ARDS柏林新定義解讀

1、1會(huì)計(jì)學(xué)ARDS柏林新定義解讀柏林新定義解讀五、五、ARDS新定義的思考新定義的思考四、四、ARDS柏林定義柏林定義三、三、AECC定義的局限性定義的局限性二、二、ARDS定義的變遷定義的變遷一、概述一、概述 Rubenfeld et al NEJM 2005; 353:1685-93直接肺損傷因素直接肺損傷因素Am J Respir Cell Mol Biol Vol 33. pp 319327, 2005N Engl J Med 2000;342:13341349Am J Respir Cell Mol Biol Vol, 2005, 33: 319327Postgrad Med J 20

2、11;87:612-622.Pharmacological therapies：Neuromuscular agents, Inhaled nitric oxide, Prostacyclins, Anti-inflammatory agents, Exogenous surfactants, Immunonutrition五、五、ARDS新定義的思考新定義的思考四、四、ARDS柏林定義柏林定義三、三、AECC定義的局限性定義的局限性二、二、ARDS定義的變遷定義的變遷一、概述一、概述Crit Care Med 2008; 36:29122921Acute respiratory distre

3、ss in adults. Lancet. 1967; 2(7511):319-323Definition or CriteriaAdvantagesDisadvantagesPreexisting direct or indirect lung injuryIncludes 4 pointLISLIS not predictiveof outcomeMild-to-moderate or severe lung injurySpecifies clinicalcause of lunginjuryLacks criteria toexclude cardiogenicpulmonary ed

4、emaMurray et al, ARRD 1988ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn): PaO2/FiO2 300 mmHgThe American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994沒有體現(xiàn)沒有體現(xiàn)ARDS的本質(zhì)（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎癥反應(yīng)）的本質(zhì)（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎癥反應(yīng)）五、五、ARDS新定義的思考新定義的思考四

5、、四、ARDS柏林定義柏林定義三、三、AECC定義的局限性定義的局限性二、二、ARDS定義的變遷定義的變遷一、概述一、概述氧合指數(shù)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）一定是這樣嗎？一定是這樣嗎？Relation between PaO2/FIO2 ratio and FIO2: a mathematical description. Intensive Care Med. 2006 Oct;32(10):1494-7 肺內(nèi)分流（肺內(nèi)分流（S）、動(dòng)靜脈氧含量的差值（）、動(dòng)靜脈氧含量的差值（AVD）An early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees

6、 of lung injury in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2007, 15;176(8): 795-804. 對(duì)象：對(duì)象：170例符合例符合AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)的ARDS患者患者 PaO2/FiO2=128.6 33.3方法：方法：分別在研究開始（分別在研究開始（day0）及研究）及研究24h（day1）時(shí)間點(diǎn)）時(shí)間點(diǎn) 給予給予不同的機(jī)械通氣條件不同的機(jī)械通氣條件30min，重新評(píng)價(jià)是否，重新評(píng)價(jià)是否符合符合 ARDS 1. FiO20.5 PEEP 5

7、 2. FiO2 0.5 PEEP 10 3. FiO2 =1 PEEP 5 4. FiO2 =1 PEEP 10Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 795804, 2007Interobserver variation in interpreting chest radiographs for the diagnosis of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:8590 BeforeBeforeStandardizationStandardi

8、zationAfter After StandardizationStandardizationDBIDBIFirst dayFirst day0.35 (0.00.74) 0.35 (0.00.74) 1.001.00 Any dayAny day0.21 (0.00.59)0.21 (0.00.59)1.001.00TwoconseTwoconsecutive dayscutive days0.48 (0.050.91)0.48 (0.050.91) 0.63 (0.171.0)0.63 (0.171.0)觀察者對(duì)胸片的判定具有較大的個(gè)體差異觀察者對(duì)胸片的判定具有較大的個(gè)體差異841張胸片

9、來自張胸片來自99個(gè)臨床病人：個(gè)臨床病人：24小時(shí)內(nèi)插管，氣道峰壓小時(shí)內(nèi)插管，氣道峰壓30，氧合指數(shù)，氧合指數(shù)10L/min220(22)27(24-30)2344(64)35(33-36)507(14)45(40-49)a最終標(biāo)準(zhǔn)：最終標(biāo)準(zhǔn)：PaO2/FiO2100mmHg220(22)27(24-30)1820(50)32(29-34)1031(28)45(42-48)a,b注：注：1.所有患者有胸部影像學(xué)改變，所有患者有胸部影像學(xué)改變，最終標(biāo)準(zhǔn)仍然需要最終標(biāo)準(zhǔn)仍然需要PPEP 5cmH2O下下評(píng)定評(píng)定 2.a P0.001新標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定的分級(jí)，隨著新標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定的分級(jí)，隨著ARDS程度加重，死亡

10、率明顯增加。程度加重，死亡率明顯增加。 3.b P=0.97 草案（附加標(biāo)準(zhǔn)）與最終標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定出的重度草案（附加標(biāo)準(zhǔn)）與最終標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定出的重度ARDS死亡率無差異死亡率無差異結(jié)論：重度結(jié)論：重度ARDS診斷診斷_PPEP 5cmH2O時(shí)，時(shí)，PaO2/FiO2100mmHg發(fā)病時(shí)間發(fā)病時(shí)間已有的臨床傷害或新發(fā)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重出現(xiàn)在已有的臨床傷害或新發(fā)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重出現(xiàn)在1周內(nèi)周內(nèi)胸部影像學(xué)胸部影像學(xué)X X線或線或CTCT掃描示雙肺致密影，并且胸腔積液、肺葉掃描示雙肺致密影，并且胸腔積液、肺葉/ /肺塌陷或結(jié)肺塌陷或結(jié)節(jié)不能完全解釋節(jié)不能完全解釋肺水腫起因肺水腫起因不能完全由心力衰竭或

11、容量過負(fù)荷解釋的呼吸衰竭不能完全由心力衰竭或容量過負(fù)荷解釋的呼吸衰竭;如果沒有如果沒有ARDS的危險(xiǎn)因素時(shí)可行超聲心動(dòng)圖等檢查排除靜水的危險(xiǎn)因素時(shí)可行超聲心動(dòng)圖等檢查排除靜水壓性肺水腫壓性肺水腫氧合指數(shù)氧合指數(shù)輕度輕度200 mmHg PaO2/FiO2300 mmHg with PPEP或或CPAP 5 cmH2O中度中度100 mmHg 60 mmHg,且不需血且不需血管加壓藥支持管加壓藥支持B: 根據(jù)根據(jù)ARDS 選擇選擇PEEP直至平臺(tái)壓直至平臺(tái)壓30mmHgC：轉(zhuǎn)運(yùn)至三級(jí)醫(yī)院：轉(zhuǎn)運(yùn)至三級(jí)醫(yī)院五、五、ARDS新定義的思考新定義的思考四、四、ARDS柏林定義柏林定義三、三、AECC定義的局限性定義的局限性二、二、ARDS定義的變遷定義的變遷一、概述一、概述發(fā)病時(shí)間發(fā)病時(shí)間已有的臨床傷害或新發(fā)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重出現(xiàn)在已有的臨床傷害或新發(fā)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重出現(xiàn)在1周內(nèi)周內(nèi)胸部影像學(xué)胸部影像學(xué)X X線或線或CTCT掃描示雙肺致密影，并且胸腔積液、肺葉掃描示雙肺致密影，并且胸腔積液、肺葉/ /肺塌陷或結(jié)肺塌陷或結(jié)節(jié)不能完全解釋節(jié)不能完全解釋肺水腫起因肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量過負(fù)荷解釋的呼吸衰竭不能完全由心力衰竭或容量過負(fù)荷解釋的呼吸衰竭;如果沒有如果沒有ARDS的危險(xiǎn)因素時(shí)可行超聲心