神萎靡、反應(yīng)低下等。(三 )診斷標(biāo)準(zhǔn)(86 年全國新生兒會議擬定)1臨床指標(biāo)(1)呼吸困難 安靜時呼吸頻率持續(xù)>60 次/分或呼吸 <30 次/分，出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變甚至呼吸暫停，三凹征明顯，伴有呻吟。(2)青紫 除外周圍性及其他原因引起的青紫。(3)神志改變精神萎靡、反應(yīng)差、肌張力低下。(4)循環(huán)改變 肢端涼，皮膚毛細(xì)血管再充盈時間延長(前胸>3 秒或足跟部>4 秒)，心率<100 次/分。2血?dú)庵笜?biāo)(1)I 型呼吸衰竭海平面，吸人室內(nèi)空氣時，PaO2<50mmHg(6 67kPa)。(2) n 型呼吸衰竭PaO2<50mi

33、nt 電(6. 67kPa)和/或 PaO2>50mmHg(6 . 67kPa)輕癥：PaO25070mmHg(6 . 679. 33kPa)重癥：PaO2>70mmHg(9 33kPa)注： I 臨床指標(biāo) 1、 2 為必備條件， 3 、 4 為參考條件，無條件作血?dú)鈺r若具備臨床指標(biāo)1、 2 項，可臨床診斷呼衰，積極按呼衰處理?！局委煛?一 )病因治療治療原發(fā)病是最根本的，尤其重要的，應(yīng)通過病史、物理檢查和輔助檢查迅速判斷出引起呼吸衰竭的原因， 然后做出相應(yīng)的積極處理， 有時還需請外科或五官科協(xié) 助診斷治療。 (二 )綜合治療 1保持患兒安靜，減少刺激 注意保暖，注意體位，以保證上

34、、下氣道通暢和便于分泌物引流。2生命體征監(jiān)護(hù)體溫、心率、呼吸、血壓、血?dú)猓洺鋈肓?，每日測體重。3支持療法維持水電平衡及營養(yǎng)攝人。液量：生后3天給6080ml/(kg d),以后逐漸增至100120ml/(kg d),如需要限液 者名6080ml/(kg - d)o于24小時內(nèi)均勻輸入。注意應(yīng)隨不顯性失水的增或減而隨時調(diào)整液 量。熱卡：生后1周熱量應(yīng)逐漸達(dá)到6080kcal/(kg d)。以利于疾病的恢復(fù)，口服不能滿足者應(yīng)進(jìn)行靜脈營養(yǎng)。電解質(zhì)：生后第2天可按生理需要量給鈉23mmol/(kg d),鉀12 mmol /(kg d)。4合并癥處理(1)維持血壓、改善心功能 體重<2000g

35、，收縮壓應(yīng)維持在 40 mmHg壇以上；20003000g 血壓維持在>45mmHg ；體重 >3000g 應(yīng) >50mmHg, ，如出現(xiàn)低血壓，可先用膠體液擴(kuò)容，輸血漿或低分子右旋糖酐。 在擴(kuò)容后仍有持續(xù)低血壓可靜脈輸注多巴胺， 多巴酚丁胺伴有心功 能不全， 心率增快可加用洋地黃， 有心動過緩和/或心臟停搏時用腎上腺素， 還可用 654 一 2。可每隔1030分鐘重復(fù)一次，重復(fù)使用35次。酚妥拉明可解除小血管痙攣，改善循環(huán)，減輕肺高壓、肺水腫，在嚴(yán)重呼吸衰竭、循環(huán)功能不良時有良好效果。(2) 糾正酸中毒 呼吸性酸中毒可通過改善通氣糾正；代謝性酸中毒可用碳酸氫鈉：NaHCO3

36、(mmo1)= BEX 體重 X 0, 3(1m15% NaHCO3 含 0. 6mmo1),相當(dāng)于 5%NaHCO3 (rnl)= 一 BEX體重x 0. 5。如不能用公式計算，用5%NaHCO3每次35ml/kg ,用葡萄糖稀釋成等張液，在3060分鐘內(nèi)輸入。如代酸不嚴(yán)重或患兒體重小可先給預(yù)計量的1/2,輸注速度應(yīng)更慢些。量過大，速度過快可致高鈉血癥、高滲透壓、心力衰竭、腦室出血。應(yīng)注 意在混合性酸中毒時，首先改善通氣，糾正呼酸后再糾正代酸。(3)腦水腫限液量 6080ml/(kg - d)o甘露醇每次 0. 250. 5g/kg , 3060分鐘輸入，根 據(jù)病情可23次/日。(4)腎功損

37、害、尿少限液量，速尿每次l2mg/kg,并可用小劑量多巴胺擴(kuò)張腎血管。(5)糾正貧血維持 1 周內(nèi)新生兒Hb>150g/L ， 1 周后 >135g/L ，可輸新鮮全血。(三)呼吸管理1保持呼吸道通暢(1)拍背吸痰，體位引流可清除鼻腔及氣道分泌物，并預(yù)防和治療肺內(nèi)分泌物積聚，防止氣道阻塞和肺不張。每24小時翻身、拍背、吸痰 1次。拍背時用鐘罩式軟橡皮擊拍器或手掌，由外圍至肺門，均勻叩擊胸背部，然后用負(fù)壓吸痰，壓力應(yīng)<26kPa(200mmHg) ，吸痰后用面罩皮囊(復(fù)蘇器)手控通氣3060秒，以避免發(fā)生肺不張。在整個操作過程中應(yīng) 注意動作輕柔， 并注意供氧， 和觀察患兒的耐受

38、程度。 在氣管插管機(jī)械通氣的患兒則有更高 要求 (見有關(guān)章節(jié))。(2)濕化吸人和霧化吸人濕化和霧化吸人可供給氣道水分，防止呼吸道粘膜受損和分泌物干燥阻塞，利于纖毛活動，利于更有效的吸痰，保持氣道通暢。加溫濕化通過加溫濕化器用于普通吸氧、鼻塞CPAP 以及機(jī)械通氣治療時。超聲霧化為間歇應(yīng)用，每次1520分鐘，每日24次。注意超聲霧化可提供2ml/(kgh）的水分。在新生兒尤其是早產(chǎn)兒可引起水中毒，甚至肺水腫。不宜長時間持續(xù)吸人。（3）氣管插管在復(fù)蘇過程中或需要機(jī)械通氣的患兒，需氣管插管。2.氧療法 用最低的吸氧濃度保持患兒的PaO2在6090mmHg。（1）指征 通常吸人空氣時，PaO2持續(xù)50

39、60mmHg。臨床有青紫，但又尤條件測血?dú)鈺r，可以用氧氣至青紫消失。（2）供氧方法 鼻導(dǎo)管法：為低流量給氧，用硅橡膠管置于鼻前庭，流量0. 30. 5L/min；改良鼻導(dǎo)法：在膠管上剪兩個孔，問距與新生兒鼻孔間距相等，然后對準(zhǔn)患兒鼻孔固 定。這種方法不阻塞氣道，可增加流量，改善通氣，對新生兒刺激小，導(dǎo)管不容易被分泌物 阻塞，便于吸痰，臨床已廣泛采用；口罩或面罩法：氧流量 13L/min，患兒口鼻均可吸 入氧氣，且比較舒適。但應(yīng)注意固定好，對準(zhǔn)患兒口鼻，另外注意不要壓迫損傷面部皮膚； 頭罩法：能維持供氧濃度相對穩(wěn)定，又不妨礙觀察病情。流量需58L/min。注意流量5L,/min ,可致CO2積聚

40、；流量過大可致頭罩內(nèi)溫度下降，在供氧過程中應(yīng)測頭罩內(nèi)實際吸 入氧濃度；鼻塞CPAP法：需要一套裝置，包括氣源（高壓空氣和氧氣），混氧儀（流量表式）, 加溫濕化器，連接管道，各種型號的硅膠鼻塞，水封瓶（形成正壓），呼出氣管道末端深入水中，末端與水面的厘米數(shù)即為CPAP的正壓cmH2O。初調(diào)時將CPAP調(diào)至46cmH2。，流量610L/min ,吸入氧濃度40%60% ,應(yīng)根據(jù)病情調(diào)節(jié) CPAP壓力和吸氧濃度，維才I 50 70rnmHg即可，如壓力10cmH2。，F(xiàn)iO260%,仍不能使 PaO250mmHg ,應(yīng)改為機(jī)械通氣； 機(jī)械通氣。第四章新生兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病第一節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病新生兒

41、缺氧缺血性腦?。℉IE）是指圍生期窒息導(dǎo)致腦的缺氧缺血性損害，臨床出現(xiàn)一系 列腦病的表現(xiàn)。【診斷】（一）臨床表現(xiàn)1 .具有明確的圍生期缺氧史，特別是圍生期重度窒息。（Apgar評分1分鐘后3分、5分鐘5分、經(jīng)搶救10分鐘后始有自主呼吸或需用氣管插管呼吸2分鐘以上者。）2 .出生12小時內(nèi)出現(xiàn)以下異常神經(jīng)癥狀：意識障礙，如過度興奮（肢體顫抖，睜眼時間長，凝視等 卜嗜睡、昏睡甚至昏迷；肢體肌張力改變，如張力減弱、松軟、原始反射異 常，如擁抱反射活躍，減弱或消失，吸吮反射減弱或消失。3 .病情較重時可有驚厥及呼吸節(jié)律不整和呼吸暫停。4 .重癥病例出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，瞳孔改變，間歇性伸肌張力增強(qiáng)等腦干

42、損傷表現(xiàn)。（二）輔助檢查1 .腦電圖。2 .頭顱B超。3.顱腦CT掃描。（三）HIE見表1-l。表11 HIE分度項目輕度中度重度意識肌張力過度興奮 正常嗜睡、遲鈍減低昏迷松軟原始反射擁抱稍活躍減弱消失吸吮正常減弱消失驚厥無約50%有多見或持續(xù)中樞性呼衰無無或輕度常有瞳孔改變無縮小不對稱擴(kuò)大或光反射消失前因張力正常正常稍飽滿飽滿、緊張前程預(yù)后癥狀持續(xù)24小時大多患兒一周后癥狀消失，病死率高，多數(shù)在一周內(nèi)死亡存活左右預(yù)后較好不消失的如存活可能有后遺癥者癥狀可待續(xù)數(shù)周，多有后遺癥【治療】強(qiáng)調(diào)三維持、三對癥。（一）維持血?dú)夂蚿H在正常范圍根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給氧療法或堿性藥物治療，個別有嚴(yán)重CO2潴留者

43、可給短期呼吸器治療，維持PaCO235mmHg為宜。（二）監(jiān)測血壓和心率必要時用多巴胺靜點(diǎn)，使收縮壓維持在50mmHg以上，心率在100次以上。及時糾正缺氧缺血性心肌損害引起的心功能不全和心律失常。（三）適當(dāng)限制液體人量生后3天內(nèi)液體限制在60ml/（kg d）,輸液速度限制在4ml/（kg - h）以內(nèi)，葡萄糖為 1012g/（kg - d）,使血糖維持在正常高值 （90mg/d1）。（四）控制驚厥首選苯巴比妥。（五）控制顱壓增高速尿靜注，46h后重復(fù)使用，連用 23次，若顱壓仍高，改用甘露醇靜注，力爭在 4872h使顱壓明顯下降。（六）具有腦干癥狀者，可用納洛酮每次靜脈注射。腦細(xì)胞代謝激活

44、劑用于中、重度患者，腦活素靜點(diǎn)，或可使用胞二磷膽堿靜點(diǎn)。第五章新生兒硬腫癥新生兒硬腫癥為一綜合征，主要由寒冷損傷引起， 多發(fā)生在寒冷季節(jié)， 也可發(fā)生在嚴(yán)重的敗血癥過程中，則無季節(jié)性，以皮膚皮下脂肪組織硬化、水腫為特征，同時伴有嗜睡、拒 食等全身癥狀，以早產(chǎn)、窄息、感染的新生兒為常見?！驹\斷】（一）臨床表現(xiàn)1 .三不 不吃、不哭、體重不升。2 .硬腫好發(fā)部位下肢、臀部、面頰、兩上肢，重者延及全身。3 .硬腫特點(diǎn) 患處皮膚發(fā)硬、不能用手指捏起，并有凹陷性水腫。4 .嚴(yán)重者可伴多臟器功能損害。（二）輔助檢查1 .作血常規(guī)、血小板、出凝血時間、凝血酶原時間檢查。2 .有出血傾向者，應(yīng)作有關(guān) DIC化驗

45、。3 .少尿時檢查腎功能。4 .常規(guī)攝X線胸片以求早期發(fā)現(xiàn)肺出血或肺部感染。5 .心電圖觀察。（三）分度 按全國新生兒會議制訂標(biāo)準(zhǔn)，見表1 2。表1 2新生兒硬腫癥病情分度程度咸腫范圍腋 -肛溫差器官功能改變輕度<20%正值無或輕變功能低下中度50%0 或正值功能損害明顯重度>50%負(fù)值功能衰竭， DIC ，肺出血* 頭頸部20 ，雙上肢18，前胸及腹部14 ，背及腰骶部14 ，臀部8 ，雙下肢26。【治療】（一 ）復(fù)溫1 .對輕、中度、體溫 >30oC產(chǎn)熱良好者，人院后在2729oC室溫內(nèi)自然復(fù)溫，然后將患兒置暖箱內(nèi)，將箱溫調(diào)至3034C。2 .對重度患兒，體溫<30

46、oC首選輻射式保溫臺，床面溫度從30oC開始，每1530分鐘升高體溫1 ，隨體溫升高，逐漸提高箱溫以后通過皮膚來控制輻射熱。（二 ）保證適宜熱卡。（三 ）預(yù)防肺出血人院后對中、重度病人吸入氧，糾正低氧血癥，靜點(diǎn)活血化瘀藥物，如 丹參注射液?？奢斝迈r全血或血漿。（四 ）糾正酸中度改善微循環(huán)有代謝性酸中毒時，給予5 NaHCO3。（五 ）控制感染新生兒硬腫癥常伴有嚴(yán)重感染，特別是肺炎、敗血癥，故常規(guī)應(yīng)用適當(dāng)?shù)?抗生素。（六 ）對癥及營養(yǎng)治療。第六章 小兒腹瀉病腹瀉病是一種多病原多因素引起的， 以大便次數(shù)比平時增多及大便性狀改變?yōu)橹鞯木C合征，嬰幼兒常見病因分類：感染性腹瀉，如痢疾、霍亂及其他感染性腹

47、瀉（腸炎）；感染性腹瀉：飲食性，癥狀性、過敏性及其他。【診斷】（一）大便性狀1大便性狀有改變，呈稀便、水樣便、粘液便或膿血便。2大便次數(shù)比平時增多。（二 ）病程分類1急性腹瀉病病程在2 周以內(nèi)。2遷延性腹瀉病病程在2 周至 2 個月。3慢性腹瀉病病程在2 個月以上。（三）病情分類1輕型無脫水、無中毒癥狀。2中型有些脫水或有輕度中毒癥狀，酸堿失衡，電解質(zhì)紊亂。3重型重度脫水或有明顯中毒癥狀（煩躁、精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、高熱或體溫不升、外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高等）。（四 ）臨床診斷1根據(jù)腹瀉病程、大便性狀、大便的肉眼和鏡檢所見、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡及流行情況，估計最可能的診斷。2急性水樣便腹瀉多

48、為輪狀病毒或產(chǎn)毒素性細(xì)菌感染。小兒尤其是2 歲以內(nèi)嬰幼兒，發(fā)生在秋冬季節(jié)，以輪狀病毒腸炎可能性大；成人發(fā)生在56月份要考慮成人型輪狀病毒腸炎；發(fā)生在夏季以產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌 （ETEC） 腸炎可能性大。3水樣便或米湯樣便，腹瀉不止伴有嘔吐，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，要考慮霍亂。4病人糞便為粘液或膿血便，要考慮為細(xì)菌性痢疾；如血多膿少，呈果醬樣，多為阿米巴痢疾。此外，應(yīng)考慮侵襲性細(xì)菌感染，如侵襲性大腸桿菌腸炎、空腸彎曲菌腸炎或沙門 菌腸炎等。（五）脫水的評估（見表1 3）?！局委煛款A(yù)防脫水。糾正脫水。繼續(xù)飲食。合理用藥。（一）急性腹瀉病的治療1 .治療方案一適用于無脫水征患者，可在家庭治療。家庭治療三原

49、則：（1）給患者口服足夠的液體以預(yù)防脫水。2 .給患者足夠的食物以預(yù)防營養(yǎng)不良。繼續(xù)母乳喂養(yǎng)；如患兒不是母乳喂養(yǎng)，年齡在6個月以內(nèi)，可用患兒日常食用的奶或奶制品繼續(xù)喂養(yǎng)；若患兒年齡在6個月以上.給已經(jīng)習(xí)慣的平常飲食，如粥、面條或爛飯、蔬菜、魚或肉末等；可給一些新鮮水果汁或水果 以補(bǔ)充鉀。這些食物要很好烹調(diào)、研磨或搗碎使之容易消化。表1 3評估病人脫水狀態(tài)?1 .望診：一般狀況良好*煩躁、易激惹*嗜睡或昏迷、軟弱眼窩正常下陷明顯下陷眼淚有少或無無口舌濕潤干燥非常干燥口喝飲水正常無口渴* 口渴、想喝水*只能少量飲水或不能飲水2.觸診：皮膚彈性捏起后回縮快捏起后回縮慢（小于 2秒）捏起后回縮很慢（大

50、于2秒）3.診斷無脫水生征有些脫水：患者有兩個或兩個以上重度脫水：患者有兩上述體征，其中至少包括 1個*所個以上上述體征，其中至少示的癥狀或體征。丟失水份占體包括1個*所示的癥狀或體重的5%10%征。丟失水份大于體重10%4o（3）如果3天患者病情不見好轉(zhuǎn)或 3天內(nèi)出現(xiàn)下列任何1種癥狀，應(yīng)立即找醫(yī)生診治。腹瀉次數(shù)和量增加；頻繁嘔吐；明顯口渴；不能正常飲食；發(fā)熱；大便帶血。3 .治療方案二適用于有些脫水的患者，用ORS及時糾正脫水。最初4小時內(nèi)ORS液的用量（表14）。表1 4最初4小時內(nèi)ORS液用量年齡小于4個月411個月1223個月24歲514 歲>15小于5581116>30(

51、kg)MS20040040060060080080012001200220020004000(ml)老人酌減注：只有在不知道患兒體重時， 才用年齡進(jìn)行估計 ORS液的用量，也可以用以下公式計算：體重（kg）X75ml= 用量ml。如果患兒想喝比表中所示的量還多的ORS,則可多給。鼓勵母親繼續(xù)用母乳喂養(yǎng)患兒。對于六個月以下非母乳喂養(yǎng)的患兒：在這段時間內(nèi)應(yīng)額外給100200mI白開水。3.治療方案三適用于重度脫水患者。（1）靜脈輸液重度脫水患者需立即靜脈輸液，按 100ml/kg計算（表15）。1）等張液 2: l液：指2份0. 9%氯化鈉液：l份1. 4%碳酸氫鈉（或1/6mol/I .孚L酸

52、鈉）；O. 9%氯化鈉液；平衡鹽液。表1 5靜脈輸液方法A階段（20ml/kg）等張液第二階段（8 ml/kg 2/3 張液或 1/21歲以內(nèi)1小時6小時1歲以上1小時5小時2）2/3張液 4: 3: 2液：指4份0. 90A ,氯化鈉液：3份10%葡萄糖：2份1 . 4% 碳酸氫鈉（或l/6mol/L乳酸鈉）；1:1加堿液：指0.9%氯化鈉液100m1+10 %葡萄糖100m1+5 % 碳酸氫鈉10ml。3）1/2張液 2: 3: 1液：指2份0. 9%氯化鈉液：3份10%葡萄糖：1份1 . 4%碳酸 氫鈉（或1/6mo1/L乳酸鈉）。上述液體根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r以供選擇。（2）補(bǔ)鉀 腹瀉病人一般采

53、用氯化鉀200300mg/（kg d）,分34次口服，或配成0. 15%0. 2%濃度的液體由靜脈均勻輸入，速度切忌過快，并需切記待有尿后才能靜脈 給鉀。（3）補(bǔ)鈣 佝僂病患兒在輸液同時即給口服鈣片或鈣粉，每次 0. 5g,每日3次。若出現(xiàn) 手足搐搦癥，立即給 10%葡萄糖酸鈣10ml ,稀釋后緩慢靜脈滴注。（4） 一旦患兒能飲水，應(yīng)盡量改用口服ORS液，補(bǔ)液67小時后重新評估病情，選擇合適的方案一、二或三繼續(xù)治療。（5）鼻飼管補(bǔ)液 如無靜脈輸液條件，可用鼻飼ORS液20ml/（kg h）,連續(xù)6小時（總量120ml/kg）。如病人反復(fù)嘔吐或腹脹，應(yīng)放慢鼻飼點(diǎn)滴速度。6小時后重新評估病情，選擇

54、合適治療方案。（二）藥物治療1 .急性水樣便腹瀉患者（約占70%）多為病毒或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染，一般不用抗生素，只要做好液體療法，或 ORS加胃腸粘膜保護(hù)劑思密達(dá)，患者可以治愈。對重癥患者選用抗 菌藥治療。如疑似霍亂采用四環(huán)素或氟哌酸等藥物治療（此兩藥嬰幼兒不宜使用）。2 .粘膿、膿血便患者（約占30%）多為侵襲性細(xì)菌感染，選用一種當(dāng)?shù)赜行У目咕幬铩?如用藥48小時，病情未見好轉(zhuǎn)；再考慮更換另外一種抗菌藥物。3 .假膜性腸炎為難辨梭狀芽胞桿菌感染，選用甲硝陛、萬古霉素、利福平等口服。4 .真菌性腸炎首先停用抗生素，采用制霉菌素、氟康嚏或克霉嚏口服。5 .阿米巴痢疾及藍(lán)氏賈第鞭毛蟲腸炎采用甲硝陛口服。6 .