VAP流行病學(xué)及診斷指南

1、1會計學(xué)VAP流行病學(xué)及診斷指南流行病學(xué)及診斷指南2021-12-522021-12-53Eur J Intern Med.2010 ;21(5):360-368Expert Rev Anti Infect Ther.2012 ;10(5), 585596 2021-12-54012345678Early-onset VAPLate-onset VAPTime from Intubation插管插管 (days)Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416p分類 早發(fā)VAP：機械通氣5d，多由MDR或PDR引起2021-12-55國內(nèi)p 發(fā)病率：4.

2、7-55.8% 8.4-49.3例/1000機械通氣日p 病死率：19.4-51.6%Eur J Intern Med.2010 ;21(5):360-368Expert Rev Anti Infect Ther.2012 ;10(5), 585596 J Hosp Infect,2011,78:284-288國際呼吸雜志,2011,31:1010-1013中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20:3131-3133國外p 發(fā)病率：6-52% 1.6-52.7例/1000機械通氣日p 病死率：14-50%，當(dāng)為MDR或PDR所致可高達76%2021-12-566Rakshit P et al. In

3、dian J Crit Care Med 2005;9(4):211-6.Kim JM et al., Am J Infect Control 2000; 28: 454-82021-12-5713.69.351.325.70102030405060Allcardiothoracic ICUtrauma ICUneurosurgical ICU1000/機械通氣日Rosenthal et al., 20102021-12-58Edwards et al. 200933.9810.7024681012Allcardiothoracic ICUtrauma ICUBurn ICU2021-12-5

4、92021-12-510P0.001J Rello et al Epidemiology & outcomes of VAP in a large US database.(MediQual-Profile database by CIC) Chest 122:2115-21, Dec. 20022021-12-5112021-12-512Expert Rev Anti Infect Ther.2012 ;10(5), 585596 2021-12-513132021-12-514Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416我國VAP的致病菌

5、多為銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，部分早發(fā)VAP，也可由MDR病原菌引起2021-12-5152021-12-5162021-12-5172021-12-518Thorax,1999,54:867-8732021-12-519p 疑診VAP患者經(jīng)驗性使用抗菌藥物前，應(yīng)留取標(biāo)本行病原學(xué)檢查VAP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期獲得病原學(xué)檢查結(jié)果對VAP的診斷和治療具有重要意義獲取病原學(xué)標(biāo)本的方法侵入性方法經(jīng)氣管鏡保護性毛刷（PSB）經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗（BAL）非侵入性方法經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引（ETA） PSB和BAL 留樣用于診斷VAP準(zhǔn)確性更高 ETA留取標(biāo)本的操作簡單，費用低廉，更容易實施推薦：與E

6、TA相比，PSB和BAL取氣道分泌物用于診斷VAP的準(zhǔn)確性更高（1B）2021-12-520方法陽性閾值敏感性特異性優(yōu)缺點ETA105CFU/ml38-100%14-100%優(yōu)點：取樣快、操作簡單、費用低，臨床易實施缺點：容易被定植菌污染PSB103CFU/ml50%(38-62%)90%(79-97%)優(yōu)點：不容易被定植菌污染，更準(zhǔn)確缺點：操作較復(fù)雜、費用較高，臨床不易實施BAL104CFU/ml65%(54-74%)82%(71-91%)優(yōu)點：不容易被定植菌污染，更準(zhǔn)確缺點：操作較復(fù)雜、費用較高，臨床不易實施2021-12-521PSB法與BAL法較ETA法14天病死率更低、器官功能障礙發(fā)

7、生率少、抗菌藥物使用少，因此指導(dǎo)臨床抗感染治療更加準(zhǔn)確2021-12-522p 檢測快速，可第一時間初步區(qū)分G+菌、G-菌和真菌氣道分泌物定量培養(yǎng)需要48-72小時，耗時較長，不利于VAP的早期診斷和指導(dǎo)初始抗菌藥物的選擇以往研究顯示，分泌物涂片陰性預(yù)測價值明顯超過陽性（90% VS 40%），因此對疑診VAP患者，分泌物涂片陰性，特別是G+菌的涂片結(jié)果為陰性時，對除外VAP更有意義納入21項研究的meta分析：NPV：91%PPV：40%Clin Infect Dis. 2012 ;55(4):551-61指南推薦：氣道分泌物涂片檢查，有助于VAP診斷和病原微生物類型的初步判別(1C)202

8、1-12-523p 臨床常用指標(biāo)：C-反應(yīng)蛋白(CRP)和前降鈣素原(PCT)CRP對感染性疾病的診斷特異性較低PCT與肺部感染密切相關(guān)，但是由于其敏感性較低并缺乏高質(zhì)量的RCT研究，目前還無證據(jù)支持PCT有助于VAP的診斷p 還需更多證據(jù)支持的指標(biāo)：人可溶性髓系細胞觸發(fā)受體(sTREM-1)：對機械通氣患者的前瞻性研究提示， sTREM-1的表達水平是肺炎非常強的獨立預(yù)測因素，但是否有助于VAP的診斷，研究結(jié)果則差異較大，甚至相反1,3-D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)：是目前協(xié)助臨床診斷侵襲性真菌感染常用的生物標(biāo)志物2021-12-524機械通氣患者臨床征象（如發(fā)熱、黃痰、白細胞增多

9、或減少）影像學(xué)表現(xiàn)（肺部滲出）出現(xiàn)進行微生物學(xué)檢查以明確病原菌分離的細菌菌落計數(shù)EAT： 105CFU/mLPSB： 103CFU/mLBAL： 104CFU/mL細菌濃度低于微生物學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)可考慮為致病菌仍需結(jié)合宿主因素、細菌菌屬和抗菌藥物使用情況綜合評估2021-12-525p 血培養(yǎng)血培養(yǎng)是診斷菌血癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但對VAP診斷的敏感性一般不超過25%ICU患者常置入較多的導(dǎo)管，即使血培養(yǎng)陽性，細菌亦大部分來自于肺外，源自肺炎的菌血癥不超過10%p 胸腔積液若患者有胸腔感染的征象，則要進行診斷性胸腔穿刺以排除是否并發(fā)有膿胸或肺炎旁積液2021-12-526p 可行性好，能對VAP的診斷量

10、化，有助于臨床診斷VAPCPIS綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)的情況，用于診斷肺炎并評估感染的嚴重程度由6項內(nèi)容組成體溫外周血白細胞計數(shù)氣管分泌物情況氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）胸部X線片示肺部浸潤進展氣管吸出物微生物培養(yǎng)對CPIS在VAP診斷中的作用的meta分析結(jié)果顯示：CPIS診斷VAP的敏感性為65% ，特異性為64%，在VAP的診斷強度屬于中等推薦：CPIS有助于診斷VAP（1C）2021-12-527CPIS分值分值 0 1 2氣管分泌物氣管分泌物少量少量中量、大量中量、大量大量大量+膿牲膿牲體溫體溫36.5or38.438.5. and38.9 39 or36 白細胞白細胞4,0

11、00 and11,000 4,000 or11,000 4,000 or11,000桿狀核桿狀核50% 胸部胸部x線線 無無 斑片狀斑片狀融合片狀融合片狀PaO2/FIO2, 240 or ARDS 240 and無無 ARDS 證據(jù)證據(jù)微生物微生物陰牲陰牲陽牲陽牲Franois L modified clinical pulmonary infection score to diagnose ventilator-associated pneumonia Journal of Critical Care 2008 23, 50572021-12-528Respir Care.2011 ;56

12、(8):1087-942021-12-529診斷與ETA相比，PSB和BAL取氣道分泌物用于診斷VAP的準(zhǔn)確性更高1B氣道分泌物涂片檢查，有助于VAP診斷和病原微生物類型的初步判別1CCPIS有助于診斷VAP1C2021-12-5302021-12-53113.69.351.325.70102030405060Allcardiothoracic ICUtrauma ICUneurosurgical ICU1000/機械通氣日Rosenthal et al., 20102021-12-532Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416我國VAP的致病菌多為銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，部分早發(fā)VAP，也可由MDR病原菌引起2021-12-5332021-12-534p 疑診VAP患者經(jīng)驗性使用抗菌藥物前，應(yīng)留取標(biāo)本行病原學(xué)檢查VAP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期獲得病原學(xué)檢查結(jié)果對VAP的診斷和治療具有重要意義獲取病原學(xué)標(biāo)本的方法侵入性方法經(jīng)氣管鏡保護性毛刷（PSB）經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗（BAL）非侵入性方法經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引（ETA） PSB和BAL 留樣用于診斷VAP準(zhǔn)確性更高 ETA留取標(biāo)本的操作簡單，費用低廉，更容易實施推薦：與ETA相比，PSB和BAL取氣道分泌物用于診斷VAP的準(zhǔn)確性更高（1B）2021-12-535方法陽性閾值敏感