病毒性肝詳細(xì)文檔PPT課件

1、2008年全國調(diào)查的結(jié)果年齡段年齡段乙肝表面抗原攜帶率乙肝表面抗原攜帶率1-59歲7.18%1-4歲0.96%5-14歲2.42%15-59歲8.57%第1頁/共144頁講課順序安排：第一部分 肝炎總論及病因分類第二部分 各型病毒性肝炎的特征第三部分 病毒性肝炎的病理特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)第四部分 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的判定第五部分 治 療第2頁/共144頁肝炎系列化驗(yàn)單第3頁/共144頁第一部分 肝炎總論及病因分類轉(zhuǎn)氨酶升高患肝炎需要隔離？ 黃疸升高患肝炎需要隔離？第4頁/共144頁肝炎，是指一類由各種病因引起的肝臟炎癥病變。其病因復(fù)雜多樣：病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝；臨床十分常見藥物性肝炎：抗癆或抗菌藥

2、、免疫抑制劑、內(nèi)分泌治療藥物等其他病原體感染：鉤端螺旋體病、肝結(jié)核、傷寒等自身免疫性肝炎遺傳代謝性疾病工業(yè)化學(xué)物中毒：四氯化碳、二甲苯、二惡英等其他：肝臟缺血、膽道疾患、多臟衰等第5頁/共144頁病毒性肝炎的分類EB病毒（EBV）巨細(xì)胞病毒（CMV）單純皰疹病毒（HSV）風(fēng)疹病毒(RV)柯薩奇病毒能引起肝功能損害的病毒有很多：它們均非嗜肝病毒所致肝損害為繼發(fā)性第6頁/共144頁 病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五種： HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、 HDV（?。┖虷EV（戊）。庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）SEN-V？第7頁

3、/共144頁第二部分 各型病毒性肝炎的特征第8頁/共144頁講課順序 病原學(xué) 流行病學(xué) 傳染源 傳播途徑 易感人群 發(fā)病機(jī)制 臨床特點(diǎn) 預(yù)后 預(yù)防第9頁/共144頁甲肝、戊肝思考題甲肝、戊肝思考題第10頁/共144頁一、甲型、戊型病毒性肝炎病原學(xué) 單股正鏈 RNA 病毒HAV體外抵抗力較強(qiáng)，低溫下可長(zhǎng)期存活抵抗力：HAV 傳染性高于 HEV，發(fā)病有家庭聚集現(xiàn)象第11頁/共144頁病毒分型和抗原抗體系統(tǒng)：HAV僅有一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標(biāo)抗HAV-IgG：是保護(hù)性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標(biāo)志抗-HEV：抗HEV-IgM：是近期內(nèi)HEV感染的標(biāo)志，有早期

4、診斷價(jià)值抗HEV-IgG：HEV感染后可長(zhǎng)期存在，可用于流行病學(xué)調(diào)查第12頁/共144頁甲 肝（二）流行病學(xué)傳染源：主要為急性患者和隱性感染者自潛伏期末至發(fā)病后10天傳染性強(qiáng)急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強(qiáng)發(fā)病后34周，基本無傳染性第13頁/共144頁傳播途徑：糞口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、 蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起第14頁/共144頁易感人群及免疫力好發(fā)于兒童與青少年感染后免疫力持久我國40歲以上成人90%98%抗HAV-IgG陽性6個(gè)月以內(nèi)嬰兒母 親抗 體第15頁/共144頁（三）發(fā)病機(jī)理導(dǎo)致肝

5、細(xì)胞損傷的機(jī)理以宿主免疫反應(yīng)為主。第16頁/共144頁甲 肝（四）臨床特點(diǎn)1. 潛伏期：26周2. 流行季節(jié)散發(fā)病例均無明顯季節(jié)性。甲肝、戊肝的暴發(fā)流行多見與秋冬季節(jié)或雨 水多、洪水泛濫的季節(jié)。3. 臨床特點(diǎn)第17頁/共144頁HAVHAV的臨床特點(diǎn)HAV體外抵抗力較強(qiáng)，低溫下可長(zhǎng)期存活，發(fā)病有家庭聚集現(xiàn)象HAV隱性感染多于顯性感染臨床病例無黃疸型多于黃疸型第18頁/共144頁 HEV體外抵抗力及傳染性較HAV低，發(fā)病無家庭 集聚現(xiàn)象； 暴發(fā)流行較多見 急性黃疸型感染的發(fā)生率高于甲肝，且黃疸較深； 臨床癥狀及肝損害程度較甲肝重； 老年人及孕婦感染后易發(fā)展為重型肝炎，病死率高。HEV臨床特點(diǎn)第1

6、9頁/共144頁甲肝預(yù)后良好（五）甲肝、戊肝預(yù)后無慢性化傾向無演化成肝癌的危險(xiǎn)無母嬰傳播有疫苗可以預(yù)防老人、孕婦有重癥化傾向無慢性化傾向無演化成肝癌的危險(xiǎn)是否母嬰傳播尚有爭(zhēng)議無疫苗可以預(yù)防第20頁/共144頁甲肝、戊肝共同點(diǎn)甲肝、戊肝共同點(diǎn) RNA病毒 糞口傳播 不會(huì)慢性化 宿主介導(dǎo)的免疫反應(yīng)導(dǎo)致肝臟損傷第21頁/共144頁乙肝思考題乙肝思考題第22頁/共144頁二、乙型病毒性肝炎（一）病原學(xué)HBV屬 嗜肝DNA病毒HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒管形顆粒第23頁/共144頁Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）第2

7、4頁/共144頁HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 大三陽小三陽乙肝的抗原抗體系統(tǒng)第25頁/共144頁乙 肝3. HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義（1）HBsAg出現(xiàn)時(shí)間：HBV感染后26個(gè)月（潛伏期）持續(xù)時(shí)間：急性自限性肝炎：6個(gè)月內(nèi)可消失慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者：可持續(xù)陽性曾用名：HA、澳抗第26頁/共144頁HBsAg 有抗原性而無傳染性HBVS 基因整合肝細(xì)胞DNA持續(xù)表達(dá)“空心湯團(tuán)”HBsAg乙 肝第27頁/共144頁乙 肝（2）抗-HBs出現(xiàn)時(shí)間：急性感染后期或HBsAg 消失后（空白期 或 窗口

8、期）抗-HBs為保護(hù)性抗體（中和抗體）其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期抗-HBs 對(duì)相同 HBsAg亞型的HBV再感染有免 疫力，但對(duì)不同亞型的HBV保護(hù)力不完全。第28頁/共144頁乙 肝（3）HBeAgHBeAg是HBcAg的降解產(chǎn)物HBeAg是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志血清HBeAg陽性者中，HBV DNA陽性率為92%左右第29頁/共144頁乙 肝（4）抗-HBe出現(xiàn)時(shí)間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)抗-HBe什么時(shí)候出現(xiàn) 自發(fā)性血清學(xué)轉(zhuǎn)換 HBVDNA轉(zhuǎn)陰 無傳染性前C區(qū)變異 HBVDNA仍陽性 有傳染性 但是HBVDNA的滴度低第30頁/共144頁（5）HBcAg乙 肝HBcAg主要存在

9、于HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)或DANE顆粒 核心中，到血液中即被降解為HBeAg。一般血清學(xué)方法檢測(cè)不到HBcAg，而只能檢測(cè)到抗-HBc（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動(dòng)的標(biāo)志抗HBc-IgG：凡“有過” HBV感染者均可陽性HBcAg的免疫原性最強(qiáng)持續(xù)時(shí)間：618個(gè)月可終身陽性第31頁/共144頁（6）HBV DNA是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆轉(zhuǎn)錄酶是口服抗病毒藥物作用的靶點(diǎn)乙 肝第32頁/共144頁乙 肝介紹三個(gè)概念： “兩對(duì)半” 血清抗原抗體轉(zhuǎn)換率：HBeAg 抗-HBe “轉(zhuǎn) 陰”常用指標(biāo)：血清HBeAg抗原抗體轉(zhuǎn)

10、換率 HBV DNA 陰轉(zhuǎn)率第33頁/共144頁HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 大三陽小三陽乙肝的抗原抗體系統(tǒng)第34頁/共144頁乙 肝（二）流行病學(xué)1. 傳染源：主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者2. 傳播途徑：水平傳播最主要途徑是注射或粘膜接觸含HBV 的血液及體液性傳播：不少見。密切接觸：有可能飲食傳播：可能性較小。第35頁/共144頁乙 肝垂直傳播主要途徑：圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜 有破損而接觸母血）和產(chǎn)后密切接觸經(jīng)胎盤及生殖細(xì)胞傳播：有可能醫(yī)源性傳播輸血或注射器、血透機(jī)、內(nèi)窺鏡等消 毒不嚴(yán)格垂直傳

11、播是我國HBV感染的主要模式第36頁/共144頁乙 肝3. 易感人群（1）感染者年齡高峰：低發(fā)病區(qū)：2040歲高發(fā)病區(qū)：48歲（2）男女感染率相近，但發(fā)病者男多于女（3）感染時(shí)年齡 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性HBV攜帶狀態(tài)（免疫耐受）。（4）感染后對(duì)相同HBsAg亞型的HBV再感染有持久 免疫力，但對(duì)不同亞型的保護(hù)力不完全。第37頁/共144頁乙 肝1. HBV在體內(nèi)的復(fù)制過程 是一個(gè)逆轉(zhuǎn)錄過程HBV DNAcccDNA前基因組RNA2. HBV損傷肝細(xì)胞的機(jī)理以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主，HBV本身無細(xì)胞 致病性（三）發(fā)病機(jī)理第38頁/共144頁乙 肝（四）臨床特點(diǎn)1. 潛伏期：2

12、6個(gè)月急性感染慢性乙型肝炎肝硬化肝癌死亡慢性攜帶者痊愈肝硬化痊愈死亡靜止性肝硬化2. 臨床類型：第39頁/共144頁乙 肝（五）預(yù) 后嬰幼兒期感染：近90%轉(zhuǎn)為慢性成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右轉(zhuǎn)為慢性慢性乙肝肝硬化肝 癌10%10%“三部曲”第40頁/共144頁丙肝思考題丙肝思考題第41頁/共144頁三、丙型病毒性肝炎丙 肝丙肝是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家病毒性肝炎的主要類型（一）病原學(xué)HCV是第一個(gè)利用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)的病毒原稱“腸道外傳播的非甲非乙型肝炎病毒” 1989年Chiron公司利用逆轉(zhuǎn)錄酶隨機(jī)引物從受染的黑猩猩血清中成功克隆出與HCV RNA互補(bǔ)的cDNA。HCV為單股正鏈RNA

13、病毒，可能屬黃病毒屬第42頁/共144頁丙 肝1. HCV形態(tài)特征 血清中病毒含量少，直到1991年阿部賢治才在免疫電鏡下觀察到HCV顆粒。病毒直徑3662 nm，球形，與黃病毒相似2. HCV基因組結(jié)構(gòu)HCV RNA全長(zhǎng)約10 kb第43頁/共144頁HCV基因型：10個(gè) 我國主要為I型丙 肝3. 抗-HCV目前尚無法檢測(cè)HCV的抗原成份。抗-HCV為非保護(hù)性抗體，陽性為病毒感染標(biāo)志第44頁/共144頁（二）流行病學(xué)丙 肝1. 傳染源：主要為急、慢性丙肝患者和慢性HCV攜帶者2. 傳播途徑：主要通過血液/體液傳播：靜脈吸毒、1990年之前輸血、血透、注射、針刺等其他：性傳播、垂直傳播3. 易

14、感人群：人群普遍易感。HCV感染的母親所生嬰兒感染率高第45頁/共144頁丙型肝炎各種傳播途徑比例圖第46頁/共144頁丙 肝（三）發(fā)病機(jī)理與乙肝類似，也以免疫介導(dǎo)的肝損傷為主（四）臨床特點(diǎn)潛伏期：226周，平均8周特 點(diǎn) 隱性感染者及慢性無癥狀HCV攜帶者多見 急性丙肝較少見 慢性丙肝表現(xiàn)酷似慢性乙肝，但起病較隱匿， 臨床癥狀及ALT升高水平較乙肝輕。 第47頁/共144頁丙 肝（五）預(yù) 后HCV感染極易轉(zhuǎn)為慢性HCV感染慢性化率為40%50%，有報(bào)道高達(dá)87.5%30%50%的慢性HCV感染者發(fā)展為肝硬化HCV感染者肝癌發(fā)生率也明顯高于乙肝第48頁/共144頁丙肝思考題丙肝思考題第49頁/

15、共144頁四、丁型病毒性肝炎丁 肝（一）病原學(xué)HDV，又稱因子。為單股負(fù)鏈RNA病毒。HDV為缺陷病毒，必須依賴嗜肝DNA病毒才能復(fù)制。1. HDV形態(tài)：直徑：3537 nm表面包裹HBsAg核心為HDV RNA和 HDAg第50頁/共144頁丁 肝2. HDAg和抗-HDVHDAg是HDV感染的直接標(biāo)志抗HDV-IgM：是HDV早期感染標(biāo)志抗HDV-IgG：是HDV既往感染的標(biāo)志慢性HDV感染時(shí)，兩種抗體可長(zhǎng)期共存第51頁/共144頁丁 肝（二）流行病學(xué)1. 傳染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV 攜帶者。2. 傳播途徑：同 HBV 我國似以密切接觸傳播為主。3. 易感人群co-inf

16、ection 未受HBV感染的人群super-infection 已受HBV感染的人群第52頁/共144頁丁 肝（三）發(fā)病機(jī)理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反應(yīng)介導(dǎo)（四）臨床表現(xiàn)及預(yù)后HBV感染者混合或重疊感染HDV后易加重病情易慢性化易演變?yōu)楦斡不装l(fā)展為肝癌第53頁/共144頁思考題 乙肝合并丁肝感染，是否乙肝治愈，丁肝自然好轉(zhuǎn)？第54頁/共144頁病毒性肝炎的預(yù)防第55頁/共144頁一、管理傳染源 甲肝、戊肝消化道隔離乙肝丁肝血液/體液隔離重點(diǎn)人員管理：餐飲、幼托所工作人員、醫(yī)務(wù)工作者二、切斷傳播途徑 三、保護(hù)易感人群 1. 甲肝的預(yù)防 被動(dòng)免疫：人丙種球蛋白 主動(dòng)免疫：基因工程疫

17、苗已應(yīng)用于臨床第56頁/共144頁2. 乙肝的預(yù)防 被動(dòng)免疫：人乙肝高效價(jià)免疫球蛋白 主動(dòng)免疫：基因工程疫苗已推廣 3. 丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基礎(chǔ)研究階段 免疫球蛋白的預(yù)防效果也不肯定第57頁/共144頁五型肝炎病毒簡(jiǎn)要對(duì)照 HAV HBV HCV HDV HEV基 因 組 RNA DNA RNA RNA RNA傳播途徑 消化道 血液/體液 血液/體液 血液/體液 消化道慢性化否 否 是 是 是 否血清學(xué) 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 檢測(cè) 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM 抗HDV-IgG疫苗 有 有 無 無 無 第58頁/共144頁表表 肝炎

18、病毒標(biāo)記物肝炎病毒標(biāo)記物 肝炎型別血清標(biāo)記物臨床意義甲肝抗-HAV IgM現(xiàn)癥感染抗-HAV IgG既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）乙肝HBsAg現(xiàn)癥感染（急性/慢性）抗-HBs既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）抗-HBc IgM活動(dòng)性復(fù)制（有傳染性）抗 HBc IgG低滴度既往感染，高滴度提示復(fù)制HBeAg活動(dòng)性復(fù)制（傳染性大）抗-HBe復(fù)制（持續(xù)陽性提示 “整合”）HBV DNA活動(dòng)性復(fù)制（有Dane顆粒，傳染性大）丙肝抗-HCV現(xiàn)癥感染/既往感染HCV RNA活動(dòng)性復(fù)制（傳染性標(biāo)記）丁肝抗-HDV IgM/IgG似抗-HBc IgM/IgG戊肝抗-HEV IgM現(xiàn)癥感染抗-HEV IgG現(xiàn)

19、癥感染/近期感染第59頁/共144頁思考題匯總思考題匯總 病毒性肝炎的抗體哪些是保護(hù)性抗體，哪些是非保護(hù)性抗體？ 孕早期患甲肝怎么辦？ 孕晚期患甲肝怎么辦？ 乙肝患者如何防止母嬰傳播？ 乙肝合并丁肝，是否乙肝治愈，是否丁肝自然好轉(zhuǎn)？第60頁/共144頁第三部分 病毒性肝炎的病理特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)第61頁/共144頁病毒性肝炎的臨床類型2000年西安第十次全國病毒性肝炎會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)急性肝炎急性無黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化第62頁/共144頁一、急性病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎的病理特點(diǎn) 急性黃疸型與急性無黃疸型肝

20、炎病理表現(xiàn)基本相同，但后者相對(duì)較輕。病理特點(diǎn)： 1，肝細(xì)胞壞死不嚴(yán)重，以肝細(xì)胞水腫、氣球樣變和嗜酸性變性為特點(diǎn)，可有點(diǎn)狀壞死和灶性壞死。 2，庫普弗細(xì)胞增生3，匯管區(qū)呈輕至中度炎癥反應(yīng)第63頁/共144頁復(fù)習(xí)肝組織病理的幾個(gè)概念 匯管區(qū) 肝小葉中央靜脈第64頁/共144頁急性肝炎組織觀A：肝細(xì)胞嗜酸性變B：Kupffer細(xì)胞第65頁/共144頁第66頁/共144頁二、慢性病毒性肝炎定義：肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復(fù)發(fā)作， 病程超過6個(gè)月病原體：主要見于HBV、HCV和HDV感染 尚無HAV、HEV引起慢性肝炎的證據(jù)第67頁/共144頁慢性肝炎（一）病理特點(diǎn)輕度：類似急性肝炎，但可有輕度纖維組

21、織增生中度和重度：以碎屑樣壞死或橋狀壞 死為特點(diǎn)，有明顯的纖維組織增生或間隔形成第68頁/共144頁A：門管區(qū) B：肝小葉慢性肝炎(輕度)第69頁/共144頁第70頁/共144頁重 肝病理特點(diǎn)：重型肝炎的病理改變以大塊狀或亞大塊狀肝壞死為特征。急性重肝：主要為大塊狀肝壞死，肝細(xì)胞再生不明顯。亞急性重肝和慢重肝：主要為亞大塊狀肝壞死，可有肝 細(xì)胞再生，假小葉形成。三、重型肝炎第71頁/共144頁亞急性肝壞死第72頁/共144頁（二）急性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 病原體：HAV和HEV多見（發(fā)熱、黃疸亦多見） HBV、HCV和HDV較少見急性病毒性肝炎多為自限性，自然病程23個(gè)月急性肝炎1. 急性黃疸

22、型肝炎（acute icteric hepatitis）特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期第73頁/共144頁急黃肝各期主要表現(xiàn)(1)黃疸前期發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多1周乏力：全身疲乏、四肢無力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐體征多不明顯后期ALT開始升高（數(shù)天21天，平均7天）第74頁/共144頁急黃肝(2)黃疸期發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染黃疸加深，消化道癥狀減輕肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：ALT , 黃疸，部分 有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛(3)恢復(fù)期（26周，平均3周）（1216周，平均1個(gè)月）肝炎后高膽紅素血癥魯米那治療有效圖第75頁/共1

23、44頁第76頁/共144頁第77頁/共144頁急黃肝(2)黃疸期發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染黃疸加深，消化道癥狀減輕肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：ALT , 黃疸，部分 有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛(3)恢復(fù)期（26周，平均3周）（1216周，平均1個(gè)月）肝炎后高膽紅素血癥魯米那治療有效圖第78頁/共144頁病毒性肝炎的臨床類型2000年西安第十次全國病毒性肝炎會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)急性肝炎急性無黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化第79頁/共144頁2. 急性無黃疸型肝炎臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝與急性黃疸型肝炎比較，

24、有以下特點(diǎn)： 整個(gè)病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型； 臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕第80頁/共144頁各型急性病毒性肝炎特點(diǎn)小結(jié) 甲、戊型常有發(fā)熱，戊型易淤膽，孕婦病死率高 乙型大部分完全恢復(fù) 丙型病情輕，但易轉(zhuǎn)慢性 丁型表現(xiàn)為Co-infection 、Superinfection第81頁/共144頁病毒性肝炎的臨床類型2000年西安第十次全國病毒性肝炎會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)急性肝炎急性無黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化第82頁/共144頁慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)活動(dòng)期主要表現(xiàn)為：癥狀：乏力、納差、腹脹體

25、征：肝病面容、黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育；可有脾腫大；化驗(yàn)：ALT反復(fù)輕中度升高，球蛋白持續(xù)升高，嚴(yán) 重者白蛋白減少輕度者表現(xiàn)可不典型第83頁/共144頁圖 肝掌與正常手掌對(duì)照?qǐng)D第84頁/共144頁表 慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo) 項(xiàng) 目輕度中度重度ALT和/或AST（U/L）正常3倍正常3倍正常3倍膽紅素（mol/L）正常2倍正常25倍正常5倍白蛋白（g/L）35353232A/G1.41.41.01.0電泳球蛋白（%）21212626凝血酶原活動(dòng)度（PTA，%）7060706040膽堿酯酶（CHE，U/L）5400540045004500第85頁/共144頁病毒性肝炎的臨床類

26、型2000年西安第十次全國病毒性肝炎會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)急性肝炎急性無黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化第86頁/共144頁三、淤膽型肝炎（一）病理特點(diǎn)： 炎細(xì)胞浸潤(rùn)及肝細(xì)胞壞死輕微，有明顯毛細(xì)膽管擴(kuò)張、膽汁淤積和膽栓形成。（二）臨床表現(xiàn)病原體：可見于各型肝炎病毒感染起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重；膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺；化驗(yàn)：ALT輕度升高，TB顯著升高，以結(jié)合膽 紅素為主；-GT、ALP及膽固醇明顯升高。臨床特點(diǎn)第87頁/共144頁病毒性肝炎的臨床類型2000年西安第十次全國病毒性肝炎會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)急性肝炎急

27、性無黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化第88頁/共144頁四、重型病毒性肝炎分類標(biāo)準(zhǔn)1、急性重肝：急黃肝起病10天內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)度以上肝性腦病表現(xiàn)，凝血酶原活動(dòng)度腎心肌肉血清ALT升高程度與肝損傷程度不平行意義：對(duì)判定急、慢性肝炎有一定幫助第99頁/共144頁（2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）AST明顯升高者提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重ALT 胞漿內(nèi)； AST 線粒體內(nèi)（3）-GT和ALP (AKP)兩者均是反映膽汁淤積的指標(biāo)-GT 肝細(xì)胞胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中 ALP 肝細(xì)胞胞漿和肝內(nèi)膽管上

28、皮中第100頁/共144頁2. 膽紅素測(cè)定（1）血清膽紅素血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度直接膽紅素占總膽紅素的比例對(duì)判斷黃疸性質(zhì)有 一定幫助（2）尿二膽尿膽紅素：均為結(jié)合膽紅素尿膽素原：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道 梗阻時(shí)，尿膽原可陰性第101頁/共144頁3. 甲胎蛋白（AFP）急性肝炎：一般不升高慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉(zhuǎn)后降低重型肝炎：可升高 預(yù)后較好？診斷PHC：500 ng/ml，4周以上 200500 ng/ml，8周以上4. 白蛋白、球蛋白白蛋白水平有助于判斷肝臟儲(chǔ)備功能球蛋白水平對(duì)判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助白/球比例：不宜作為判斷肝纖維化及療效的指標(biāo)

29、第102頁/共144頁5. 凝血酶原時(shí)間（PT）和凝血酶原活動(dòng)度（PTA）PT和PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度PTA 20%時(shí)可自發(fā)性出血，48周48周48周52周48周1 1年時(shí)血清年時(shí)血清HBV DNAHBV DNA減減少的平均少的平均數(shù)數(shù)4.55.53.56.96.46.2病毒病毒耐藥耐藥率率1 1年年11年年無15-305年時(shí)為70無5年耐藥率為29%無5年1.2%6220沒有數(shù)據(jù)治療治療1 1年大年大約的費(fèi)用約的費(fèi)用6000054004500-7200140008600第127頁/共144頁干擾素的適應(yīng)證以及禁忌證 高 低 長(zhǎng) 短 活 不 大高-轉(zhuǎn)氨酶高（2-5倍）低-HBV

30、-DNA滴度低長(zhǎng)-療程要長(zhǎng)，至少6個(gè)月短-病程要短，5年內(nèi)活-活動(dòng)期不-病毒不變異，無重疊感染其他肝炎病毒，肝功無失代償，無黃疸。大-干擾素劑量至少300萬IU第128頁/共144頁干擾素的禁忌癥 1）未戒斷的酗酒/吸毒者 2）精神病史（如嚴(yán)重抑郁癥） 3）未經(jīng)控制的自身免疫性疾病 4）預(yù)期壽命短/同時(shí)患多種嚴(yán)重的疾病 5）治療前粒細(xì)胞1*10e9/L 6）治療前血小板50*10e9/L 7）孕婦 8）晚期肝硬化肝功能失代償?shù)?29頁/共144頁普通干擾素和聚乙二醇干擾素的區(qū)別第130頁/共144頁2. 拉米夫定 2,3-脫氧-3-硫代胞咪啶主要作用機(jī)理：競(jìng)爭(zhēng)性抑制 DNAP可產(chǎn)生急性耐藥性 （48周17%） YMDD變異：Y（酪氨酸） M（蛋氨酸） I（異亮） D（天冬氨酸） V（纈） D（天冬氨酸）乙肝P區(qū)變異測(cè)定用法及療效 100mg qd 適應(yīng)癥以及療程第131頁/共144頁（二）慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治療目前國際公認(rèn)的藥物： INF- 聚乙二醇干擾素 宜大劑量、長(zhǎng)療程（612個(gè)月） 療 效 急性丙肝的抗病毒治療與利巴韋林合用可以提高療效第132頁