日常生活自理能力量表_第1頁
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文檔簡介

日常生活能力評定量表姓名： 性別： 年齡： 床號： 診斷： 住院號： 項目評定內(nèi)容標準得分進食可獨立飲食10需部分幫助5需極大幫助或完全依賴他人0洗澡準備好洗澡水后，可自己獨立完成5在洗澡過程中需他人幫助0修飾可自己獨立完成5需他人幫助0穿衣可獨立完成10需部分幫助（能自己穿或脫，但需他人幫助整理衣物，系扣子，拉拉鏈，系鞋帶等）5需極大幫助或完全依賴他人0控 制大 便可控制大便10偶爾失控5完全失控0控 制小 便可控制小便10偶爾失控5完全失控0入廁可獨立完成10需部分幫助（需他人攙扶、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）5需極大幫助或完全依賴他人0床 椅轉(zhuǎn) 移可獨立完成15需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）10需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）5完全依賴他人0平 底行 走可獨立在平地上行走45m15需部分幫助（需他人攙扶，或使用拐杖、助行器等輔助用具）10需極大幫助（行走時較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行在平地上移動）5完全依賴他人0上 下樓 梯可獨立上下樓梯10部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等）5需極大幫助或完全依賴他人0評定者： 評定日期： 總分：重度依賴 0-40分 完全不能自理，全部需要他人照護 （一級護理）中度依賴 41-59分 部分不能自理，大部分需他人照護 （二級護理）輕度依賴 60-99分 極少部分不能自理，部分需他人照護 （三級

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