急性化膿性腹膜炎教研室

1、急性化膿性腹膜炎教研室分類(lèi)第1頁(yè)/共57頁(yè)解剖生理概要 腹膜分為相互連續(xù)的壁腹膜和臟腹膜 壁腹膜貼附于腹壁、橫膈臟面和盆壁的內(nèi)面 臟腹膜覆蓋于內(nèi)臟表面，成為它們的漿膜層。 臟腹膜將內(nèi)臟器官懸垂或固定于膈肌、腹戶(hù)壁或盆腔壁，形成網(wǎng)膜、腸系膜及韌帶。 第2頁(yè)/共57頁(yè)第3頁(yè)/共57頁(yè)第4頁(yè)/共57頁(yè)第5頁(yè)/共57頁(yè)第6頁(yè)/共57頁(yè)第7頁(yè)/共57頁(yè) 腹膜腔是壁腹膜和臟腹膜之間的潛在間隙，男性是密閉的，女性的腹膜腔則經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與體外相通。 腹膜腔是人體最大的體腔。 在正常情況下，腹腔內(nèi)有50100m1黃色澄清液體，起潤(rùn)滑作用。腹膜腔分為大、小腹腔兩部分，即腹腔和網(wǎng)膜囊，經(jīng)網(wǎng)膜孔相通。 第8頁(yè)

2、/共57頁(yè) 大網(wǎng)膜自橫結(jié)腸下垂遮蓋其下的臟器。 大網(wǎng)膜有豐富的血液供應(yīng)和大量的脂肪組織，能夠移動(dòng)到所及的病灶處將其包裹、填塞，使炎癥局限，有修復(fù)病變的作用。 第9頁(yè)/共57頁(yè) 壁腹膜主要受體神經(jīng)(肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)的分支)的支配，對(duì)各種刺激敏感，痛覺(jué)定位準(zhǔn)確。 腹膜炎：壁腹膜有炎癥時(shí)，可引起局部疼痛、壓痛和反射性的腹肌緊張。 膈肌中心部分的腹膜受到刺激時(shí)，通過(guò)膈神經(jīng)的反射可引起肩部放射性痛或呃逆。第10頁(yè)/共57頁(yè) 臟腹膜受自主神經(jīng)支配，來(lái)自交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢。 臟腹膜對(duì)牽引、胃腸腔內(nèi)壓力增高或炎癥、壓迫等刺激較為敏感，為鈍痛而定位較差。第11頁(yè)/共57頁(yè) 腹膜是雙向的半透性膜，水、電解質(zhì)、

3、尿素及一些小分子能透過(guò)腹膜。 腹膜能向腹腔內(nèi)滲出少量液體，內(nèi)含淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和脫落的上皮細(xì)胞。 第12頁(yè)/共57頁(yè) 在急性炎癥時(shí)，腹膜可分泌出大量滲出液，以稀釋毒素和減少刺激。 滲出液中的巨噬細(xì)胞能吞噬細(xì)菌、異物和破碎組織。滲出液中的纖維蛋白沉積在病變周?chē)?，發(fā)生粘連，以防止感染的擴(kuò)散并修復(fù)受損的組織，可因此而造成腹內(nèi)廣泛的纖維性粘連。 腹膜有很強(qiáng)的吸收力，能吸收腹腔內(nèi)的積液、血液、空氣和毒素等。第13頁(yè)/共57頁(yè) 微粒及微生物可由膈淋巴管吸收，在膈肌下面，間皮細(xì)胞基底膜下方的集合淋巴管經(jīng)小孔開(kāi)口于腹腔，集合淋巴管孔的大小(812um)，細(xì)菌平均直徑0.52um，腹腔易于吸收。因而腹膜炎病人

4、采取半坐位時(shí)，腹腔吸收細(xì)菌延遲，減緩腹腔吸收毒素。 在嚴(yán)重的腹膜炎時(shí)可因腹膜吸收大量的毒性物質(zhì)，而引起感染性休克。 第14頁(yè)/共57頁(yè)急性彌漫性腹膜炎 引起腹膜炎的細(xì)菌主要是胃腸道內(nèi)的常駐菌群，其中以大腸桿菌最為多見(jiàn)；其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等。一般都是混合性感染，故毒性劇烈。 第15頁(yè)/共57頁(yè)病理生理 細(xì)菌或胃腸內(nèi)容物腹腔內(nèi) 腹膜充血、水腫并失去原有的光澤 腹膜產(chǎn)生大量漿液性滲出液，（稀釋腹腔內(nèi)的毒素 ） 大量巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞壞死組織、細(xì)菌和凝固的纖維蛋白 滲出液變?yōu)榛鞚岫蔀槟撘骸?以大腸桿菌為主的膿液呈黃綠色，常與其他致病菌混合感染而稠厚，并有糞便的特殊臭味。 第16頁(yè)/

5、共57頁(yè)年輕體壯、抗病能力強(qiáng)者，可使病菌毒力減弱。病變損害輕的能與鄰近的腸管、其他臟器及大網(wǎng)膜粘連，將病灶包圍，使病變局限于腹腔內(nèi)的一個(gè)部位成為局限性腹膜炎。滲出物逐漸吸收炎癥消散，自行修復(fù)而痊愈。如局限部位化膿，積聚于膈下、髂窩、腸袢間、盆腔，則可形成局限性膿腫。腹膜炎治愈后，腹腔內(nèi)多有不同程度的粘連，大多數(shù)粘連無(wú)不良后果，一部分腸管粘連可造成扭曲或形成銳角，發(fā)生粘連性腸梗阻。 第17頁(yè)/共57頁(yè)臨床表現(xiàn) 第18頁(yè)/共57頁(yè)臨床表現(xiàn)腹部體征：1. 明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失。2. 腹脹加重是病情惡化的一項(xiàng)重要標(biāo)志。3. 腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張是腹膜炎的標(biāo)志性體征，尤以原發(fā)病灶所在部位最

6、為明顯。4. 腹肌緊張，其程度隨病因與病人全身情況不同而不等。 板狀腹：胃腸或膽囊穿孔可引起強(qiáng)烈的腹肌緊張，甚至呈“木板樣”強(qiáng)直。第19頁(yè)/共57頁(yè)臨床表現(xiàn) 幼兒、老人或極度虛弱的病人腹肌緊張不明顯，易被忽視。 腹部叩診時(shí)胃腸脹氣呈鼓音。 胃十二指腸穿孔時(shí)膈下有游離氣體，使肝濁音界縮小或消失。腹腔內(nèi)積液較多時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音。 聽(tīng)診時(shí)腸鳴音減弱，腸麻痹時(shí)腸鳴音可完全消失。 直腸指檢：直腸前窩飽滿(mǎn)及觸痛，這表示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。第20頁(yè)/共57頁(yè)輔助檢查 血常規(guī) 腹部立位平片 B超檢查 腹腔穿刺 CT 直腸指檢（男性、未婚女性 ） 陰道檢查或后穹隆穿刺 （已婚女性）第21頁(yè)/共57頁(yè)治

7、療 非手術(shù)治療 手術(shù)治療 第22頁(yè)/共57頁(yè)非手術(shù)治療 對(duì)病情較輕，或病程較長(zhǎng)超過(guò)24小時(shí)，且腹部體征已減輕或有減輕趨勢(shì)者，或伴有嚴(yán)重心肺等臟器疾患而禁忌手術(shù)者，可行非手術(shù)治療。 非手術(shù)治療也作為手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。 第23頁(yè)/共57頁(yè)第24頁(yè)/共57頁(yè)非手術(shù)治療 體位1. 一般取半臥位，以促使腹內(nèi)滲出液流向盆腔，減輕中毒癥狀，有利于局限和引流，促使腹內(nèi)臟器下移，腹肌松弛，減輕因腹脹壓迫膈肌而影響呼吸和循環(huán)。2. 鼓勵(lì)病人經(jīng)?；顒?dòng)雙腿，以防發(fā)生血栓性靜脈炎、下肢（深）靜脈血栓形成。3. 休克病人取平臥位或頭、軀干和下肢各抬高約20的體位。 第25頁(yè)/共57頁(yè)非手術(shù)治療 禁食、胃腸減壓 胃腸道穿孔

8、的病人必須禁食，并留置胃管持續(xù)胃腸減壓，抽出胃腸道內(nèi)容物和氣體，以減少消化道內(nèi)容物繼續(xù)流人腹腔，有利于炎癥的局限和吸收。 第26頁(yè)/共57頁(yè)非手術(shù)治療 糾正水、電解質(zhì)紊亂1.由于禁食，腹腔大量滲液及胃腸減壓，因而易造成體內(nèi)電解質(zhì)失衡。2.根據(jù)病人的出入量及應(yīng)補(bǔ)充的水量計(jì)算補(bǔ)充的液體總量(晶體、膠體)，以糾正缺水和酸堿失衡。3.病情嚴(yán)重的應(yīng)多輸血漿、清蛋白或全血，以補(bǔ)充因腹腔內(nèi)滲出大量血漿引起的低蛋白血癥和貧血。4.注意監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、尿量、中心靜脈壓、心電圖、血細(xì)胞比容、血清電解質(zhì)、肌酐以及血?dú)夥治龅?，以調(diào)整輸液的成分和速度，維持尿量每小時(shí)3050ml。5.急性腹膜炎中毒癥狀明顯并有休克時(shí)，如

9、輸液、輸血未能改善情況，在加強(qiáng)抗生素治療的同時(shí)，可以用一定劑量的激素，對(duì)減輕中毒癥狀、緩解病情有一定的幫助。6.可以根據(jù)病人的脈搏、血壓、中心靜脈壓等情況給以血管收縮劑或擴(kuò)張劑，其中以多巴胺較為安全有效。 第27頁(yè)/共57頁(yè)非手術(shù)治療 抗生素1. 繼發(fā)性腹膜炎大多為混合感染，致病菌主要為大腸桿菌、腸球菌和厭氧菌(擬桿菌為主)。2. 在選用抗生素時(shí)，應(yīng)考慮致病菌的種類(lèi)。尚無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告時(shí)的經(jīng)驗(yàn)用藥，應(yīng)選用廣譜抗生素，第三代頭孢菌素足以殺死大腸桿菌而無(wú)耐藥性。3. 單一廣譜抗生素治療大腸桿菌的效果可能更有效。4. 嚴(yán)格地說(shuō)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)出的菌種及藥敏結(jié)果選用抗生素較為合理。 第28頁(yè)/共57頁(yè)非手

10、術(shù)治療 補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)支持1.急性腹膜炎的代謝率約為正常人的140，每日需要熱量達(dá)1255016740k(30004000kcal)。2.熱量補(bǔ)充不足時(shí)，體內(nèi)大量蛋白質(zhì)首先被消耗，使病人的抵抗力及愈合能力下降。3.在輸入葡萄糖供給一部分熱量同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充白蛋白、氨基酸、支鏈氨基酸等。靜脈輸入脂肪乳劑，熱量較高。4.長(zhǎng)期不能進(jìn)食的病人應(yīng)及早考慮用腸外高營(yíng)養(yǎng)；手術(shù)時(shí)已作空腸造口的病人，可用腸內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)法。 第29頁(yè)/共57頁(yè)非手術(shù)治療 鎮(zhèn)定、止痛、吸氧1. 可減輕病人的痛苦與恐懼心理，已經(jīng)確診、治療方案已定及手術(shù)后的病人，可用哌替啶類(lèi)止痛劑。2. 診斷不清或要進(jìn)行觀察時(shí)，暫不用止痛劑，以免掩蓋病情。第3

11、0頁(yè)/共57頁(yè)手術(shù)治療 繼發(fā)性腹膜炎絕大多數(shù)需要手術(shù)治療 手術(shù)適應(yīng)證： 1.經(jīng)非手術(shù)治療68小時(shí)后(一般不超過(guò)12小時(shí))，腹膜炎癥及體征不緩解反而加重者；2.腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如胃腸道或膽囊壞死穿孔、絞窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)臟器損傷破裂，胃腸手術(shù)后短期內(nèi)吻合口漏所致的腹膜炎；3.腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者；4.腹膜炎病因不明，無(wú)局限趨勢(shì)。5.麻醉方法：多選擇全身麻醉或硬膜外麻醉，個(gè)別危重休克病人可用局部麻醉。第31頁(yè)/共57頁(yè)手術(shù)治療 第32頁(yè)/共57頁(yè)手術(shù)治療處理原發(fā)病 手術(shù)切口應(yīng)根據(jù)原發(fā)病變的臟器所在部位而定。如不能確定原發(fā)病變位于哪個(gè)臟器，以右

12、旁正中切口為好，開(kāi)腹后可向上下延長(zhǎng)。第33頁(yè)/共57頁(yè)手術(shù)治療徹底清理腹腔 開(kāi)腹后立即用吸引器吸凈腹腔內(nèi)的膿液及液體，清除食物殘?jiān)?、糞便、異物等。 膿液多積聚在病灶附近、膈下、兩側(cè)結(jié)腸旁溝及盆腔內(nèi)。 可用甲硝唑及生理鹽水灌洗腹腔至清潔。 病人高熱時(shí)可用410C生理鹽水灌洗，有助于降溫。 腹內(nèi)有膿苔、假膜和纖維蛋白分隔時(shí)，應(yīng)予清除以利引流。 關(guān)腹前是否在腹腔內(nèi)應(yīng)用抗生素，尚有爭(zhēng)議。 第34頁(yè)/共57頁(yè)手術(shù)治療充分引流 放引流管的指征是： 壞死病灶未能切除或有大量壞死組織無(wú)法清除； 壞死病灶已切除或穿孔已修補(bǔ)，預(yù)防發(fā)生漏液； 手術(shù)部位有較多的滲液或滲血； 已形成局限性膿腫。 第35頁(yè)/共57頁(yè)術(shù)后

13、處理 禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、應(yīng)用抗生素和營(yíng)養(yǎng)支持治療，保證引流管通暢。 根據(jù)手術(shù)時(shí)膿液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選用有效的抗生素。 密切觀察病情，以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，如肝或腎衰竭、呼吸衰竭以及彌散性血管內(nèi)凝血等，并進(jìn)行相應(yīng)的處理。 第36頁(yè)/共57頁(yè)膈下膿腫 膿液積聚在一側(cè)或兩側(cè)的膈肌下，橫結(jié)腸及其系膜的間隙以上者，通稱(chēng)膿液積聚在一側(cè)或兩側(cè)的膈肌下，橫結(jié)腸及其系膜的間隙以上者，通稱(chēng)膈下膿腫膈下膿腫。膈下膿腫可發(fā)生在一個(gè)或兩個(gè)以上的間隙。膈下膿腫可發(fā)生在一個(gè)或兩個(gè)以上的間隙。 第37頁(yè)/共57頁(yè)病理 病人平臥時(shí)膈下部位最低，急性腹膜炎時(shí)腹腔內(nèi)的膿液易積聚膈下。 細(xì)菌亦可由門(mén)靜脈和淋巴系統(tǒng)到達(dá)

14、膈下。 第38頁(yè)/共57頁(yè)臨床表現(xiàn) 膈下膿腫一旦形成全身癥狀明顯，而局部癥狀隱匿。第39頁(yè)/共57頁(yè)臨床表現(xiàn)全身癥狀1. 發(fā)熱，初為弛張熱，膿腫形成以后持續(xù)高熱，也可為中等程度的持續(xù)發(fā)熱。2. 脈率增快，舌苔厚膩。3. 逐漸出現(xiàn)乏力、貧血、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增加。 第40頁(yè)/共57頁(yè)臨床表現(xiàn)局部癥狀1.膿腫部位可有持續(xù)鈍痛，疼痛常位于近中線(xiàn)的肋緣下或劍突下，深呼吸時(shí)加重。2.膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛，有時(shí)可牽涉到肩、頸部。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通過(guò)淋巴系統(tǒng)引起胸膜、肺反應(yīng)，出現(xiàn)胸水，咳嗽、胸痛。膿腫穿破到胸腔發(fā)生膿胸。3.嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)局部皮膚凹

15、陷性水腫，皮膚溫度升高。4.患側(cè)胸部下方呼吸音減弱或消失。5.右膈下膿腫可使肝濁音界擴(kuò)大。6.約有1025的膿腔內(nèi)含有氣體。 第41頁(yè)/共57頁(yè)診斷和鑒別診斷 急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器的炎性疾病經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，或腹部手術(shù)數(shù)日后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛者，均應(yīng)想到本病，并作進(jìn)一步檢查。 X線(xiàn)透視可見(jiàn)患側(cè)膈肌升高，隨呼吸活動(dòng)度受限或消失，肋膈角模糊，積液。X線(xiàn)片顯示胸膜反應(yīng)、胸腔積液、肺下葉部分不張等；膈下可見(jiàn)占位陰影。左膈下膿腫，胃底可受壓下降移位；膿腫含氣者可有液氣平面。 B超或CT檢查對(duì)膈下膿腫的診斷及鑒別診斷幫助較大。特別是在B超指引下行診斷性穿刺，不僅可幫助定性診斷，而且對(duì)于小的膿腫可在吸膿后注入抗生

16、素進(jìn)行治療。 穿刺陰性者不能排除有膿腫的可能。 第42頁(yè)/共57頁(yè)治 療 經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)1. 優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小，可在局部麻醉下施行，一般不會(huì)污染腹腔和引流效果較好等。2. 適應(yīng)證：與體壁貼近的、局限的單房膿腫。穿刺插管須由外科醫(yī)師和超聲醫(yī)師或放射科醫(yī)師配合進(jìn)行，如穿刺失敗或發(fā)生并發(fā)癥，便于及時(shí)手術(shù)治療。 第43頁(yè)/共57頁(yè)治 療切開(kāi)引流術(shù)1.應(yīng)根據(jù)膿腫所在的位置來(lái)選擇適當(dāng)?shù)那锌凇?.術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行B超檢查，或通過(guò)CT來(lái)確定膿腫的位置。3.膈下膿腫的切開(kāi)引流可以通過(guò)多種切口和途徑進(jìn)行，目前常用經(jīng)前腹壁肋緣下切口，適用于肝右葉上、肝右葉下位置靠前或膈左下靠前的膿腫。此途徑較安全而最常用。4.缺

17、點(diǎn)是膈下膿腫多數(shù)偏后方，此法引流不暢。加用負(fù)壓袋吸引可彌補(bǔ)其不足。第44頁(yè)/共57頁(yè)盆腔膿腫 盆腔處于腹腔最低位，腹內(nèi)炎性滲出物或腹膜炎的膿液易積聚于此而形成膿腫。 特點(diǎn):盆腔腹膜面積小，吸收毒素能力較低，局部癥狀明顯而全身中毒癥狀亦較輕。第45頁(yè)/共57頁(yè)臨床表現(xiàn)及診斷 腹部檢查多無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。 直腸指檢可發(fā)現(xiàn)肛管括約肌松弛，在直腸前壁觸及直腸腔內(nèi)膨出，直腸粘膜水腫明顯，有觸痛，有時(shí)有波動(dòng)感。 已婚婦女可進(jìn)行陰道檢查，以協(xié)助鑒別。 如是盆腔炎性包塊或膿腫，可通過(guò)后穹隆穿刺抽膿，有助于診斷。 腹部B超或直腸B超檢查可幫助明確膿腫的診斷、膿腫的大小及位置等。 必要時(shí)作CT掃查，幫助進(jìn)一步明確診斷。

18、 第46頁(yè)/共57頁(yè)治 療 非手術(shù)治療：盆腔膿腫較小或未形成。應(yīng)用抗生素，輔以熱水坐浴，溫?zé)崴嗄c及物理透熱等療法。第47頁(yè)/共57頁(yè)治 療 手術(shù)治療：膿腫較大者。1.在骶管或硬膜外麻醉下，取截石位，用肛鏡顯露直腸前壁，在波動(dòng)處穿刺，抽出膿液后順穿刺針作一小切口，再用血管鉗插入擴(kuò)大切口，排出膿液，然后放軟橡皮管引流3-4日。2.已婚婦女可經(jīng)后穹隆穿刺后切開(kāi)引流。第48頁(yè)/共57頁(yè) 在急性炎癥時(shí)，腹膜可分泌出大量滲出液，以稀釋毒素和減少刺激。 滲出液中的巨噬細(xì)胞能吞噬細(xì)菌、異物和破碎組織。滲出液中的纖維蛋白沉積在病變周?chē)?，發(fā)生粘連，以防止感染的擴(kuò)散并修復(fù)受損的組織，可因此而造成腹內(nèi)廣泛的纖維性粘連。 腹膜有很強(qiáng)的吸收力，能吸收