心臟基礎(chǔ)電生理

1、會(huì)計(jì)學(xué)1心臟基礎(chǔ)電生理心臟基礎(chǔ)電生理1. 概述2. 抗心律失常藥物-分類及代表藥3. 竇性心律失常-病竇綜合征4. 房性心律失常-心房顫動(dòng)5. 交界性心律失常- -陣發(fā)性室上速6. 室性心律失常- -室早及室速7. 房室傳導(dǎo)及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯授課內(nèi)容竇房結(jié) 結(jié)間束 房室結(jié) 希氏束 左右束支 浦肯野纖維 心律失常頻率異常頻率異常節(jié)律異常節(jié)律異常起源異常起源異常傳導(dǎo)速度傳導(dǎo)速度激動(dòng)順序激動(dòng)順序一.沖動(dòng)形成異常1. 竇房結(jié)心律失常2. 異位心律(房性、 交界性、室性) 二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常1. 生理性( 干擾及房室分離)2.病理性 (傳導(dǎo)阻滯)3. 房室間傳導(dǎo)途徑異常(預(yù)激綜合征)心律失常的分類

2、觸發(fā)機(jī)制 后電位產(chǎn)生于動(dòng)作電位的 Phase 3 (early) or 4 (late) 可觸發(fā)心律失常1. 沖動(dòng)形成異常 自律性增高觸發(fā)活動(dòng)2. 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常：折返1.病史2.體檢 3.ECG 4. Holter 5.食管心電圖 6.心內(nèi)電生理檢查心律失常的診斷分為(A、B、C)，類Phase 1 快速?gòu)?fù)極初期：鉀離子外流Phase 0 快速或上升鈉離子內(nèi)流入進(jìn)入細(xì)胞進(jìn)行除極Phase 2 平臺(tái)期: 持續(xù)的鈉離子內(nèi)流和緩慢鈣離子內(nèi)流和鉀離子外流Phase 3 快速?gòu)?fù)極末期: 鉀離子外流Phase 4 靜息期5 Phases類 中度減慢動(dòng)作電位0相上升速率，減慢傳導(dǎo)， 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程 代表藥

3、：奎尼丁、普魯卡因胺 用于：室上性、室性心律失常IB類 輕度減慢0相上升速率，稍減慢傳導(dǎo)，縮 短動(dòng)作電位時(shí)間(促3相鉀外流) 代表藥：利多卡因、美西律、苯妥英。 用于：室性心律失常抗心律失常藥物分類IC類 明顯減慢0相上升速率，顯著減慢傳導(dǎo)，輕 微延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程。 代表藥：普羅帕酮、氟卡尼、恩卡尼。 用于：室上性、室性心律失常 II類 阻斷腎上腺素能受體，減慢動(dòng)作電位上 升速率，抑制4相除極。 代表藥：普萘洛爾、美托洛爾等主要用于：室上性心律失常 抗心律失常藥物分類III類 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程代表藥：胺碘酮、溴芐銨 用于：室上性、室性心律失常 類：類：阻滯鈣通道阻滯鈣通道代表藥：維拉帕米、地爾

4、硫卓。代表藥：維拉帕米、地爾硫卓。 主要用于：主要用于：室上性心律失常室上性心律失常 抗心律失常藥物分類1. 竇性心動(dòng)過速2. 竇性心動(dòng)過緩3. 竇性停搏4. 竇房阻滯5. 病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心律失常正常竇性心律：沖動(dòng)起源于竇房結(jié)，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置，P-R間期0.12-20秒。頻率60-100次/分竇性心動(dòng)過速：竇性心律，頻率100次/分竇性心動(dòng)過緩：竇性心律，頻率60次/分 竇性心律失常竇性停搏：竇房結(jié)停止發(fā)放沖動(dòng)。ECG：長(zhǎng)間期內(nèi)無(wú)P波發(fā)生，或P波和QRS均不出現(xiàn)，長(zhǎng)的PP間期與基本的竇性PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系。竇性心律失常竇房阻滯：竇房結(jié)沖

5、動(dòng)傳導(dǎo)至心房時(shí) 發(fā)生延緩或阻滯 I度竇房阻滯:不能憑體表ECG診斷III度竇房阻滯:難與竇性停搏鑒別 (II度)莫氏I型： PP漸短，直至出現(xiàn)一長(zhǎng)PP，長(zhǎng)PP2個(gè)基本PP(II度)莫氏II型 ： 長(zhǎng)PP為基本PP間期的整數(shù)倍，PR間期固定竇性心律失常心電圖表現(xiàn)：1. 持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩（140次/分），由洋地黃中毒所致，或有血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)要緊急處理。 洋地黃中毒引起者：1. 停用洋地黃；2. 如血清鉀不高，口服或靜脈補(bǔ)鉀3. 已有高鉀者，可選用普萘洛爾、普羅帕酮等 非洋地黃中毒者：1. 應(yīng)用洋地黃、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑2. 不能轉(zhuǎn)為竇性心律，可用IA、IC或III類藥。房性心動(dòng)過速

6、(二) 折返性房性心動(dòng)過速病因： 常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病人，特別有心房病變者。心電圖： 與自律性房速相似，但電刺激能發(fā)和終止心動(dòng)速治療： 同陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。房性心動(dòng)過速三) 紊亂性房性心動(dòng)過速：病因：多見COPD和充血性心衰的老年人，亦可見于洋地黃中毒與低血鉀病人心電圖 :房性心動(dòng)過速(三) 紊亂性房性心動(dòng)過速：心電圖： 3種或以上形態(tài)不同的P波，PR間期各不相同心房率100-150次/分；部分P波不下傳致心室率不規(guī)則。治 療：原發(fā)病的治療。洋地黃引起者應(yīng)用鉀鹽?？剐穆墒СＫ帲壕S拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮 房性心動(dòng)過速病 因： 陣發(fā)性房撲可發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟者 持續(xù)性房撲見于多種疾病。臨床表

7、現(xiàn)：房撲時(shí)心室率不快時(shí)可無(wú)癥狀 心室率快時(shí)可誘發(fā)心絞痛、充血性心衰心房撲動(dòng)心電圖：1. P波消失，代之以鋸齒狀撲動(dòng)波（F波），撲動(dòng)波之間的等電線消失。F波頻率一般為250350次/分；2. 心室率不規(guī)則或規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定3. QRS形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎?。心房撲動(dòng)1. 原發(fā)病的治療；2. 最有效、迅速終止房撲的方法為直流電復(fù)律3. 藥物： 洋地黃、鈣阻滯劑（維拉帕米）、阻滯劑 可減慢房撲的心室率； 胺碘酮或普羅帕酮 可能轉(zhuǎn)復(fù)房撲為竇性心律心房撲動(dòng)病因： 陣發(fā)性：可見于正常人，在運(yùn)動(dòng)、手術(shù)后。 心肺疾患發(fā)生急性缺氧時(shí)， 持續(xù)性：多見于風(fēng)心、冠心、高心、甲亢。臨床表現(xiàn)： 房顫的癥狀

8、與心室率的快慢有關(guān)。 心室率慢時(shí)，可無(wú)癥狀 心室率快時(shí)可出現(xiàn)心絞痛與充血性心衰。 房顫病人體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)較高。體檢：第一心音強(qiáng)弱不一； 心律絕對(duì)不整； 脈搏短絀。心房顫動(dòng)心電圖：1.P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波；2.心室率極不規(guī)則；3.QRS波形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎?。心房顫動(dòng)治 療：一、急性房顫：處理原發(fā)病和誘發(fā)因素、控制心室率并盡可能轉(zhuǎn)復(fù)竇律。1. 明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙：同步直流電復(fù)律。2. 無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙：減慢心室率，隨后復(fù)律 減慢心室率藥物：洋地黃、阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米等 復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類） 。 心房顫動(dòng)治 療：二、慢性房顫：陣發(fā)性、持續(xù)

9、性、永久性。 原 則：復(fù)律并防復(fù)發(fā)、控制心室率、預(yù)防栓塞 陣發(fā)性Af：同急性房顫 持續(xù)性Af：爭(zhēng)取復(fù)律(根據(jù)Af持續(xù)時(shí)間、心房大小等)，預(yù)防復(fù)發(fā) 復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類）永久性Af ：控制心室率、預(yù)防栓塞心房顫動(dòng)二、預(yù)防栓塞并發(fā)癥有栓塞的高危因素有栓塞的高危因素( (有栓塞病史、嚴(yán)重瓣膜病、高血壓、左心房擴(kuò)大有栓塞病史、嚴(yán)重瓣膜病、高血壓、左心房擴(kuò)大、冠心病等、冠心病等) ) 長(zhǎng)期抗凝，口服華法林，長(zhǎng)期抗凝，口服華法林，INR:INR:2.0-3.02.0-3.0 無(wú)栓塞的高危因素：無(wú)栓塞的高危因素： 阿斯匹林阿斯匹林 0.3/ 0.3/日日復(fù)律時(shí)抗凝復(fù)律時(shí)抗凝： 復(fù)律

10、前華法令復(fù)律前華法令3 3周，持續(xù)至復(fù)律后周，持續(xù)至復(fù)律后4 4周。周。 如需緊急復(fù)律，可用肝素抗凝如需緊急復(fù)律，可用肝素抗凝 心房顫動(dòng)1. 交界性早搏2. 交界性心律3. 非陣發(fā)性結(jié)性心動(dòng)過速4. 陣發(fā)性室上速房室交界性心律失常交界性早搏交界性早搏 ECGECG：提早出現(xiàn)的提早出現(xiàn)的QRSQRS波，波，QRSQRS波形可正?；蜃冃?，波形可正?；蜃冃?，逆行逆行P P波可位于波可位于QRSQRS波之前（波之前（PRPR0.12s0.12s）、）、之中之中或之后或之后( (RP0,20s)RP0,20s) 通常不需治療。通常不需治療。房室交界性心律失常多為折返機(jī)制引起 分為 房室結(jié)折返性心動(dòng)過速

11、房室折返性心動(dòng)過速 房性心動(dòng)過速 其中前二類占90%左右。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的發(fā)生機(jī)制：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的心電圖：1. 心率140250次/分，節(jié)律整齊；2. QRS形態(tài)可正常或畸形3. P波為逆行性（、aVF倒置），常見不到P波或逆行P波位于QRS波終末部4. 起始突然，通常由一個(gè)房早誘發(fā)，房早經(jīng)慢徑路下傳，產(chǎn)生一個(gè)長(zhǎng)PR間期，隨后出現(xiàn)心動(dòng)過速。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速臨床表現(xiàn)： 1.心動(dòng)過速起止突然、持續(xù)長(zhǎng)短不一2.心悸、暈眩、心絞痛、心衰或休克。取決于心室快慢、持續(xù)時(shí)間及原有心臟病變程度陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速治療：一、終止急性期發(fā)作1. 刺激迷

12、走神經(jīng)：頸動(dòng)脈竇按摩，Valsalva動(dòng)作2. 腺苷與鈣通道阻滯劑3. 洋地黃與阻滯劑4. IA、IC、III類抗心律失常藥5. 升壓藥：低血壓患者6. 直流電復(fù)律：有血流動(dòng)力學(xué)障礙陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速治療：二、預(yù)防復(fù)發(fā)洋地黃、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑或受體阻斷劑三、經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的部分或全部，或心室沖動(dòng)提前激動(dòng)心房的一部分或全部。 房-室旁道(kent束) 房-希氏束旁道 結(jié)-室纖維 分支-室纖維預(yù)激綜合征1.1. PR0.12PR0.5，U波顯著3. 當(dāng)室早發(fā)生在舒張晚期，落在其前面延長(zhǎng)的T波的終末部，可誘發(fā)室速。長(zhǎng)短周期之后亦易引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)。尖端扭轉(zhuǎn)性室速病

13、 因： 先天性、電解質(zhì)紊亂、某些IA和IC藥物、心動(dòng)過緩等致QT間期延長(zhǎng)。治 療：1. 尋找和消除致QT間期延長(zhǎng)的病變，停用有關(guān)藥物。 2. 可用阿托品、異丙腎上腺素、Ib藥物 不宜用IA、IC及III類藥3. 臨時(shí)心房或心室起搏4. 先天性長(zhǎng)QT間期綜合征，阻滯劑尖端扭轉(zhuǎn)性室速心室撲動(dòng)與顫動(dòng)病 因： 常見于缺血性心臟病，是致命性心律失常。ECG： 室撲：呈正弦波圖形，頻率150300 bpm 室顫：波形、振幅與頻率極不規(guī)則的顫動(dòng)波臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止，聽診心 音消失。治 療： 立即搶救。心室撲動(dòng)與顫動(dòng)程度：程度：度、度(莫氏型、莫氏 型)、度部位：部位：竇房傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯

14、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯定義： 房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。阻滯部位：房室結(jié) 希氏束 束支 病因：多種臨床表現(xiàn)： I0AVB常無(wú)癥狀，II0AVB可有心悸與心搏脫漏，0AVB的癥狀取決于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、暈眩等房室傳導(dǎo)阻滯體 檢：I0AVB可有S1；II0AVB 可有S1漸弱及心搏脫漏 ；II0：心搏脫漏III0AVB：S1強(qiáng)度經(jīng)常變動(dòng)，可聽到大炮音（響亮的 S1）及頸靜脈巨a波。 房室傳導(dǎo)阻滯 竇性P波規(guī)律出現(xiàn) P-R間期延長(zhǎng)0.20S 每個(gè)竇性P波后均有ORS波度房室傳導(dǎo)阻滯即文氏阻滯 竇性P波規(guī)律出現(xiàn) P-R漸長(zhǎng)

15、，直至一個(gè)P波后QRS波脫漏 R-R漸短 長(zhǎng)R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍 竇性P波規(guī)律出現(xiàn) 間歇性P波后QRS波脫漏 P-R間期保持固定(正?；蜓娱L(zhǎng)) 。II度II型房室傳導(dǎo)阻滯 P波與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關(guān) P波頻率快于QRS波頻率； 心室起搏點(diǎn)在阻滯部位下方，QRS可正?；蚧巍II度型房室傳導(dǎo)阻滯1. 病因治療。2. I 度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治療。3. 度型AVB 和度AVB：心室慢者，應(yīng)給予適當(dāng)治療。阿托品、異丙腎上腺素可試用。4. 如藥物無(wú)效或癥狀明顯、心室率緩慢者，應(yīng)行心臟起搏治療。房室傳導(dǎo)阻滯的治療定義： 指希氏束分叉以下部位的傳導(dǎo)阻滯

16、。室內(nèi)指希氏束分叉以下部位的傳導(dǎo)阻滯。室內(nèi)三分支：右束支、左前分支和左后分支。三分支：右束支、左前分支和左后分支。病因：病因： 右束支阻滯：器質(zhì)性心臟病或正常人右束支阻滯：器質(zhì)性心臟病或正常人 左束支阻滯：多見于器質(zhì)性心臟病左束支阻滯：多見于器質(zhì)性心臟病室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯正常心室激動(dòng)順序室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（1）V1呈rsR；（2）I、V6導(dǎo)聯(lián)S波寬深；（3）QRS0.12（4）STT改變； 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（1）I、V6導(dǎo)聯(lián)R波寬大，頂部有切跡或粗鈍；（2）V1呈QS或rS 波型；（3）QRS0.12；（4）ST-T改變 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯治療：慢性束支傳導(dǎo)阻滯如無(wú)癥狀，不需治療雙分支與不完全性三分

17、支阻有可能進(jìn)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯謝謝!竇性停搏：竇房結(jié)停止發(fā)放沖動(dòng)。ECG：長(zhǎng)間期內(nèi)無(wú)P波發(fā)生，或P波和QRS均不出現(xiàn)，長(zhǎng)的PP間期與基本的竇性PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系。竇性心律失常心電圖：1. P波消失，代之以鋸齒狀撲動(dòng)波（F波），撲動(dòng)波之間的等電線消失。F波頻率一般為250350次/分；2. 心室率不規(guī)則或規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定3. QRS形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎?。心房撲動(dòng)心電圖：1.P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波；2.心室率極不規(guī)則；3.QRS波形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎?。心房顫動(dòng)多為折返機(jī)制引起 分為 房室結(jié)折返性心動(dòng)過速 房室折返性心動(dòng)過速 房性心動(dòng)過速 其中前二類占90%左右。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速治 療如無(wú)其它心律失常，無(wú)需治療1. 合并正向房室折返性心動(dòng)過速：治療同房室結(jié)折返性心動(dòng)過速2. 合并房顫或房撲：如有暈厥、低血壓，電復(fù)律 藥物可用：IC類或III類，不能用洋地黃、維拉帕米3. 經(jīng)導(dǎo)管消融或外科手