脊柱結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎、頸椎病(出版稿)

1、脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核 (spinal tuberculosis)因循環(huán)障礙及結(jié)核感染引起椎體病變所致。受累的脊柱表現(xiàn)有骨質(zhì)破壞及壞死，有干酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發(fā)生塌陷，使脊柱形成彎度， 棘突隆起，背部有駝峰畸形，胸椎結(jié)核尤為明顯。脊柱結(jié)核約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核總數(shù)的一半， 其中以兒童和青少年發(fā)生最多，所有脊椎均可受累。以腰椎為多見(jiàn)， 胸椎次之，胸腰段占第三位，頸椎和骶椎較少見(jiàn)。其中，椎體結(jié)核約占99%、椎弓結(jié)核占 1%左右。病因病機(jī)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此病與體質(zhì)減弱，抵抗力低下及癆蟲入侵密切相關(guān)。1. 陽(yáng)虛痰凝陽(yáng)虛致脾不化濕，肺不施津，水濕津液凝聚而生痰，痰濁滯留筋骨，易生本病。濕痰阻塞致清陽(yáng)不

2、升，則頭暈乏力；胃氣不暢，故食少納呆；濕痰阻胸，則胸悶氣促。2. 陰虛內(nèi)熱陰虛不能制陽(yáng)，虛陽(yáng)偏盛而化熱，虛火耗津，血凝氣滯，氣機(jī)不暢。病邪乘虛而入。熱熾脈絡(luò)則口唇色赤，兩顴發(fā)紅；陰虛生內(nèi)熱則潮熱骨蒸；熱迫津外泄而盜汗；熱擾神志， 則心胸?zé)┰瓴粚帲?少寐多夢(mèng)； 熱擾精室則遺精早泄； 熱傷手足三陰脈絡(luò)故手足心熱；陰虛血少不能充于脈則脈細(xì)，陰虛陽(yáng)盛血行加快而出現(xiàn)脈數(shù)。3. 肝腎虧虛肝之陰精虧虛，血不養(yǎng)筋，筋失所榮；腎虛不能主骨，骨失所養(yǎng)；或兒童先天不足， 腎氣未充， 骨骼稚嫩， 正不勝邪， 癆蟲入侵， 易感本病。 肝腎虧虛是發(fā)生本病之本。臨床表現(xiàn)與診斷要點(diǎn)1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)(1) 有肺結(jié)核病史或與結(jié)核患

3、者接觸史。(2) 有低燒、盜汗、食欲不振、消瘦、全身疲乏無(wú)力等結(jié)核中毒癥狀。(3) 脊椎病變處疼痛、 壓痛和叩擊痛。 可出現(xiàn)后突成角畸形，脊柱活動(dòng)受限，拾物試驗(yàn)陽(yáng)性。(4) 可有寒性膿腫形成。頸椎結(jié)核常在咽后壁 ; 胸椎結(jié)核多在椎旁 ; 腰椎結(jié)核除有腰大肌部膿腫外，還可在腹股溝、股內(nèi)側(cè)、腰三角或臀部出現(xiàn)。如寒性膿腫破潰，可形成竇道、長(zhǎng)期不愈。(5) 脊柱結(jié)核合并截癱，在脊髓受壓平面以下出現(xiàn)不完全或完全截癱。(6) 結(jié)核病變活動(dòng)期血沉增快。(7) 脊椎 X線正側(cè)位攝片，顯示椎體不規(guī)則骨質(zhì)破壞，或有椎體塌陷、空洞，死骨形成，椎間隙變窄或消失。椎旁有寒性膿腫陰影。(8)CT 檢查或 MRI 檢查可顯

4、示病變范圍，椎管內(nèi)病變及脊髓受壓情況。(9) 結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性2.臨床分期本病臨床根據(jù)病變程度不同分為3 期。（ 1）初期 起病緩慢，患處僅有輕微酸痛，繼而少氣乏力，全身倦怠，出現(xiàn)夜間休息痛，脊柱活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。（ 2）中期 疼痛明顯，痛有定處，出現(xiàn)潮紅、盜汗、失眠、納呆、顴紅，舌質(zhì)紅，少苔或無(wú)苔，脈沉而細(xì)數(shù)。（ 3）后期 皮膚破潰，竇道形成。膿液稀薄，時(shí)有干酪樣物或細(xì)小死骨排出，周圍膚色紫暗，竇道口皮膚凹陷。竇道口時(shí)而自閉，閉后復(fù)潰，經(jīng)久不愈。大肉削脫，心悸失眠，自汗盜汗，舌質(zhì)淡， 苔少，脈虛大， 屬元?dú)馓撊?，氣血兩虧?若午后潮熱、口燥咽干、 納食不馨、舌紅少苔、

5、脈細(xì)數(shù)者為陰虛火旺證。3.輔助檢查影像學(xué)檢查X 線片示脊柱生理弧度改變，椎體破壞， 椎間隙狹窄或破壞，椎前或椎旁有寒性膿腫形成的腫大陰影。胸椎正位可見(jiàn)梭狀、球狀、筒狀和不對(duì)稱的軟組織影，腰椎正位可見(jiàn)腰大肌陰影模糊或增寬。慢性病例可見(jiàn)椎旁膿腫內(nèi)有大量點(diǎn)、絮狀的鈣化影。 病椎椎體及附件能見(jiàn)壞死骨。CT 對(duì)骨破壞及寒性膿瘍?cè)\斷可靠，MRI 對(duì)觀察脊髓受壓情況很有幫助。實(shí)驗(yàn)室檢查：早期多無(wú)明顯變化，僅血沉升高；成膿期可見(jiàn)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高。鑒別診斷1、脊柱腫瘤多見(jiàn)于老年人，脊柱腫瘤一般單椎體發(fā)病，破壞從椎體開(kāi)始，可以侵犯椎弓根，但椎間隙一般正常，而脊柱結(jié)核椎間隙多變窄或消失，代之以膿腫、死骨和肉芽

6、組織，常在椎旁發(fā)現(xiàn)寒性膿瘍形成的陰影。2、腰椎間盤突出無(wú)全身癥狀， 有下肢神經(jīng)根受壓癥狀，血沉不快。 X 線片上無(wú)骨質(zhì)破壞，CT 發(fā)現(xiàn)有突出的髓核。3、化膿性脊髓炎發(fā)病急，有高熱及明顯疼痛，進(jìn)展很快，早期血培養(yǎng)可檢出致病菌。X線表現(xiàn)進(jìn)展快，其特征性X 線表現(xiàn)可作鑒別。治療一、中醫(yī)中藥治療中醫(yī)認(rèn)為脊柱結(jié)核屬于“骨癆-流痰”范疇。根據(jù)脊柱結(jié)核的發(fā)病機(jī)制，其治療原則必須整體與局部并重、祛邪與扶正兼顧、內(nèi)治與外治結(jié)合。治法以溫腎壯陽(yáng)、益氣健脾、滋陰養(yǎng)血、扶正祛邪、抗癆殺蟲為主。初期：初期患者起病緩慢，癥狀不明顯。僅有患處輕微疼痛不適，繼而出現(xiàn)少氣無(wú)力、全身倦怠、夜間疼痛加重、脊柱活動(dòng)障礙等，舌質(zhì)淡紅、

7、苔薄白，脈沉細(xì)。此期辯證以肝腎不足、陽(yáng)虛寒凝為主。治法宜養(yǎng)肝腎、補(bǔ)氣血、溫經(jīng)通絡(luò)、散寒化痰，方用陽(yáng)和湯加減。藥用：熟地30g麻黃 3g鹿角膠 10g白芥子 6g（炒，研）肉桂 5g生甘草 3g炮姜炭 3g中期：中期隨著病情的進(jìn)展，正氣愈加受損，癆邪進(jìn)一步發(fā)展，骨質(zhì)破壞，蘊(yùn)積化膿，形成寒性膿腫， 出現(xiàn)低熱和各種不同的虛實(shí)夾雜癥狀，如患部腫脹疼痛、夜間盜汗、咽干口燥、全身無(wú)力，舌質(zhì)淡，苔白膩或薄白等。此期辯證以虛實(shí)夾雜為主。治法宜扶正托毒、補(bǔ)益氣血、活血化瘀、消腫止痛，方勇托里散或托里透濃湯等隨癥加減。藥用：黨參 30g 黃芪 30g 制乳香 15g 制沒(méi)藥 10g 白術(shù) 10g 陳皮 10g 茯

8、苓 10g 白芍 10g 當(dāng)歸 10g 熟地 20g后期：后期患者久病之后，氣血兩虧、形體消瘦、面色蒼白、畏寒心悸、自汗盜汗、肢冷泄瀉、男子陽(yáng)痿、女子閉經(jīng)、舌尖紅少津，或舌淡伴有齒印，脈微細(xì)而數(shù)或虛大無(wú)力。此期辯證為陰陽(yáng)俱虛、氣血大傷、筋骨破壞、肝腎虧虛之證。治宜補(bǔ)益氣血、滋陰補(bǔ)腎、陰陽(yáng)雙補(bǔ)，方用人參養(yǎng)榮湯或八珍湯加減。藥用：黨參 20g 茯苓 10g 白術(shù)甘草 3g10g當(dāng)歸10g川芎10g白芍10g熟地20g二、外科手術(shù)治療：當(dāng)惡性膿腫波及椎管致脊髓受壓時(shí)，需行病灶清除術(shù)。三、脊椎結(jié)核患者無(wú)論手術(shù)或非手術(shù)治療都需要支具外固定，維持脊椎的穩(wěn)定性。預(yù)防與護(hù)理一、病情觀察（ 1）結(jié)核病人常于后發(fā)

9、熱，體溫一般在 38以下，如體溫超過(guò) 39.5以上及時(shí)采取降溫措施。鼓勵(lì)病人多飲水，促進(jìn)毒素排泄。女病人出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。（ 2）脊柱結(jié)核可直接蔓延而引發(fā)結(jié)核性腦膜炎，如病人訴頭痛劇烈，惡心欲吐仔細(xì)觀察病人頭痛的性質(zhì)、程度、 持續(xù)時(shí)間以及嘔吐情況、 神志方面的變化等； 脊柱結(jié)核病人當(dāng)病灶壓迫脊髓神經(jīng)時(shí)，可出現(xiàn)截癱， 嚴(yán)密觀察病人四肢感覺(jué)、 運(yùn)動(dòng)和大小便情況，翻身時(shí)保持軀干上下一致，避免扭曲。已發(fā)生截癱的病人，按截癱常規(guī)護(hù)理。頸椎結(jié)核病人翻身時(shí)，應(yīng)有專人保護(hù)頭頸部。（ 3）膿腫破潰或有竇道時(shí)，觀察竇道分泌物情況。（ 4）觀察病人用藥效果和毒性作用。結(jié)核病人用藥療程長(zhǎng)，使用抗結(jié)核藥

10、不正確會(huì)產(chǎn)生耐藥，有一部分抗結(jié)核藥對(duì)機(jī)體有不同程度的副作用，如鏈霉素、卡那霉素可損害聽(tīng)神經(jīng)，用藥期間要經(jīng)常詢問(wèn)病人是否耳鳴、聽(tīng)力減退等；異煙肼睡前30 分鐘口服，用量每千克體重超過(guò) 15g（全程）時(shí)，易發(fā)生周圍神經(jīng)炎，可口服維生素B6 加以預(yù)防； 對(duì)氨基水楊酸 （ PAS）對(duì)腸胃有刺激， 觀察病人是否有嘔吐、胃腸痙攣等；乙胺丁醇對(duì)視神經(jīng)有損害作用，要注意病人視力改變情況， 如病人視力有明顯改變， 應(yīng)及時(shí)改用其他藥物；應(yīng)用利福平時(shí)，為提高利用率，做到晨起空腹口服。定期檢查神經(jīng)功能、肝腎功能，預(yù)防副作用的發(fā)生。二、生活起居與體位護(hù)理（ 1）脊柱結(jié)核患者必須嚴(yán)格臥床木板床休息，可在頸下墊薄枕，保持頸

11、部過(guò)伸位。（ 2）為患者翻身時(shí)，至少應(yīng)有2 各人，保持頸、胸、腰椎平直，預(yù)防脊椎再損傷，建立翻身卡，并記錄翻身時(shí)間、姿勢(shì)及皮膚狀況，注意保持皮膚完整。（ 3）用矯形鞋或方枕維持踝關(guān)節(jié)成 90°，防止足下垂。手術(shù)后回病房：（1）搬送時(shí)，分別托起患者的頭頸、軀干、下肢，最好由34 個(gè)人搬動(dòng)，其動(dòng)作應(yīng)協(xié)調(diào)一致，使患者脊柱保持水平位將其移至木板床上平臥。尤其是頸椎手術(shù)者，在搬送時(shí)必須保持頸部的自然中立位，切忌扭轉(zhuǎn)，過(guò)伸或過(guò)屈。（2）手術(shù)后平臥68 小時(shí)，生命體征平穩(wěn)后即可每2 小時(shí)翻身一次。翻身時(shí)應(yīng)保持脊柱的平穩(wěn)狀態(tài)，采取軸線45°翻身，由23 個(gè)人同時(shí)操作，防止脊柱扭曲。三、飲食

12、護(hù)理合理安排飲食，鼓勵(lì)病人進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素，易消化的飲食為宜，如牛奶、豆制品、新鮮蔬菜及水果。忌生冷、油膩。早、中餐可少多吃，晚餐應(yīng)少吃，上午10 時(shí)至下午3 時(shí)加 1 次牛奶或藕粉以達(dá)到所需的熱量。四、情志護(hù)理病人常因病程長(zhǎng)、療效差，加之軀體的疼痛，甚至畸形、截癱的發(fā)生，情緒低落、焦慮不安、精神壓力大。降低了機(jī)體抗結(jié)核桿菌的能力，增加了結(jié)核桿菌的擴(kuò)散機(jī)會(huì)，以至影響疾病的療效與轉(zhuǎn)歸。 所以應(yīng)及時(shí)了解病人的心理活動(dòng)，主動(dòng)熱情地幫助病人做好一切生活所需，取得病人的信任， 并使其了解疾病的有關(guān)知識(shí)及轉(zhuǎn)歸過(guò)程、 治療方案， 如何做好肢體的功能保護(hù)， 防止畸形與病理性骨折， 以及休息、飲食對(duì)疾

13、病轉(zhuǎn)歸的重要性。 使病人能正確地對(duì)待疾病，消除思想顧慮，緩解緊張情緒，以良好的心理狀態(tài)，積極配合治療和護(hù)理，以取得良好的治療護(hù)理效果。五、功能鍛煉（ 1）腰椎結(jié)核的患者， 做雙下肢直腿抬高訓(xùn)練。 術(shù)后第 1 天開(kāi)始，每天 35 次，每次 1020 分鐘； 1 周后即可指導(dǎo)其在床上進(jìn)行抬臀運(yùn)動(dòng)以鍛煉腰背肌，以防止神經(jīng)根粘連。（ 2）頸椎結(jié)核合并截癱的患者，做腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，每天 35 次，每次 1020 分鐘；同時(shí)，可對(duì)四肢肌肉進(jìn)行向心性按摩，每次按摩 20 分鐘，防止肌肉萎縮。六、健康教育1.相關(guān)知識(shí)宣教脊柱結(jié)核是一種慢性病，病程較長(zhǎng)，患者及家屬易產(chǎn)生

14、焦慮、急躁的情緒，應(yīng)向患者及家屬介紹疾病的注意事項(xiàng)，出院后必須配合治療，促進(jìn)健康。2.向患者強(qiáng)調(diào)維持脊柱平直的重要性，協(xié)助患者翻身時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者雙手抱胸前，雙腿屈曲，然后幫助其翻身成側(cè)臥位，始終保持頸部的自然中立位。3.頸椎結(jié)核的患者需行枕頜帶牽引時(shí)，要保持牽引有效性，告訴患者及家屬不要因患處不適或保暖等原因，產(chǎn)生無(wú)效牽引。如發(fā)現(xiàn)脫鉤、牽引裝置松動(dòng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)務(wù)人員，以便給予相應(yīng)的處理。晚期并發(fā)截癱的病例，要預(yù)防褥瘡，一旦發(fā)生褥瘡，要按褥瘡常規(guī)護(hù)理，爭(zhēng)取瘡面愈合。要密切注意由褥瘡而引起的并發(fā)癥，如創(chuàng)面感染、泌尿系統(tǒng)感染、墜積性感染。臨證備要脊柱結(jié)核發(fā)病率居骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，以椎體結(jié)核為主，

15、腰椎發(fā)病率最高。因椎體部位深，起病多隱緩。對(duì)伴有陰虛內(nèi)熱證，腰背痛纏綿不愈者要高度警惕。在排除其他疾病的前提下， 可以試行抗癆治療。椎體破壞塌陷或死骨、寒性膿瘍、 壞死椎間盤組織都可突入椎管產(chǎn)生神經(jīng)損傷， 發(fā)生不全癱或截癱，故應(yīng)堅(jiān)持規(guī)范化抗癆治療?？拱A治療無(wú)效，巨大寒性膿瘍形成或出現(xiàn)神經(jīng)刺激癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。病案舉例全 XX ，女， 53 歲，湖南省常德市澧縣官院鄉(xiāng)樂(lè)府村九組人，因背部疼痛、活動(dòng)困難8個(gè)月，于 2003 年 9 月 25 日入院。入院時(shí)背部疼痛、活動(dòng)困難，雙小腿麻木、左側(cè)明顯，不耐行走，行走數(shù)十步則疼痛加重，納少，無(wú)明顯發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咯血等癥狀。查體：面色少華，形體

16、偏瘦，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)。背部明顯后凸，T7 棘突后凸明顯、壓痛、叩擊痛，翻身活動(dòng)困難，雙小腿及足部皮感下降、左側(cè)尤甚，雙膝反射亢進(jìn)，踝反射減弱。X 線攝片示：T7椎體呈楔形改變，壓縮3/4，密度不均，下緣邊緣不整，T7、 8 間隙變窄，曲度后凸。 CT 掃描： T5-10 椎體可見(jiàn)蟲蝕水溶骨性破壞，其內(nèi)可見(jiàn)死骨存留，以T7、 8 椎體為甚， T7、 8 段椎管內(nèi)可見(jiàn)病灶侵犯，硬膜受壓變扁，T5-10 兩側(cè)可見(jiàn)椎旁膿腫形成。診斷為胸椎結(jié)核，證屬氣血虧虛、邪毒羈留。治療經(jīng)過(guò)：入院后先予以雷米封、利福平、抗癆治療2 周，中醫(yī)以益氣養(yǎng)血、健脾養(yǎng)陰為主，方用八珍湯加減：當(dāng)歸10g，熟地 10g，白

17、芍 10g，黨參 10g，茯苓 10g，白術(shù) 10g，黃芪 35g，天冬 10g，麥冬 10g，大棗 10g，地骨皮 10g，并加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)。隨后在全麻下行結(jié)核病灶及椎旁膿腫清除，取髂骨植骨，鋼板固定。術(shù)后抗感染、抗癆治療，藥用菌必治、鏈霉素、利福平、乙胺丁醇，中醫(yī)先以活血化瘀、行氣止痛為主，方用桃紅四物湯加減，藥用桃仁 10g紅花 7g當(dāng)歸 10g川芎 10g 赤芍 10g生地 15g元胡 10g香附 10g薏苡仁 30g甘草 5g5 付，水煎服，日一劑，早晚分服。中后期仍以益氣養(yǎng)血、健脾養(yǎng)陰為主。術(shù)后患者一般情況恢復(fù)良好，后凸畸形糾正。 出院后繼續(xù)抗癆治療及中醫(yī)藥調(diào)理半年而愈。強(qiáng)直性脊柱炎

18、強(qiáng)直性脊柱炎是一種主要侵犯脊柱，并可不同程度累及骶髂關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突、 附近肌肉和近軀干的周圍大關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)行性炎性疾病。屬中醫(yī)“痹證”范疇。本病主要以腰、頸、胸段脊柱關(guān)節(jié)、 韌帶以及骶髂關(guān)節(jié)的炎癥和骨化為特征。目前公認(rèn)該病屬結(jié)締組織血清陰性疾病，而不再是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一種類型。它的發(fā)病率比類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為低，約占全人口的0.1%。多見(jiàn)于男性青年，男女之比約為10： 1，好發(fā)于1530歲。有家族史的陽(yáng)性率為23.7%，類風(fēng)濕因子僅見(jiàn)于10%以下的病例。病因病機(jī)中醫(yī)認(rèn)為“腰為腎之府” ，肝藏血主筋，腎生髓主骨，其病變發(fā)生，當(dāng)與肝腎功能密切相關(guān)。先天稟賦不足，后天調(diào)攝失當(dāng)，以致腎精虧虛，骨失所養(yǎng)，肝

19、陰不足，經(jīng)絡(luò)失榮，筋骨緩弱，不足以抵御外邪，構(gòu)成發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)。強(qiáng)直性脊柱炎屬中醫(yī)“痹癥” 、“腰痛”范疇。奇經(jīng)督脈貫脊屬腎，為諸陽(yáng)經(jīng)之總督，對(duì)溫煦濡養(yǎng)脊柱關(guān)節(jié)，抵御外邪具有和重要作用。腎虛受邪，必傷其脈。故病多循脊而上，甚至累及全身多個(gè)關(guān)節(jié)或臟腑， 又因本病纏綿難愈， 遷延時(shí)日， 常致全身氣血虧虛， 正氣耗損，故強(qiáng)直性脊柱炎屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)寒熱夾雜之證。（ 1）感受外邪：風(fēng)、寒、濕、熱侵襲致病，如營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，外感風(fēng)寒、或冒雨涉水、久居濕地或寒濕之處、或寒暑陰雨時(shí)期入內(nèi)、或夏季汗出當(dāng)風(fēng)等，使外邪入內(nèi)，邪氣壅滯，閉塞脈絡(luò)，筋脈失養(yǎng)而發(fā)病。（ 2）臟腑失養(yǎng)：正氣不足、臟腑功能失養(yǎng)導(dǎo)致氣血虧虛，容易遭

20、受外邪侵襲；反之，外邪入內(nèi)加重臟腑損害， 氣血無(wú)源化生， 使筋骨絡(luò)脈失養(yǎng)， 或氣血不足陰陽(yáng)失衡、 或肝腎陰虧、或脾腎陽(yáng)虛使經(jīng)脈關(guān)節(jié)筋骨失涵養(yǎng)而發(fā)病。（ 3）跌打損傷、氣滯血瘀：外傷造成關(guān)節(jié)筋脈瘀血內(nèi)停，氣血不暢，筋脈拘攣，關(guān)節(jié)失養(yǎng)而發(fā)病。（ 4）痰濕內(nèi)停： 肥胖之人或飲食肥甘之品或嗜酒成癮，入內(nèi)化熱， 水谷不化， 痰濁內(nèi)生，痰濕閉塞脈絡(luò)，壅滯筋脈關(guān)節(jié)而發(fā)病。（ 5）先天不足：腎氣虧虛外邪入內(nèi)。 素問(wèn)·脈要精微論指出： “腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣。 ”本病多見(jiàn)于男性青年，本應(yīng)是腎氣充盛，精充髓滿之時(shí)，但患者出現(xiàn)腰腿疼痛、拘攣無(wú)力?；颊唏劚辰┲保f(shuō)明先天不足，腎氣虧虛，精不能充髓

21、，髓不足以壯骨而風(fēng)寒濕熱邪入內(nèi)閉阻脈絡(luò)， 使筋骨失濡養(yǎng)而發(fā)??； 外邪入內(nèi)， 寒凝濕阻加重腎臟損害則使病重或遷延不愈。（ 6）腎精不足、督脈空虛：腎與督脈關(guān)系密切，腎陽(yáng)虛則督脈空，不能使陽(yáng)氣沿督脈溫煦。督脈“循背而行于身后，為陽(yáng)脈之總督，督之為病，脊強(qiáng)而厥。 ”督脈空虛則腰背不溫，隱隱作痛。（ 7）腎陽(yáng)虧虛、痰濕內(nèi)停：腎陽(yáng)不足，督脈空虛，不能溫化水谷化生氣血，陽(yáng)虛則陰寒盛，水濕內(nèi)停，濕聚化為痰，痰獨(dú)閉塞經(jīng)脈，血滯氣不行，不通則痛。本病以腎陽(yáng)虛為本，外感風(fēng)寒濕熱為標(biāo)，內(nèi)外合邪而發(fā)病，因患者體質(zhì)不同，外邪有寒熱從化不同，但本病以陽(yáng)虛體質(zhì)為多，寒化為主，但發(fā)病多為青壯年，正氣乃與外邪抗?fàn)幙沙霈F(xiàn)交爭(zhēng)的癥

22、狀，因此為審其根本，辨別虛實(shí)，分清陰陽(yáng)，不可拘泥于固定模式。診斷1. 臨床表現(xiàn)絕大多數(shù)首先侵犯骶髂關(guān)節(jié)，以后上行發(fā)展至頸椎。表現(xiàn)為腰痛、腰骶部僵硬感，腰痛間歇或兩側(cè)交替出現(xiàn)，伴有兩側(cè)臀部疼痛，偶可放射至大腿，直腿抬高試驗(yàn)陰性。體查可發(fā)現(xiàn)腰椎棘突壓痛，腰椎旁肌肉萎縮。胸椎受累時(shí)，表現(xiàn)為背部、前胸和側(cè)胸痛，胸廓擴(kuò)張受限，吸氣、咳嗽或打噴嚏時(shí)胸痛加重，嚴(yán)重者胸廓擴(kuò)張度較正常人降低50%以上，因此只能靠腹式呼吸輔助， 可出現(xiàn)駝背畸形。 病變也可侵犯周圍關(guān)節(jié)，早期病變處關(guān)節(jié)有炎性疼痛，伴有關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣，有僵硬感， 晨起明顯；也可表現(xiàn)為夜間疼痛，經(jīng)活動(dòng)或服止痛劑緩解。隨著病情發(fā)展， 關(guān)節(jié)疼痛減輕， 而

23、各脊柱段及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和畸形；晚期整個(gè)脊柱和下肢變成強(qiáng)硬的弓形，向前屈曲，嚴(yán)重者僅能看到自己足尖前方的小塊地面，不能抬頭平視。2. X 線檢查（ 1）骶髂關(guān)節(jié)病變骶髂關(guān)節(jié)是最常見(jiàn)的受累關(guān)節(jié)， 故骶髂關(guān)節(jié)病變是診斷本病的主要依據(jù)之一。 骶髂關(guān)節(jié)可有三期改變： 早期： 關(guān)節(jié)邊緣模糊， 并稍致密， 關(guān)節(jié)間隙加寬； 中期：關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)腐蝕，與致密增生交錯(cuò)，呈鋸齒狀；晚期：關(guān)節(jié)間隙消失，骨小梁通過(guò)，呈骨性強(qiáng)直。（ 2）髖關(guān)節(jié)病變約 60%的患者合并髖關(guān)節(jié)病變。早期可見(jiàn)骨質(zhì)疏松、閉孔縮小及關(guān)節(jié)囊腫脹； 中期可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)面腐蝕破壞、髖臼外上緣韌帶骨贅明顯增生、髖臼內(nèi)陷及骨盆變形；晚期

24、可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙消失，骨小梁通過(guò)，骨性強(qiáng)直于畸形位。（ 3）脊椎改變 韌帶骨贅的形成，甚至呈竹節(jié)狀脊柱融合；方椎畸形；普遍骨質(zhì)疏松；關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的腐蝕、狹窄、骨性強(qiáng)直；椎旁韌帶骨化，以黃韌帶、棘間韌帶和椎間纖維環(huán)的骨化最正常；脊柱畸形， 包括腰椎及頸椎前凸消失或后凸、胸椎生理后凸加大，駝背畸形多發(fā)生在腰段及上胸段；椎弓和椎體的疲勞骨折及寰樞椎半脫位。3.診斷要點(diǎn)目前常用的臨床診斷參考標(biāo)準(zhǔn)為1966 年提出的紐約標(biāo)準(zhǔn)：（ 1）腰椎在前屈、側(cè)彎、后仰3 個(gè)方向活動(dòng)皆受限。（ 2）腰椎或腰背部疼痛或有腰背疼痛史3 個(gè)月以上。（ 3）胸部擴(kuò)張受限，取第 4 肋間隙水平測(cè)量，擴(kuò)張 2.5cm。4. 根據(jù)臨床標(biāo)

25、準(zhǔn)及骶髂關(guān)節(jié)炎X 線改變分級(jí)（ 1）肯定性強(qiáng)直性脊柱炎 雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或級(jí)， 同時(shí)至少有上述臨床診斷參考標(biāo)準(zhǔn)中之一項(xiàng)者； 單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或級(jí)， 或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎級(jí)， 并具備臨床診斷參考標(biāo)準(zhǔn)第1 項(xiàng)，或具備臨床診斷參考標(biāo)準(zhǔn)第2 項(xiàng)、第 3 項(xiàng)者。（ 2）可能性強(qiáng)直性脊柱炎 雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或級(jí)， 但不具備任何一項(xiàng)臨床診斷參考標(biāo)準(zhǔn)者。（ 3）骶髂關(guān)節(jié)炎 X 線分級(jí) 0 級(jí)：正常；級(jí)：可疑變化；級(jí)：輕度異常，可見(jiàn)局限性侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)間隙正常；級(jí)：明顯異常，為中度或進(jìn)展性骶髂關(guān)節(jié)炎，伴有以下1項(xiàng)或 1 項(xiàng)以上改變：侵蝕硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬，或狹窄，或部分骨化；級(jí)：嚴(yán)重異常，完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。治療1. 中醫(yī)

26、治療中醫(yī)治療本病可祛風(fēng)、散寒、活血、通絡(luò)、 補(bǔ)腎、健骨為主， 常用藥為羌活、 獨(dú)活、防風(fēng)、赤芍、牛膝、狗脊、當(dāng)歸、桑枝、蒼術(shù)、茯苓等。發(fā)熱者加知母、黃柏、石膏；痛重者加威靈仙、乳香、沒(méi)藥；風(fēng)勝者加秦艽、川芎；寒勝者加附子、肉桂、干姜；濕勝者加防已、澤瀉、薏苡仁；骨質(zhì)疏松者加穿山甲、龜板、川牛膝。雷公藤對(duì)該病的治療不亞于對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療，止痛效果在1 周后出現(xiàn)，消腫和功能改進(jìn)的作用亦比較好。中成藥可選用止痛膠囊（本院制劑）、舒筋活血膠囊等。2. 證治分類（ 1）早期（型）濕熱溫結(jié)型：此型為該病的最早征候，其表現(xiàn)為低熱，關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，沉重及屈伸不利。 X 線表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)有輕度蟲濁樣改變，

27、下腰椎小關(guān)節(jié)模糊，舌苔白膩，脈緩。立法：除濕通絡(luò)，清熱散結(jié)。方藥：（ AS 號(hào)方）金銀花15g、蒲公英15g、生薏米 30g、蒼術(shù) 10g、羌獨(dú)活各10g、炙川草烏各6g、細(xì)辛 3g、地龍 10g、枳殼 10g、茯苓10g、黃柏 6g、炙甘草6g、水煎服。每日一劑。（ 2）中期（型）肝腎虧虛、痰瘀內(nèi)阻型：此型為早期未得到及時(shí)有效治療的必然轉(zhuǎn)歸。其表現(xiàn)為下腰疼痛，痛有定處，關(guān)節(jié)屈伸不利，潮熱，而黃，輕度貧血，四肢酸軟。X 線平片表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)局限性侵蝕樣破壞并同時(shí)伴有輕度鈣化影，但其骶髂關(guān)節(jié)間隙并不狹窄。舌質(zhì)淡紅，脈弦。治則：滋補(bǔ)肝腎，扶正祛邪。 方藥（AS 號(hào)方）：制法夏 10g、白芥子 3g

28、、熟地 20g、生黃芪 20g、山藥 10g、枸杞子 15g、狗脊 10g、羌獨(dú)活各10g、細(xì)辛 3g、僵蠶 10g、黨參 10g、地龍 10g、當(dāng)歸 10g、川斷 15g、杜仲 10g、水煎服，每日一劑。（ 3）后期（型）陽(yáng)虛瘀阻型：腰骶部疼痛，可波及至胸椎、腰椎，局部膚色暗，肌膚甲錯(cuò)，腰椎僵直，胸椎駝背畸形，少數(shù)病人可伴有脊髓壓迫癥候群，X 線平片表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)融合， 脊柱呈 “竹節(jié)” 樣改變。 舌質(zhì)紫暗， 脈弦澀。 治則：補(bǔ)腎壯陽(yáng)， 活血通絡(luò)。 方藥（ AS號(hào)方）當(dāng)歸 10g、桃仁 10g、紅花 5g. 生地 20g、杜仲 10g、熟附片 5g、肉桂 5g、炙川草烏各 5g、蜈蚣 3g、

29、地龍 10g、僵蠶 10g、全蝎 5g、仲筋草 15g、穿山甲 5g、水煎服，每日一劑。3.中藥熏蒸中藥熏蒸是中醫(yī)傳統(tǒng)療法之一，通過(guò)熱、藥雙重作用， 促進(jìn)全身血液循環(huán)，改善全身或局部代謝，調(diào)節(jié)神經(jīng)、肌肉、器官的功能，促進(jìn)炎性物質(zhì)排泄，增強(qiáng)人體體液免疫和細(xì)胞免疫能力。選用以川烏、草烏、川芎、紅花、牛膝等為主的，有祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、舒筋止痛功效的中藥， 進(jìn)行熏蒸配合西藥治療強(qiáng)直性脊柱炎，可顯著減輕疼痛，控制病情發(fā)展，避免不良反應(yīng)發(fā)生，明顯提高療效。4.針刺治療針刺對(duì)強(qiáng)立性脊柱炎進(jìn)行個(gè)體化辯證施治有悠久歷史，療效顯著， 不良反應(yīng)少。 針刺治療選穴以華佗夾脊穴、背俞穴、人中、大椎和命門穴為主，局部配

30、取阿是穴。為獲得更好的治療效果，多采用針刺配合推拿、拔罐、火針、梅花針、穴位注射、埋線法、針挑療法和中藥等綜合治療， 往往幾個(gè)療程就能較好地控制病情發(fā)展，收到滿意效果， 病輕者多能恢復(fù)正常。臨床上有背部腧穴刺絡(luò)拔罐放血治療強(qiáng)直性脊柱炎的專題報(bào)道，收效滿意，值得借鑒。5.體療體育療法對(duì)各種慢性疾病均有好處，對(duì)AS 更為重要?？杀３旨怪纳韽澢?，防止畸形。保持胸廓活動(dòng)度，維持正常的呼吸功能。保持骨密度和強(qiáng)度，防止骨質(zhì)疏松和肢體廢用性肌肉萎縮等。病人可根據(jù)個(gè)人情況采取適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量。如新的疼痛持續(xù)2 小時(shí)以上不能恢復(fù)，則表明運(yùn)動(dòng)過(guò)度，應(yīng)適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量或調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式。6.物理治療理療一般可用

31、熱療，如熱水浴、水盆浴或淋浴、礦泉溫泉浴等，以增加局部血液循環(huán)，使肌肉放松，減輕疼痛，有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)，保持正常功能，防止畸形。預(yù)防與護(hù)理一、病情觀察（ 1）注意觀察腰背疼痛的程度以及伴隨癥狀，觀察脊柱、肢體活動(dòng)情況。（ 2）行骨盆牽引時(shí)，密切觀察雙下肢血液循環(huán)。肢端可因吊帶纏繞過(guò)緊而壓迫血管、神經(jīng)，引起青紫、腫脹、發(fā)冷、麻木、運(yùn)動(dòng)障礙，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或摸不到。遇上述情況，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)調(diào)整。二、生活起居與體位護(hù)理1.病室朝陽(yáng)，定時(shí)通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮、干燥。睡硬板床，被褥輕暖干燥。2.AS 活動(dòng)期疼痛劇烈時(shí)應(yīng)臥床休息，仰臥低枕，避免引起脊柱畸形的體位，如病變侵犯到上胸

32、段及頸椎時(shí)， 應(yīng)停止使用枕頭， 已出現(xiàn)駝背但尚未骨性愈合，仰臥時(shí)腰背部置一薄墊，病人忍受性好，可加骨盆牽引，早晚俯臥 1 次，有條件者可每晚 30 分鐘礦泉浴或熱水浴，以減輕疼痛和消除肌肉痙攣。三、飲食護(hù)理胃腸道及泌尿系的感染常誘發(fā) AS 或使病情加重。教育病人注意飲食衛(wèi)生，多喝開(kāi)水，多喝牛奶或優(yōu)酪乳，多吃青菜、水果、瘦肉、骨肉湯等。忌煙、酒、辛辣刺激、生冷之品。四、情志護(hù)理AS 病人由于病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作、療效慢，加之腰背部僵硬、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，常使患者出現(xiàn)焦慮與悲觀失望情緒，應(yīng)關(guān)心和理解病人，安慰和鼓勵(lì)病人，使病人獲得心理支持，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療和護(hù)理。五、功能鍛煉（ 1）急性期：協(xié)

33、助病人輕柔的活動(dòng)大關(guān)節(jié)，力度使剛剛達(dá)到出現(xiàn)疼痛為宜，以減輕關(guān)節(jié)攣縮。每日 12 次，每次 1015 分鐘。（ 2）慢性期：鼓勵(lì)病人進(jìn)行髖關(guān)節(jié)及脊柱的屈曲與伸展運(yùn)動(dòng)，每日23 次，每次2030分鐘，每次活動(dòng)量以不引起第2 日關(guān)節(jié)癥狀加重為限。并根據(jù)耐受性逐漸增加次數(shù)和時(shí)間。有條件和病情允許可鼓勵(lì)病人游泳，以提高心肺耐受功能，保持腰背、四肢的靈活度。（ 3）每日 12 次集中或個(gè)別指導(dǎo)病人做鍛煉體操，共8 節(jié)，每節(jié)做2 遍。具體方法：第一節(jié)：頸部活動(dòng)：前俯后仰，兩側(cè)擺動(dòng)，左顧右盼，雙手抱頸，頸部后伸。第二節(jié)：擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)：兩上肢屈曲，胸部向兩側(cè)擴(kuò)展2 次，兩上肢外展翻腕并向后擴(kuò)展2 次，同時(shí)腿呈弓狀，

34、左右交替。第三節(jié)：旋體運(yùn)動(dòng)：兩上肢平舉，胸部向一側(cè)連轉(zhuǎn)3 下 (一次比一次幅度大)，同時(shí)腿向側(cè)方跨半步，另一側(cè)相同。第四節(jié)：側(cè)體運(yùn)動(dòng)：一手叉腰，另另一手舉過(guò)頭。先向左側(cè)彎兩下，同時(shí)左腿向左胯半步，另一側(cè)相同。第五節(jié)：轉(zhuǎn)體運(yùn)動(dòng)：雙下肢向兩側(cè)平舉，同時(shí)下肢向左跨半步，先向左轉(zhuǎn)身繃腿彎腰，右手指左腳尖，起身。然后再向另一側(cè)。第六節(jié)：伸展運(yùn)動(dòng)：兩上肢向兩側(cè)平舉外展，左腿向外跨半步，雙上肢向上高舉，同時(shí)腰扭向左側(cè)，另一側(cè)相同。第二遍時(shí)，下肢向后蹺起。第七節(jié)：屈曲運(yùn)動(dòng)：上肢向外展，再向下屈曲，握拳平頭，然后雙手叉腰，雙腿下蹲。第八節(jié)：抬腿運(yùn)動(dòng)：雙上肢輕松外展，同時(shí)交替抬高雙腿。六、健康教育（ 1）告知病人

35、本病是慢性進(jìn)行性的關(guān)節(jié)病。教育病人正確認(rèn)識(shí)本病，了解防治方法，保持樂(lè)觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（ 2）告知病人功能鍛煉和藥物治療同等重要，教會(huì)病人自我護(hù)理的方法，使病人按要求進(jìn)行治療與鍛煉，以減少關(guān)節(jié)功能障礙、延緩病程，盡可能參加正常的工作和學(xué)習(xí)。（ 3）進(jìn)行用藥指導(dǎo)，增強(qiáng)病人服藥的依從性。1. 應(yīng)避免強(qiáng)力負(fù)重，使病變加重。避免長(zhǎng)時(shí)間維持一個(gè)姿勢(shì)不動(dòng)。若要長(zhǎng)時(shí)間坐著時(shí)，至少每小時(shí)要起來(lái)活動(dòng)十分鐘。勿用腰背束縛器（會(huì)減少活動(dòng)），使脊椎炎惡化。2. 睡眠時(shí)避免墊枕頭且不睡軟床。睡覺(jué)時(shí)最好是平躺保持背部直立。3. 清晨起床背脊僵硬時(shí)，可以熱水浴來(lái)改善。熱敷對(duì)于緩解局部疼痛亦有部分療效。不抽煙，以免

36、造成肺部傷害。4. 慎防外傷，開(kāi)車時(shí)一定系上安全帶，盡量不要騎機(jī)動(dòng)車。5. 在寒冷、潮濕季節(jié)中，更應(yīng)防范癥狀復(fù)發(fā)。6. 胃腸道及泌尿道的感染常誘發(fā)脊椎炎，故應(yīng)該注意飲食衛(wèi)生，多喝開(kāi)水， 多吃青菜水果，避免憋尿及便秘。7. 注意其他家族成員有無(wú)強(qiáng)直性脊柱炎的癥狀，如下背酸痛，晨間僵硬等。若有，應(yīng)盡早就醫(yī)。病案舉例患者某，男，34 歲，初診日期：2012年 7 月30日訴：腰骶部疼痛伴僵硬4 個(gè)月，加重1周。4個(gè)月患者因腰骶部疼痛，伴晨僵，畏寒喜暖，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血沉：86mm/h，C 反應(yīng)蛋白：10.2mg/dL，抗“O”陰性，類風(fēng)濕因子（-）， HLA-B27（+）， X線：骶髂關(guān)節(jié)炎，級(jí)；脊柱

37、CT ：35腰椎間可見(jiàn)椎體間骨橋。服多種非甾體鎮(zhèn)痛劑不佳。1 月前因天氣變化腰脊部疼痛僵硬加重，遂來(lái)本院就診。就診時(shí)見(jiàn)患者腰脊部疼痛，時(shí)有刺痛，僵直，腰部前屈、后伸、側(cè)彎受限，畏寒喜暖，乏力納差，體檢骶髂關(guān)節(jié)及25 腰椎棘突壓痛，舌淡苔白后膩，脈滑，尺脈無(wú)力。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎；中醫(yī)診斷：痹癥，辯證為肝腎虧虛，痰瘀內(nèi)阻；治以滋補(bǔ)肝腎，扶正祛邪，化痰除濕。處方：制半夏15g 、白芥子3g 、全蝎 6g 、蜈蚣 2 條，烏梢蛇 15g ，白花蛇 1 條，當(dāng)歸 10g ，川桂枝 15g 、骨碎補(bǔ) 30g ，狗脊 15g ，續(xù)斷 15g ，桑寄生 15g ，制川烏 15g ，細(xì)辛 3g，獨(dú)活 12

38、g ，威靈仙 15g ，延胡索10g ，炙甘草 6g，日 1 劑，水煎服。 服上方 30 劑后患者腰骶部疼痛減輕，腰部自覺(jué)溫?zé)岣校ασ喹h(huán)節(jié)，為防諸辛燥熱藥久服傷陰化熱，于上方中加杭白芍18g ，繼服30 劑后，后腰骶疼痛及晨僵明顯緩解，可前屈后伸，騎車爬樓。囑其繼服30 劑鞏固療效，并以藥渣裝袋溫敷。按語(yǔ)：痰邪是強(qiáng)直性脊柱炎的重要致病因素，頑痰結(jié)于脊柱及四肢關(guān)節(jié)，導(dǎo)致了局部炎癥的發(fā)生和關(guān)節(jié)的變形。從痰論治， 采用搜剔經(jīng)絡(luò)除頑痰、溫腎壯督助消痰、祛風(fēng)散寒除痰濕的治法可有效緩解疼痛、晨僵等臨床癥狀，抑制該病的進(jìn)展。頸椎病頸椎病是頸椎骨關(guān)節(jié)炎、增生性頸椎炎、頸神經(jīng)根綜合征、頸椎間盤脫出癥的總稱。主

39、要由于頸椎長(zhǎng)期勞損、骨質(zhì)增生，或椎間盤脫出、韌帶增厚，致使頸椎脊髓、神經(jīng)根或椎動(dòng)脈受壓， 出現(xiàn)一系列功能障礙的臨床綜合征。本病屬中醫(yī)學(xué) “痹證 ”范疇。一、頸椎病病因病機(jī)及診斷：1）、中醫(yī)關(guān)于頸椎病的論述散見(jiàn)于 “痹癥”、“痿癥”、“頭痛”、“眩暈”、“項(xiàng)筋急”、和頸肩痛 "等疾病中 .如素問(wèn) .逆調(diào)論說(shuō)：“骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也 .人之肉苛者，雖近衣絮，猶尚苛也，是謂何疾？曰：榮氣虛，衛(wèi)氣實(shí)也，榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)俱虛則不仁不用，肉如故也，人身與志不相者，曰死 .“這里所描述的癥癥脊髓型頸椎病相類似 .總之，其病應(yīng)從以下幾個(gè)方面認(rèn)識(shí)：（一）風(fēng)寒濕痹型 頸、肩、臂疼痛，麻木，

40、肌肉萎縮無(wú)力，頸項(xiàng)沉重酸痛，僵硬不能活動(dòng)，惡寒畏風(fēng)，隨氣候變化而減輕或加重，舌質(zhì)淡苔薄白，脈弦等。（二）氣滯血瘀型 頸肩背疼痛，固定不移，痛如針刺，兼見(jiàn)肢體麻木，甚或肌肉萎縮無(wú)力舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦。（三）痰濕阻滯型 眩暈昏厥，頭重如裹，肢體麻木不仁，納呆泛嘔，舌質(zhì)暗紅，苔厚膩，脈弦滑。（四）肝腎不足型 弦暈頭痛，急躁易怒，頭重腳輕，走路欠穩(wěn)，耳鳴耳聾，失眠多夢(mèng)，肢體麻木，肌肉萎縮。舌紅少津，苔少或薄黃，脈弦細(xì)或沉。（五）氣血兩虛型頭暈?zāi)垦?，倦怠乏力，面色皓白，心悸氣短，頸項(xiàng)疼痛，喜揉喜按，四肢麻木，肌力減退或肌肉萎縮。 舌質(zhì)淡，苔少或薄白，脈細(xì)弱無(wú)力。2）1、西醫(yī)認(rèn)為：頸椎病是一種常見(jiàn)的老年

41、性疾病，隨著年齡增長(zhǎng)，人體的椎間盤逐漸退變，出現(xiàn)纖維環(huán)彈力減退，椎間隙狹窄，椎體邊緣骨質(zhì)增生，椎關(guān)節(jié)失穩(wěn)，黃韌帶肥厚，變性，鉤突關(guān)節(jié)培生及小關(guān)節(jié)的繼發(fā)性改變 .這和變化在活動(dòng)范圍大、易于遭受外力損傷的下頸椎更容易發(fā)生， 這些結(jié)構(gòu)上的變化必然導(dǎo)致頸椎管或椎間孔的變形，狹窄、直接刺激，壓迫、或通過(guò)血影響血運(yùn)使頸部的神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈及交感神經(jīng)發(fā)生功能或結(jié)構(gòu)上的損害，并引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn).2、西醫(yī)對(duì)頸椎病的認(rèn)識(shí)、診斷及分型：（一）頸型 枕項(xiàng)部疼痛，活動(dòng)受限，頸肌僵硬，頭頸限制在一定位置，頸部?jī)蓚?cè)壓痛明顯， X線片示頸椎生理弧度改變。（二）神經(jīng)根型頸肩疼痛，枕部及后頸部酸痛，向上肢放射，疼痛輕者為脹

42、痛，重者如針刺刀割， 受累神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺(jué)減退， 頸肌緊張，有明顯壓痛點(diǎn)，牽臂及壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性。 X 線片示病變椎間隙狹窄或增生，椎間孔變小， MRI可見(jiàn)椎體后有贅生物及神經(jīng)根管變窄。（三）脊髓型 多發(fā)生于 4060 歲，頸肩不一定疼痛，可稍感不適，手部細(xì)小動(dòng)作失靈，步態(tài)不穩(wěn)，可出現(xiàn)病理反射， 重者出現(xiàn)行走困難， 二便失禁或尿潴留。X 線片示病變椎間隙狹窄，椎體增生， MRI 示椎管狹窄，椎體后緣增生較嚴(yán)重并突入椎管。（四）椎動(dòng)脈型 頭痛頭暈，耳鳴眼花，記憶力減退，偶有面部及眼部癥狀，頭顱旋轉(zhuǎn)引起眩暈或出現(xiàn)猝倒。 X 線斜位片示鉤椎關(guān)節(jié)橫向增生，椎動(dòng)脈造影顯示扭曲或狹窄。（五）交感神經(jīng)型 有交

43、感神經(jīng)興奮或抑制癥狀， X 線片示鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎間孔變窄，頸椎生理弧度改變，椎動(dòng)脈造影有受壓現(xiàn)象。（六）混合型以上 2 種或 2 種以上原因引起者。（七）食管受壓型 為頸椎增生，壓迫食道，引起吞咽困難，鋇餐透視可見(jiàn)食道狹窄或梗阻， X線片可顯示椎體前側(cè)有突出物。（八）后縱韌帶鈣化 壓迫脊髓，引起脊髓壓迫癥狀。 X 線片示后縱韌帶骨化，可呈分節(jié)、連續(xù)、局灶或混合多型， CT可以確診。二、頸椎病的治療:頸椎病的治療方法可分為非手術(shù)療法及手術(shù)治療兩類。目前對(duì)于頸椎病的治療，大多數(shù)的醫(yī)學(xué)專家主張非手術(shù)治療， 只有少數(shù)病例需手術(shù)治療。 非手術(shù)療法是中西醫(yī)結(jié)合的綜合療法，可根據(jù)不同情況選用其中一種或二至

44、三種方法， 同時(shí)施行?，F(xiàn)分別介紹如下：一、非手術(shù)治療（一）手法治療1.適應(yīng)癥頸型及神經(jīng)根型頸椎病。2.操作方法采用平樂(lè)郭氏正骨治筋手法。（ 1）預(yù)備手法包括揉捻法、滾法，在頸部?jī)蓚?cè)肌肉、頸根及肩部行揉捻、滾動(dòng)手法，力量均勻深透， 目的在于松解痙攣僵硬的肌群，以舒筋活絡(luò)，宣通氣血。（ 2）治療手法是治療頸椎病的重點(diǎn)手法， 包括旋轉(zhuǎn)復(fù)位法和提端搖晃法： 旋轉(zhuǎn)復(fù)位法患者正坐，術(shù)者站在患者身后。以右側(cè)為例，用右肘窩放在患者頜下，左手托住枕部，輕提并做頸部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)2 3 次，然后上提，牽引頸部，并使其屈曲 10°，牽引的同時(shí)將患者頭頸各旋至有固定感時(shí)，右肘部再稍加用力右旋頸部，此時(shí)即可聽(tīng)到彈響

45、聲，做完右側(cè)后，以同樣手法向左側(cè)旋轉(zhuǎn)復(fù)位1次。本手法應(yīng)用時(shí)應(yīng)穩(wěn)準(zhǔn)柔和，不可粗暴，旋轉(zhuǎn)適度，不可過(guò)大。提端搖晃法用于不適合行旋轉(zhuǎn)復(fù)位的患者?；颊哒g(shù)者站在患者正背后，雙手虎口分開(kāi)，拇指頂住枕部或風(fēng)池穴，其余四指托住下頜部，雙手向上提端，同時(shí)手腕立起，雙前臂用力下壓患者肩部，而提端頸部的雙手腕作回旋運(yùn)動(dòng)67 次，在持續(xù)提端下做頸部前屈，后伸各 1 次，將患者頭部在屈曲時(shí)旋轉(zhuǎn)指左或右側(cè)。以左側(cè)為例，右手扶住頜下，將左手抽出，同時(shí)利用術(shù)者右顳頂部頂住患者頭部，肩部頂住前額， 在持續(xù)牽引下， 用左手拇指指腹沿左側(cè)頸肌走向， 自上而下捻揉至肩部，同時(shí)右手搬動(dòng)下頜， 向右側(cè)旋轉(zhuǎn)頸部。 相同手法對(duì)側(cè)再作

46、1 次即完整手法。此手法比較穩(wěn)妥，安全，不易引起不適癥狀。（ 3）完善手法 為整個(gè)手法的最后，包括劈法、散法、拿法及歸合法等，其目的為進(jìn)一步解除肌肉痙攣，改善局部血液循環(huán)。（二）牽引治療1. 適應(yīng)癥神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型頸椎病。2. 操作方法 常用枕頜帶坐式或臥式牽引，牽引重量 25kg，每次牽引 2030min，每日 1 2 次， 1015 天為 1 療程。牽引角度 , 最大應(yīng)力位置靠近上段 , 隨著牽引角度增大 , 最大應(yīng)力亦逐漸下移。當(dāng)牽引角度超過(guò) 35°時(shí) , 最大應(yīng)力約在 C7T1 處。如病變?cè)?C5/6、C6/7 時(shí), 如頸椎曲度變化不大于應(yīng)選擇 25° 30

47、76; 角 ; 若頸椎曲度稍直 , 應(yīng)選擇 10° 15°角 ; 若頸椎曲度消失 , 應(yīng)選擇 5° 10° 角。提出了頸椎生理曲度的變化 , 直接影響著牽引力作用的部位。（三）理療 在頸椎病的治療中，理療可起到多種作用。一般認(rèn)為，急性期可行普長(zhǎng)因離子透入、超聲波，紫外線或間動(dòng)電流等；疼痛減輕后用超聲波、碘離子透入，感應(yīng)電或其他熱療。（四）封閉治療1.適應(yīng)癥常用于頸椎病的急性發(fā)作、疼痛較重的患者。2.操作方法用 2普魯卡因 24ml 加醋酸強(qiáng)的松龍 2ml 混合，選頸 5、6、7棘突旁空隙處或壓痛點(diǎn)局部封閉，左右各一針，每針12 次，1 周 1 次，4 次為1 療程。對(duì)于交感型頸椎病可以進(jìn)行頸部星狀神經(jīng)節(jié)